Сканирование и форматирование: Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || yanko_slava@yahoo.com || http://yanko.lib.ru || Icq# 75088656 || Библиотека: http://yanko.lib.ru/gum.html || АНОНС КНИГИ

update 29.01.06

 

 

 


 

Серия

КЛАССИЧЕСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТСКИЙ УЧЕБНИК

основано в 2002 году по инициативе ректора

МГУ им. М. В. Ломоносова

академика РАН В. Л. Садовничего

и посвящена

250-летию Московского университета

КЛАССИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТСКИЙ УЧЕБНИК

Редакционный совет серии:

Председатель совета ректор Московского университета

В. А. Садовничий

Члены совета:

Виханский О. С, Голиченков А. К., Гусев ДМ. В., Добреньков В. И., Донцов А. И., Засурский Я. Н., Зинченко К). П. (ответственный секретарь), Камзолов А. И. (ответственный секретарь), Карпов С. П., Касимов Н. С, Колесов В. П., Лободанов А. П., Лунин В. В., Лупанов О. Б., Мейер М. С., Миронов В. 13. (заместитель председателя), Михалев Л. В., Моисеев Е. И., Пушаровский Д. Ю., Раевская О. В., Ремнева М. Л., Розов Н. X., Салецкий А. М. (заместитель председателя),

Сурин А. В., Тер-Минасова С. Г., Ткачук В. А., Третьяков Ю. Д., Трухин В. И., Трофимов 13. Т. (заместитель председателя), Шоба С. А.

Московский государственный университет имени М. В. Ломоносова


Е. Д. Хомская

НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ

4-е издание

Допущено Министерством образования Российской Федерации в качестве учебника для студентов, обучающихся по направлению 'Психология' и специальностям 'Психология' и 'Клиническая психология'

МоскваСанкт-ПетербургНижний НовгородВоронеж НовосибирскРостов-на-ДонуЕкатеринбургСамара КиевХарьковМинск

2005

Печатается по решению Ученого совета МГУ им. М. В. Ломоносова

Евгения Давыдовна Хомская

Нейропсихология: 4-е издание Серия 'Классический университетский учебник'

Рецензенты:

Соколов E. H., доктор биологических наук, профессор

Чуприкова Н. И., доктор психологических наук, профессор

Главный редактор Е. Строганова

Зам. главного редактора (Москва) Е. Журавлёва

Заведующая редакцией (Москва) Т. Калинина

Литературный редактор В. Пахальян

Художник Н. Биржаков

Корректоры Н. Витько, И. Горбунова

Верстка О. Сергеева

ББК 88.485я7 УДК 616.8(075)

Хомская Е. Д. Х76 Нейропсихология: 4-е издание. - СПб.: Питер, 2005. - 496 с: ил. - (Серия 'Классический университетский учебник').

ISBN 5-469-00620-4

В четвертом, исправленном, издании учебника излагаются основы нейропсихологии - одной из нейронаук, возникшей на стыке психологии и медицины (неврологии, нейрохирургии) и созданной в нашей стране работами А. Р. Лурия и его учеников. В настоящее издание включено более подробное рассмотрение основных тенденций развития современной нейропсихологии, анализ ее многовалентности, широкого спектра теоретических и практических задач, что необходимо для подготовки современных специалистов в области клинической психологии.

© ЗАО Издательский дом 'Питер', 2005

© МГУ им. М. В. Ломоносова, художественное оформление, 2004

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

ISBN 5-469-00620-4

ООО 'Питер Принт', 194044, Санкт-Петербург, пр. Б. Сампсониевский, дом 29а.

Лицензия ИД ? 05784 от 07.09.01.

Налоговая льгота - общероссийский классификатор продукции OK 005-93,

том 2; 95 3005 - литература учебная.

Подписано к печати 09.07.05. Формат 60х90 1/16. Усл. п. л. 31. Доп. тираж 3500 экз. Заказ ? 1695.

Отпечатано с готовых диапозитивов в ООО 'Типография Правдв 1906'.

195299, Санкт-Петербург, Киришская ул., 2

Тел.: (812)531-20-00, (812) 531-25-55


Электронное оглавление

Электронное оглавление. 5

Иллюстрации и таблицы.. 10

Предисловие. 12

Оглавление. 13

Предисловие к третьему изданию.. 15

От редакции. 16

Раздел I. НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ: ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ   16

Глава 1. Нейропсихология и ее место в ряду социальных и биологических наук. 16

Из произведений А. Р. Лурия. 17

Из произведений А. Р. Лурия. 17

Глава 2. Теория системной динамической локализации высших психических функций. 26

Из произведений А. Р. Лурия. 27

Из произведений А. Р. Лурия. 30

Из произведений А. Р. Лурия. 30

Из произведений А. Р. Лурия. 31

Из произведений А. Р. Лурия. 31

Из произведений А. Р. Лурия. 32

Глава 3. Основные принципы строения мозга. 34

Рис. 4. Карта цитоархитектонических полей коры головного мозга: 36

Рис. 5. Варианты расположения цитоархитектонических полей на поверхности мозга человека. 39

Рис. 6. Ассоциативные (корково-корковые) связи  (по С. Б. Дзугаевой) 40

Рис. 8. Вертикальная организация основных анализаторных систем: 41

Рис. 9. Структурно-функциональная модель интегративной работы мозга (по А. Р.Лурия, 1970): 42

Из произведений А. Р. Лурия. 42

Рис. 10. Системы связей первичных, вторичных и третичных полей коры.. 45

Рис. 11. Схема соматотопической проекции общей чувствительности и двигательных функций в коре головного мозга (по У. Пенфилду): 46

Из произведений А. Р. Лурия. 47

Из произведений А. Р. Лурия. 47

Глава 4. Проблема межполушарной асимметрии мозга и межполушарного взаимодействия. 48

Рис. 12. Анатомическая асимметрия коры мозга человека: 49

Рис. 14. Межполушарные связи: 51

Из произведений А. Р. Лурия. 51

Из произведений А. Р. Лурия. 52

Из произведений А. Р. Лурия. 52

Рис. 15. Влияние комиссуротомии на рисунок и письмо: 56

Глава 5. Нейропсихология и практика. 58

Рис. 16. Компьютерный томограф: 61

Глава 6. Отечественная нейропсихология - нейропсихология нового типа. 65

Раздел II. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ НАРУШЕНИЙ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА.. 69

Глава 7. Проблема высших психических функций в нейропсихологии. 69

Из произведений А. Р. Лурия. 70

Из произведений А. Р. Лурия. 71

Из произведений А. Р. Лурия. 71

Из произведений А. Р. Лурия. 72

Из произведений А. Р. Лурия. 72

Из произведений А. Р. Лурия. 72

Из произведений А. Р. Лурия. 75

Из произведений А. Р. Лурия. 75

Из произведений А. Р. Лурия. 75

Глава 8. Сенсорные и гностические зрительные расстройства. Зрительные агнозии. 77

Общие принципы работы анализаторных систем. 77

Из произведений А. Р. Лурия. 77

Из произведений A. ft, Лурия. 77

Зрительный анализатор. Сенсорные зрительные расстройства. 78

Гностические зрительные расстройства. 80

Рис. 22. Копирование рисунков больным с предметной зрительной агнозией. 82

Рис. 23. Рисунки больных о оптико-пространственной агнозией: 83

Рис. 24. Копирование рисунков больным с поражением задних отделов правого полушария, имеющим одностороннюю оптико-пространственную агнозию. 84

Рис. 25. Движения глаз при нарушениях зрительного восприятия: 86

Глава 9. Сенсорные и гностические кожно-кинестетические расстройства. Тактильные агнозии. 86

Кожно-кинестетический анализатор. 86

Сенсорные кожно-кинестетические расстройства. 86

Рис. 26. Схема строения кожно-кинестетического анализатора. 90

Гностические кожно-кинестетические расстройства. 90

Рис. 27. Показатели выполнения пробы на узнавание фигур на ощупь (проба Сегена) с закрытыми глазами больными с поражением теменных отделов мозга: 92

Из произведений А. Р. Лурия. 92

Глава 10. Сенсорные и гностические слуховые расстройства. Слуховые агнозии. 93

Слуховой анализатор. 93

Сенсорные слуховые расстройства. 93

Рис. 28. Схема строения слухового анализатора. 93

Гностические слуховые расстройства. 96

Рис. 29. Пороги восприятия коротких звуков левым и правым, ушами: 97

Рис. 30. Нарушение неречевого слуха у больных после односторонней электрошоковой терапии. 98

Глава 11. Нарушения произвольных движений и действий. Проблема апраксий. 99

Двигательный анализатор: афферентные и эфферентные механизмы. 99

Элементарные двигательные расстройства. 99

Из произведений А. Р. Лурия. 100

Пирамидная система. 101

Рис. 31. Строение пирамидной и экстрапирамидной систем: 102

Экстрапирамидная система. 103

Рис. 33. Стриопаллидум и его эфферентные связи, базальный аспект. 104

Рис. 34. Организация моторных функций на спинальном уровне: 105

Рис. 35. Различные системы афферентаций чувствительных (кинестетических) и двигательных (кинетических) отделов коры (по Д. Пейпецу) 105

Нарушения произвольных движений и действий. 107

Рис. 36. Персеверации движений у больных с поражением передних отделов головного мозга. 108

Из произведений А. Р. Лурия. 109

Глава 12. Нарушения произвольной регуляции высших психических функций и поведения в целом.. 109

Рис. 37. Дифференциация коры головного мозга человека в соответствии с таламо-кортикальными проекциями. 111

Рис. 38. Карта последовательного созревания различных отделов коры и миелинизации связанных с ними путей: 112

Глава 13. Нарушения речи при локальных поражениях мозга. Проблема афазий. 116

Экспрессивная речь. 116

Импрессивная речь. 116

Рис. 39. Области коры левого полушария головного мозга, связанные с речевыми функциями: 118

Рис. 40. Расположение очагов поражения в левом полушарии мозга при различных формах. 120

Рис. 41. Локализация ранений левого полушария головного мозга, при которой возникает оптическая вербальная алексия (по А. Р.Лурия, 1947) 122

Рис. 42. Письмо под диктовку больного с афферентной моторной афазией: 123

Из произведений А. Р. Лурия. 126

Из произведений А. Р. Лурия. 126

Из произведений А. Р. Лурия. 127

Из произведений А. Р. Лурия. 127

Из произведений А. Р. Лурия. 127

Рис. 43. Нарушение операций, связанных с симультанным и сукцессивным синтезом при поражении различных областей мозга: 128

Глава 14. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга. Проблема амнезий. 129

Из произведений А. Р. Лурия. 131

Из произведений А. Р. Лурия. 131

Рис. 44. 'Кривые заучивания' ряда из 10 слов у больных с опухолями верхних отделов ствола мозга с выраженным корсаковским синдромом: 133

Рис. 45. Модально-специфические нарушения памяти у больных с поражениями разных отделов мозга: 135

Из произведений А. Р. Лурия. 135

Из произведений А. Р. Лурия. 136

Из произведений А. Р. Лурия. 136

Из произведений А. Р. Лурия. 136

Из произведений А. Р. Лурия. 137

Рис. 46. 'Кривые заучивания' серии из 10 слов у больных с грубым 'лобным синдромом': 138

Глава 15. Нарушения внимания при локальных поражениях мозга. 139

Рис. 47. Количество правильно воспроизведенных слов, предъявлявшихся по методу дихотического прослушивания на правое ухо (пунктирная линия) 142

Рис. 48. Воспроизведение слов, предъявленных одновременно на левое и правое ухо. 143

Двигательное невнимание. 143

Психофизиологические исследования. 143

Рис. 49. Изменение амплитудных значений различных частот спектра ЭЭГ во время действия индифферентных и сигнальных звуковых раздражителей. 145

Рис. 50. Примеры изменений спектра ЭЭГ во время действия первых пяти индифферентных и сигнальных звуковых раздражителей. 146

Рис. 51. Значения индекса локальной пространственной синхронизации (ПС): 147

Глава 16. Нарушения мышления при локальных поражениях мозга. 147

Из произведений А. Р. Лурия. 150

Из произведений А. Р. Лурия. 151

Рис. 52. Примеры заданий на мысленное манипулирование объемными объектами: 154

Рис. 53. Зоны семантической матрицы понятия 'дерево'. 156

Раздел III. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ НАРУШЕНИЙ ЭМОЦИОНАЛЬНО-ЛИЧНОСТНОЙ СФЕРЫ И СОЗНАНИЯ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА.. 157

Глава 17. Эмоционально-личностная сфера и сознание как проблемы нейропсихологии. 157

Из произведений А. Р. Лурия. 159

Из произведений А. Р. Лурия. 159

Из произведений А. Р. Лурия. 160

Из произведений А. Р. Лурия. 160

Из произведений А. Р. Лурия. 161

Проблема сознания. 161

Из произведений А. Р. Лурия. 161

Из произведений А.Р. Лурия. 162

Глава 18. Нарушения эмоционально-личностной сферы при локальных поражениях мозга. 164

Рис. 54. Взаимосвязи между корковыми и подкорковыми образованиями, имеющими преимущественное отношение к осуществлению витальных реакций и эмоциональных состояний. 165

Таблица 1. Частота эмоциональных сдвигов после унилатеральных припадков (УП) (по В. Л. Деглину и H. H. Николаенко, 1975) 168

Рис. 56. Эффективность воспроизведения эмоциональных. 170

Рис. 57. Количество ошибок интерпретации эмоционально-отрицательных. 170

Рис. 58. Результаты идентификации своего эмоционального состояния с одним из изображенных на картинке: 171

Глава 19. Нейропсихологический подход к изучению нарушений сознания при локальных поражениях мозга. 172

Из произведений А. Р. Лурия. 180

Из произведений А. Р. Лурия. 181

Раздел IV. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА   181

Глава 20. Синдромный анализ нарушений высших психических функций. 181

Проблема факторов в нейропсихологии. 181

Первое положение: 181

Второе положение: 182

Из произведений А. Р. Лурия. 183

Глава 21. Нейропсихологические синдромы поражения корковых отделов больших полушарий. 188

Нейропсихологические синдромы поражения задних отделов коры больших полушарий головного мозга. 190

Нейропсихологические синдромы поражения передних отделов коры больших полушарий головного мозга. 194

Глава 22. Нейропсихологические синдромы поражения глубоких подкорковых структур мозга. 198

Первый тип - синдромы поражения срединных неспецифических структур мозга. 199

Рис. 60. Глубинные структуры мозга (схема): 204

Послесловие. 206

Приложение 1. Схема нейропсихологического исследования высших психических функций и эмоционально-личностной сферы1 214

Вступительные замечания. 214

Схема нейропсихологического исследования. 214

I. Краткое изложение данных истории болезни. 214

II. Общая характеристика больного. 215

Таблица (продолжение) 216

III. Оценка латеральной организации функций1 216

Субъективная оценка ведущей руки. 216

IV. Исследование внимания. 217

V. Исследование зрительного и зрительно-пространственного гнозиса. 218

Субъективная оценка зрительных функций, анамнестические данные: фотопсии, зрительные сценоподобные галлюцинации, временные нарушения зрения и т. п. 218

VI. Исследование соматосенсорного гнозиса. 219

Жалобы (на снижение или патологическое повышение соматической чувствительности, неприятные ощущения, нарушения схемы тела и др.) 219

VII. Исследование слухового гнозиса и слухомоторных координаций. 220

Жалобы на слух (снижение слуха, слуховые обманы, навязчивые мелодии и т. п.) 220

VIII. Исследование движений. 221

Жалобы на движения (слабость в руке, ноге, изменения почерка и др.) 221

Таблица (продолжение) 222

IX. Исследование речи. 223

Жалобы (на нарушения моторной, сенсорной стороны речи и др.) 223

Таблица (продолжение) 224

X. Исследование письма. 225

Жалобы (на забывание, перестановки, замены, пропуски букв и др.) 225

XI. Исследование чтения. 225

Жалобы (на нарушения чтения букв, слов, невозможность прочитать написанное и др.) 225

Таблица (продолжение) 225

XII. Исследование памяти. 226

Жалобы (на нарушение памяти на текущие события, на имена, на намерения, на потерю нити повествования и др.) 226

Таблица (продолжение) 228

Цветные иллюстрации. 229

Рис. 1. Большой мозг, cerebrum, и головной мозг, encephalon. 229

Рис. 2. Цитоархитектонические поля коры полушарий большого мозга. Данные Института мозга РАМН: 230

Рис. 3. Большой мозг, cerebrum (полусхематично): 231

Рис. 7. Ассоциативные пути. Проекция волокон на поверхность полушария (полусхематично): 232

Рис. 13. Один из методов выявления межполушарных различий состоит в измерении кровотока в различных участках мозга при разных видах деятельности. 233

Рис. 17. Нерасчлененный мозг: показаны структуры, участвующие в сенсорных процессах и внутренней регуляции, а также структуры лимбической системы и ствола мозга. 233

Рис. 18. Зрительная, слуховая, обонятельные системы и ощущения с поверхности тела: 234

Рис. 19. Зрительный нерв (пучок) и зрительный путь: 235

Рис. 20. Схематическое изображение зрительных путей (вид сверху). 235

Рис. 21. Когда зрительная информация, получаемая ганглиозными клетками сетчатки, 236

Рис. 32. Базальные ганглии - скопления серого вещества, 236

Рис. 55. Важнейшие части мозга, образующие лимбическую систему. 237

Рис 59. Главные комиссуры, соединяющие два полушария мозга. 237

XIII. Исследование системы счета. 238

Жалобы (на забывание таблицы умножения, на трудности в выполнении счетных операций в уме и др.) 238

Таблица (продолжение) 239

XIV. Исследование интеллектуальных процессов. 240

Жалобы (на трудности при обдумывании плана действий, при решении задач, кроссвордов, головоломок, на истощаемость, 'вязкость мыслей' и др.) 240

Таблица (продолжение) 241

Таблица (продолжение) 243

XV. Исследование эмоционально-личностной сферы.. 243

1. Особенности эмоционально-личностной сферы, оцениваемые по результатам предварительной беседы. 243

2. Оценка положительных и отрицательных эмоций через когнитивные процессы. 243

3. Опросник Спилбергера-Ханина для оценки ситуативной тревожности. 244

4. Шкала сниженного настроения Зунга. 244

5. Цветовой тест Аюшера. 244

6. Опросник для оценки эмоциональности. 244

7. Восприятие эмоционального тона сюжетных картин. 245

8. Восприятие эмоционального тона рассказов. 245

9. Данные проективных тестов: Роршаха, TAT и др. 245

XVI. Схема нейропсихологического заключения. 245

Приложение 2. Опросник для оценки ситуативной тревожности (по методике Спилбергера-Ханина)1 246

Таблица (продолжение) 246

Приложение 3. Опросник для определения личностной тревожности (по методике Спилбергера-Ханина) 247

Таблица (продолжение) 247

Приложение 4. Опросник для оценки сниженного настроения (по методике Зунга)1 248

Приложение 5. Опросник для оценки эмоциональности как черты личности (по методике Е. А. Ольшанниковой и Л. А. Рабинович)1 249

Литература. 250

 


Иллюстрации и таблицы

Рис. 4. Карта цитоархитектонических полей коры головного мозга: 36

Рис. 5. Варианты расположения цитоархитектонических полей на поверхности мозга человека. 39

Рис. 6. Ассоциативные (корково-корковые) связи  (по С. Б. Дзугаевой) 40

Рис. 8. Вертикальная организация основных анализаторных систем: 41

Рис. 9. Структурно-функциональная модель интегративной работы мозга (по А. Р.Лурия, 1970): 42

Рис. 10. Системы связей первичных, вторичных и третичных полей коры.. 45

Рис. 11. Схема соматотопической проекции общей чувствительности и двигательных функций в коре головного мозга (по У. Пенфилду): 46

Рис. 12. Анатомическая асимметрия коры мозга человека: 49

Рис. 14. Межполушарные связи: 51

Рис. 15. Влияние комиссуротомии на рисунок и письмо: 56

Рис. 16. Компьютерный томограф: 61

Рис. 22. Копирование рисунков больным с предметной зрительной агнозией. 82

Рис. 23. Рисунки больных о оптико-пространственной агнозией: 83

Рис. 24. Копирование рисунков больным с поражением задних отделов правого полушария, имеющим одностороннюю оптико-пространственную агнозию. 84

Рис. 25. Движения глаз при нарушениях зрительного восприятия: 86

Рис. 26. Схема строения кожно-кинестетического анализатора. 90

Рис. 27. Показатели выполнения пробы на узнавание фигур на ощупь (проба Сегена) с закрытыми глазами больными с поражением теменных отделов мозга: 92

Рис. 28. Схема строения слухового анализатора. 93

Рис. 29. Пороги восприятия коротких звуков левым и правым, ушами: 97

Рис. 30. Нарушение неречевого слуха у больных после односторонней электрошоковой терапии. 98

Рис. 31. Строение пирамидной и экстрапирамидной систем: 102

Рис. 33. Стриопаллидум и его эфферентные связи, базальный аспект. 104

Рис. 34. Организация моторных функций на спинальном уровне: 105

Рис. 35. Различные системы афферентаций чувствительных (кинестетических) и двигательных (кинетических) отделов коры (по Д. Пейпецу) 105

Рис. 36. Персеверации движений у больных с поражением передних отделов головного мозга. 108

Рис. 37. Дифференциация коры головного мозга человека в соответствии с таламо-кортикальными проекциями. 111

Рис. 38. Карта последовательного созревания различных отделов коры и миелинизации связанных с ними путей: 112

Рис. 39. Области коры левого полушария головного мозга, связанные с речевыми функциями: 118

Рис. 40. Расположение очагов поражения в левом полушарии мозга при различных формах. 120

Рис. 41. Локализация ранений левого полушария головного мозга, при которой возникает оптическая вербальная алексия (по А. Р.Лурия, 1947) 122

Рис. 42. Письмо под диктовку больного с афферентной моторной афазией: 123

Рис. 43. Нарушение операций, связанных с симультанным и сукцессивным синтезом при поражении различных областей мозга: 128

Рис. 44. 'Кривые заучивания' ряда из 10 слов у больных с опухолями верхних отделов ствола мозга с выраженным корсаковским синдромом: 133

Рис. 45. Модально-специфические нарушения памяти у больных с поражениями разных отделов мозга: 135

Рис. 46. 'Кривые заучивания' серии из 10 слов у больных с грубым 'лобным синдромом': 138

Рис. 47. Количество правильно воспроизведенных слов, предъявлявшихся по методу дихотического прослушивания на правое ухо (пунктирная линия) 142

Рис. 48. Воспроизведение слов, предъявленных одновременно на левое и правое ухо. 143

Рис. 49. Изменение амплитудных значений различных частот спектра ЭЭГ во время действия индифферентных и сигнальных звуковых раздражителей. 145

Рис. 50. Примеры изменений спектра ЭЭГ во время действия первых пяти индифферентных и сигнальных звуковых раздражителей  146

Рис. 51. Значения индекса локальной пространственной синхронизации (ПС): 147

Рис. 52. Примеры заданий на мысленное манипулирование объемными объектами: 154

Рис. 53. Зоны семантической матрицы понятия 'дерево'. 156

Рис. 54. Взаимосвязи между корковыми и подкорковыми образованиями, имеющими преимущественное отношение к осуществлению витальных реакций и эмоциональных состояний. 165

Таблица 1. Частота эмоциональных сдвигов после унилатеральных припадков (УП) (по В. Л. Деглину и H. H. Николаенко, 1975) 168

Рис. 56. Эффективность воспроизведения эмоциональных. 170

Рис. 57. Количество ошибок интерпретации эмоционально-отрицательных. 170

Рис. 58. Результаты идентификации своего эмоционального состояния с одним из изображенных на картинке: 171

Рис. 60. Глубинные структуры мозга (схема): 204

Таблица (продолжение) 216

Субъективная оценка зрительных функций, анамнестические данные: фотопсии, зрительные сценоподобные галлюцинации, временные нарушения зрения и т. п. 218

Жалобы (на снижение или патологическое повышение соматической чувствительности, неприятные ощущения, нарушения схемы тела и др.) 219

Жалобы на слух (снижение слуха, слуховые обманы, навязчивые мелодии и т. п.) 220

Жалобы на движения (слабость в руке, ноге, изменения почерка и др.) 221

Таблица (продолжение) 222

Жалобы (на нарушения моторной, сенсорной стороны речи и др.) 223

Таблица (продолжение) 224

Жалобы (на забывание, перестановки, замены, пропуски букв и др.) 225

Жалобы (на нарушения чтения букв, слов, невозможность прочитать написанное и др.) 225

Таблица (продолжение) 225

Жалобы (на нарушение памяти на текущие события, на имена, на намерения, на потерю нити повествования и др.) 226

Таблица (продолжение) 228

Рис. 1. Большой мозг, cerebrum, и головной мозг, encephalon. 229

Рис. 2. Цитоархитектонические поля коры полушарий большого мозга. Данные Института мозга РАМН: 230

Рис. 3. Большой мозг, cerebrum (полусхематично): 231

Рис. 7. Ассоциативные пути. Проекция волокон на поверхность полушария (полусхематично): 232

Рис. 13. Один из методов выявления межполушарных различий состоит в измерении кровотока в различных участках мозга при разных видах деятельности. 233

Рис. 17. Нерасчлененный мозг: показаны структуры, участвующие в сенсорных процессах и внутренней регуляции, а также структуры лимбической системы и ствола мозга. 233

Рис. 18. Зрительная, слуховая, обонятельные системы и ощущения с поверхности тела: 234

Рис. 19. Зрительный нерв (пучок) и зрительный путь: 235

Рис. 20. Схематическое изображение зрительных путей (вид сверху). 235

Рис. 21. Когда зрительная информация, получаемая ганглиозными клетками сетчатки, 236

Рис. 32. Базальные ганглии - скопления серого вещества, 236

Рис. 55. Важнейшие части мозга, образующие лимбическую систему. 237

Рис 59. Главные комиссуры, соединяющие два полушария мозга. 237

Жалобы (на забывание таблицы умножения, на трудности в выполнении счетных операций в уме и др.) 238

Таблица (продолжение) 239

Жалобы (на трудности при обдумывании плана действий, при решении задач, кроссвордов, головоломок, на истощаемость, 'вязкость мыслей' и др.) 240

Таблица (продолжение) 241

Таблица (продолжение) 243

Таблица (продолжение) 246

Таблица (продолжение) 247

 

 


Предисловие

Уважаемый читатель!

Вы открыли одну из замечательных книг, изданных в серии 'Классический университетский учебник', посвященной 250-летию Московского университета. Серия включает свыше 150 учебников и учебных пособий, рекомендованных к изданию Учеными советами факультетов, редакционным советом серии и издаваемых к юбилею по решению Ученого совета МГУ.

Московский университет всегда славился своими профессорами и преподавателями, воспитавшими не одно поколение студентов, впоследствии внесших заметный вклад в развитие нашей страны, составивших гордость отечественной и мировой науки, культуры и образования.

Высокий уровень образования, которое дает Московский университет, в первую очередь обеспечивается высоким уровнем написанных выдающимися учеными и педагогами учебников и учебных пособий, в которых сочетаются как глубина, так и доступность излагаемого материала. В этих книгах аккумулируется бесценный опыт методики и методологии преподавания, который становится достоянием не только Московского университета, но и других университетов России и всего мира.

Издание серии 'Классический университетский учебник' наглядно демонстрирует тот вклад, который вносит Московский университет в классическое университетское образование в нашей стране и, несомненно, служит его развитию.

Решение этой благородной задачи было бы невозможным без активной помощи со стороны издательств, принявших участие в издании книг серии 'Классический университетский учебник'. Мы расцениваем это как поддержку ими позиции, которую занимает Московский университет в вопросах науки и образования. Это служит также свидетельством того, что 250-летний юбилей Московского университета - выдающееся событие в жизни всей нашей страны, мирового образовательного сообщества.

Ректор Московского университета академик РАН, профессор

 

 


Оглавление

Предисловие к третьему изданию...................................................................................8

Раздел I Нейропсихология: теоретические основы и практическое значение

Глава 1. Нейропсихология и ее место в ряду социальных и биологических наук....................12

Глава 2. Теория системной динамической локализации высших психических функций...........35

Глава 3. Основные принципы строения мозга.....................................................54

Глава 4. Проблема межполушарной асимметрии мозга и межполушарного взаимодействия........78

Глава 5. Нейропсихология и практика.................................................................100

Глава 6. Отечественная нейропсихология - нейропсихология нового типа...........116

Раздел II. Нейропсихологаческий анализ нарушений высших психических функций при локальных поражениях мозга

Глава 7. Проблема высших психических функций в нейропсихологии.. 126

Глава 8. Сенсорные и гностические зрительные расстройства.

Зрительные агнозии....................................................................................145

Общие принципы работы анализаторных систем.......................................145

Зрительный анализатор. Сенсорные зрительные расстройства............ 148

Гностические зрительные расстройства..........................................................153

Глава 9. Сенсорные и гностические кожно-кинестетические расстройства. Тактильные агнозии...........166

Кожно-кинестетический анализатор. Сенсорные кожно-кинестетические расстройства......... 166

Гностические кожно-кинестетические расстройства.................................174

Глава 10. Сенсорные и гностические слуховые расстройства.

Слуховые агнозии........................................................................................179

Слуховой анализатор. Сенсорные слуховые расстройства......................179

Гностические слуховые расстройства...............................................................186

Глава 11. Нарушения произвольных движений и действий.

Проблема апраксий.....................................................................................192

Двигательный анализатор: афферентные и эфферентные механизмы.

Элементарные двигательные расстройства....192

Нарушения произвольных движений и действий.......................................206

7

Глава 12. Нарушения произвольной регуляции высших психических

функций и поведения в целом.................................................................212

Глава 13. Нарушения речи при локальных поражениях мозга.

Проблема афазий.........................................................................................225

Глава 14. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга.

Проблема амнезий.......................................................................................253

Глава 15. Нарушения внимания при локальных поражениях мозга...........273

Глава 16. Нарушения мышления при локальных поражениях мозга.........288

Раздел III Нейропсихологаческий анализ нарушений эмоционально-личностной сферы и сознания при локальных поражениях мозга

Глава 17. Эмоционально-личностная сфера и сознание как проблемы нейропсихологии......308

Глава 18. Нарушения эмоционально-личностной сферы при локальных

поражениях мозга.........................................................................................326

Глава 19. Нейропсихологический подход к изучению нарушений

сознания при локальных поражениях мозга.....................................343

Раздел IV Нейропсихологаческие синдромы при локальных поражениях мозга

Глава 20. Синдромный анализ нарушений высших психических

функций...........................................................................................................364

Проблема факторов в нейропсихологии.........................................................364

Глава 21. Нейропсихологические синдромы поражения корковых

отделов больших полушарий...................................................................382

Глава 22. Нейропсихологические синдромы поражения глубоких

подкорковых структур мозга...................................................................404

Послесловие........................................................................................................................422

Приложение 1.  Схема нейропсихологического исследования высших психических функций и эмоционально-личностной сферы...........441

Приложение 2.  Опросник для оценки ситуативной тревожности (по методике Спилбергера-Ханина)......467

Приложение 3.  Опросник для определения личностной тревожности (по методике Спилбергера-Ханина)...469

Приложение 4.  Опросник для оценки сниженного настроения (по методике Зунга).............471

Приложение 5.  Опросник для оценки эмоциональности как черты

личности (по методике Е. А. Ольшанниковой и Л. А. Рабинович)................473

Литература...........................................................................................................................475

 


Моему дорогому учителю

Александру Романовичу Лурия

посвящаю

Предисловие к третьему изданию

Публикация третьего издания учебника вызвана рядом соображений. Как известно, общую ситуацию, сложившуюся в нашей стране за последние годы, можно охарактеризовать как критическую. Российское общество продолжает переживать острый социальный кризис (экономический, политический, нравственный и др.), и реального улучшения пока нет. В связи с этим социальный запрос на психологическую помощь населению высок и продолжает расти.

Клиническая психология - основная психологическая дисциплина, отвечающая этим запросам, включая нейропсихологию, - в 2000 году выделена в отдельную специальность, и эта специальность в России, как и в других странах, стала приобретать массовый характер. В Москве и других городах России стали открываться новые государственные и негосударственные учебные заведения, готовящие специалистов по клинической психологии. Соответственно возросла и потребность в учебной литературе, необходимой для этих целей. Второе издание учебника 'Нейропсихология' вышло сравнительно небольшим тиражом, явно недостаточным с точки зрения этих потребностей. Таким образом, основным мотивом, побудившим нас взяться за третье издание учебника, было желание увеличить его тираж.

Второй мотив - улучшение дизайна издания, приближение его к современным стандартам, принятым в международной практике. В настоящее издание внесены изменения: в формат, расположение материала, в выделение основных положений и др. В разные разделы учебника включены цитаты из основных публикаций А. Р. Лурия, что облегчает понимание материала и знакомит читателя с первоисточниками нейропсихологии, характером и стилем работ А. Р. Лурия.

9

Кроме того, выпуск третьего издания учебника позволил автору учесть последние события, произошедшие в нейропсихологии с момента выхода второго издания. Прежде всего это II Международная конференция, посвященная 100-летию со дня рождения А. Р. Лурия, состоявшаяся в Москве в сентябре 2002 года - знаковое событие не только для отечественной, но и для мировой нейропсихологии1.

По сравнению с I Международной конференцией памяти А. Р. Лурия, прошедшей в Москве в 1997 году, которая собрала около 400 специалистов из 18 стран, II Международная конференция 2002 года вызвала еще больший интерес. В ней приняли участие более 600 специалистов из 38 стран мира. Помимо Московской международной конференции в связи со 100-летним юбилеем А. Р. Лурия за рубежом был проведен также ряд национальных и международных конференций. Наиболее крупными из них были Международные Луриевские чтения (Дания), международная конференция 'Лурия сегодня' (Германия), специальное заседание V Международного конгресса по культурологии и теории деятельности (Нидерланды), конференция 'Мозг и психика' (Италия) и ряд других. Эти форумы наглядно демонстрируют рост интереса международной научной общественности к луриевскому научному наследию, и прежде всего - к нейропсихологии. Мы сочли необходимым включить некоторые материалы перечисленных конференций в соответствующие разделы учебника.

Анализ этих материалов показывает, что современная нейропсихология имеет особый статус среди клинико-психологических дисциплин. Это быстро развивающаяся область знаний, которая характеризуется несколькими векторами развития. С одной стороны, это выход за пределы неврологической клиники в другую клиническую реальность (включая психосоматические заболевания); с другой - это применение нейропсихологических знаний в педагогике; кроме того, это распространение нейропсихологического подхода на изучение психики здоровых лиц (низкой, средней, высокой и одаренной нормы). Особый вектор развития современной нейропсихологии - в ее объединении с психофизиологией в контексте проблемы 'психофизиологические механизмы психических процессов и состояний'. Существуют и другие направления развития современной нейропсихологии (кроскуль-

1 См.: 'А. Р. Лурия и психология XXI века'. Вторая международная конференция, посвященная 100-летию со дня рождения А. Р. Лурия. Тезисы докладов. - М., 2002. А также сборник докладов под тем же названием, вышедший под редакцией Т. В. Ахутиной и Ж. М. Глозман в 2003 году.

10

турное, психогенетическое, нейролингвистическое и др.). Все это указывает на интенсивную дифференциацию как важную особенность современного этапа развития нейропсихологии.

В настоящее издание включены более подробное рассмотрение основных тенденций развития современной нейропсихологии, анализ ее многовалентности, широкого спектра теоретических и практических задач, что необходимо для подготовки современных специалистов в области клинической психологии.

Автор и редактор надеются, что настоящий учебник будет с интересом принят не только специалистами в области клинико-психологических дисциплин (и прежде всего нейропсихологами), но более широким кругом читателей (психологами различного профиля, педагогами, медицинскими работниками, физиологами, психогенетиками, лингвистами и др.).

Большую благодарность за помощь в подготовке настоящего издания учебника автор выражает Татьяне Борисовне Калининой - руководителю проектов психологической редакции Издательского дома 'Питер' и Елене Владимировне Ениколоповой - старшему научному сотруднику кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова.

Е. Д. Хомская Москва, 2003 г.

От редакции

Мы с радостью вспоминаем совместную работу с Евгенией Давыдовной над третьим изданием ее учебника 'Нейропсихология' и подготовкой к выходу в печать 'Лекций по общей психологии' А. Р. Лурия, в которых Евгения Давыдовна приняла активное участие - выступила научным редактором, написала предисловие. Она предвидела интерес к книге своего учителя и ее актуальность в современных условиях. Благодаря профессионализму, высокой требовательности, желанию не останавливаться на достигнутом Евгения Давыдовна сразу после выхода третьего издания 'Нейропсихологии' приступила к работе над изменениями и дополнениями, которые внесены в новое четвертое издание, выходящее в серии 'Классический университетский учебник', посвященной 250-летию Московского государственного университета имени М. В. Ломоносова.

Раздел I. НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ: ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Глава 1. Нейропсихология и ее место в ряду социальных и биологических наук

Успехи психологии, нейрофизиологии и медицины (неврологии, нейрохирургии) начала XX века подготовили почву для формирования новой дисциплины - нейропсихологии. Эта отрасль психологической науки начала складываться в 20-40-е годы XX века в разных странах и особенно интенсивно - в нашей стране.

Первые нейропсихологические исследования проводились еще в 20-е годы Л. С. Выготским, однако основная заслуга создания нейропсихологии как самостоятельной отрасли психологического знания принадлежит А. Р. Лурия.

Работы Л. С. Выготского в области нейропсихологии явились продолжением его общепсихологических исследований. На основе изучения различных форм психической деятельности ему удалось сформулировать основные положения:

♦ о развитии высших психических функций;

♦ о смысловом и системном строении сознания (Л. С. Выготский, 1956, 1960).

Исходя из этих теоретических положений, он обратился к исследованию изменений, возникающих в высших психических функциях при локальных поражениях мозга. Им было начато изучение роли различных отделов мозга в осуществлении разных форм психической деятельности. Л. С. Выготскому не удалось оставить законченных работ по вопросу о мозговых основах психической деятельности, однако того, что он сделал и частично опубликовал, достаточно, чтобы с полным основанием считать его, как и А. Р. Лурия, одним из основоположников отечественной нейропсихологии.

Ранние работы Л. С. Выготского по нейропсихологии были посвящены системным нарушениям психических процессов, возникающим в результате поражения отдельных участков коры головного мозга, и их особенностям у ребенка и взрослого человека. В его первых нейропсихологических исследованиях, проводившихся им совместно

13

с А. Р. Лурия, делалась попытка установить, какие более элементарные нарушения (в зрительном восприятии, в организации простых двигательных актов и др.) наблюдаются при нарушении речевых процессов, т. е. выяснить на патологическом материале зависимость между относительно несложными формами психических процессов и наиболее высокими уровнями организации психической деятельности.

На материале поражений подкорковых структур при паркинсонизме Л. С. Выготский и А. Р. Лурия выделили особые формы компенсации двигательных дефектов, которые осуществляются при участии сложно опосредованных корковых уровней организации действия (с помощью смысловой системы опор).

Исследования Л. С. Выготского (1934,1956 и др.) положили начало не только научному анализу системного строения различных психических процессов, но и разработке нейропсихологических путей компенсации нарушений психических функций, возникающих при локальных поражениях мозга. На основании этих работ им были сформулированы принципы локализации высших психических функций человека. Л. С. Выготский впервые высказал идею о том, что мозг человека обладает новым принципом организации функций, который он обозначил как принцип 'экстракортикальной' организации психических, процессов (с помощью орудий, знаков и прежде всего языка). По его! мнению, возникшие в процессе исторической жизни формы социального поведения приводят к формированию в коре головного мозга человека новых 'межфункциональных отношений', которые делают возможным развитие высших форм психической деятельности без существенных морфологических изменений самого мозга. Позднее эту идею о новых 'функциональных органах' развивал и А. Н. Леонтьев (1972).

Положение Л. С. Выготского о том, что 'человеческий мозг обладает новым по сравнению с животным локализационным принципом, благодаря которому он и стал мозгом человека, органом человеческого сознания' (Л. С. Выготский, 1982. Т. 1. - С. 174), завершающее его известные тезисы 'Психология и учение о локализации психических функций' (опубликованные в 1934 г.), относится, несомненно, к одному из самых фундаментальных положений отечественной нейропсихологии.

Идеи Л. С. Выготского о системном строении и системной мозговой организации высших форм психической деятельности составляют лишь часть того важного вклада, который он внес в нейропсихологию. Не менее важна и его концепция о меняющемся значении мозговых зон в процессе прижизненного развития психических функций.

14

Из произведений А. Р. Лурия

...Выготский сделал капитальнейший шаг в истории советской психологии. Тезис, к которому он пришел, заключается в следующем: для того чтобы объяснить внутренние явления, которые принимают форму регулируемых, детерминированных, но внутренних высших психических процессов, надо выйти за пределы организма и искать не внутри организма, а в общественных отношениях организма со средой. Это тогда звучало совершенно парадоксально. Выготский любил говорить, что, если вы будете искать источники высших психических процессов внутри организма, вы сделаете ту же ошибку, какую делает обезьяна, когда она ищет свое изображение в зеркале за зеркалом. Источники высших психических процессов нужно искать не внутри мозга, не внутри духа, а в социальных отношениях: в орудии, в языке, в общественных отношениях.

...Выготский пришел к выводу, что если элементом поведения животных является рефлекс или реакция, то единицей поведения человека является опосредствованный психологический акт, т. е. употребление способов, средств для достижения цели. Он припомнил этнологические данные. Есть народы, которые, для того чтобы запомнить, завязывают узелки и по ним запоминают. Так, когда вождь посылает своего человека в соседнюю деревню, он на память ему завязывает узелки; когда этот вестник приходит в другую де- ==>

Наблюдения над процессами психического развития ребенка привели Л. С. Выготского к выводу о последовательном (хронологическом) формировании высших психических функций человека и последовательном прижизненном изменении их мозговой организации (вследствие изменения 'межфункциональных' отношений) как основной закономерности психического развития. Он сформулировал положение о разном влиянии очага поражения мозга на высшие психические функции в детском возрасте и у взрослого человека. В детском возрасте очаг поражения вызывает системное недоразвитие соответствующих высших психических функций. Так, нарушение первичных гностических зон коры (зрительной, слуховой, кинестетической) в раннем детстве приводит к глубокому недоразвитию высших форм соответствующей познавательной деятельности. Иная картина возникает при поражении этих же зон коры головного мозга у взрослого человека. Возрастные изменения в строении 'межфункциональных отношений' приводят к тому, что роль соответствующих участков коры головного мозга в осуществлении сложных форм психической деятельности и их си-

15

Из произведений А. Р. Лурия

ревню, он вспоминает поручения, когда глядит на эти узелки... Выготский счел полностью обоснованным тот факт, что поведение человека отличается применением психологических орудий или знаков. Только обычные орудия отличаются от знаков тем, что они направлены на внешние предметы. Например, с помощью рычага я могу поднять такую тяжесть, которую я никак не смог бы поднять без рычага. А знак - это психологическое орудие для организации собственного поведения. Поэтому он предлагает называть применение знаков опосредствованием функции, или психотехникой, но не в том смысле, в каком используется этот термин в прикладной психологии или в психологии труда, инженерной психологии, а как применение внешних (технических) средств для овладения собственным поведением.

Выготский назвал свою психологию культурной, или исторической, психологией потому, что она изучает процессы, возникшие в общественной истории человека; или инструментальной психологией потому, что единицами психологии, по его мнению, являются орудия, средства; или психологией культурного развития потому, что эти явления рождаются в культуре. (Елена Лурия. Мой отец А. Р. Лурия. - М.: Гнозис, 1994. С. 41-42. Цит. по записи лекции А. Р. Лурия 18 ноября 1976 года, посвященной Л. С. Выготскому.)

стемное влияние существенно меняются. У взрослого человека решающее значение в организации психической деятельности приобретают вторичные и третичные отделы коры головного мозга, сохранность которых необходима и для осуществления относительно более простых, но зависимых от этих зон психических процессов. Поэтому поражение гностических зон коры в раннем детстве приводит к последовательному недоразвитию всех более высоких, надстраивающихся над ними уровней мозговой деятельности, а поражение этих же зон коры у взрослого человека вызывает нарушения в работе более элементарных, но зависимых от этих зон уровней сенсорных актов. Эти факты были обобщены Л. С. Выготским в известном положении о неодинаковом системном влиянии очаговых поражений мозга на высшие психические функции на разных этапах психического развития. Он отмечал, что 'при расстройствах развития, вызванных каким-либо церебральным дефектом, при прочих равных условиях больше страдает в функциональном отношении ближайший высший по отношению к пораженному участку центр и относительно меньше страдает ближайший

16

34

В настоящее время издается ряд международных журналов по нейропсихологии ('Нейропсихология' - в Англии и США; 'Клиническая нейропсихология', 'Когнитивная нейропсихология', 'Экспериментальная нейропсихология', 'Нейропсихологическое обозрение' - в США; 'Кортекс', 'Язык и мозг' - в Италии; 'Нейролингвистика' - в Голландии и др.), созданы международное и зональное общества нейропсихологов.

В этой новой области научного знания отечественная нейропсихология занимает одно из ведущих мест. Ее успехи и высокий международный авторитет связаны прежде всего с именем одного из самых выдающихся психологов XX века - Александра Романовича Лурия.

Глава 2. Теория системной динамической локализации высших психических функций

Отечественная нейропсихология сформировалась на основе положений общепсихологической теории, разработанной Л. С. Выготским и его последователями: А. Н. Леонтьевым, А. Р. Лурия, П. Я. Гальпериным, А. В. Запорожцем, Д. Б. Элькониным и рядом других психологов. Основные положения этой теории вошли в теоретический понятийный аппарат нейропсихологии, составив его общепсихологический 'каркас'. Успехи отечественной нейропсихологии в значительной степени обусловлены ее непосредственной связью с общепсихологической теорией и использованием адекватных общепсихологических моделей для анализа патологических явлений.

В понятийном аппарате нейропсихологии можно выделить два класса понятий. Первый - это понятия, общие для нейропсихологии и общей психологии; второй - это собственно нейропсихологические понятия, обусловленные спецификой ее предмета, объекта и методов исследования.

К первому классу понятий относятся такие, как:

♦ высшая психическая функция;

♦ психическая деятельность;

♦ психологическая система;

♦ психический процесс;

♦ речевое опосредование;

♦ значение;

♦ личностный смысл;

♦ психологическое орудие;

♦ образ;

знак;

♦ действие;

36

♦ операция;

♦ интериоризация и многие другие.

Содержание этих понятий излагается в ряде руководств и монографий, посвященных общепсихологическим проблемам (Л. С. Выготский, 1960; А. Н. Леонтьев, 1972, 1977; А. Р. Лурия, 1973, 1979; Б. Ф. Ломов, 1984; А. В. Петровский, М. Г. Ярошевский, 1996 и др.).

Второй класс понятий составляют собственно нейропсихологические понятия, в которых нашло отражение применение общепсихологической теории к нейропсихологии - конкретной области знания, где предметом является изучение мозговой организации психических процессов, эмоциональных состояний и личности на материале патологии, и прежде всего - на материале локальных поражений головного мозга.

Все вместе эти понятия составляют определенную систему знаний, или теорию, с единых позиций объясняющую закономерности нарушений и восстановления высших психических функций при локальных поражениях мозга и обосновывающую представления об их мозговой организации.

Данная теория способна, с одной стороны, объяснить разнообразную клиническую феноменологию нарушений психических функций, а с другой - удовлетворительно предсказывать новые факты и закономерности.

Общепсихологическую основу этой теории составляет положение о системном строении высших психических функций и их системной мозговой организации. Понятие 'высшие психические функции' - центральное для нейропсихологии - было введено в общую психологию и в нейропсихологию Л. С. Выготским (1956, 1960 и др.)1, а затем подробно разработано А. Р. Лурия (1962, 1963, 1973 и др.) и другими авторами.

В нейропсихологии, как и в общей психологии, под высшими психическими функциями понимаются сложные формы сознательной психической деятельности, осуществляемые на основе соответству-

1 Помимо высших психических функций Л. С. Выготский, как известно, выделял и элементарные психические функции. Одним из критериев их разделения в 20-е годы XX века было представление о том, что высшие психические функции возникают прижизненно, на базе элементарных врожденных функций. Однако впоследствии Л. С. Выготским и другими авторами было показано, что и элементарные психические функции также претерпевают качественные изменения в процессе социального развития.

37

Из произведений А. Р. Лурия

В начале XX в. в психологической науке возник глубочайший кризис. Произошел распад психологии на две изолированные области: физиологическую (или объяснительную) и 'духовную' (или описательную) психологию, что явилось следствием дуалистического мировоззрения. Исходя из марксистского положения о роли общественно-исторических условий в формировании психики человека, Л.С. Выготский предложил новое понимание психических процессов, явившееся выходом из этого тупика.

Чтобы понять природу высших форм сознательной деятельности, говорил он, нужно выйти за пределы организма и искать их корни не в глубинах духа, а в тех реальных формах общественной жизни человека, которые и составляют основное условие развития высших психических функций. Только обращение к истории общества, употреблению орудий, появлению языка как средства общения дает возможность проникнуть в процесс формирования высших форм сознательной жизни человека.

Человек, применяющий орудие, создает тем самым новые, опосредствованные формы психической деятельности. Человек, использующий язык, по-новому кодирует свой опыт, получает возможность проникнуть за пределы чувственного впечатления, в сущность вещей и передать общечеловеческий опыт дальнейшим поколениям.

(Проблемы нейропсихологии / Под ред. Е. Д. Хомской и А. Р. Лурия. - М.: Наука, 1977. -С. 18-19.)

ющих мотивов, регулируемые соответствующими целями и программами и подчиняющиеся всем закономерностям психической деятельности. Как указывал А. Р. Лурия (1962), высшие психические функции обладают тремя основными характеристиками:

♦ они формируются прижизненно под влиянием социальных факторов;

♦ они опосредованы по своему психологическому строению (преимущественно с помощью речевой системы);

♦ они произвольны по способу осуществления. ,

В основе представлений о высших психических функциях как социально детерминированных психических образованиях, или сознательных формах психической деятельности лежат теоретико-методологические положения общей психологии об общественно-историческом происхождении психики человека и определяющей роли трудовой деятельности в формировании его сознания.

38

53

мозговых структурах и обеспечивают реализацию определенных аспектов (параметров) функции. Нарушение этих физиологических процессов ведет к появлению первичных дефектов, а также взаимосвязанных с ними вторичных дефектов (первичных и вторичных нейропсихологических симптомов), составляющих в целом закономерное сочетание нарушений высших психических функций - определенный нейропсихологический синдром.

Теория системной динамической локализации высших психических функций, разработанная Л. С. Выготским и А. Р. Лурия, составляет центральный раздел в понятийном аппарате отечественной нейропсихологии. Она обладает большой эвристической ценностью, позволяя не только объяснять разнообразную клиническую феноменологию, но и предсказывать новые факты и планировать новые исследования. Вместе с тем, безусловно, эта теория - лишь один из первых реальных этапов в решении сложнейшей проблемы мозгового субстрата психических процессов, изучением которой занимается почти все современное естествознание.

Глава 3. Основные принципы строения мозга

Мозг как субстрат психических процессов представляет собой единую суперсистему, единое целое, состоящее, однако, из дифференцированных отделов (участков или зон), которые выполняют различную роль в реализации психических функций.

Это главное положение теории локализации высших психических функций человека опирается не только на сравнительно-анатомические, физиологические данные и результаты клинических наблюдений, но и на современные сведения об основных принципах строения мозга человека.

Что такое мозг как субстрат высших психических функций?

Какие отделы мозга играют ведущую роль в их реализации?

Все данные (и анатомические, и физиологические, и клинические) свидетельствуют о ведущей роли коры больших полушарий в мозговой организации психических процессов. Кора больших полушарий (и прежде всего, новая кора) является наиболее дифференцированным по строению и функциям отделом головного мозга. В недавнем прошлом коре больших полушарий придавалось исключительное значение, ее считали единственным субстратом психических процессов. Эта точка зрения подкреплялась учением об условных рефлексах И. П. Павлова, считавшего кору больших полушарий единственным мозговым образованием, где могут замыкаться условные связи - основа психической деятельности.

Подкорковым структурам отводилась вспомогательная роль, за ними признавались прежде всего энергетические, активационные функции. Однако по мере накопления знаний о подкорковых образованиях представления об их участии в реализации различных психических процессов изменились. В настоящее время общепризнанной стала точка зрения о важной и специфической роли не только корковых, но и подкорковых структур в психической деятельности при ведущем участии коры больших полушарий. Эти представления подкрепляются материалами стереотаксических операций на глубоких

55

структурах мозга и результатами электрической стимуляции различных подкорковых образований (Я. П. Бехтерева, 1971, 1980; В. М. Смирнов, 1976 и др.), а также клиническими наблюдениями за больными с поражениями различных подкорковых структур (А. Р. Лурия, 1974а; Л. И. Московичюте, А. Л. Кадин, 1975; Л. И. Московичюте и др., 1982б; Т. Ш. Гагошидзе, Е.Д. Хомская, 1983; Я. К. Корсакова, Л. И. Московичюте, 1985; С. Б. Буклина, 1998; 1999, Г. Н. Болдырева, Н. Г. Манелис, 1998 и др.)!

Таким образом, все высшие психические функции имеют и горизонтальную (корковую), и вертикальную (подкорковую) мозговую организацию.

Следует, однако, отметить, что эти два аспекта мозговой организации высших психических функций изучены в разной степени. Значительно лучше изучены корковые механизмы психической деятельности, в меньшей степени - подкорковые структуры и их роль в обеспечении высших психических функций, однако и в этой области за последние годы в нашей стране достигнуты существенные успехи, главным образом благодаря работам академика Н. П. Бехтеревой, ее коллектива и сотрудников Института нейрохирургии РАМН.

Важнейшим достижением современных нейроморфологических исследований является утверждение нового подхода к изучению принципов организации мозга. Этот подход объединяет, с одной стороны, тщательное изучение микроструктуры разных мозговых образований (клеток, синапсов и др.) с использованием современных прецизионных технических методов исследования, с другой - общие представления об интегративной системной работе мозга как целого. Данный подход, развиваемый Институтом Мозга РАМН, открывает широкие возможности для анатомического обоснования нейропсихологических знаний о функциях мозга.

Понимание соотношения мозга и психики существенно зависит от уровня анатомических знаний, от успехов нейроморфологии. Современные методы исследования строения мозга (электронная микроскопия, цитохимия, регистрация работы отдельных клеток и др.) позволяют не только обнаруживать статические характеристики нервных элементов, но и фиксировать их функциональные динамические изменения, что дало основание для выделения новой дисциплины - функциональной нейроморфологии (Э. Я. Попова и др., 1976; О. С. Адрианов, 1983 и др.). В ее русле открываются широкие возможности для понимания не только общей, но и индивидуальной изменчивости мозга, индивидуальных особенностей мозговой организации психических процессов.

56

58

Рис. 4. Карта цитоархитектонических полей коры головного мозга:

А - конвекситальная кора; Б - медиальная кора. Цифрами обозначены отдельные корковые поля; цифрами и буквами - подполя (по данным Института Мозга РАМН)

59

ствии с этой концепцией деятельность мозга обеспечивается проекционными, ассоциативными, интегративно-пусковыми и лимбико-ретикулярными системами, каждая из которых выполняет свои функции.

Проекционные системы обеспечивают анализ и переработку соответствующей по модальности информации.

Ассоциативные системы связаны с анализом и синтезом разномодальных возбуждений.

Для интегративно-пусковых систем характерен синтез возбуждений различной модальности с биологически значимыми сигналами и мотивационными влияниями, а также окончательная трансформация афферентных влияний в качественно новую форму деятельности, направленную на быстрейший выход возбуждений на периферию (т. е. на аппараты, реализующие конечную стадию приспособительного поведения).

Лимбико-ретикулярные системы обеспечивают энергетические, мотивационные и эмоционально-вегетативные влияния.

Все перечисленные выше системы мозга работают в тесном взаимодействии друг с другом по принципу либо одновременно, либо последовательно возбужденных структур.

Работа каждой системы, а также процессы взаимодействия систем имеют не жестко закрепленный, а динамический характер. Эта динамика определяется особенностями поступающих афферентных импульсов и спецификой реакции организма. Динамичность этих взаимоотношений проявляется на поведенческом, нейронном, синаптическом и молекулярном (нейрохимическом) уровнях. Условием, способствующим этой динамичности, является свойство мультифункциональности (или функциональной многозначности), присущее различным системам мозга в разной степени.

Согласно концепции О. С. Адрианова (1976, 1979, 1983, 1999), различным образованиям и системам мозга в разной степени свойственны две основные формы строения и деятельности: инвариантные, генетически детерминированные и подвижные, вероятностно-детерминированные. Эти представления хорошо согласуются с идеями Н. П. Бехтеревой (1971, 1980 и др.) о существовании 'жестких' и 'гибких' звеньев систем мозгового обеспечения психической деятельности человека.

Таким образом, в соответствии с концепцией О. С. Андрианова, несмотря на врожденную, достаточно жесткую организацию макроконструкций и макросистем, этим системам присуща определенная приспособительная изменчивость, которая проявляется на уровне

60

62


Рис. 5. Варианты расположения цитоархитектонических полей на поверхности мозга человека

(по данным Института Мозга РАМН)

63

64

Рис. 6. Ассоциативные (корково-корковые) связи  (по С. Б. Дзугаевой)

65


Рис. 8. Вертикальная организация основных анализаторных систем:

1 - двигательная область; 2 - соматосенсорная область; 3 - теменная кора;

4 - зрительная область; 5 - слуховые пути; 6 - пути мышечной чувствительности; 7 - пути кожной чувствительности; 8 - ухо; 9 - зрительное сияние; 10 - ядра зрительного бугра; 11 - зрительный путь; 12 - глаз; 13 - орбитальная кора; 14 - префронтальная кора (по Д. Пейпецу)

ческими принципами, лежащими в основе их работы, и той ролью, которую они играют в осуществлении психических функций (рис. 9, А, Б, В).

Энергетический блок включает неспецифические структуры разных уровней:

♦ ретикулярную формацию ствола мозга;

♦ неспецифические структуры среднего мозга, его диэнцефальных отделов;

♦ лимбическую систему;

♦ медиобазальные отделы коры лобных и височных долей мозга.

66


Рис. 9. Структурно-функциональная модель интегративной работы мозга (по А. Р.Лурия, 1970):

А) I блок - регуляции общей и избирательной неспецифической активации мозга, - включающий ретикулярные структуры ствола, среднего мозга и диэнцефальных отделов, а также лимбическую систему и медиобазальные

отделы коры лобных и височных долей мозга: 1 - мозолистое тело, 2 - средний мозг, 3 - теменно-затылочная борозда, 4 - мозжечок, 5 - ретикулярная формация ствола, 6 - крючок, 7 - гипоталамус, 8 - таламус;

Б) II блок - приема, переработки и хранения экстероцептивной информации, - включающий основные анализаторные системы (зрительную, кожно-кинестетическую, слуховую), корковые зоны которых расположены в задних отделах больших полушарий: 1 - премоторная область, 2 - прецентральная извилина, 3 - центральная извилина, 4 - моторная область, 5 - префронтальная область; В) III блок - программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности, - включающий моторные, премоторные и префронтальные отделы мозга с их двухсторонними связями.

Обозначения те же, что и на рис. 9, Б

Данный блок мозга регулирует два типа процессов активации:

общие генерализованные изменения активации, являющиеся основой различных функциональных состояний;

67

Из произведений А. Р. Лурия

Современная наука пришла к выводу, что мозг как сложнейшая система состоит по крайней мере из трех основных устройств, или блоков. Один из них, включающий системы верхних отделов мозгового ствола и сетевидной, или ретикулярной, формации и образования древней (медиальной и базальной) коры, дает возможность сохранения известного напряжения (тонуса), необходимого для нормальной работы высших отделов коры головного мозга; второй (включающий задние отделы обоих полушарий, теменные, височные и затылочные отделы коры) является сложнейшим устройством, обеспечивающим получение, переработку и хранение информации, поступающей через осязательные, слуховые и зрительные приборы; наконец, третий блок (занимающий передние отделы полушарий, в первую очередь лобные доли мозга) является аппаратом, который обеспечивает программирование движений и действий, регуляцию протекающих активных процессов и сличение эффекта действий с исходными намерениями. Все эти блоки принимают участие в психической деятельности человека и в регуляции его поведения; однако тот вклад, который вносит каждый из этих блоков в поведение человека, глубоко различен, и поражения, нарушающие работу каждого из этих блоков, приводят к совершенно неодинаковым нарушениям психической деятельности'.

(А. Р. Лурия. Мозг человека и психические процессы. - Т. 2. - М.: Педагогика, 1970.-С. 16-17.)

локальные избирательные изменения активации, необходимые для осуществления высших психических функций.

Первый тип процессов активации связан с длительными тоническими сдвигами в активационном режиме работы мозга, с изменением уровня бодрствования.

Второй тип процессов активации - это преимущественно кратковременные фазические изменения в работе отдельных структур (систем) мозга.

Разные уровни неспецифической системы вносят свой вклад в обеспечение длительных тонических и кратковременных фазических процессов активации:

♦ нижние уровни неспецифической системы (ретикулярные отделы ствола и среднего мозга) обеспечивают преимущественно первый генерализованный тип процессов активации;

68

72


Рис. 10. Системы связей первичных, вторичных и третичных полей коры

(по Г. И. Полякову):

I - первичные (центральные) поля;

II - вторичные (периферические) поля;

III - третичные поля (зоны перекрытия анализаторов). Сплошной линией выделены системы проекционных (корково-подкорковых) проекционно-ассоциативных и ассоциативных связей коры; пунктиром - другие связи.

1 - рецептор; 2 - эффектор; 3 - нейрон чувствительного узла; 4 - двигательный нейрон; 5, 6 - переключательные нейроны спинного мозга и ствола; 7-10 - переключательные нейроны подкорковых образований; 11, 14 - афферентные волокна из подкорки; 13 - пирамида V слоя; 16 - пирамида подслоя III; 18 - пирамиды подслоев III2 и III; 12, 15, 17 - звездчатые клетки коры

название 'вторичного проекционно-ассоциативного нейронного комплекса'. Связи вторичных полей коры с подкорковыми структурами более сложны, чем связи первичных полей.

К вторичным полям афферентные импульсы поступают не непосредственно из реле-ядер таламуса, как к первичным, а из ассоциативных ядер таламуса (после их переключения). Иными словами, вторичные поля коры получают более сложную, переработанную информацию с периферии, чем первичные.

73

74

Различные участки 4-го первичного поля двигательного анализатора, построенного по соматотопическому принципу, иннервируют разные группы мышц на периферии. В 4-м поле представлена вся мышечная система человека (и поперечно-полосатая, и гладкая мускулатура). Раздражая различные участки 3-го и 4-го полей, У. Пенфилд и Г. Джаспер (1958) уточнили конфигурацию 'чувствительного' и 'двигательного' человечков - зон проекции и представительства различных мышечных групп (рис. 11, А, Б).

Рис. 11. Схема соматотопической проекции общей чувствительности и двигательных функций в коре головного мозга (по У. Пенфилду):

А - корковая проекция общей чувствительности;

Б - корковая проекция двигательной системы.

Относительные размеры органов отражают ту площадь коры головного мозга, с которой могут быть вызваны соответствующие ощущения и движения

Как видно из рис. 11, Б, 'двигательный' человечек имеет непропорционально большие губы, рот, руки, но маленькие туловище и ноги - в соответствии со степенью управляемости теми или иными группами мышц и их общим функциональным значением. 'Чувствительный' человечек в целом повторяет строение 'двигательного' (рис. 11, А).

В V слое 4-го поля содержатся самые большие клетки ЦНС - моторные клетки Беца, дающие начало пирамидному пути. В 6-м и 8-м полях коры V слой менее широк, но по типу своего строения (наличию пирамид в V и III слоях) эти поля также относятся к моторным агранулярным корковым полям.

75

44-е поле (или 'зона Брока') имеет хорошо развитые V и III слои, моторные клетки которых управляют оральными движениями и движениями речевого аппарата.

Прецентральная моторная и премоторная кора (4, 6, 8-е поля) получает проекции от вентролатеральных ядер зрительного бугра; префронтальная конвекситальная кора является зоной проекции мелкоклеточной части ДМ (дорсомедиального) ядра таламуса. В прецентральной (моторной) и премоторной коре берут начало пирамидный и экстрапирамидный пути. Эти области коры тесно связаны с различными базальными ганглиями: стриопаллидарной системой, красным ядром, Льюисовым телом и другими подкорковыми звеньями экстрапирамидной системы.

Префронтальная конвекситальная кора связана многочисленными связями с корой задних отделов больших полушарий и с симметричными отделами коры лобных долей другого полушария.

Таким образом, многочисленные корково-корковые и корково-подкорковые связи конвекситальной коры лобных долей мозга обеспечивают возможности, с одной стороны, переработки и интеграции самой различной афферентации, а с другой - осуществления различного рода регуляторных влияний.

Анатомическое строение третьего блока мозга обусловливает его ведущую роль в программировании замыслов и целей психической деятельности, в ее регуляции и осуществлении контроля за результатами отдельных действий, а также всего поведения в целом.

Общая структурно-функциональная модель организации мозга, предложенная А. Р. Лурия, предполагает, что различные этапы произвольной, опосредованной речью, осознанной психической деятельности осуществляются с обязательным участием всех трех блоков мозга.

Согласно современным представлениям о психической деятельности, ее структура и процесс протекания может выглядеть следующим образом:

♦ она начинается с фазы мотивов, намерений, замыслов;

♦ затем эти мотивы, намерения, замыслы превращаются в определенную программу (или 'образ результата') действительности, включающую представления о способах ее реализации;

♦ после чего она продолжается в виде фазы реализации этой программы с помощью определенных операций;

76

Глава 4. Проблема межполушарной асимметрии мозга и межполушарного взаимодействия

Проблема межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия - одна из наиболее актуальных в современном естествознании. В настоящее время она разрабатывается разными нейронауками: нейроанатомией, нейрофизиологией, нейробиологией и др. Весьма продуктивно она изучается и нейропсихологией. Локальные поражения мозга в качестве основной модели для нейропсихологических исследований открывают уникальные возможности изучения данной проблемы на человеке. Все возрастающее число публикаций, посвященных оценке функций левого и правого полушарий мозга у человека, их роли в различных видах психической деятельности, свидетельствует о широком научном интересе к этому направлению исследований.

Межполушарная асимметрия представляет собой одну из фундаментальных закономерностей работы мозга не только человека, но и животных (В. Л. Бианки, 1975, 1989; О. С. Адрианов, 1979; С. Спрингер, Г. Дейч, 1983 и мн. др.). Однако, несмотря на сравнительно длительную историю изучения данной проблемы (ее начало можно отнести к 1861 году, когда П. Брока открыл 'центр' речевой моторики в левом полушарии головного мозга) и огромное количество современных публикаций по различным ее аспектам (биологическим, морфологическим, физиологическим, экспериментально-психологическим, клиническим, лингвистическим и др.), сколько-нибудь законченной теории, объясняющей функциональную асимметрию больших полушарий и учитывающей действие как генетических, так и социокультурных факторов в ее формировании, пока не существует.

Фактические данные, полученные на разном клиническом и экспериментальном материале, многочисленны и нередко противоречивы. Можно сказать, что накопление фактического материала по данной проблеме явно опережает его теоретическое осмысление.

79

80


Рис. 12. Анатомическая асимметрия коры мозга человека:

А - Сильвиева борозда, которая определяет верхнюю границу височной доли (1), поднимается

более круто в правом полушарии по сравнению с левым; 2 - височная область;

Б - верхняя часть височной доли (1 ) обычно значительно больше в левом полушарии по сравнению с правым. Эта область в левом полушарии составляет часть зоны Вернике (2), играющей важную роль в мозговой организации речевых процессов (по Н. Гешвинду)

♦ размеры нейронов III и IV слоев в 44-м и 45-м полях в левом полушарии больше, чем в правом;

♦ размеры гигантских пирамидных клеток Беца в V слое 4-го моторного поля в левом полушарии также превышают размеры этих нейронов в правом полушарии (R. С. Truex, M. В. Carhenter, 1964; 'Asymmetrical...', 1978 и др.).

Имеются данные о морфологическом различии в организации левого и правого таламусов, а также левого и правого хвостатых ядер. Особенно четкая асимметрия строения наблюдается в ядрах таламуса, связанных с речевыми функциями (например, в заднем латеральном ядре, которое имеет проекции к задней височно-теменной и к нижнетеменной коре).

Таким образом, большинство исследователей убеждены в существовании морфологической основы функциональной асимметрии мозга,

81

84


Рис. 14. Межполушарные связи:

А - основные межполушарные комиссуры:

1 - мозолистое тело,

2 - гиппокампальная комиссура, 3 - уздечка, 4 - задняя комиссура, 5 - связи четверохолмия, 6 - мозжечок, 7 - промежуточная масса, 8 - зрительная хиазма, 9 - передняя комиссура, 10 - линия рассечения комиссур мозга (по Р. У. Сперри);

Б - поступление зрительной информации от каждого глаза в оба полушария в норме (а), нарушение взаимодействия полушарий после рассечения хиазмы (б); прекращение взаимодействия полушарий после рассечения и других комиссур (в)

(по Д. Брэдшоу и Н. Нетлетону)

85

95


Рис. 15. Влияние комиссуротомии на рисунок и письмо:

А - рисование куба до и после комиссуротомии: до операции больной (правша) может рисовать куб каждой рукой, после операции рисование куба правой рукой грубо нарушено (по M. S. Gazzaniga, J. E. Le Doux, 1978);

Б - синдром дископии-дизграфии и его динамика после пересечения задних отделов мозолистого тела (по Л. И. Московичюте и др., 1982б)

 

А

Время исполнения

Левая рука

Правая рука

До операции

После операции

Б

Левая рука

Время исполнения

Правая рука

До операции

Одна неделя после операции

Четыре недели после операции

дизграфии. Особенностью последствий частичной перерезки мозолистого тела являются нарушения межполушарного взаимодействия лишь в одной модальности (зрительной, тактильной или слуховой). Модально-специфический характер этих нарушений зависит от места и объема перерезки волокон мозолистого тела (передние, средние, задние отделы). Так, при перерезке средне-задних отделов мозолистого тела возникает тактильная аномия в виде нарушения называния сти-

96

Глава 5. Нейропсихология и практика

Современный этап развития психологии характеризуется интенсивным внедрением психологических знаний в практику. Решение разных практических задач методами психологии имеет большое значение не только с точки зрения эффективности различных отраслей общественной практики - одним из важнейших результатов слияния науки и практики является развитие самой психологической науки. Практические задачи, выполняемые психологической наукой, в значительной степени стимулируют развитие психологической теории. Таким образом, связь психологической науки с практикой обогащает и науку, и практику, отвечая интересам общества в целом.

Охрана здоровья людей является одной из важнейших областей общественной практики, требующей участия психологов, в том числе и специалистов в области нейропсихологии, что неоднократно обсуждалось в психологической литературе (А. Р. Лурия и др., 1978; М. М. Кабанов, Б. Д. Карвасарский, 1978; Б. Д. Карвасарский, 1996, 2000; В. Н. Краснов, 1998; Ю. Ф. Поляков, 1998 и др.).

Помощь больному человеку - взрослому, ребенку - при самых различных заболеваниях мозга (сосудистых, травматических, опухолевых и др.) в современных медицинских учреждениях оказывают не только врачи, но и психологи. Тесную связь нейропсихологии с практикой здравоохранения можно проследить с самых первых шагов ее становления.

Отечественная нейропсихология сформировалась как самостоятельная наука прежде всего под воздействием потребностей практики - необходимости диагностики локальных поражений головного мозга и восстановления нарушенных психических функций.

Уже первые нейропсихологические исследования, которые проводились в нашей стране Л. С. Выготским и А. Р. Лурия в конце 20-х- начале 30-х годов XX века (в клинике нервных болезней им. Г. И. Россолимо в Москве и в клиниках психоневрологического института в

101

107

Рис. 16. Компьютерный томограф:

А - схема устройства; Б - компьютерная томограмма. Видна большая зона патологического очага в средне-задних отделах левого полушария. Нейропсихологическая симптоматика указывает на вовлечение в патологический очаг и соседних теменно-затылочных, и височных отделов левого полушария

ных с паркинсонизмом, болезнью Альцгеймера, Пика и другими заболеваниями, имеющими органическую основу. Нейропсихологические исследования больных с различными психическими заболеваниями, проведенные за последние годы, показали большие диагностические возможности нейропсихологических методов в психиатрии (Я. К. Корсакова, 1998; В. Н. Краснов, 1998 и др.).

Особую область применения нейропсихологических методов составляет использование их в целях контроля за ходом лекарственной терапии больных, перенесших нейрохирургические операции (О. А. Кроткова, 1982; В. Л. Найдин и др., 1982; Э. Ю. Костерина и др., 1996, 1997 и др.), а также оценки успешности того или иного хирургического приема или типа операции (Л. И. Московичюте и др., 1982а, б). В этих случаях по динамике изменения (восстановления или регресса) высших психических функций можно судить об эффективности того или иного лечебного мероприятия.

Нейропсихология оказалась состоятельной и при решении экологических проблем. Опыт применения нейропсихологических знаний к анализу последствий радиационного облучения малыми дозами, не вызывающими лучевой болезни, но уже влияющими на ЦНС (у людей, участвовавших в ликвидации последствий чернобыльской аварии), показал, что нейропсихологические методы позволяют выделить

108

Глава 6. Отечественная нейропсихология - нейропсихология нового типа

Решение междисциплинарной проблемы 'мозг и психика' зависит от успехов многих нейронаук и в значительной степени - от успехов нейропсихологии. На современном этапе изучения данной проблемы есть все основания считать, что нейропсихологические представления о соотношении мозга и психики, предложенные А. Р. Лурия, являются наиболее адекватными современному уровню знаний и наиболее продуктивными по сравнению с другими нейропсихологическими концепциями.

Подводя итоги сказанному выше (см. гл. 1-5) следует определить наиболее существенные отличия нейропсихологии, созданной А. Р. Лурия и его учениками, от других нейропсихологических школ, прежде всего от западных.

А. Р. Лурия и его ученики создали нейропсихологию нового типа, которая не имеет аналогов за рубежом. Новизна и оригинальность луриевской нейропсихологии, отличающие ее от других нейропсихологических школ, состоят в следующем.

1. Прежде всего - это непосредственная связь луриевской нейропсихологии с общепсихологическими идеями Л. С. Выготского и его школы. Это идеи о культурно-историческом генезе, опосредованности, системности и иерархическом строении всех психических процессов, и прежде всего высших психических функций, или 'психологических систем' (где инвариантна лишь задача, а способы ее достижения вариативны). Единицей анализа психики и ее нарушений, согласно взглядам А. Р. Лурия и его учеников, являются именно высшие психические функции - сложные виды психической деятельности, системные по своему строению, прижизненно сформированные, опосредованные знаками-символами (прежде всего речью) и произвольно регулируемые.

117

124

'Лурия-Небраска' (LNNB), 'Нейропсихологическая оценка детей' (NPSY) и другие, - в которых делаются попытки совместить луриевский (качественный) и психометрический (количественный) подходы к топической диагностике локальных поражений головного мозга. Одной из наиболее известных на Западе является версия стандартизации 'луриевского нейропсихологического обследования', предложенная А. Кристенсен1.

Однако следует отметить, что многим практическим психологам за рубежом более известны 'луриевские методы нейропсихологической диагностики', чем его теоретические работы.

В целом, научное наследие А. Р. Лурия оказало существенное влияние не только на теоретические основы и методический арсенал современной западной нейропсихологии, но и на разработку ряда конкретных направлений, таких как афазиология, нейролингвистика, нейропсихология памяти, изучение проблемы вербальной регуляции поведения (проблемы функций лобных долей), на реабилитационное направление и ряд других2, что позволяет говорить о мировом значении достижений А. Р. Лурия и его школы.

1 Этот вариант стандартизации луриевских методов был опубликован на западе А. Кристенсен еще при жизни А. Р. Лурия. Сам он считал его упрощенным, не полностью отражающим его подход к диагностике локальных поражений головного мозга.

2 Подробнее см.: I Международная конференция памяти А. Р. Лурия: Сб. докладов / Под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. - М.: РПО, 1998, а также 'Тезисы...' этой конференции (М.: РПО, 1997); 'А. Р. Лурия и психология XXI века'. Вторая международная конференция, посвященная 100-летию со дня рождения А. Р. Лурия. Тезисы докладов. - М., 2002, а также сборник докладов под тем же названием, вышедший под редакцией Т. В. Ахутиной и Ж. М. Глозман в 2003 году.


Раздел II. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ НАРУШЕНИЙ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА

Глава 7. Проблема высших психических функций в нейропсихологии

Как уже говорилось выше (см. гл. 2), в понятийном аппарате отечественной нейропсихологии можно выделить два класса понятий:

♦ вошедшие в нейропсихологию из общей психологии;

♦ сформированные в самой нейропсихологии.

Среди понятий первого класса центральное место занимает понятие 'высшие психические функции'. Именно высшие психические функции рассматривались Л. С. Выготским и А. Р. Лурия как основная психическая реальность, которую следует сопоставлять с работой мозга. Принципы соотношения психики и мозга были сформулированы А. Р. Лурия в виде теории системной динамической локализации (мозговой организации) высших психических функций. Как известно, луриевская концепция мозговых основ психики, основанная на понятии 'высшие психические функции', оказалась более адекватной современным анатомическим и физиологическим знаниям о работе мозга, более продуктивной по сравнению с другими теоретическими построениями в этой области и - что очень важно - более эффективной при анализе конкретных нарушений различных психических процессов, возникающих вследствие очаговых поражений головного мозга. Большое значение, которое имеет понятие 'высшие психические функции' для отечественной нейропсихологии, требует более подробного его рассмотрения.

Термин 'высшие психические функции' был введен в психологию Л. С. Выготским, который различал 'элементарные' (или 'натуральные') и 'высшие психические функции' (логическое мышление, логическая память, произвольное внимание, запоминание, речь и др.). Л. С. Выготский считал, что в отличие от 'натуральных' психических процессов, свойственных и животным, высшие психические функции представляют собой специфически человеческие формы психики. На основе диалектико-материалистической методологии Л. С. Выготским

127

130

Из произведений А. Р. Лурия

Факты, которые были получены в нашем исследовании и которые представляют фрагмент более обширной работы, позволяют прийти к существенным выводам, имеющим большое значение для понимания природы и строения познавательных процессов человека.

Они убедительно показали, что структура познавательной деятельности на отдельных этапах исторического развития не остается неизменной и что важнейшие формы познавательных процессов - восприятие и обобщение, умозаключение и рассуждение, воображение и анализ своей внутренней жизни - имеют исторический характер и меняются с изменением условий общественной жизни и овладением основами знаний.

Исследование, проделанное нами в уникальных и неповторимых условиях перехода к коллективным формам труда и культурной революции, показало, что с изменением основных форм деятельности, с овладением грамотой и с переходом на новый этап общественно-исторической практики возникают капитальные сдвиги в психической жизни человека, которые не ограничиваются простым расширением его кругозора, но которые создают новые мотивы деятельности и существенно изменяют структуру познавательных процессов.

Основная черта наблюдаемых сдвигов сводится к тому, что если в условиях относительно простых форм хозяйства и почти сплошной неграмотности решающую роль играли соответствующие формы практики с доминирующей ролью непосредственного наглядно-действенного опыта, то с переходом к коллективному труду, новым формам общественных отноше- ==>

♦ у жителей отдаленных деревень - неграмотных, не вовлеченных в общественные социальные формы жизни - отсутствуют типичные зрительные иллюзии. Мышление их носит образный конкретный характер, а при решении логических задач наблюдается тенденция использовать лишь свой собственный личный опыт;

♦ у жителей других территорий Узбекистана - грамотных, ведущих иной социальный и экономический образ жизни - результаты были сходны со среднестатистическими.

Эти и ряд других особенностей познавательных процессов, свойственных первой категории жителей Узбекистана, показывают, что не только содержание, но и структура познавательных процессов в значительной степени определяются социально-общественными, культурными условиями жизни.

131

Глава 8. Сенсорные и гностические зрительные расстройства. Зрительные агнозии

Общие принципы работы анализаторных систем

Мы переходим к той части раздела, которая посвящена нейропсихологическому анализу сенсорных и гностических расстройств, возникающих при поражении разных уровней основных анализаторных систем.

Во всех главах этого раздела мы кратко остановимся на основных принципах строения каждого анализатора и рассмотрим вклад каждого из уровней той или другой анализаторной системы в мозговую организацию высших психических функций.

Анализаторные системы человека - сложные многоуровневые образования, направленные на анализ сигналов определенной модальности.

Можно выделить несколько общих принципов строения всех анализаторных систем:

а) принцип параллельной многоканальной переработки информации, в соответствии с которым информация о разных параметрах сигнала одновременно передается по различным каналам анализаторной системы;

б) принцип анализа информации с помощью нейронов-детекторов, направленного на выделение как относительно элементарных, так и сложных, комплексных характеристик сигнала, что обеспечивается разными рецептивными полями;

в) принцип последовательного усложнения переработки информации от уровня к уровню, в соответствии с которым каждый из них осуществляет свои собственные анализаторные функции;

г) принцип топического ('точка в точку') представительства периферических рецепторов в первичном поле анализаторной системы;

146

157

Так, при совмещении 3, 4, 5 контуров (проба Поппельрейтера) здоровый человек видит контуры всех объектов; у больных эта задача вызывает большие трудности: они не могут выделить отдельные контуры и видят просто путаницу линий.

При предметной агнозии трудности опознания формы объектов являются первичными, и в наиболее 'чистом' виде они проявляются при опознании именно контуров объектов; в то же время копирование рисунков у них может быть сохранным (рис. 22).

У больных с предметной агнозией (как и с другими формами нарушений зрительного гнозиса) грубо изменяются временные характеристики зрительного восприятия. Тахистоскопическими исследованиями установлено, что у таких больных резко увеличиваются пороги узна-

Рис. 22. Копирование рисунков больным с предметной зрительной агнозией

('ассоциативной' агнозией). Правильно копируя рисунки, больной не может их узнать (по А. Рибенсу и Д. Бенсону)

158

159

Рис. 23. Рисунки больных о оптико-пространственной агнозией:

А - рисунки куба больными с поражением правой затылочно-теменной области мозга;

Б - рисунки больных с поражением левой теменной области мозга

(по Т. Ш. Гагошидзе, 1984)

занную им экспериментатором; не знают, как расположить руку по отношению к своему телу; у них отсутствует та непосредственная легкость восприятия пространственных отношений, которая присуща здоровым людям, и это затрудняет копирование поз по зрительному образцу (выполняемых одной или двумя руками).

С этим связаны различные трудности в бытовых двигательных актах, в которых требуется пространственная ориентация движений. Эти больные плохо выполняют движения, требующие элементарной зрительно-пространственной ориентировки, например не могут постелить покрывало на постель, надеть пиджак, брюки и т. п. Подобные нарушения получили название 'апраксии одевания'. Сочетания зрительно-пространственных и двигательно-пространственных расстройств называют 'апрактоагнозией'.

160


Рис. 24. Копирование рисунков больным с поражением задних отделов правого полушария, имеющим одностороннюю оптико-пространственную агнозию.

Больной игнорирует левую сторону рисунков (по С. Спрингеру и Г. Дейчу)

Оптико-пространственные нарушения влияют иногда и на навык чтения. В этих случаях возникают трудности прочтения таких букв, которые имеют 'лево-правые' признаки, Больные не могут различить правильно и неверно написанные буквы (например: и др.), и

это задание может быть одним из тестов на определение зрительной ориентировки в пространственных признаках объектов. В подобных случаях нарушения опознания букв с зеркальными пространственными признаками, как правило, отражают общий дефект пространственной ориентировки в объектах.

Особой формой зрительных агностических расстройств является буквенная агнозия. В чистом виде буквенная агнозия проявляется в том, что больные, совершенно правильно копируя буквы, не могут их назвать. У них распадается навык чтения (первичная алексия).

161

164


Рис. 25. Движения глаз при нарушениях зрительного восприятия:

А - траектория движений глаз при рассматривании лица девочки:

а - здоровый испытуемый, б - больной с менингеомой фалькс-тенториального угла слева, снижена частота движений глаз, в - больной с менингеомой мозжечкового намета супратенториального расположения слева,

зацикливание' взора на отдельных деталях изображения;

Б - движения глаз при чтении текста:

а - текст, предъявлявшийся для чтения, разделенный на два столбца, б - траектория движений глаз здорового человека, в - больного с поражением теменно-затылочно-височных отделов правого полушария, г - больного с поражением задне-теменно-затылочных отделов левого полушария, д - больного с двухсторонним поражением заднелобных областей мозга, больше слева

(по Т. В. Тимофеевой и А. Д. Владимирову)

Таким образом, нейропсихологические данные подтверждают общую концепцию о том, что зрительная система организована как многоканальный аппарат, одновременно перерабатывающий разнообразную зрительную информацию, различные 'блоки' (каналы) которого могут поражаться изолированно при сохранной работе других 'блоков' (каналов). Вследствие этого возможно появление нарушений восприятия только предметов, или лиц, или цветов, или букв, или пространственно-ориентированных объектов. Феноменология нарушений зрительного восприятия при локальных поражениях мозга дает важные сведения для понимания общих принципов строения и функционирования зрительной системы.

165

Глава 9. Сенсорные и гностические кожно-кинестетические расстройства. Тактильные агнозии

Кожно-кинестетический анализатор.

Сенсорные кожно-кинестетические расстройства

Кожно-кинестетическая, или общая, чувствительность занимает особое место среди разных видов чувствительности. Она, по-видимому, биологически более значима, чем специальные виды чувствительности: зрение, слух, обоняние, вкус. Отсутствие специальных видов чувствительности совместимо с жизнью, отсутствие же общей, кожно-кинестетической чувствительности - нет.

Если представить существо, лишенное способности воспринимать окружающий мир через кожную и кинестетическую рецепции, то такое существо просто не смогло бы остаться в живых, не имея возможности уберечься от вредных, опасных для жизни воздействий, о которых сигнализируют болевые ощущения. Кроме того, у такого существа резко разладились бы движения, так как кинестетическая чувствительность является основой движений всех видов.

Кожно-кинестетическая чувствительность филогенетически является самой древней - это комплексное понятие, объединяющее несколько видов чувствительности.

В целом эти виды чувствительности можно разделить на две категории:

а) связанные с рецепторами, содержащимися в коже;

б) связанные с рецепторами, находящимися в мышцах, суставах и сухожилиях.

Известно, что и в коже, и в мышцах, и в сухожилиях, и в суставах человека сосредоточено огромное количество рецепторов.

Виды кожной рецепции разнообразны. Можно выделить по крайней мере четыре самостоятельных вида рецепции:

167

173


Рис. 26. Схема строения кожно-кинестетического анализатора.

Представлены эфферентные нейроны с длинным аксоном: 1 - окончания чувствительных нервных волокон в коже и в мышцах; 2 - чувствительные периферические нейроны межпозвоночных узлов; 3 - переключательные ядра в продолговатом мозгу; 4 - переключательные (реле) ядра в зрительном бугре; 5 - кожно-кинестетическая зона коры; 6 - двигательная зона коры; 7 - путь от двигательной зоны коры к двигательным 'центрам' головного и спинного мозга (пирамидный путь); 8 - эффекторный нейрон спинного мозга; 9 - двигательные нервные окончания в скелетных мышцах {по Г. И. Полякову, 1965)

а также ощущений давления. Возникает потеря дискриминационной чувствительности и ощущений позы в противоположной части тела; реже - частичные изолированные нарушения в разных участках тела (своего рода 'чувствительные скотомы').

174

Все описанные выше нарушения составляют класс относительно элементарных сенсорных расстройств в работе кожно-кинестетического анализатора.

Гностические кожно-кинестетические расстройства

Более сложные гностические расстройства, характеризующиеся сложной нейропсихологической симптоматикой, связаны с поражением вторичных (1, 2, и частично 5, 7 (верхняя теменная область)) и третичных (39 и 40) полей теменной коры (нижняя теменная область).

Теменная область коры больших полушарий занимает огромную площадь. Функции этой зоны мозга разнообразны и изучены еще далеко не полностью. Анализ нейропсихологических симптомов и синдромов, возникающих при поражении различных отделов теменной коры, может дать о них важные сведения.

Вторичные соматосенсорные поля расположены сзади от постцентральной извилины; электрическое раздражение того или другого участка тела не вызывает в них четкого соматотопического ответа.

Поражение вторичных полей коры теменной области мозга сопровождается нарушениями высших тактильных функций, или тактильными агнозиями. Этим термином в нейропсихологии обозначаются нарушения узнавания формы объектов при относительной сохранности поверхностной и глубокой чувствительности, т. е. сенсорной основы тактильного восприятия. История изучения тактильных агнозий начинается с 1884 года, когда впервые было описано неузнавание предметов на ощупь. С тех пор к этой теме обращались многие авторы: Е. Бай (Е. Bay, 1944, 1957), И. Ажуриагерра, Г. Экаен (A. Ajuriaguerra, H. Hecaen, 1960), Г. Тойбер (Я. L. Teuber, 1960, 1965), А. Р. Лурия (1962), И. М. Тонконогий (1973) и др.

В клинической литературе описаны два основных синдрома поражения теменной области мозга: нижнетеменной и верхнетеменной.

Нижнетеменной синдром возникает при поражении тех постцентральных областей коры, которые граничат с зонами представительства руки и лица в 1, 2, 3-м, а также в примыкающих к ним 39-м и 40-м полях. При этом происходит нарушение сложных форм тактильного гнозиса, известное под названием астереогноза или тактильной предметной агнозии. Это нарушение способности воспринимать предметы на ощупь, невозможность интегрировать тактильные ощущения, поступающие от объекта. Астереогноз может проявляться как при относительной сохранности разных видов чувствительности (т. е. на фоне сохранной сенсорной основы тактильного восприятия), так и на фоне изменений

175

чувствительности, однако обычно степень их выраженности не коррелирует с тяжестью астереогноза.

Это явление многократно описано в клинической литературе. Важно отметить, что больной правильно воспринимает предмет зрительно, но не узнает его при ощупывании с закрытыми глазами. Ощупывая мелкие предметы, например ключ, карандаш, резинку, больной говорит, что у него в руке что-то длинное, острое или мягкое, т. е. правильно оценивает отдельные признаки предмета, однако не может опознать предмет в целом. В некоторых случаях неверно опознаются и отдельные признаки объекта.

Таким образом, различают две формы этого нарушения:

1) больной правильно воспринимает разные признаки предмета, но не может их синтезировать в единое целое;

2) нарушено опознание и этих признаков.

Встречаются трудности опознания самого материала, из которого сделан предмет, т. е. таких качеств объекта, как шероховатость, гладкость, мягкость, твердость и т. п. Этот тип нарушения тактильного гнозиса получил название тактильной агнозии текстуры объекта.

При поражении нижнетеменной коры наблюдаются и другие формы нарушений тактильного восприятия. Нередко нарушается способность называния пальцев руки, контралатеральной очагу поражения, а также их узнавания с закрытыми глазами (синдром Герштмана, обозначаемый иногда как пальцевая агнозия). При поражении этих областей коры (особенно левого полушария - у правшей) возникают трудности опознания цифр или букв, написанных на кисти руки, противоположной очагу поражения.

Здоровый человек опознает цифры, написанные на кисти руки, почти безошибочно, поскольку алфавит цифр состоит всего из девяти элементов; буквы опознаются с большим трудом из-за большего алфавита знаков, но тоже обычно довольно хорошо. Эта способность тактильного опознания цифр или букв специально не вырабатывается, она возникает вторично после обучения грамоте. У больных-правшей с поражением нижнетеменных отделов коры левого полушария опознание цифр и букв, написанных на коже, нарушается. Этот феномен получил в клинической литературе название тактильной алексии.

Некоторые авторы выделяют как специальную форму тактильную амнестическую афазию, или тактильную асимболию, - невозможность назвать с закрытыми глазами ощупываемый объект при возможности правильного описания вида объекта и его назначения. Однако другие авторы считают этот симптом проявлением амнестической афазии.

176

177

Рис. 27. Показатели выполнения пробы на узнавание фигур на ощупь (проба Сегена) с закрытыми глазами больными с поражением теменных отделов мозга:

А - результаты опознания фигур (по числу ошибок) больными с поражением правой теменной доли (ПТД); ЛТД - то же у больных с поражением левой теменной доли; Б - результаты выполнения пробы больными с поражением передних отделов правой теменной доли (ППО); ПЗО - то же у больных с поражением задних отделов правой теменной доли; ЛПО и ЛЗО - те же обозначения для левой теменной доли; Л - выполнение пробы левой рукой;

П - правой; Л+П - обеими руками. Опознание фигур на ощупь в большей

А

Б

степени страдает при поражении правой теменной доли, особенно передних ее отделов (по Н. Р. Бабаджановой, 1984)

исследования, которые могли бы объяснить психологические и физиологические механизмы возникновения разного рода нарушений тактильного гнозиса.

178

Глава 10. Сенсорные и гностические слуховые расстройства. Слуховые агнозии

Слуховой анализатор.

Сенсорные слуховые расстройства

Слуховая система, или слуховой анализатор1 человека, - совокупность нервных структур, воспринимающих и дифференцирующих звуковые раздражения и определяющих направление и степень удаленности источника звука, т. е. осуществляющих слуховую ориентировку в пространстве.

Как и все анализаторные системы, звуковой анализатор имеет уровневое строение. Основные уровни его организации:

♦ рецептор (кортиев орган улитки);

♦ слуховой нерв (VIII пара);

♦ ядра продолговатого мозга;

♦ мозжечок;

♦ средний мозг (нижние бугры четверохолмия);

♦ медиальное или внутреннее коленчатое тело (МКТ, ВКТ);

♦ слуховое сияние (пути, идущие от МКТ в кору больших полушарий);

♦ первичное поле коры (41-е поле височных долей мозга по Бродману), находящееся в извилине Гешеля (рис. 28 и рис. 18, Б; цветная вклейка).

Только из перечисления уровней слуховой системы уже видно, что она в отличие от зрительной и кожно-кинестетической систем харак-

1 В физиологической литературе используются как синонимы два термина: 'слуховой анализатор' и 'звуковой анализатор', но чаще - первый (см.: Физиология сенсорных систем. - Л.: Наука, 1972. - Ч. 2).

180

Рис. 28. Схема строения слухового анализатора.

Слуховая система имеет не только много уровней, но и большое число перекрестных комиссур, благодаря которым каждое ухо проецируется в оба полушария мозга:

1 - мозолистое тело; 2 - комиссура нижних бугров четверохолмия; 3 - комиссура Пробста

теризуется большим количеством звеньев. Это существенный факт, определяющий особенности работы слуховой системы. Существуют и другие анатомические особенности слухового анализатора.

Слуховая система очень древняя. Она сформировалась первоначально как система анализа вестибулярных раздражений, и только постепенно из нее выделилась специальная подсистема, занимающаяся анализом звуков. Однако принцип работы вестибулярной и слуховой систем в целом остался одним и тем же. Он основан на превращении механического колебания в нервный импульс путем воздействия эндолимфы на нервные окончания клеток, расположенных в лабиринте (часть внутреннего уха).

История возникновения слухового анализатора зафиксирована не только в общем принципе работы вестибулярной и слуховой систем, но и в тесном анатомическом единстве их организации. Как известно,

181

Гностические слуховые расстройства

Гностические слуховые расстройства связаны с поражением ядерной зоны слухового анализатора (куда кроме 41-го поля входят 42-е

187

и 22-е поля). В клинической и нейропсихологической литературе многократно описаны нарушения слуховых функций, возникающие при поражениях ядерной зоны слуховой системы правого и левого полушарий (А. Р. Лурия, 1947,1962, 1973,1974, 1976; А. Б. Бару, Т. А. Кара-сева, 1973 и др.).

При поражении вторичных корковых полей слуховой системы правого полушария (42-го и 22-го) больные (правши) не способны определить значение различных бытовых (предметных) звуков и шумов. Это нарушение носит название слуховая или акустическая агнозия.

В грубых случаях слуховая агнозия выражается в том, что больные не могут определить смысл самых простых бытовых звуков, например скрип дверей, шум шагов, звук льющейся воды и т. п., т. е. всех тех

Рис. 29. Пороги восприятия коротких звуков левым и правым, ушами:

А - зависимость обнаружения звуковых стимулов - тонов 1000 Гц и белого шума (б) от их длительности у здоровых испытуемых; сплошная линия - результаты измерения порогов на левом ухе, пунктирная - то же на правом ухе;

Б - зависимость порогов обнаружения звуковых стимулов (тон 1000 Гц) от их дополнительности у больной с резекцией верхней и средней височной извилины правого полушария в связи с опухолью (а); б - аудиограмма больной.

На схеме мозга заштрихованный участок означает место резекции.

1 - результаты измерения на правом ухе, ипсилатеральном очагу поражения;

2 - то же на правом ухе, контралатеральном очагу поражения.

По оси абсцисс - длительность сигнала в мс; по оси ординат - величина порогов в дБ от условного уровня. За нулевой уровень отсчета дБ принят порог для сигналов длительностью 1200 мс (по А. В. Барру, Т. А. Карасевой, 1973)

А

Б

188

189


Рис. 30. Нарушение неречевого слуха у больных после односторонней электрошоковой терапии.

А - распределение ответов различного типа при опознании неречевых (предметных) звуков: а - до электросудорожной терапии, б - s период инактивации правого и в - левого полушарий;  - количество узнанных и правильно названных звуков,  - количество узнанных, но не названных звуков,  - количество неузнанных звуков; Б - распределение ответов различного типа при опознании интонаций речи: а - до электросудорожной терапии, б - в период инактивации правого и в - левого полушарий;- самостоятельное определение интонаций;  - ответы на вопросы в альтернативной форме;

 - ответы на прямые вопросы;

в - распределение ответов различного типа при опознании мелодий:

а - до электросудорожной терапии, б - после, в период инактивации правого и в - левого полушарий;- количество узнанных и правильно названных мелодий;- то же узнанных, но неназванных мелодий;

 - то же неузнанных мелодий. Площадь секторов означает количество ответов каждого

типа в % (по Л Я. Балонову, В. Л. Деглину, 1976а)

190

191

Глава 11. Нарушения произвольных движений и действий. Проблема апраксий

Двигательный анализатор: афферентные и эфферентные механизмы.

Элементарные двигательные расстройства

Произвольные движения и действия (как совокупность произвольных движений, объединенных единой целью) относятся к числу наиболее сложных психических функций человека. Их морфофизиологической основой являются сложные функциональные системы - иерархически организованные, включающие много уровней и подуровней, характеризующиеся сложным и многозвенным афферентным и эфферентным составом, условно-рефлекторные по своему происхождению, формирующиеся полностью прижизненно, как и другие высшие психические функции.

Современные психологические представления о произвольных движениях сложились в борьбе как с идеалистическим подходом, так и с вульгарно-материалистическими, механистическими концепциями (бихевиоризмом и др.). Важный вклад в современное понимание произвольных движений внесли отечественные физиологи (И. М. Сеченов, И. П. Павлов, Н. А. Бернштейн, П. К. Анохин и др.) и психологи (Л. С. Выготский, А. Н. Леонтьев, А. Р. Лурия, А. В. Запорожец и мн. др.).

Произвольные движения и действия могут быть как самостоятельными двигательными актами, так и средствами, с помощью которых реализуются самые различные формы поведения. Произвольные движения входят в состав устной и письменной речи, а также многих других высших психических функций.

Произвольные движения включены в разнообразные моторные акты человека, составляя лишь определенную часть (уровень) внутри них. С физиологической точки зрения к произвольным движениям

193

195

Из произведений А. Р. Лурия

Психологическая наука давно отбросила положение, согласно которому произвольные движения являются недетерминированными волевыми актами, не имеющими афферентной основы. Существенную роль в этом сыграли влияние материалистической философии и те конкретные данные, которые были получены физиологическими исследованиями.

И. П. Павлов, опираясь на данные Н. И. Красногорского (1911), Ю. М. Конорского и С. М. Миллера (1936), впервые включил в физиологические основы произвольного движения процессы анализа и синтеза кинестетических сигналов и выдвинул понятие 'двигательного анализатора'. Тем самым он распространил те принципы, в свете которых рассматривались все афферентные зоны коры головного мозга (кожно-кинестетическая, зрительная, слуховая), на двигательную кору и сделал произвольные движения доступными для объективного физиологического изучения. Работы Н. А. Бернштейна (1926, 1935, 1947 и др.), посвященные исследованию двигательных актов, уточнили их афферентную основу и установили роль обратной афферентации в их управлении. Однако до настоящего времени остается актуальным изучение афферентной основы нарушения высших форм движения и действия.

Таким образом, современные научные представления о рефлекторном строении сенсорных и двигательных процессов подчеркивают их взаимозависимость и дают все основания для того, чтобы рассматривать агностические и апраксические расстройства в теснейшей связи друг с другом.

(А. Р. Лурия. Высшие корковые функции человека. - М.: Академический проект, 2000. - С. 80.)

♦ задние затылочные и теменно-затылочные отделы коры больших полушарий, которые обеспечивают регуляцию движений с помощью зрительной афферентации, а также ответственны за пространственную организацию движений;

♦ височную кору (прежде всего левого полушария), обеспечивающую не только слухоречевую афферентацию речевой моторики, но и участвующую во всех 'оречевленных' (внешней и внутренней речью) двигательных актах;

♦ передние отделы коры больших полушарий (премоторную и префронтальную кору), с помощью которых осуществляются программирование движений, организация движений во времени и контроль за выполнением программы.

196

198

Рис. 31. Строение пирамидной и экстрапирамидной систем:

FG-NG-ML-VP-SP - проводящие пути и переключения кожно-кинестетических рецепций; CS-BS-NR - связи коры мозга с мозжечком; CR-MN - корково-двигательный пирамидный путь; CR-NR-RTS - связи коры с ядрами ретикулярной формации; CR-SNR - связи коры с черной субстанцией; Str- подкорковые узлы больших полушарий (по Д. Пейпецу)

ция вызывает движения рук и ног (как ипсилатеральных, так и контралатеральных). Другая расположена на внутренней медиальной поверхности полушарий кпереди от моторной зоны, в прецентральных отделах мозга. Раздражение этой зоны также приводит к различным двигательным актам.

Важно отметить, что при раздражении дополнительных моторных зон возникают не элементарные сокращения отдельных мышечных групп, а целостные комплексные движения, что говорит об их особом функциональном значении (У. Пенфилд, Г. Джаспер, 1958).

199

201


Рис. 33. Стриопаллидум и его эфферентные связи, базальный аспект.

Хвостатое ядро (с. caudatus), скорлупа (putamen) и бледный шар (pallidum), составляющие единую систему (striapallidum), тесно связаны с глубокими структурами: зрительным бугром, гипоталамической областью, красным ядром, черной субстанцией и корой головного мозга (по О. Криигу)

Относительно элементарные двигательные расстройства возникают при поражении подкорковых звеньев пирамидной и экстрапирамидной систем. При поражении коркового звена пирамидной системы (4-го поля), расположенного в прецентральной области, наблюдаются двигательные расстройства в виде парезов или параличей определенной группы мышц: руки, ноги или туловища на стороне, противоположной поражению. Для поражения 4-го поля характерен вялый паралич (когда мышцы не сопротивляются пассивному движению), протекающий на фоне снижения мышечного тонуса. Но при очагах, расположенных кпереди от 4-го поля (в 6-м и 8-м полях коры), возникает картина спастического паралича, т. е. выпадений соответствующих движений на фоне повышения мышечного тонуса. Явления паре-

202


Рис. 34. Организация моторных функций на спинальном уровне:

А - латеральный и вентромедиальный пути;

Б - окончание латерального и вентрального путей на мотонейронах передних отделов спинного мозга и на промежуточных нейронах промежуточной зоны;

В - проекция промежуточных нейронов на мотонейроны и проекция мотонейронов на мускулатуру тела.

Латеральная система проецируется на дистальную мускулатуру, а вентро-медиальная - на проксимальную. 1 - латеральный кортико-спинальный тракт; 2 - рубро-спинальный тракт; 3 - медиальный тракт; 4 - латеральный ретикуло-спинальный тракт; 5 - вестибуло-спинальный тракт; 6 - медиальный ретикуло-спинальный тракт; 7 - текто-спинальный тракт; 8 - вентральный кортико-спинальный тракт; 9 - промежуточная зона; 10 - вентральная зона; 11 -промежуточные (вставочные) нейроны; 12 - мотонейроны; 13 - пальцы; 14 - руки; 15 - тело (по Л. Лауренсу и Д. Куперсу)

зов вместе с чувствительными расстройствами характерны и для поражения постцентральных отделов коры.

Эти нарушения двигательных функций подробно изучаются неврологией. Наряду с этими неврологическими симптомами поражение коркового звена экстрапирамидной системы дает также нарушения сложных произвольных движений, о которых речь будет идти ниже.

203

Рис. 35. Различные системы афферентаций чувствительных (кинестетических) и двигательных (кинетических) отделов коры (по Д. Пейпецу)

При поражении пирамидных путей в подкорковых областях мозга (например, в зоне внутренней капсулы) возникает полное выпадение движений (паралич) на противоположной стороне. Полное одностороннее выпадение движений руки и ноги (гемиплегия) появляется при грубых очагах. Чаще в клинике локальных поражений мозга наблюдаются явления частичного снижения двигательных функций на одной стороне (гемипарезы).

При пересечении пирамидного пути в зоне пирамид - единственной зоне, где пирамидный и экстрапирамидный пути анатомически обособлены, - произвольные движения реализуются только с помощью экстрапирамидной системы. В 40-е годы XX века эксперименты по пересечению пирамид проводились английским физиологом С. Тоуэром на обезьянах. Оказалось, что обезьяна способна выполнять целый ряд сложных движений (захватывания, манипуляции с предметами и др.). Однако в подобных случаях движения становятся менее дискретными (т. е. более грубыми). В захватывании предметов начинает участвовать большее количество мышц. Кроме того, в движени-

204

Нарушения произвольных движений и действий

Нарушения произвольных движений и действий относятся к сложным двигательным расстройствам, которые в первую очередь связаны с поражением коркового уровня двигательных функциональных систем.

207

Этот тип нарушений двигательных функций получил в неврологии и нейропсихологии название апраксий.

Под апраксиями понимаются такие нарушения произвольных движений и действий, которые не сопровождаются четкими элементарными двигательными расстройствами - параличами и парезами, явными нарушениями мышечного тонуса и тремора, хотя возможны сочетания сложных и элементарных двигательных расстройств.

Апраксиями обозначают прежде всего нарушения произвольных движений и действий, совершаемых с предметами.

История изучения апраксий насчитывает многие десятилетия, однако до настоящего времени эту проблему нельзя считать решенной окончательно. Сложности понимания природы апраксий нашли отражение в их классификациях. Наиболее известная классификация, предложенная в свое время Г. Липманном (H. Liртапп, 1920) и признаваемая многими современными исследователями, выделяет три формы апраксий: идеаторную, предполагающую распад 'идеи' о движении, его замысла; кинетическую, связанную с нарушением кинетических 'образов' движения; идеомоторную, в основе которой лежат трудности передачи 'идей' о движении в 'центры исполнения движений'. Первый тип апраксий Г. Липманн связывал с диффузным поражением мозга, второй - с поражением коры в нижней премоторной области, третий - с поражением коры в нижней теменной области. Другие исследователи выделяли формы апраксий в соответствии с пораженным двигательным органом (оральная апраксия, апраксия туловища, апраксия пальцев и т. п.) (Я. Несаеп, 1969 и др.) или с характером нарушенных движений и действий (апраксия выразительных движений лица, объектная апраксия, апраксия подражательных движений, апраксия походки, аграфия и т. д.) (J. М. Nielsen, 1946 и др.). До настоящего времени нет единой классификации апраксий. А. Р. Лурия разработал классификацию апраксий, исходя из общего понимания психологической структуры и мозговой организации произвольного двигательного акта. Суммируя свои наблюдения за нарушениями произвольных движений и действий, используя метод синдромного анализа, вычленяющий основной ведущий фактор в происхождении нарушений высших психических функций (включая и произвольные движения и действия), он выделил четыре формы апраксий (А. Р. Лурия, 1962, 1973 и др.).

Первую он обозначил как кинестетическая апраксия. Эта форма апраксий, впервые описанная О. Ф. Ферстером (О. Foerster, 1936) в 1936 году, а позже изучавшаяся Г. Хедом (Я. Head, 1920), Д. Денни-Брауном

208

Рис. 36. Персеверации движений у больных с поражением передних отделов головного мозга.

А - элементарные персеверации движений при рисовании и письме у больного с массивной внутримозговой опухолью левой лобной доли: а - рисование круга, б - написание цифры 2, в - написание цифры 5;

Б - персеверации движений при рисовании серий фигур у больного с внутримозговой опухолью левой лобной доли

(по Л. Р.Лурия, 1963)

210

211

Из произведений А. Р. Лурия

Легко видеть, что все эти механизмы, играющие центральную роль в построении различных по сложности видов произвольного движения, создают новое представление о произвольном движении как о сложной функциональной системе, в деятельность которой, наряду с передними центральными извилинами (являющимися лишь 'выходными воротами' двигательного акта), вовлекается большой набор корковых зон, выходящих за пределы передних центральных извилин и обеспечивающих (вместе с соответствующими подкорковыми аппаратами) нужные виды афферентных синтезов. Такими разделами, принимающими интимное участие в построении двигательного акта, являются постцентральные отделы коры (обеспечивающие кинестетические синтезы), теменно-затылочные отделы коры (обеспечивающие зрительно-пространственные синтезы), премоторные отделы коры (играющие существенную роль в обеспечении синтеза последовательных импульсов в единую кинетическую мелодию) и, наконец, лобные отделы мозга, несущие важные функции в подчинении движений исходному намерению и в сличении полученного эффекта действия с исходным намерением.

Естественно поэтому, что поражение каждой из упомянутых областей может приводить к нарушению произвольного двигательного акта. Однако столь же естественно, что нарушение произвольного двигательного акта при поражении каждой из этих зон будет носить своеобразный, отличающийся от других нарушений характер.

(А. Р. Лурия. Мозг человека и психические процессы. - М.: Педагогика, 1970. - С. 36-37.)

Глава 12. Нарушения произвольной регуляции высших психических функций и поведения в целом

Нарушения произвольных движений и действий составляют лишь часть дефектов произвольной регуляции психической деятельности, которые наблюдаются у больных с локальными поражениями головного мозга. Нередко эти нарушения распространяются и на познавательные процессы, и на поведение в целом.

Произвольная регуляция высших психических функций является одной из форм динамической организации психической деятельности. В соответствии с общими представлениями о структуре высших психических функций, разработанными отечественными психологами (Л. С. Выготским, А. Н. Леонтьевым, А. Р. Лурия и др.), все высшие психические функции произвольны по способу своего осуществления. Эти представления основываются на деятельностном подходе к пониманию природы психических функций.

Произвольность высших психических функций (или сложных форм психической деятельности) означает возможность сознательного управления ими (или отдельными их фазами, этапами); наличие программы, в соответствии с которой протекает та или иная психическая функция (выработанная самостоятельно или данная в виде инструкции); постоянный контроль за ее выполнением (за последовательностью операций и результатами промежуточных фаз) и контроль за окончательным результатом деятельности (для которого необходимо сличение реального результата с предварительно сформированным 'образом результата').

Произвольное управление психическими функциями предполагает наличие соответствующего мотива, без которого ни одна сознательная психическая деятельность невозможна. Иными словами, произвольное управление возможно лишь при сохранной структуре психической деятельности.

213

215


Рис. 37. Дифференциация коры головного мозга человека в соответствии с таламо-кортикальными проекциями.

А - конвекситальная; Б - медиальная поверхности правого полушария: 1 - центральная область коры, получающая проекции от передневентрального и латерально-вентрального ядер таламуса; 2 - центральная область коры, получающая проекции от задневентрального ядра; 3 - лобная область коры, получающая проекции от дорсомедиального ядра; 4 - теменно-височно-затылочная область коры, получающая проекции от латерально-дорсального и латерально-заднего ядер; 5 - теменно-височно-затылочная область коры, получающая проекции от подушки зрительного бугра; 6 - затылочная область коры, получающая проекции от наружного коленчатого тела; 7 - надвисочная область коры, получающая проекции от внутреннего коленчатого тела; 8 - лимбическая область коры, получающая проекции от передних ядер зрительного бугра; CF - центральная борозда (по Т. Риилю)

216


Рис. 38. Карта последовательного созревания различных отделов коры и миелинизации связанных с ними путей:

 крупными точками обозначены наиболее рано созревающие отделы коры; мелкими - наиболее поздно созревающие отделы; средними - отделы, занимающие промежуточное положение. Префронтальные отделы, так же как и теменно-височно-затылочные, формируются у ребенка наиболее поздно.

А - наружная;

Б -- внутренняя поверхность левого полушария (по К. Фогту, О. Фогту)

ние лобных долей мозга у обезьян, обнаружил у них наряду с психическими расстройствами потерю инициативы, появление автоматизмов, нецелесообразности двигательных актов. Все авторы отмечают, что у высших животных (приматов) после экстирпации лобных долей наблюдаются более грубые дефекты поведения, чем у животных, находящихся на более низких ступенях эволюционного развития.

У человека поражение лобных долей мозга характеризуется многими симптомами, среди которых центральное место занимают наруше-

217

Глава 13. Нарушения речи при локальных поражениях мозга. Проблема афазий

Речь и ее нарушения изучаются целым рядом дисциплин (общей, детской психологией, лингвистикой, физиологией, дефектологией, акустикой и др.).

В задачи нейропсихологии входит исследование разных форм патологии речи, возникающих при локальных поражениях мозга. Отечественная нейропсихология рассматривает эти нарушения с общих теоретических позиций, разработанных А. Р. Лурия.

Как известно, речь представляет собой очень сложную психическую деятельность, подразделяющуюся на различные виды и формы.

Речь - специфически человеческая психическая функция, которую можно определить как процесс общения посредством языка.

Согласно общим психологическим представлениям, речь, как и все высшие психические функции человека, является продуктом длительного культурно-исторического развития. Формируясь у ребенка по мере овладения языком, речь проходит несколько этапов развития, превращаясь в развернутую систему средств общения и опосредования различных психических процессов.

Современная психология выделяет экспрессивную и импрессивную речь в качестве двух основных самостоятельных видов (Я. И. Жинкин, 1964; А. Р. Лурия, 1948, 1962, 1975, 1979 и др.), которые характеризуются разным психологическим строением.

Экспрессивная речь

Экспрессивная речь - или процесс высказывания с помощью языка - начинается с замысла (программы высказывания), затем проходит стадию внутренней речи, обладающей свернутым характером, и наконец переходит в стадию развернутого внешнего речевого высказывания (в виде устной речи или письма).

Импрессивная речь

Импрессивная речь - или процесс понимания речевого высказывания (устного или письменного) - начинается с восприятия речевого сообщения (слухового или зрительного), затем проходит стадию

226

229


Рис. 39. Области коры левого полушария головного мозга, связанные с речевыми функциями:

А - 'речевая зона' коры левого полушария: а - зона Брока, б - зона Вернике с _ 'центр' зрительных представлений слов (по Д. Дежерину);

Б - области коры левого полушария, электрическое раздражение которых вызывает разные нарушения речи в виде ее остановки, заикания, повторения слов, моторных дефектов речи, а также неспособности назвать предмет (по У. Пенфилду, Л. Робертсу)

230

233

падается вся речевая система. В то же время у больных с сенсорной афазией нет нарушений музыкального слуха, у них сохранна артикуляция, им доступны любые оральные движения (по образцу).

Рис. 40. Расположение очагов поражения в левом полушарии мозга при различных формах

афазии: А - при сенсорной афазии; Б - при акустико-мнестической афазии; В - при моторной афазии; Г- при семантической

афазии; Д - при эфферентной моторной афазии; E - при динамической афазии (по А. Р. Лурия, 1947)

234

Рис. 41. Локализация ранений левого полушария головного мозга, при которой возникает оптическая вербальная алексия (по А. Р.Лурия, 1947)

238

Рис. 42. Письмо под диктовку больного с афферентной моторной афазией:

А - при свободном языке; Б - при зажатом языке.

При ослаблении речевых кинестезий письмо нарушается (по А. Р.Лурия, 1963)

240

251

Рис. 43. Нарушение операций, связанных с симультанным и сукцессивным синтезом при поражении различных областей мозга:

А - при поражении задних (теменно-затылочных) и Б - при поражении передних (лобно-височных) отделов левого полушария. Столбики и цифры показывают количество больных, которые выполнили данные операции правильно (верхние) или ошибочно (нижние).

а - восприятие зрительных объектов; б - восприятие операции со сложными числами; в - понимание грамматических конструкций; г - операции со сложными числами; д - воспроизведение ритмов; e - воспроизведение серии движений; ж - воспроизведение серии слов или чисел; з - выполнение серий действий (по Л. Р. Лурия, 1975б)

252

в особых условиях (при назывании объектов, которые ощупываются левой рукой или 'воспринимаются' правым полушарием посредством зрения или слуха) и не

Глава 14. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга. Проблема амнезий

Памятью называется сохранение информации о раздражителе после того, как его действие уже прекратилось.

Это общее определение памяти подходит к самым различным ее проявлениям. В настоящее время различают память как биологическую функцию и память как функцию психическую (или нервно-психическую).

Все биологические системы характеризуются наличием механизмов памяти, т. е. обладают определенными нервными аппаратами, которые обеспечивают фиксацию, сохранение, считывание и воспроизведение следа. Эти четыре самостоятельные фазы, выделяемые в процессах памяти как в биологических, так и в более сложных - психических - системах, являются всеобщими.

Память как биологическая функция - это прежде всего память филогенетическая, или наследственная, которая определяет строение каждого организма в соответствии с историей его вида. Биологическая память существует не только в филогенетической, но и в онтогенетической форме. К последней относятся, например, явление иммунитета, приобретаемого в процессе онтогенеза, и многие другие явления, протекающие на элементарных - физиологическом и даже клеточном - уровнях. Память как психическая функция тоже относится к онтогенетической памяти.

Основными характеристиками памяти как биологической и психической функции являются:

♦ длительность формирования следов;

♦ их прочность и продолжительность удержания;

♦ объем запечатленного материала;

♦ точность его считывания;

♦ особенности его воспроизведения.

254

262

наблюдалась та же картина, что и у больных с диэнцефальными поражениями мозга, но в более обостренном виде. В этих случаях следы еще в большей степени оказывались подверженными влиянию различных 'помех' (рис. 44, А, Б). Это первая особенность нарушений памяти у данной категории больных.

Рис. 44. 'Кривые заучивания' ряда из 10 слов у больных с опухолями верхних отделов ствола мозга с выраженным корсаковским синдромом:

А - результаты заучивания слов у больных с тяжелым корсаковским и Б - у больных с легким корсаковским синдромом.

По оси абсцисс - номера последовательных опытов, по оси ординат - число удержанных элементов (по Л. Т. Поповой, 1973)

263

265


Рис. 45. Модально-специфические нарушения памяти у больных с поражениями разных отделов мозга:

затруднения узнавания слухового (слоги, сплошная линия) и зрительного (бессмысленные фигуры, пунктир) материала у больных с поражением левой затылочно-теменной (А) и левой височной (Б) областей мозга. По оси абсцисс - последовательность опытов; по оси ординат - число правильно узнанных элементов (по Е. Н. Булгаковой, Н. К. Киященко, В. П. Фомину)


Рис. 46. 'Кривые заучивания' серии из 10 слов у больных с грубым 'лобным синдромом':

А-Е- разные больные. По оси абсцисс - порядковые номера опытов, по оси ординат - число удержанных слов (по Л. Р.Лурия, 1974а)

♦ анализируются особенности нарушений разных звеньев и этапов в структуре мнестической деятельности;

♦ исследуются особенности модально-неспецифических и модально-специфических нарушений памяти в детском возрасте и др.

Глава 15. Нарушения внимания при локальных поражениях мозга

Как известно из курса общей психологии, внимание нельзя рассматривать в качестве самостоятельного психического процесса, так как оно не имеет своего содержания, продукта.

Внимание характеризует динамику любого психического процесса; это тот фактор, который обеспечивает селективность, избирательность протекания любой психической деятельности - как простой, так и сложной.

Проблема внимания - одна из сложных проблем психологии. В истории ее изучения были разные периоды. Сравнительно недавно проблема внимания полностью игнорировалась многими психологическими школами.

Однако вслед из этим периодом возникла чисто практическая необходимость в изучении внимания, что было связано с рядом важных, сугубо практических задач, таких как служба наблюдения за движущимися объектами, диспетчерская служба и др. Вновь появилась необходимость и в изучении проблематики, которая уже была хорошо известна в психологии (свойств, объема, уровней внимания и т. д.).

Интерес к проблеме внимания до сих пор продолжает оставаться весьма высоким, о чем свидетельствует большое число публикаций на эту тему. Однако до сих пор в теоретическом осмыслении проблемы внимания нет единства. Это отражается и в определении внимания как психического явления, и в трактовке различных форм и уровней внимания и т. д. Раньше внимание трактовалось как исключительно сенсорный феномен (зрительное, слуховое, тактильное внимание), т. е. как фактор, который способствует избирательному протеканию процессов приема и переработки разного рода информации (О. С. Вудвортс, 1950 и др.).

Другая трактовка внимания представлена в работах С. Л. Рубинштейна (1940 и др.), где внимание рассматривается как фактор, который

274

 

Рис. 47. Количество правильно воспроизведенных слов, предъявлявшихся по методу дихотического прослушивания на правое ухо (пунктирная линия)

и на левое ухо (сплошная линия) у здорового испытуемого. Результаты пятикратного исследования. Асимметрия слухового внимания проявляется в более высокой продуктивности воспроизведения слов, предъявленных на правое ухо ('эффект правого уха'). Одновременно действует и 'фактор края' - лучшее воспроизведение первых и последних элементов ряда (по Н. К. Киященко и др., 1975)

281

У больных с локальными поражениями мозга степень асимметрии резко возрастает (до 50-60 % и больше); иногда звуки, которые подаются с одной стороны, вообще не воспринимаются, хотя те же звуки (слова), предъявленные раздельно на одно правое или на одно левое ухо, воспринимаются относительно равномерно. Этот симптом получил название симптома грубого игнорирования звуков, поступающих с одной стороны. Слуховое невнимание связано прежде всего с поражением слуховой анализаторной системы. Однако оно может наблюдаться и при более широкой локализации очагов поражения внутри полушария (рис. 48, А, Б).

Тактильное невнимание. В тактильной сфере нарушения внимания описаны Г. Тойбером, одним из крупнейших неврологов XX века. Его работы, посвященные симптоматике поражений теменных долей мозга, широко известны (Я. L. Teuber, 1960, 1965 и др.). Г. Тойбер предложил методику двойной тактильной стимуляции, направленную на оценку тактильного внимания. Опыт состоит в том, что экспериментатор одновременно касается одних и тех же участков кистей рук (левой и правой) с одинаковой интенсивностью. От больного требуется, чтобы он, закрыв глаза, определил, сколько было прикосновений - одно или два. Прикосновение наносится локально двумя одинаково острыми пред-


Рис. 48. Воспроизведение слов, предъявленных одновременно на левое и правое ухо

у здоровых (белые столбики) и у больных с поражением левого (А) полушария (черные столбики) и правого (Б) полушария (серые столбики). Поражение левого полушария (А) приводит к нарушению слухового внимания и на правое, и на левое ухо; поражение правого полушария (Б) отражается лишь на воспроизведении слов, поступающих на левое ухо (т. е. в 'больное' полушарие)

(по Э. Г. Симерницкой, 1985)

282

284


Рис. 49. Изменение амплитудных значений различных частот спектра ЭЭГ во время действия индифферентных и сигнальных звуковых раздражителей

у здорового испытуемого (усреднение эффекта действия первых пяти стимулов): А - абсолютные значения различных частот спектра ЭЭГ:

а - частотный спектр ЭЭГ перед индифферентными звуками ( 1 ) и во время их действия (2), б - частотный спектр ЭЭГ перед сигнальными звуками (1) и во время их действия (2); Б - те же данные, выраженные в процентах по отношению к фону, принятому за 100 %. По оси абсцисс - частоты ЭЭГ, выделяемые анализатором Уолтера, по оси ординат - амплитудные значения каждой частоты (в мм) записи пера анализатора. Пунктирная линия -действие индифферентных звуков, сплошная линия - действие сигнальных звуков.

Реакция депрессии максимальна в диапазоне альфа-частот. Теменно-затылочное отведение слева (по О. П. Барановской, Е. Д. Хомской, 1966)

285


Рис. 50. Примеры изменений спектра ЭЭГ во время действия первых пяти индифферентных и сигнальных звуковых раздражителей

у больных с поражением медиобазальных отделов лобных долей мозга (I), с поражением других структур лобных долей (II) и с внелобными полушарными поражениями мозга (III). Обозначения те же, что и на рис. 49. Теменно-затылочное отведение 'здорового' полушария (по Е. Д. Хомской, 1972)

286


Рис. 51. Значения индекса локальной пространственной синхронизации (ПС):

А - в норме; Б - у больных с поражением лобных долей мозга s фоновых записях ЭЭГ и при выполнении тестов на внимание; а - лобные отделы мозга, б - теменно-затылочные отделы, в - левое полушарие, г - правое полушарие.

1 - фоновые данные; 2 - данные при выполнении тестов. Индекс ПС, изменяющийся у здоровых испытуемых в лобных отделах и в левом полушарии при напряжении внимания, у больных с поражением лобных долей мозга почти ареактивен (по Т. В. Слотинцевой, 1974)

287

Глава 16. Нарушения мышления при локальных поражениях мозга

Нейропсихология мышления относится к числу мало разработанных разделов нейропсихологии. По словам А. Р. Лурия, 'изучение мозговой организации мышления не имеет истории вообще' (А. Р. Лурия, 1962, с. 307). Причиной этому были и идеалистические представления о том, что 'категориальные установки', 'символические функции' или 'логическое мышление' (по терминологии разных авторов) не могут иметь конкретных мозговых механизмов и их можно связывать лишь с мозгом как целым, и вульгарно-материалистические представления о мышлении как выработке условных рефлексов по схеме 'стимул-реакция', и, конечно, сложность самой проблемы.

Как и во всех других разделах нейропсихологии, разработка проблемы мозговой организации мышления зависит от взглядов на мышление как психическую функцию и от понимания общих принципов соотношения психических функций с мозгом (т. е. представлений об их локализации).

Современная психологическая наука рассматривает мышление как активную психическую деятельность, направленную на решение определенной задачи, которая подчиняется всем законам психической деятельности.

Мышление возникает лишь при наличии соответствующего мотива и постановке определенной задачи (под которой в психологии понимается некая цель, появляющаяся перед субъектом в определенных условиях).

Мыслительная деятельность проходит ряд этапов, или стадий:

♦ стадию предварительной ориентировки в условиях задачи;

♦ стадию формирования программы и выбора средств решения задачи (т. е. стадию выработки общей стратегии ее решения);

♦ стадию непосредственного осуществления различных операций, направленных на решение задачи;

289

302

Рис. 52. Примеры заданий на мысленное манипулирование объемными объектами:

А - задание на мысленное конструирование куба по развертке;

Б - задание на мысленное переворачивание куба на 90°, 180°, 270°. Требуется нарисовать получившуюся фигуру (по Т. Ш. Гагошидзе, 1984)

Эти результаты согласуются с данными других исследователей, также отмечавших более грубые нарушения при выполнении зрительно-пространственных задач разной степени сложности больными с поражением правого полушария (особенно теменных отделов) по сравнению с левосторонними больными (Я. Hecaen, 1972; G. Ratcliff, F. Newcombe, 1973 и др.). Можно думать, что нарушения наглядно-образного мышления, возникающие при правосторонних и левосторонних очагах поражения, имеют разную природу. У первой категории больных они больше связаны с первичными нарушениями симультанного анализа и синтеза, с трудностями в интеграции непосредственно воспринимаемой пространственной информации, а у второй - преимущественно с трудностями динамической и категориальной организации наглядно-образной информации и интеллектуальной деятельности.

Изучение латеральных особенностей нарушений интеллектуальной деятельности у больных с локальными поражениями мозга без афазических расстройств проводилось и на моделях вербально-логической интеллектуальной деятельности. Анализ особенностей выполнения разных вербальных заданий (на актуализацию вербально-автоматизированных и неавтоматизированных речевых рядов, на вербально-

303

305


Рис. 53. Зоны семантической матрицы понятия 'дерево'

у здоровых испытуемых (А) и у больных с поражением лобных долей мозга (Б) при активном и пассивном выборе слов-признаков понятия 'дерево'; I-II - семантическое ядро понятия, III-IV - близкая периферия семантического поля; V-VI - далекая периферия семантического поля понятия.

Арабские цифры означают количество слов-признаков, соответствующих семантической зоне (по Е. Д. Хомской, К. Скакун, 1985)

функций, это направление внесло существенный вклад и в понимание мозговых механизмов процессов мышления.

Изучение роли глубоких структур мозга в реализации высших психических функций является новым этапом в развитии нейропсихологии. Существенный прогресс в этой области связан с внедрением в нейрохирургию стереотаксической техники, позволяющей изучать состояние психических функций до и после хирургического воздействия на определенные подкорковые структуры. Систематические исследования нейронной активности разных подкорковых структур при выполнении различных интеллектуальных заданий (счет в уме, припоминание слов по заданному правилу и др.) показали, что любая интеллектуальная деятельность сопровождается активацией целого ряда подкорковых структур ('жестких' и 'гибких' звеньев функциональных систем); при этом паттерны импульсной активности этих структур

306

Раздел III. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ НАРУШЕНИЙ ЭМОЦИОНАЛЬНО-ЛИЧНОСТНОЙ СФЕРЫ И СОЗНАНИЯ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА

Глава 17. Эмоционально-личностная сфера и сознание как проблемы нейропсихологии

Как уже говорилось выше (см. гл. 7), Л. С. Выготский и А. Р. Лурия рассматривали высшие психические функции - или сложные формы психической деятельности, направленные на решение определенных психологических задач, - в качестве основных объектов исследования, основных, специфических для человека единиц психики, которые необходимо сопоставлять с мозгом при изучении проблемы 'мозг и психика'. Именно высшие психические функции были тем главным типом психических явлений, изучение которого позволило А. Р. Лурия существенным образом продвинуться в разработке кардинальной проблемы естествознания - проблемы мозговых основ психики. Однако помимо высших психических функций, к которым, по мнению А. Р. Лурия, относятся разные познавательные процессы, произвольные движения и действия, существуют и другие психические явления, иная психическая реальность, имеющая свои специфические особенности. Этим психическим явлениям в меньшей степени присущи характеристики, свойственные высшим психическим функциям: прижизненное формирование (решающее значение в котором имеет социальная среда), опосредованность, осознанность, произвольность. К данной психической реальности принадлежат прежде всего явления, относящиеся к следующим сферам:

♦ к эмоционально-личностной сфере, в которой существенную роль играют врожденные (мало осознаваемые или неосознаваемые) и непроизвольные психические процессы и состояния;

к состояниям сознания - сложным интегративным сочетаниям 'образа мира' и 'образа самого себя'.

Эти комплексные психические явления исследованы современной нейропсихологией (как отечественной, так и зарубежной) пока явно

309

325

ных технологий. Это, безусловно, самые сложные области всех наук о мозге, включая и нейропсихологию.

Однако, несмотря на то что экспериментальные исследования, относящиеся к этим областям, еще сравнительно немногочисленны, мы все же сочли необходимым изложить основные сведения, которые имеются в отечественной нейропсихологии по данной проблематике (см. гл. 18 и 19).

Глава 18. Нарушения эмоционально-личностной сферы при локальных поражениях мозга

Как уже говорилось выше, мозговая организация эмоций - новая и сравнительно малоизученная область нейропсихологии. Это объясняется и сложностью данной проблемы, и недостаточностью ее общей теоретической разработки, а также методическими трудностями изучения эмоций.

Проблема мозговой организации эмоций имеет большое значение для современной нейропсихологии не только сама по себе, но и в связи с более широкой проблемой личности, так как эмоции, как известно, являются одной из важнейших составляющих характеристик личности.

В современной общей психологии эмоции рассматриваются как сложные многоаспектные психологические образования, выполняющие и отражательные (познавательные), и регуляторные функции. До сих пор отсутствует общепринятая единая психологическая теория эмоций. В отечественной психологии проблема эмоций разрабатывалась с позиций деятельностного подхода (А. Н. Леонтьев, В. К. Вилюнас, О. К. Тихомиров и др.), в контексте общей теории функциональных систем (П. К. Анохин, К. В. Судаков и др.), в рамках информационного подхода (П. В. Симонов и др.) и др. Наибольшие успехи в теоретической разработке данной проблемы достигнуты 'деятельностным' направлением.

С позиций концепции деятельностной обусловленности всех психических явлений, включая и аффективные, эмоции представляют собой внутренние регуляторы деятельности. Как указывал А. Н. Леонтьев, 'особенность эмоций состоит в том, что они непосредственно отражают отношения между мотивами и реализацией отвечающей этим мотивам деятельности' (1971, с. 16). При этом в качестве регуляторов деятельности выступают не просто эмоции, а 'значимые переживания', отражающие личностный смысл выполняемой деятельно-

327

328

Рис. 54. Взаимосвязи между корковыми и подкорковыми образованиями, имеющими преимущественное отношение к осуществлению витальных реакций и эмоциональных состояний.

Наряду с лимбической областью показаны расположенные на внутренней и нижней поверхностях полушария отделы новой коры (медиобазальная лобная и медиобазальная височная), особенно тесно связанные с эволюционно более старыми формациями промежуточной, старой и древней коры: Гип - гиппокамп (старая кора); МЯ - миндалевидное ядро; ПУ- подкорковые узлы больших полушарий; ПО - подбугровая область; Г - гипофиз; ЗБ - зрительный бугор (филогенетически более старые его ядра); СФ - сетчатая формация стволовых отделов головного мозга. Все указанные образования составляют тесно связанный морфологический комплекс (по Г. И. Полякову, 1965)

этой взаимосвязи в настоящее время получило особую актуальность в свете современных требований комплексного и системного подхода к изучению психических явлений. В работах Л. С. Выготского (1960 и др.), С. Л. Рубинштейна (1999 и др.), В. К. Вилюнаса (1976) и ряда других авторов сформулированы общие положения о неразрывном единстве эмоций и познания, согласно которым в различных видах познавательной деятельности, направленных на отражение объективной реальности, эмоции выполняют оценочную и побудительную функции, 'отвечая' за пристрастность познавательной деятельности и ее целенаправленность.

Таким образом, в любой познавательной деятельности - гностической, мнестической, интеллектуальной - эмоции, с одной стороны, выступают как мотивирующие, 'запускающие' компоненты этой деятельности, с другой - как компоненты, контролирующие, регулиру-

329

338


Рис. 56. Эффективность воспроизведения эмоциональных

-  и нейтральных

 -  слов после однократного предъявления серии

из 10 слов у здоровых испытуемых и у больных с поражением лобных долей мозга (по Н.Я. Батовой, 1984)

339

Рис. 57. Количество ошибок интерпретации эмоционально-отрицательных

 -  и эмоционально-положительных

 -  выражений лиц

на фотографиях у здоровых испытуемых (а) и у больных с поражением преимущественно левой (б) и правой (в) лобной доли (по Н. Я. Батовой, 1984)

340

Рис. 58. Результаты идентификации своего эмоционального состояния с одним из изображенных на картинке:

А - у здоровых испытуемых; Б - у больных с поражением правой лобной доли; В - с поражением левой лобной доли; Г - у больных с внелобными поражениями мозга;

 - положительное, средней интенсивности эмоциональное состояние;

| - положительное, максимальной интенсивности;

 - отрицательное, средней интенсивности;

 - отрицательное, максимальной интенсивности (по Н. Я. Батовой, 1984)

Глава 19. Нейропсихологический подход к изучению нарушений сознания при локальных поражениях мозга

Как уже говорилось выше (см. гл. 17), нейропсихология сознания - мало разработанная область нейропсихологии, центральной задачей которой является изучение мозговой организации сознания. Мозговые основы психических явлений, от элементарных до самых сложных, включая и сознание, - общая задача всех нейронаук, в том числе и нейропсихологии. Специфика нейропсихологического подхода к анализу мозговых основ психических явлений состоит в изучении данной проблемы на патологическом материале, и прежде всего на материале локальных поражений головного мозга с помощью психологических методов1.

Наиболее богатый опыт в изучении патологии сознания накоплен, как известно, в 'большой психиатрии', которая дала описания различных форм нарушений сознания при разных психических заболеваниях. Однако патология сознания наблюдается и при локальных поражениях мозга, поэтому изучение нарушений сознания и анализ их мозговых механизмов также входят в компетенцию нейропсихологии.

Проблема сознания - арена постоянной острой борьбы между сторонниками материалистического, естественно-научного понимания сознания как продукта работы мозга и сторонниками разных нематериалистических концепций сознания. Эта борьба никогда не прекращалась, а в последние годы - после появления методологического плюрализма чуть ли не во всех областях науки, включая и психологию, - она ведется особенно интенсивно2.

1 См.: Хомская Е. Д. Сознание как проблема нейропсихологии // Вестник МГУ. Сер. 14. Психология, 1999. - ? 4.

2 См.: Хомская Е. Д. Методологические вопросы современной психологии // Вопросы психологии, 1997. - ? 3.

344

362

Из произведений А. Р. Лурия

Такое представление о смысловом и системном строении сознания определяет и направление поисков тех мозговых механизмов, которые лежат в его основе.

Попытки искать материальный субстрат сознания на уровне отдельного нейрона или синапса (играющих, конечно, важнейшую роль в основных физиологических механизмах, необходимых для всякой психической деятельности), начинают представляться совершенно безнадежными. Мозговые основы сложной, смысловой и системной, сознательной деятельности человека следует искать в совместной работе отдельных аппаратов головного мозга, каждый из которых вносит в работу целой функциональной системы свой особый вклад. Только такие сложные и высокодифференцированные функциональные системы могут обеспечить тот сложнейший процесс переработки (перекодирования) информации, формирования программ деятельности с отбором избирательной (существенной) серии связей и торможением побочных воздействий и, наконец, сличения эффекта действия с исходным намерением, которые являются характерными для сознательной деятельности. Интимное участие речевых процессов в сознательной деятельности человека делает эту систему еще более сложной.

Исследования, значительная часть которых посвящена анализу изменений, наступающих в сознательной деятельности человека в результате локальных поражений тех или иных аппаратов головного мозга, дают возможность сделать первые шаги в уточнении роли отдельных блоков мозговой системы в осуществлении сознательной деятельности.

Факты показывают, что изменения сознательной деятельности при различных локальных поражениях мозга и его отдельных систем ни в какой степени не являются однородными и носят высокодифференцированный, структурный характер, изменяя то одни, то другие звенья функциональных систем и приводя к различным по своей структуре нарушениям сознательной деятельности.

(А. Р. Лурия. Мозг человека и психические процессы. - М.: Педагогика, 1970. - С. 91-92.)

хологии уже была неоднократно продемонстрирована по отношению к самым разным психологическим проблемам. Очевидны ее эвристичность и продуктивность и в такой сложной области современного естествознания, как изучение мозговых основ сознания.

Раздел IV. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА

Глава 20. Синдромный анализ нарушений высших психических функций

Проблема факторов в нейропсихологии

Системный принцип психологического строения высших психических функций и их системная динамическая мозговая организация являются причиной того, что при локальных поражениях головного мозга (преимущественно корковых структур) нарушается не одна какая-либо психическая функция (или 'психическая деятельность'), а целая совокупность функций, составляющих единый нейропсихологический синдром. Как уже говорилось выше (см. гл. 2), нейропсихологические синдромы представляют собой не случайное, а закономерное сочетание нейропсихологических симптомов (нарушений психических функций), основой которых является нарушение (выпадение) определенных нейропсихологических факторов.

Важнейшим принципом нейропсихологического изучения нарушений высших психических функций у больных с локальными поражениями мозга является синдромный (факторный, или системный) анализ этих нарушений.

Синдромный анализ основан на трех основных положениях.

Первое положение:

Первое положение: синдромный анализ предполагает тщательную качественную квалификацию характера нарушений психических функций (нейропсихологических симптомов), а не просто их констатацию. Под качественным анализом понимается определение формы нарушения психической функции (т. е. первичного дефекта или первичного нарушения). Так, например, при обнаружении у больного мнестических расстройств необходимо выяснить, носят ли эти нарушения модально-неспецифический характер или связаны лишь с определенной модальностью, страдает ли преимущественно звено непосредственного или отсроченного воспроизведения материала и т. д. Уточнение этих особенностей мнестического дефекта поможет обнаружить и другие

365

Глава 21. Нейропсихологические синдромы поражения корковых отделов больших полушарий

В нейропсихологии термин 'синдром' имеет два значения. Первое заключено в понятии 'нейропсихологический синдром' - закономерное сочетание (симптомокомплекс) нарушений высших психических функций, возникающих в результате локального поражения головного мозга (ранения, кровоизлияния, опухоли, травмы и др.) и имеющих в своей основе патологическое изменение одного (или нескольких) факторов. Во втором значении термин 'синдром' используется для обозначения грубо выраженного нарушения какой-либо одной функции. В этих случаях используется выражение 'синдром агнозии', 'синдром семантической афазии', 'синдром апраксии', 'синдром акалькулии' и т. д. В работах А. Р. Лурия и его учеников термин 'синдром' используется преимущественно в первом значении. Во втором значении этот термин встречается в работах А. Р. Лурия, в основном при изложении истории изучения патологии той или иной функции.

Изучение нейропсихологических синдромов составляет главную задачу клинической нейропсихологии (или синдромологии) - основного направления современной нейропсихологии.

Как уже говорилось выше, нейропсихологические синдромы складываются из целого комплекса нарушений высших психических функций, которые подразделяются на первичные, непосредственно связанные с поражением определенной мозговой структуры и нарушением соответствующего фактора, и вторичные, обусловленные 'системным эффектом', наличием общего звена с первичными нарушениями. А. Р. Лурия писал, что 'наличие первичного дефекта, связанного с собственной функцией данного мозгового участка, неизбежно приводит к нарушению целого ряда функциональных систем, т. е. к появлению целого симптомокомплекса, или синдрома, составленного из

383

Глава 22. Нейропсихологические синдромы поражения глубоких подкорковых структур мозга

Проблема нейропсихологических синдромов, связанных с поражением глубоких подкорковых структур больших полушарий головного мозга, возникла в нейропсихологии сравнительно недавно, прежде всего в связи с успехами нейрохирургии в лечении подкорковых образований. В настоящее время регулярные стереотаксические операции на глубоких подкорковых структурах мозга предоставляют новые возможности для изучения роли этих образований в мозговой организации высших психических функций. Под влиянием фактов, полученных в процессе таких исследований, начали формироваться новые взгляды на мозговую организацию высших психических функций, в которых все большая роль стала отводиться принципу вертикальной (корково-подкорковой) мозговой организации психических функций. Прежние представления о 'подкорке' как о мозговом субстрате лишь физиологических витальных функций и источнике только энергетических активационных влияний на кору больших полушарий стали заменяться представлениями об определенной специфической роли подкорковых структур в мозговых механизмах психических процессов. Однако изучение данной проблемы только начинается, и законченной теории в этой области знания пока еще нет.

В настоящее время накопление материала в этой области науки идет в двух направлениях. С одной стороны, появляются все новые данные о результатах деструкции (или раздражения) тех или иных подкорковых образований при стереотаксических операциях на больных, страдающих паркинсонизмом, мышечной дистрофией и другими заболеваниями. Такого рода исследования ведутся как в нашей стране (в Москве - в Институте нейрохирургии им. H. H. Бурденко РАМН и в Институте неврологии РАМН, в Санкт-Петербурге - в Институте

405

417

Рис. 60. Глубинные структуры мозга (схема):

А - схема фронтального разреза мозга: 1 - хвостатое ядро, 2 - скорлупа, 3 - -бледный шар, 4 - базальные ганглии, 5 - зрительный бугор, 6 - верхние бугры четверохолмия, 7 - нижние бугры четверохолмия, 8 - гипоталамус, 9 - мост, 10 - продолговатый мозг, 11 - спинной мозг, 12 - ретикулярная формация, 13 - мозжечок, 14 - новая кора; Б - схема сагиттального размера мозга: 1 - мозолистое тело, 2 - свод, 3- хвостатое ядро, 4 - третий желудочек, 5 - внутренняя капсула, 6 - наружная капсула, 7 - капсула extrema, 8 - зрительный тракт, 9 - основание моста, 10 - красное ядро, 11 - черная субстанция, 12 - гиппокамп, 13 - скорлупа и бледный шар, 14 - островок, 15 - зрительный бугор, 16 - боковой желудочек (по в. М. Смирнову и др., 1978)

418

440

лентность', высокий творческий потенциал, что является залогом ее дальнейшего успешного развития. В отличие от классической западной нейропсихологии, оставшейся в основном в русле классических неврологических представлений о соотношении мозга и психики и устаревших идей о 'психических способностях' в качестве теоретической базы, отечественная нейропсихология, созданная трудами А. Р. Лурия и его школы, завоевала статус серьезной науки и имеет хорошие перспективы дальнейшего развития.

Приложение 1. Схема нейропсихологического исследования высших психических функций и эмоционально-личностной сферы1

Вступительные замечания

1. Нейропсихологическое исследование проводится с целью описания нарушений или особенностей протекания высших психических функций (ВПФ), эмоционально-личностной сферы (ЭЛС) и сознания больного для выделения тех факторов, которые лежат в их основе (модально-специфических, модально-неспецифических, ассоциативных, полушарных и др.).

2. Исследование начинается с тщательного ознакомления с историей заболевания, данными неврологического и других клинических исследований; затем проводится беседа в целях составления общей характеристики состояния больного, после чего (за один или несколько раз) организуется нейропсихологическое исследование высших психических функций и эмоционально-личностной сферы.

3. Результаты нейропсихологического исследования заносятся на отдельные страницы схемы. В правой части страницы дается оценка степени выраженности симптома (симптом отсутствует; выражен слабо; выражен сильно). После каждого раздела отмечаются качественные особенности протекания психического процесса (нарушения анализа и синтеза, пассивность, импульсивность, инактивность, тенденция к эхопраксии, эхолалии, персеверации и т. д.).

1 Из учебного пособия 'Нейропсихологическая диагностика' / Под ред. Е. Д. Хомской. - М.: Воениздат, 1994.- Ч. I, II. Данная методика представляет собой модифицированный вариант 'Схемы нейропсихологического исследования'/ Под ред. А. Р. Лурия. - М.: МГУ, 1973.

442

4. В специальных случаях (например, при изучении агнозий, афазий) могут вводиться дополнительные задачи, не указанные в 'Схеме', для которых в конце тетради оставлены чистые страницы (например, с помощью стимульного материала, имеющегося в 'Альбоме') (см.: 'Нейропсихологическая диагностика', ч. II).

5. В 'Заключении' даются качественный анализ и интерпретация полученных данных: при наличии достаточных оснований формулируется синдром, наблюдаемый у больного, и указывается локализация поражения мозга (или дается заключение об особенностях мозговой организации ВПФ у того или иного варианта нормы).

Схема нейропсихологического исследования

I. Краткое изложение данных истории болезни

ФИО (фамилия, имя, отчество)

Образование, ? истории болезни

Профессия

Возраст

Правша, левша, переученный левша, амбидекстр

Наличие левшества в роду

Дата поступления

Предварительный диагноз

Верифицированный диагноз

Краткая характеристика неврологического синдрома:

1. Краткие амнестические сведения (динамика основных симптомов)

2. Нарушения сна и бодрствования. Обменные нарушения

3. Неврологические симптомы (ч/м нервы, двигательная сфера, чувствительная сфера, рефлексы)

4. Офтальмологические симптомы

5. Отоневрологические симптомы

6. Электроэнцефалография (ЭЭГ)

7. Эхоэлектроэнцефалография

8. Ультразвуковая допплеография

9. Нейрорентгенологические методы исследования:

♦ краниография;

♦ ангиография;

♦ вентрикулография.

443

♦ гаммаэнцефалография

♦ компьютерная томография

♦ магнитно-резонансная томография

♦ позитронная эмиссионная томография

10. Резюме клинического заключения

11. Дата и данные операции (название операции, гистологическое исследование операционного материала)

12. Патологоанатомический диагноз (при летальном исходе)

II. Общая характеристика больного

 

Симптомы

Нет

Слабо

Сильно

1

Состояние сознания

Ясное

Колеблющееся

Просоночное

 

 

 

2

Психическая активность

Полная

Истощаемость

Заторможенность

Инактивность

Аспонтанность

Двигательная аспонтанность, брадикинезия

Речевая аспонтанность, брадикинезия

Возбуждение общее

Расторможенность

Речевое возбуждение

Многоречивость

Резонерство

 

 

 

3

Жалобы

Активные

При расспросе

 

 

 

4

Ориентировка в месте

 

 

 

5

Ориентировка во времени

В прошлом

В текущем дне

Вопросы:

Какое сегодня число (день, месяц, год)?

Какой день недели?

Сколько сейчас времени (не глядя на часы)?

Сколько длилось обследование?

Отсчитайте про себя минуту

 

 

 

Продолжение ==>

444


Таблица (продолжение)

 

Симптомы

Нет

Слабо

Сильно

6

Реакция на нарушение ориентировки

Растерянность

Конфабуляции

Отсутствие реакции

 

 

 

7

Критичность

К своей болезни

К своему поведению

К частным дефектам

К ошибкам в исследовании

По отношению к другим людям

 

 

 

8

Состояние эмоциональной сферы

Ослабление эмоций

Безразличие

Отсутствие эмоций

Усиление эмоций

Напряженность

Страхи

Тревожность

Депрессия

Эйфория

Извращение эмоций

Неадекватность

Пуэрильность

Негативизм

Эмоциональная лабильность

Инертность (вязкость)

Насильственные эмоциональные реакции

(смех, плач)

 

 

 

III. Оценка латеральной организации функций1

Субъективная оценка ведущей руки

1. Мануальная асимметрия

К кому Вы себя относите: к правшам или левшам? Есть ли у Вас среди родственников левши?

Опросник М. Аннетт

Какой рукой Вы предпочитаете бросать предметы?

Какой рукой Вы пишете?

1 Подробное описание см.: Хомская Е.Д. и др. Методы оценки межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия. - М.: МГУ, 1995.

445

Какой рукой рисуете?

Какой рукой играете в теннис, пинг-понг?

В какой руке держите ножницы?

Какой рукой бреетесь (красите губы)?

Какой рукой причесываетесь?

В какой руке держите зубную щетку?

В какой руке держите нож во время еды или при затачивании карандаша?

В какой руке держите ложку во время еды?

В какой руке держите молоток при забивании гвоздей?

В какой руке держите отвертку?

Луриевские пробы

Переплетение пальцев

'Поза Наполеона'

Руки за спиной

Аплодирование

Кулак на кулак

Hoгa на ногу

2. Зрительная асимметрия

Ведущий глаз (пробы 'карта с дыркой', 'вертикаль')

Прицеливание

3. Слухоречевая асимметрия

Ведущее ухо (проба 'часы' и др.)

Дихотическое прослушивание

IV. Исследование внимания

 

Симптомы

Нет

Слабо

Сильно

1

Характеристика непроизвольного внимания

Элементы полевого поведения (эхопраксия,

эхолалия)

Бесконтрольное всплывание побочных

ассоциаций

 

 

 

2

Характеристика произвольного внимания

Результаты клинического наблюдения

Результаты корректурной пробы

Результаты пробы Крепелина

Результаты пробы на зрительное внимание

 

 

 

446


V. Исследование зрительного и зрительно-пространственного гнозиса

Субъективная оценка зрительных функций, анамнестические данные: фотопсии, зрительные сценоподобные галлюцинации, временные нарушения зрения и т. п.

 

Симптомы

Нет

Слабо

Сильно

1

Предметный гнозис

Узнавание реальных объектов (10-ти)

Узнавание реалистических изображений (10-ти)

Узнавание контурных изображений (10-ти)

Узнавание перечеркнутых изображений (8-ми)

Узнавание фигур Поппельрейтера

Узнавание конфликтных (составных) фигур

(рыба - заяц, заяц - рыба и др.)

 

 

 

2

Объем зрительного восприятия

Одновременное 'схватывание' двух, трех фигур

Игнорирование стороны (левой, правой)

 

 

 

3

Узнавание лиц

Знакомых портретов (выделение их

из незнакомых)

Идентификация портретов по следам

 

 

 

4

Цветовой гнозис

Называние цветов

Подбор оттенков по эталону

То же на следах

 

 

 

5

Зрительно-пространственный гнозис

Конструктивная деятельность

Ориентировка в схеме, географической карте

(обозначение частей света, хорошо знакомых городов, рек и т. п.)

Ориентировка в часах (определение времени по 'слепому' рисунку, расставление стрелок)

Самостоятельный рисунок (стол, куб, дом, человек)

Копирование рисунка (дом, куб)

Рисование плана палаты

Копирование рисунка с поворотом на 180°

Тест 'Бутылочка'

Фигура Тейлора

 

 

 

6

Деление линии (наличие асимметрии)

 

 

 

447

 

Симптомы

Нет

Слабо

Сильно

7

Рассматривание группы фигур и сложных изображений (игнорирование стороны)

 

 

 

8

Буквенный гнозис

Узнавание букв в разных шрифтах

Узнавание букв в зеркальном изображении

Узнавание наложенных и перечеркнутых букв

 

 

 

9

Цифровой гнозис

Узнавание цифр: арабских, римских

Узнавание цифр: наложенных, зеркально

изображенных и перечеркнутых

 

 

 

 


VI. Исследование соматосенсорного гнозиса

Жалобы (на снижение или патологическое повышение соматической чувствительности, неприятные ощущения, нарушения схемы тела и др.)

 

Симптомы

Нет

Слабо

Сильно

1

Проба на локализацию прикосновения

Одного

Двух (на одной руке, на двух, на лице)

 

 

 

2

Проба на дискриминацию (определить число прикосновений: одно или два)

 

 

 

3

Кожно-кинестетическое чувство

Чувство Ферстера (определение фигур, цифр, написанных на правой и левой руке)

 

 

 

4

Перенос позы с одной руки на другую с закрытыми глазами

 

 

 

5

Определение правой и левой стороны у себя и у напротив сидящего человека

 

 

 

6

Называние пальцев рук

 

 

 

7

Узнавание объектов на ощупь (ключ, расческа и т. п.)

Правой рукой

Левой рукой

(отмечается характер ощупывания: инактивный, активный, с отсутствием синтеза и др.)

 

 

 

448


VII. Исследование слухового гнозиса и слухомоторных координаций

Жалобы на слух (снижение слуха, слуховые обманы, навязчивые мелодии и т. п.)

 

Симптомы

Нет

Слабо

Сильно

1

Звуковысотные отношения

оценка

повторение

 

 

 

2

Мелодия

узнавание

повторение

 

 

 

3

Локализация звука в пространстве

 

 

 

4

Исследование дихотомического слуха

 

 

 

5

Оценка и воспроизведение ритмов оценка ритмов

Выполнениеритмов по образцу

непосредственное воспроизведение

отсроченное воспроизведение (после пустой паузы)

после интерференции

Выполнение ритмов после речевой

инструкции

'по 2' 'по 3' 'по 4'

непосредственное воспроизведение

отсроченное (после пустой паузы)

после интерференции

(оценивается характер затруднений: персеверации, распад ритмических структур)

 

 

 

 


VIII. Исследование движений

Жалобы на движения (слабость в руке, ноге, изменения почерка и др.)

 

Симптомы

Нет

Слабо

Сильно

1

Выполнение простых инструкций (правой рукой, левой рукой)

Сжимание руки

Перебор пальцев

 

 

 

449

 

Симптомы

Нет

Слабо

Сильно

2

Праксис позы (кисти) (правой рукой, левой рукой)

В горизонтальной плоскости

В вертикальной плоскости (в случаях гемианопсии)

Перенос позы с одной руки на другую

 

 

 

3

Пространственный праксис

Одноручные пробы (рука - подбородок) Двуручные (рука - рука)

 

 

 

4

Пробы Хеда: односторонние; перекрестные

 

 

 

5

Динамический праксис

кулак - ребро - ладонь, ребро - ладонь -

кулак 1-2-1-5-1-2-5

 

 

 

6

Реципрокная координация

 

 

 

7

Асимметричное постукивание (2-1; 1-2)

 

 

 

8

Выполнение серийных программ

Рисование серий геометрических фигур

Графические пробы

 

 

 

9

Конструктивный праксис

Копирование

Перевертывание

 

 

 

IO

Рисунок (дом, стол, куб, человек, лицо)

Самостоятельный

Срисовывание

Обведение

Рисование: правой рукой, левой рукой

Перенос рисунка: справа - налево, слева - направо

 

 

 

11

Предметные действия

Застегивание пуговиц

Завязывание узла, банта

Зажигание спички

 

 

 

12

Символический праксис

Погрозить, поманить, размешать чай и т. д.

 

 

 

Продолжение ==>

450


Цветные иллюстрации

Рис. 1. Большой мозг, cerebrum, и головной мозг, encephalon

А - большой мозг, вид сверху; Б - головной мозг, вид справа

(по Я. Р. Синельникову, 1996)

А

 

 

Б

 


Рис. 2. Цитоархитектонические поля коры полушарий большого мозга. Данные Института мозга РАМН:


Рис. 3. Большой мозг, cerebrum (полусхематично):


Рис. 7. Ассоциативные пути. Проекция волокон на поверхность полушария (полусхематично):


Рис. 13. Один из методов выявления межполушарных различий состоит в измерении кровотока в различных участках мозга при разных видах деятельности.

Рис. 17. Нерасчлененный мозг: показаны структуры, участвующие в сенсорных процессах и внутренней регуляции, а также структуры лимбической системы и ствола мозга

(по Ф. Блуму, А. Лейзерсону, Л. Хофстедтеру, 1988)

 


Рис. 18. Зрительная, слуховая, обонятельные системы и ощущения с поверхности тела:


Рис. 19. Зрительный нерв (пучок) и зрительный путь:

Рис. 20. Схематическое изображение зрительных путей (вид сверху).

Образы, воспринимаемые палочками и колбочками носовой (внутренней) половины каждой сетчатки, передаются ганглиозным клеткам, аксоны которых перекрещиваются в хиазме. Образы, воспринимаемые рецепторами височной (наружной) половины каждой сетчатки, передаются ганглиозным клеткам, аксоны которых не перекрещиваются. Таким образом, правая сторона зрительной системы получает информацию об объектах, расположенных слева от средней линии, и наоборот (по Ф. Блуму, А. Лейзерсону, Л. Хофстедтеру, 1988)

 

Рис. 21. Когда зрительная информация, получаемая ганглиозными клетками сетчатки,

Рис. 32. Базальные ганглии - скопления серого вещества,

Рис. 32. Базальные ганглии - скопления серого вещества, входящие в экстрапирамидную часть двигательной системы. Информационные взаимодействия между базальными ганглиями координируют крупные мышечные движения, запуская и