Сканирование: Янко Слава
yanko_slava@yahoo.com | | http://www.chat.ru/~yankos/ya.html | Icq# 75088656
WHAT IS PSYCHOTHERAPY?
Contemporary Perspectives
Editors Jeffrey K.
Zeig W. Michael Munion
Jossey-Bass Publishers San Fracisco. Oxford
ПСИХОТЕРАПИЯ
-ЧТО ЭТО?
Современные представления
Составители Джеффри К. Зейг В. Майкл Мьюнион
Перевод с английского Л.С. Каганова под редакцией Т.С. Драбкиной
Москва Независимая фирма "Класс" 2000
УДК 615.851 ББК 53.57 П 86
П 86 Психотерапия - что это? Современные представления/Под ред. Дж.К. Зейга и В.М. Мьюниона / Пер. с англ. Л.С. Каганова. - М.: Независимая фирма "Класс", 2000. - 432 с. - (Библиотека психологии и психотерапии, вып. 80).
ISBN 5-86375-126-6 (РФ)
Эта антология отражает все разнообразие и богатство психотерапев-тических подходов. Ее редакторы выполнили уникальную работу - составили своеобразную карту современной психотерапии. 81 автор, каждый из которых внес заметный вклад в развитие этой области, рас-сказывают о своем представлении о природе и практике психотерапии, о тонкой взаимосвязи между теорией и личностью психотерапевта, о возможности сочетания различных подходов.
Студентам и начинающим психотерапевтам книга предоставит дра-гоценную возможность понять психотерапевтический процесс, а для опытных психотерапевтов послужит уникальным источником информа-ции о современном положении в области, которой они занимаются.
Главный редактор и издатель серии Л.М. Кроль Научный консультант серии Е.Л. Михайлова
ISBN
1-55542-283-7 (USA) ISBN 5-86375-126-6 (РФ)
Публикуется на русском языке с разрешения издательства Jossey-Bass и его представителя Марджори Мак-Анени.
© 1990, Jossey-Bass Publishers © 2000, Независимая фирма "Класс", издание, оформление © 2000, Л.С. Каганов, перевод на русский язык © 2000, Л.М. Кроль, предисловие © 2000, В.Э. Королев, обложка
Исключительное право публикации на русском языке принадлежит издательству "Независимая фирма "Класс ".
Отдельные экземпляры книг серии можно приобрести в магазинах Москвы:
Дом
книги "Арбат", Торговых домах "Библио-Глобус" и
"Молодая гвардия", магазинах ? 47 "Медицинская книга" и
"Путь к себе".
К истории проекта "Психотерапия - что
это?"
II. ПСИХОДИНАМИЧЕСКАЯ
ПСИХОТЕРАПИЯ
Развернутое
определение психотерапии
Кто в это уверует,
будет иметь жизнь вечную
Вспоминая забытое:
психодинамический подход
Межличностный
психологический подход
Психотерапия по
Адлеру Ги Дж. Манастер
Психотерапия по
Адлеру Раймонд Дж. Корсики
3. ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ НАПРАВЛЕНИЯ
Динамически
ориентированный интегративный подход
Психотерапия,
ориентированная на эмоции Доналд Л. Натансон
Коммуникативный
подход к психоанализу и психотерапии
Ограниченная во
времени динамическая психотерапия
Краткосрочная
психотерапия с использованием метода провоцирования тревоги
III. ГУМАНИСТИЧЕСКАЯ
И ЭКСПЕРИЕНЦИАЛЬНАЯ* ПСИХОТЕРАПИЯ
1. ПСИХОТЕРАПИЯ, ЦЕНТРИРОВАННАЯ НА КЛИЕНТЕ
Психотерапия,
центрированная на клиенте
Экспериенциальная
психотерапия
Экспериенциальная
психотерапия
Экспериенциальная
психотерапия, центрированная на клиенте
Техника - простая
человечность.
IV. ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ
ПСИХОТЕРАПИЯ
Система
предоставления терапевтических услуг как основная детерминанта психотерапии
Биологическая
обратная связь и аргументы в пользу чисто эмпирической валидизации
Экспериментальный
клинический подход
Контекстуальная
поведенческая психотерапия
Рационально-эмотивная
психотерапия*
Психотерапия
личностных конструктов
Эволюционная
когнитивная психотерапия
VI. НАПРАВЛЕНИЯ
ПСИХОТЕРАПИИ ФИЛОСОФСКОЙ ОРИЕНТАЦИИ
1. ПОДХОДЫ, ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА КУЛЬТУРУ
Экзистенциально-гуманистическая
психотерапия
Экзистенциально-гуманистическая
психотерапия
Гуманистический
экзистенциализм
Трансперсональная
психотерапия
Личная мифология:
анализ, трансформация и реинтеграция
VII. ЭКЛЕКТИЧЕСКАЯ И
ИНТЕГРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Эклектическо-интегративная
психотерапия
Систематическая
эклектическая психотерапия
Психотерапия:
интегративно-психодинамический подход.
Мультивариантная
эклектическая психотерапия
Эклектическое
определение психотерапии: эволюционный контекстуальный подход
VIII. СИСТЕМНАЯ И
СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ
Символическая
экспериенциальная психотерапия
Межпоколенческая
семейная терапия
2. СТРАТЕГИЧЕСКИЙ И СТРУКТУРНЫЙ ПОДХОДЫ
Краткосрочная
психотерапия, центрированная на решениях
Стратегическая и
системная семейная терапия
Краткосрочная
системная терапия
4. ПОДХОДЫ, ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА ПРОБЛЕМЫ И
ТЕХНИКИ
Семейная терапия для
клиентов с посттравматическими стрессовыми нарушениями
"Диаклектическая"
психотерапия
Психотерапия
семейного кризиса
Психодинамическая
групповая психотерапия
Клиническая ролевая
игра: психодраматическая психотерапия.
Групповая
когнитивно-межличностная терапия
X. ГИПНОТЕРАПИЯ И
ЭРИКСОНОВСКАЯ ТЕРАПИЯ
Психобиологическая
психотерапия
Эриксоновская
стратегическая терапия
Психотерапия: понять,
что мы можем выбрать
Нейро-лингвистическое
программирование
2. ГИПНОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ
XI. В ПОИСКАХ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ: ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ
Предлагаемые определения психотерапии
Для нас, российских служителей психотерапевтической музы, предлагаемая книга служит почти зоологическим путеводителем по редким видам заморских живых существ. Изображения, описания и определения не дают усомниться в самом факте их существова-ния, и на дальних островах жизнь без них, видимо, была бы не полной. Но нам, в суровых северных землях, такое обилие кажет-ся столь же уместным, как причуды божества, и вызывает лишь вздох: "Живут же!". Почти каждой твари - по паре, а некоторых и более поместилось в предлагаемом "ковчеге". То лаконично, то более подробно рассказано о разных .видах психотерапии, а также об их ограничениях и сходстве с "родственниками". (И может быть, не случайно Джеффри Зейг, один из собирателей и вдохновителей этой книги, по самому первому званию бакалавр-зоолог.)
В России совсем недавно психиатрия применялась при решении любых психических и психологических проблем, что как нельзя лучше иллюстрирует саркастическое высказывание Марка Твена со страниц этой книги: "Если единственный инструмент, которым Вы располагаете, это молоток, то множество различных предметов покажутся Вам гвоздями". Между тем молоток- достойный ин-струмент и вполне мог бы занять место среди других помогающих приспособлений, если он не единственный.
По-своему сформулировал некоторые, как теперь говорят, транскультуральные отличия Иосиф Бродский:
"Я уже говорил как-то, что русские никогда не бегают по психи-атрам. Прежде всего, таковых не так уж много. Во-вторых, психи-атрия государственная. Никому неохота быть зарегистрированным в психдиспансере. В любой момент за это можно поплатиться. Так что мы уж старались сами разбираться с нашими проблемами, без по-сторонней помощи следить за происходящим в наших головах. Не-сомненное преимущество тоталитаризма состоит в том, что он пред-лагает наличие своего рода вертикальной иерархии, личной для каждого индивидуума, с собственным сознанием в качестве верши-ны. Так что мы присматриваем сами за тем, что в нас происходит;
5
мы вроде как доносим сознанию на собственные инстинкты. И по-том наказываем себя. Если потом мы обнаруживаем, что наказание не повлияло на эту свинью внутри нас, мы напиваемся до остол-бенения.
На мой взгляд, такая система эффективна, и расходов меньше, чем ходить к психоаналитикам. Не то чтобы я считал, что подавле-ние лучше свободы, просто мне кажется, что механизм подавления так же свойственен человеческой психике, как и механизм раскре-пощения. Кроме того, думать о себе, что ты свинья, смиреннее и точнее, чем думать, что ты падший ангел".
Авторы книги убеждают нас, что помогающий инструментарий весьма широк и разнообразен. Знаменательным является наличие 81 мнения квалифицированных, успешных и известных професси-оналов, представляющих разные "уделы" психотерапевтического "царства", раскинувшегося поистине от моря до моря. И ведь это не более чем верхушка айсберга мнений, при всей почтенности и представительности компании. Люди эти, частично уже знакомые нашему читателю по представительному изданию "Эволюция пси-хотерапии", объединили свои усилия для поиска и формулирова-ния наиболее точных и исчерпывающих определений, кратких опи-саний психотерапевтических подходов. При всей индивидуальности авторов важным признаком книги является также их желание по-нять главные принципы психотерапии.
Однако не все так уж серьезно в мире психотерапии. Вернее, к счастью, не только серьезно. К манере многих разделов нашей книги вполне подходит модное ныне слово "дискурс". Ролан Барт определяет это понятие как "изначально, действие бегать туда-сюда" - это хождение взад-вперед, "демарши", "интриги". Да-да, авторы ходят туда-сюда, думают и говорят с нами - и это выно-шенные, хотя и не последние слова о разных видах психотерапии.
И подобного диалога так не хватает нашей российской, нарож-дающейся как массовое явление психотерапии. Что для нас пока бестиарий, то для них - почти музей.
Добро пожаловать на широкую столбовую дорогу, из дальней психотерапевтической столицы - в ближайшую нам.
Леонид
Кроль
Всем членам семьи Майкла Мьюниона:
тем, кто вырастил и воспитал его (Мьюнион),
тем, кто были ему верными друзьями
(Филикс, Миллер и Гууд), и особенно тому,
кого он воспитывает с Эми.
Семья - это все.
В.М.М.
Николъ, любящей веселые определения.
Дж.К.3.
Антология "Психотерапия- что это?" содержит 81 работу о природе и практике психотерапии. Задача этой книги состоит в том, чтобы дать широкий обзор психотерапии, отражающий разнообра-зие и богатство подходов. Авторы работ являются известными спе-циалистами, внесшими заметный вклад в развитие психотерапии. Почти все основные школы психотерапии представлены содержа-тельными, глубокими работами. Книгу, предлагаемую вниманию читателя, можно считать своеобразным творческим отчетом о ходе развития современной психотерапии - области деятельности, в которой наблюдается феноменальный прогресс с тех пор, как при-мерно сто лет назад Фрейд предложил "разговорное лечение".
Отражая широкий спектр современных представлений, изложен-ных каждым автором с нескрываемым намерением показать прак-тику своей работы, эта книга дает читателю возможность заметить тонкую взаимосвязь между теорией и личностью каждого психоте-рапевта, а также увидеть, как их сочетание определяет психотера-певтическую позицию. Аспирантам и начинающим психотерапев-там эта информация может предоставить драгоценную возможность понять психотерапевтический процесс. Приводимый здесь материал Не может заменить глубокого изучения теории и методов психоте-рапии, но, дополняя такое изучение, он в значительной степени Устранит разрыв между теорией и практикой.
Эта книга предназначена и для опытных психотерапевтов - для них она послужит уникальным источником информации о совре-
7
менном положении в области, которой они занимаются. Они узна-ют также и о других направлениях психотерапии.
Первоначальным импульсом, который привел к осуществлению настоящего проекта, стало желание больше узнать о природе пси-хотерапии, направления которой столь разнообразны. И хотя со-брать достаточные сведения о некоторых подходах оказалось невоз-можным, составители полагают, что главная задача - обзор современного состояния психотерапии - была решена успешно: во-шедшие в сборник работы содержательны и, конечно же, вызовут интерес у читателей.
Составители сердечно благодарят всех тех, без чьей помощи настоящее издание не вышло бы в свет. Прежде всего - авторов, не пожалевших времени и усилий для написания статей. Психоте-рапевтическое сообщество в долгу перед вами, а издатели прино-сят глубокую благодарность.
Мы благодарим также сотрудников фонда Эриксона: Тересу Корде за помощь в ведении переписки, Грега Дениджера за помощь в рассылке корреспонденции, Мэри Хелен Келли за организацию доставки корреспонденции и Лори Виерс за ее неослабные усилия в работе за компьютером (и внимание к деталям).
Мы благодарны Фрицу Снайдеру, нашедшему время, чтобы заняться литературной обработкой текста. Хотелось бы также по-благодарить Грацию А. Элкем, Джона К. Норкросса и Джералда Уикса за полученную от них обратную связь и указания при работе над окончательным вариантом книги.
И последняя (но отнюдь не меньшая) наша благодарность адре-сована Ами Мьюнион за ее терпение и за то, что она позволяла превращать часть своего дома то в помещение для хранения почты, то в библиотеку, то в цех, где по потогонной системе осуществля-лась литературная работа.
Джеффри К. Зейг В. Майкл Мьюнион
Феникс, Аризона Август 1990г.
Джеффри К. Зейг, В. Майкл Мьюнион
Окружающие час люди - это опти-ческие стекла, через которые мы рас-сматриваем свой собственный разум.
Ральф Уолдо Эмерсон
Давайте подумаем о Джоне: он испытывает боль каждый раз, когда поворачивает голову. Пытаясь избавиться от страданий, он может обратиться к ряду специалистов, а начнет с того, о котором на основании своего опыта и своих' представлений думает, что тот поможет ему лучше других.
И что же? Джон наверняка обнаружит, что точка зрения каждо-го специалиста и предлагаемые этим специалистом меры будут са-мым тесным образом связаны с образованием и жизненным опы-том этого специалиста. Так, например, семейный доктор Джона скорее всего поставит диагноз "повышенный мышечный тонус" и пропишет ему средства, расслабляющие мускулатуру. Спиритуа-лист, в свою очередь, выявит у Джона "нарушение спиритуальной гармонии" и предложит ему молитвы и лечение наложением рук. Психотерапевт же поинтересуется, кто "сел Джону на шею", и посоветует пройти психологический тренинг, на котором учат уме-нию постоять за себя. Хиропрактик может обнаружить у Джона смещение шейных позвонков и начнет выправлять соответствующий раздел позвоночника, делая то, что в хиропрактике называется "манипуляциями". Натуропат же будет диагностировать нарушение баланса энергии и предложит акупунктуру. Ну, а сосед Джона, торговец мебелью для спален, скорее всего скажет, что износились пружины матраца, на котором спит наш герой, и посоветует ку-пить новый матрац.
Каждое лечение может оказаться эффективным, укрепляя в своих убеждениях как Джона, так и соответствующих специалистов. Весь-ма вероятно, что и сам Джон, и специалист, к которому он обра-тится за помощью, станут упорно отстаивать свои взгляды на ме-
9
тоды лечения, сомневаясь в возможности избавиться от этого не-дуга каким-либо иным способом.
Марк Твен саркастически заметил по поводу этого феномена: "Если единственный инструмент, которым вы располагаете, это молоток, то множество различных предметов покажутся вам гвоз-дями". Мы вскоре вернемся к этой проблеме восприятия, а пока поговорим об "оптических стеклах".
Эта книга посвящена перспективам и практике психотерапии. Существуют многочисленные, отличающиеся друг от друга взгляды на теорию и практику психотерапии. В предлагаемом вниманию читателей сборнике приводятся взгляды ведущих психотерапевтов по основополагающим вопросам, что позволит как практикующим психотерапевтам, так и людям, изучающим данную дисциплину, критически оценить свои стандарты и, возможно, расширить свой кругозор. Это необходимо для достижения максимальной эффектив-ности психотерапевтической работы.
В этой главе мы рассмотрим историю разработки научного про-екта "Психотерапия - что это?", опишем структуру последующих глав и предложим парадигму, которая окажется весьма полезной для читателя в работе над предлагаемым материалом.
В 1985 г. главный редактор Фонда Милтона Эриксона (Зейг) организовал в городе Феникс, штат Аризона, конференцию на тему "Эволюция психотерапии". Это была первая крупномасштабная встреча ведущих клиницистов и теоретиков, в которой приняли участие двадцать шесть специалистов: Аарон Бек, Бруно Беттельгейм, Мюррей Боуэн, Альберт Эллис, Мэри Гулдинг, Роберт Гулдинг, Джей Хейли, Р.Д. Лэйнг, Арнольд Лазарус, Клу Маданес, Джудд Мармор, Джеймс Мастерсон, Ролло Мэй, Сальвадор Минухин, Зерка Морено, Ирвин Польстер, Мириам Польстер, Карл Роджерс, Эрнест Росси, Вирджиния Сатир, Томас Зац, Пол Вацлавик, Карл Витакер, Льюис Волберг, Джозеф Вольпе и Джеффри Зейг. На этой конференции были представлены следующие школы психотерапии: бихевиористская, когнитивная, эриксоновская, эмпирическая, семейная, гештальтистская, гуманистическая, юнгианская, мультимодальная, психоаналитическая, рационально-эмотивная, психодрама, роджерианская и школа трансактного анализа.
10
Представители каждой школы выступили на конференции с сообщениями и ответили на ряд вопросов. Как вы определите пси-хотерапию? Каковы ее цели? Чем вы руководствуетесь, из каких предпосылок исходите в своих усилиях способствовать изменениям пациента? В чем вы видите достоинства своего подхода, а в чем - его ограниченность?
В опубликованных материалах конференции "Эволюция психо-терапии" Зейг (1987) указывает, что, несмотря на все старания участников конференции, вопрос "Психотерапия - что это?" ос-тается без ответа. Зейг отмечает, что такого определения психоте-рапии, с которым могли бы согласиться все 26 участников конфе-ренции, не было предложено. Можно было бы сделать вывод, что в психотерапии царит хаос. Однако неспособность специалистов прийти к соглашению можно рассматривать и как положительное явление, поскольку тем самым психотерапевтам предоставляется возможность создавать свои собственные определения (Зейг, 1987).
Проект "Психотерапия - что эта?" был задуман для того, что-бы расширить материалы конференции. Кроме того, этот проект осуществлялся усилиями Фонда Милтона Эриксона, направленны-ми на развитие междисциплинарных исследований.
К участию в работе над проектом были приглашены специали-сты, представляющие различные школы психотерапии. Каждому автору было предложено представить: (1) определение психотера-пии, из которого он исходит в своей практике (объемом в 75 слов); (2) насчитывающее 500 слов резюме, содержащее необходимые пояснения как к теоретическим основам данного автором опреде-ления, так и к целям психотерапии, как он их понимает; (3) на-считывающие 500 слов критические замечания, содержащие опи-сание как достоинств, так и недостатков данного подхода. Мы предпочли свободную форму изложения, чтобы дать возможность авторам как можно точнее и выразительнее изложить свои идеи.
Ответы, которые мы получили от приглашенных к сотрудниче-ству лиц, обрадовали нас и дали много нового в понимании пробле-мы. Мы сожалеем о Том, что многие содержательные, глубокие работы не были включены в настоящий сборник, что объясняется исключительно ограничениями в объеме. Отбирая материал, мы стремились к тому, чтобы был представлен максимально широкий диапазон взглядов, касающихся различных аспектов психотерапии. Во многих случаях представленные в сборнике работы отражают различные варианты одного и того же направления психотерапии.
11
В дополнение к различиям в содержании и понимании вопроса, существуют также различия в стиле и объеме представленных работ. Некоторые авторы представили лишь определения, другие присла-ли определение и резюме, но воздержались от критических замеча-ний. Личность автора накладывает отпечаток на его работу так же, как и на осуществляемый им процесс психотерапии. По этой при-чине мы старались свести редактирование полученных нами работ к минимуму.
Из организационных соображений полученные нами работы были распределены по девяти главам: психодинамическая психоте-рапия, гуманистическая и эмпирическая психотерапия, поведен-ческая психотерапия, когнитивная психотерапия, философски ориентированная психотерапия, эклектическая и интегративная психотерапия, семейная и системная терапия, групповая психоте-рапия, гипнотерапия и эриксоновская терапия.
Редакторы сборника, осуществляя такое деление, руководство-вались двумя критериями: теоретической ориентацией (психодина-мическое, гуманистическое, поведенческое, когнитивное, фило-софское направления) и формами работы (семейная, групповая психотерапия, гипнотерапия). В книге есть также один раздел, соответствующий обоим критериям (эклектическое и интегратив-ное). Эти два основных критерия деления соответствуют, грубо го-воря, понятиям "вход" и "выход". Некоторые психотерапевты под-черкивают важность "входа", т.е. влияния, оказываемого на психо-терапевта используемой им теоретической моделью. В других на-правлениях психотерапии в центре внимания оказывается "выход" - деятельность психотерапевта, формы его работы, а теоретической модели не придается большого значения. Как и во многих других системах классификации, приведенные критерии являются одно-мерными и, следовательно, верны они лишь в самом общем смыс-ле. Так, все подходы, теоретически обоснованные присущими им формами психотерапевтической работы, выходят в сферу практики, а те подходы, где упор делается на практическую деятельность, рассматриваются как осуществление определенных теоретических принципов, например, в групповой психотерапии психодинамичес-кой ориентации. Возможны, разумеется, и другие принципы орга-
12
низации материала (например, в хронологическом порядке), но классификация, примененная здесь, отражает представления боль-шинства авторов.
Во вводном разделе каждой главы кратко рассматриваются харак-терные черты теорий личности, открыто или неявно принимаемые данным направлением психотерапии; приведен краткий историчес-кий обзор и рассказывается о тех, кто способствовал развитию дан-ного направления. При изложении материала редакторы решили воспользоваться системой классификации, называемой таксономия.
В качестве примера, позволяющего понять, что же такое так-сономия, рассмотрим автомашину, принадлежащую какому-либо человеку. Существуют определенные признаки, позволяющие на-звать это средство передвижения автомобилем. Другие признаки позволяют классифицировать данную машину как автомобиль оп-ределенной марки (например, "Форд" или "Мерседес"). И, нако-нец, некоторые весьма специфические характеристики позволяют владельцу машины назвать ее своей.
Таксономическая система, которой мы воспользовались, обра-батывая ответы на вопрос "Психотерапия - что это?", заимство-вана нами из биологии. В биологии любое животное может быть отнесено к определенному семейству, классу, отряду, подклассу, роду, виду и подвиду. Каждый таксономический уровень предпо-лагает наличие определенных признаков. В нашей работе, посвя-щенной психотерапии, возможной оказалась следующая таксоно-мическая система: царство - общение между млекопитающими;
тип - общение между людьми; класс - общение, смысл которого заключается в оказании помощи другим людям; отряд - професси-ональная помощь; семейство - психотерапия; род - направление психотерапии (например, поведенческая психотерапия); вид - раз-новидность в рамках данного направления психотерапии (например, имплозивная психотерапия); подвид - вариант психотерапии (на-пример, психотерапия, осуществляемая психотерапевтом-эклекти-ком, отличающаяся от поведенческой психотерапии в строгом смысле этого слова). В рамках каждой главы будут приведены ра-боты авторов, представляющих различные виды и подвиды. Мы можем дать комментарии к публикуемым работам на уровне семейств
13
и родов. Характеристики каждого семейства приводятся также во введении к каждой главе.
О семействе, т.е. о психотерапии в целом, речь пойдет ниже, а также в последующей главе. Каждая из глав посвящена тому или иному направлению психотерапии (роду), и в рамках каждой главы вначале представлены работы общего характера (виды), далее речь идет о более специфических подходах (подвиды), существующих в данном направлении психотерапии. Подобный порядок позволит читателю рассмотреть некоторые из определяющих параметров, а затем перейти к рассмотрению более узких деталей, укладывающих-ся в рамки уже приводившихся параметров.
Каждый из авторов излагает свою теоретическую ориентацию, которая была для нас определяющей при решении вопроса о том, в какую главу следует включить данный материал. Некоторые из работ можно было с полным основанием представить не в одной главе, а в двух или более главах. В таких случаях мы располагали материал таким образом, чтобы читатель имел возможность полу-чить максимально объективное представление о каждом из направ-лений психотерапии.
Изучение представленных работ позволяет говорить о том, что на общем уровне (т.е. на уровне семейства) существуют три обла-сти, где имеет место общность взглядов: отношения, изменение и теория. Соответственно, о психотерапии можно говорить как о взаимодействии. Поскольку эти моменты очевидны, мы воздер-жимся от их подробного рассмотрения. И все же при более деталь-ном рассмотрении этих различий появляется возможность создать метод разграничения школ психотерапии. Это потребует рассмот-рения "призм" и "единиц анализа".
Важность психотерапевтических отношений признается всеми авторами, в некоторых работах об этом говорится прямо. Ведь, в конечном счете, процесс психотерапии проходит в отношениях между профессиональным психотерапевтом и клиентом, осуществ-
14
ляемых ими по договоренности и носящих эмпатический характер. Ларри Бойтлер, психотерапевт-эклектик, рассматривает в своей работе значение совместимости психотерапевта и пациента. Пред-ставитель поведенческой психотерапии Джон Фёреди, призывая к тщательному научному изучению важных, с его точки зрения, от-ношений между психотерапевтом и клиентом, указывает, что за этим стоит не сугубо академический интерес, а потребности прак-тической работы. В таких направлениях, как психотерапия, цен-трированная на клиенте, и психоанализ, считается, что отношения психотерапевт-клиент являются важнейшим фактором психотера-певтического изменения.
Второй элемент, общий для всех направлений психотерапии, представленных в данной работе, - это изменение. Клиенты за-ключают со своим психотерапевтом контракт, в котором речь идет об осуществлении изменения. Бруно Беттельгейм говорит о пси-хоаналитической психотерапии как о процессе выявления причин страдания клиента, позволяющем ему избавиться от этих ненужных страданий. Сущность рационально-эмотивного подхода Альберта Эллиса заключается в изменении системы убеждений клиента. Джеффри Зейг, придерживающийся эриксоновского подхода, счи-тает, что важное значение имеет любое изменение, даже "нега-тивное".
Изменению подлежат убеждения, способы познания, поведе-ние, вытесненные переживания, непрерывно происходящее вос-приятие самого себя или окружающего мира. Изменение в одной из названных областей может вызвать эффект снежного кома и при-ведет к изменениям во всей системе. Так, например, в результате имплозивной психотерапии, осуществляемой Томасом Стэмпфлом с пациентом, испытывающим страх перед авиаперелетами, паци-ент не только в значительной мере избавляется от тревоги (измене-ние в эмоциональной сфере), но и начинает чаще использовать авиатранспорт (поведенческие изменения). Джеймс Фрамо утвер-ждает, что его психотерапия с участием представителей разных поколений обычно вызывает положительные изменения, способ-ствующие решению не только внутренних проблем клиента, но и проблем семьи, из которой он происходит, проблем в его супру-
15
жеских отношениях и в отношениях родители-дети. Согласно Сти-вену де Берру, экзистенциальная психотерапия ведет к улучшени-ям по крайней мере в трех сферах: поведенческой, эмоциональной и когнитивной.
Кроме того, об изменении, происходящем в результате психо-терапии, можно сказать, что оно бывает устойчивым. Можно ожи-дать, что происшедшее изменение сохранится до тех пор, пока испытавший его человек не пожелает отказаться от него или пока как-то не изменятся обстоятельства. Сказанное относится к изме-нениям как ограниченного, так и общего характера. Многие ме-тоды поведенческой психотерапии основываются на устойчивом систематическом подавлении специфических реакций. Во многих направлениях психодинамической психотерапии целью работы с клиентом является глобальное изменение его характера.
Различия между многочисленными направлениями психотера-пии обусловливаются теориями, лежащими в основе этих направ-лений. Каждый из авторов настоящего сборника располагает от-крыто декларируемой (эксплицитной) или подразумеваемой (им-плицитной) рабочей моделью личности пациента и процесса пси-хотерапии. Такая рабочая модель определяет характер осуществля-емых им интервенций; продолжительность сессий и всего курса психотерапии; количество лиц, с которыми осуществляется рабо-та; временной диапазон биографии пациента, подлежащий обсуж-дению; лицо, проводящее это обсуждение, и, наконец, исполь-зуемые методы. От теории, на которую ориентируется психотера-певт, зависит также характер психотерапевтических отношений и желательные изменения.
Имплицитные или эксплицитные принципы теории и практики, которыми руководствуются психотерапевты, становятся "призма-ми", преломляющими сообщаемые клиентом данные и, соответ-ственно, картину его поведения. По сути, одна из декларируемых целей многих направлений психотерапии заключается в том, чтобы сделать поведение клиента, часто весьма необычное, более доступ-ным пониманию. Теория личности или подход, которого придер-живается психотерапевт, накладывает отпечаток на информацию (поведение, система взглядов, личностная история, характер отно-
16
шений, система ценностей), поступающую к психотерапевту от клиента и обусловливающую способ видения психотерапевтом про-блемы и, соответственно, стратегию и логику его интервенций.
В качестве примера рассмотрим случай с клиентом, испытыва-ющим тревогу. Представитель поведенческой психотерапии, конеч-но же, обратится к поведению клиента и, вероятно, будет считать тревогу наученной реакцией. Он попросит клиента дать ему опи-сание времени и мест (триггерных ситуаций), связанных с возник-новением у клиента указанного симптома. Вероятно, он попыта-ется также получить количественные характеристики каждой из реакций в данном процессе. Поскольку окажется, что каждое пе-реживание тревоги происходит или в ходе социального взаимодей-ствия, или при его предвидении, можно будет сформулировать диагноз: "социальная фобия". Исходя из этого диагноза и анализа присущих клиенту отклонений осуществляется соответствующая интервенция. Трактовка тех же самых симптомов с позиций пси-ходинамической теории даст психотерапевту иное представление о сущности проблемы и, следовательно, характер интервенции бу-дет другим. (Хотя результаты, возможно, окажутся такими же, как в первом случае).
"Призма" каждого психотерапевта "устанавливается" преподава-телем, пользующимся авторитетом, в начале профессиональной подготовки студента, нередко в университете, где он обучался. Психотерапевт-новичок в силу своих личностных особенностей и склонностей тяготеет к той или иной модели личности или терапии и обычно становится заядлым приверженцем данной модели. Мо-дель - это не только философия, она становится также "призмой". От нее зависит, на что будет обращать внимание психотерапевт, контактируя с клиентом, и как он будет реагировать в ходе этого процесса. Следует, однако, заметить, что "призма" не только позволяет психотерапевту сконцентрироваться на процессе, но в то же время и ограничивает его видение. Психотерапевт передает свои "призмы" (как фамильные ценности) своим пациентам.
Так, например, приверженец рационально-эмотивной психоте-рапии ищет (и находит) те внутренние "долженствования", с помо-щью которых клиенты изводят себя. Таким утверждением является, например, требование: "Я должен быть совершенным". Терапия заключается в выявлении и корректировке этих иррациональных убеждений. Впоследствии клиенты сами выявляют и исправляют свои иррациональные убеждения. Представители рационально-эмо-
17
тивной психотерапии утверждают, что в этом и заключается сущ-ность психотерапии. В других направлениях психотерапии "при-змы" могут быть иными. Однако во всех направлениях "призма" фокусирует взгляд психотерапевта на определенной единице анали-за, а единица анализа, в свою очередь, определяет "призму".
В следующем разделе рассматривается парадигма единицы ана-лиза как основы концепции сложного взаимодействия между моде-лью психотерапевтической интервенции, психотерапевтом и клиен-том. Единица анализа определяет вид психотерапии, практикуемый тем или иным специалистом.
Психотерапия - довольно идиосинкразическое* занятие, име-ющее много обличий. В определенном смысле это проективная техника, позволяющая понять особенности личности психотерапев-та в той же степени, что и особенности личности пациента. Это объясняется тем фактом, что даже в рамках определенного направ-ления психотерапевты обладают идиосинкразическим видением пациентов, проблем и принимаемых решений. На языке психоана-литиков это называется контрпереносом- термином, имеющим негативный оттенок. Мы же предпочитаем использовать более ней-тральный термин - единица анализа. Каждый психотерапевт рас-полагает единицами анализа, обусловленными его идиосинкра-зическими позициями.
Для объяснения понятия единица анализа можно воспользовать-ся концепцией, применяемой по отношению к клиентам группой Института психических исследований (ИПИ). Это концепция по-зиции, которую занимает пациент. Например, пациент может за-нимать следующие позиции: увиливание от четких ответов, злость, превосходство. Психотерапевты Центра краткосрочной психотера-пии ИПИ подчеркивают важность определения занимаемой клиен-том позиции, что позволяет приспособить психотерапию к особен-ностям конкретного человека. Тогда с клиентом можно работать, находясь в рамках его собственной системы ценностей.
Стоит также обратить внимание на позицию, занимаемую пси-хотерапевтом: что является единицей анализа психотерапевта? Что
*Идиосинкразия - нечто в мышлении или поведении характерное только для данного индивида. - Примеч. переводчика.
18
психотерапевт считает кварком*, или элементарной единицей пси-хотерапии? В зависимости от полученной им подготовки психоте-рапевт может считать единицей анализа, например, эмоции, по-ведение, мысли или отношения. Некоторых психотерапевтов в первую очередь интересует прошлое клиента, других - его настоя-щее, а третьих - будущее. Некоторые психотерапевты основной упор делают на том, что происходит во внутреннем мире клиента, иных же больше всего интересуют отношения, складывающиеся между психотерапевтом и клиентом. Кто-то подчеркивает значение метода, кто-то - теории. Одни придают большое значение иссле-дованиям, другие исследований избегают. Некоторые превозносят значение личностного роста. А кое-кто все свое внимание уделяет симптомам. Кто-то подчеркивает важность процессов, происходя-щих в сознании; а есть и такие, кто целиком сосредоточивается на бессознательном. Некоторые психотерапевты заимствуют модели психотерапии у искусства, другие - у науки.
Единица анализа часто бывает связана с какой-нибудь схемой фиксированного действия. Так же, как это бывает с инстинктами у животных, простой стимул, относящийся к сложному полю, вызывает серии стереотипных видов поведения. Схемы фиксиро-ванного поведения обычно бывают самомотивирующими, так что животные будут искать такой стимул или раздражитель, который запустит действие по определенной схеме. (Примером может слу-жить кошка, играющая с мышью).
Нечто подобное может иметь место и в психотерапии. Напри-мер, как только психоаналитик обнаруживает перенос, результа-том становится схема фиксированного действия. Это может быть интерпретация, конфронтация или объяснение. Как только пред-ставитель поведенческой психотерапии обнаружит поведение избе-гания, он, вероятно, начнет осуществлять в работе с пациентом систематическую десенсибилизацию. Если гештальт-терапевт оп-ределяет плохие границы контакта, то результатом может стать уп-ражнение на осознавание.
Таким образом, психотерапевт создает "призму" для обнаруже-ния единицы анализа, которой он может воспользоваться в работе с данным клиентом. Сторонник трансактного анализа, например, увидит такие эго-состояния, как Родитель, Взрослый и Ребенок, а также сценарии и игры. Юнгианец обнаружит "тени" и "про-екции".
*Кварк - в физике фундаментальная частица. - Примеч. переводчика.
19
Клиенты часто принимают проекции психотерапевта и демон-стрируют те феномены, которые ищут их психотерапевты. Приве-дем простой пример, касающийся снов. Клиент психоаналитика в ходе психотерапии станет спонтанно рассказывать о своих снах, в то время как клиенты, проходящие поведенческую или семейную психотерапию, делать этого не будут. Можно предположить, что аналитические клиенты научаются иметь больше снов, чем клиен-ты бихевиоральных или семейных терапевтов.
Число "единиц анализа" и "призм" может быть бесконечным. Для того чтобы лучше понять позицию, которую занимает психо-терапевт, мы будем применять схему, разработанную для исследо-вания элементов межличностного общения. Элементы общения хорошо позволяют рассмотреть категории единиц анализа, пози-цию, занимаемую данным человеком. Зейг (1987) разделил пси-хотерапевтическое общение на двенадцать отдельных элементов. Четыре первичных элемента, составляющие общение, - поведение, чувства, мысли и сенсорный компонент, состоящий из восприни-маемых ощущений (например, зрительные образы, звук, прикос-новение) и внутренне сформировавшегося сенсорного опыта. Кон-курирующими с первичными элементами коммуникации являются восемь вторичных элементов, модифицирующих первичные элемен-ты: позиционный, допускающий неопределенность, символиче-ский, отношенческий, качественный (интенсивность и продолжи-тельность), контекстуальный (имеющий место в одно время и в одном месте), биологический и идиосинкразический. Более по-дробно этот вопрос рассматривается в работе Зейга 1987 года.
Эти элементы коммуникации присущи как клиентам, так и пси-хотерапевтам. Различные направления психотерапии в теории и практике также делают упор на тех или иных элементах контакта. Так, например, сторонники поведенческой психотерапии утверж-дают, что задача психотерапии заключается в изменении поведения. В школе К. Роджерса подчеркивается значение чувств. Аналити-ческие школы делают упор на мышлении. Нейро-лингвистическое программирование во главу угла ставит сенсорный опыт. Психотерапевты-когнитивисты говорят о значении установок, эриксонианцы часто осуществляют косвенное воздействие, юнгианцы - сим-волисты. В семейной терапии подчеркивается значение отноше-ний. Имеются также школы психотерапии, называемые контексту-альными, и существует целый ряд идиосинкразических подходов.
20
Весьма вероятно, что психотерапевта привлекают подходы, соответ-ствующие его индивидуальному стилю коммуникации.
Кроме того, давая определение той или иной проблеме, можно исходить из любого элемента коммуникации или из сочетания эле-ментов. Депрессия, например, может быть определена как поведе-ние, как чувство, как паттерн отношений или как биологический процесс. Это определение может быть предложено как клиентом, так и психотерапевтом, а иногда между ними происходит борьба, в ходе которой каждый старается доказать превосходство своей трак-товки, ибо как клиент, так и психотерапевт обычно стремятся выделить один элемент, пренебрегая другими.
Полезно вспомнить, что коммуникация или общение - это, по существу, "обмен информацией". Элементами коммуникации яв-ляются типы информации, и эта информации может быть как от-крытой, так и подразумеваемой (эксплицитной или имплицитной). Явно или неявно акцентированные элементы и их содержание оп-ределяют позиции, занимаемые пациентом и психотерапевтом.
Рассмотрим тревожность клиента (симптом есть коммуникация) и позицию, которую он может занять: "Моя проблема заключает-ся в том, что я перестал выходить из дома". Это поведенческое определение. Однако если клиент говорит: "Я перестал выходить из дома один", это может быть определением, относящимся к от-ношениям. Клиент может также сказать: "Что-то стучит в моей груди, и мне трудно дышать". Это будет определением, основы-вающимся на ощущениях. Но если клиент провозглашает: "Глу-пость, на самом деле бояться нечего", это будет скорее определе-ние, основывающееся на установке.
Клиент может сказать: "Моей проблемой является вес" (симво-лическое определение); "большой вес" - количественное опреде-ление; "Это происходит только дома" - контекстуальное опреде-ление; "Это результат того, что я вырос в специфической семье" - идиосинкразическое определение. А вот утверждение "Я человек, подверженный тревожности" будет неопределенным, поскольку здесь дается неспецифическая формулировка.
Задача психотерапевта заключается в том, чтобы исследовать как выраженные клиентом элементы, так и невыраженные. В основе депрессии может лежать аффект, связанный с затруднительным положением, в котором клиент оказался, хотя чувство не выража-ется. Он не скажет, например: "Я испытываю злость".
21
Такие скрыто задействованные элементы часто заслуживают внимания психотерапевта. В подобных случаях уместен, например, такой вопрос: "Какую функцию эти симптомы выполняли в вашей социальной и семейной жизни?" (определение, затрагивающее от-ношения). Однако, как указывалось выше, элементы, на которые обращает внимание психотерапевт, зависят от его предпочтений и склонностей. Часто психотерапия становится процессом, в ходе которого психотерапевт делает метакомментарии относительно того или иного элемента коммуникации. Роджерианец, например, бу-дет делать метакомментарии, касающиеся чувств, а семейный те-рапевт займется схемами отношений.
В трансакциях, включающих терапию, влияние двенадцати коммуникативных элементов распространяется на обе стороны:
коммуникация направлена как от клиента к психотерапевту, так и от психотерапевта к клиенту. Когда клиенты излагают свои жало-бы, они подчеркивают определенные аспекты коммуникативного комплекса, что позволяет исследовать позиции, которые они за-нимают. Когда психотерапевт отвечает клиенту, он также делает упор на одном или нескольких элементах, характеризующих его позицию. Для того чтобы добиться успеха, психотерапевт должен использовать единицы анализа, эмпатичные и подкрепляющие по отношению к позиции, занимаемой пациентом, но в то же время вызывающие изменения в этой позиции.
Единицы анализа, которым отдает предпочтение психотерапевт, проецируются на клиента в рамках того направления психотерапии, которого придерживается данный психотерапевт. Единице анали-за психотерапевта отводится главенствующая роль, и клиенту при-ходится приспосабливаться к ней, для того чтобы процесс психо-терапии мог осуществляться. К счастью, любая из проблем, с которыми мы имеем дело в психотерапии, состоит из двенадцати элементов. Каждая проблема включает в себя поведенческий, эмо-циональный, когнитивный, сенсорный и другие компоненты. Следовательно, оказывая воздействие на один элемент, мы вызы-ваем изменения во всей системе. Если, например, кому-то успешно удается изменить поведение клиента, может измениться вся систе-ма из двенадцати элементов, которая и составляет проблему. То же самое можно сказать об интервенциях в отношении чувств, также влияющих на всю систему. Очень хорошо, если в стремлении ре-шить проблему нам удается добиться изменений в системе за счет воздействия на один из ее элементов. В противном случае психо-
22
терапевт должен проявить достаточную гибкость и переключиться на другие единицы анализа или же попытаться использовать иное сочетание нескольких единиц анализа.
Подводя итоги, следует сказать: когда мы работаем с клиентом, основной элемент или сочетание элементов могут изменяться в соответствии с конкретной ситуацией, но в коммуникации этого клиента зачастую стабильно преобладает некоторая доля из этих двенадцати элементов. Клиент приходит на психотерапию со сво-ими предпочтениями в сфере коммуникации, то же самое делает и психотерапевт. Как указывалось ранее, некоторые психотерапев-ты основное внимание.уделяют поведению, другие - установкам, третьи - отношениям и т.д. Эти предпочтения определяют едини-цу анализа, т.е. то, что психотерапевт считает кварком, основным элементом, требующим внимания.
Единицы анализа, присущие данному психотерапевту, получа-ют теоретическое обоснование и становятся имплантированными "призмами". Единицы анализа- это не что-то, связанное только с мыслительным процессом, они приобретают и перцептивный характер, становятся в буквальном смысле слова способом видения проблемы. Психотерапевты смотрят на своих клиентов через "при-змы", приобретенные ими на раннем этапе своей подготовки (в дополнение к тем "призмам", которыми они обзавелись в начале своего личностного развития).
"Призмы" направляют внимание психотерапевта на определен-ные аспекты проблемы клиента. Часто с течением времени психо-терапевт начинает видеть проблемы своего клиента исключительно через определенные "призмы", что, несомненно, мешает его ра-боте. Поскольку многие "призмы" используются психотерапевта-ми для того, чтобы сделать понятными реакции клиентов, суще-ствует много различных определений сущности психотерапии на уровне родов, видов и подвидов.
Изучив вопросы, по которым существует согласие относитель-но сущности психотерапии, а также исследовав единицы анализа как клиентов, так и психотерапевтов, мы пришли к следующему определению психотерапии на уровне семейства (вне связи с той или иной теорией): Психотерапия является процессом, цель которо-
23
го - вызвать изменения. Этот процесс происходит в рамках профес-сиональных отношений, характеризующихся наличием договорных обя-зательств между участвующими сторонами, доверительностью и эмпатией. В ходе этого процесса в центре внимания эксплицитно или имплицитно оказываются личность клиента, техника психотерапии или и то, и другое. В результате происходят устойчивые изменения в многочисленных сферах жизни клиента. Процесс психотерапии явля-ется идиосинкразическим и бывает обусловлен взаимодействием ранее сложившихся позиций клиента и психотерапевта.
В заключительной главе будут представлены ранее опубликован-ные определения психотерапии на уровне семейства, а также со-стояние развития психотерапии в сферах, где они зародились, и будут вновь подвергнуты оценке единицы анализа.
Работы, представленные в настоящем сборнике, богаты идея-ми и хорошо написаны. Мы вручаем эту книгу Вам, читатель, с тем, чтобы Вы смогли ознакомиться с убедительной логикой пред-ставленных работ и в ходе чтения уточнить свой собственный ответ на вопрос: "Психотерапия - что это?"
Fisch, R., Weakland, J. H., and Segal, L. (1982). The tactics of
change: Doing therapy briefly. San Francisco: Jossey-Bass.
Zeig,
J. K. (1987). Introduction. In J. K. Zeig (Ed.), The evolution of
psychotherapy (pp. xv-xxvi). New York: Brunner/Mazel.
Согласно Мармору, психоанализ в широком понимании состо-ит из трех элементов: метода исследования неосознаваемых мыслей и чувств, теории человеческой личности и техники психотерапии. Методы психоанализа были разработаны до того, как была созда-на его исчерпывающая теория: теория психоанализа находилась в процессе непрерывного развития. По существу, психодинамичес-кая теория представляет собой некий набор теорий, рассматрива-ющих неосознанно протекающие процессы и развитие личности.
Психоаналитическая теория утверждает:
"Человеческое поведение определяется конфликтами, как внутриличностными, так и между индивидом и обще-ством. Человек пытается разрешить эти конфликты дву-мя путями: изменяя самого себя (аутопластические изме-нения) или свой мир (аллопластические изменения). Цель адаптации заключается в том, чтобы удовлетворять потреб-ности в удовольствии и избегать боли. Следствием попы-ток разрешить конфликты и адаптироваться бывает фор-мирование определенных черт и функций, способностей и внутренних запретов, набор которых варьирует от ин-дивида к индивиду. Определенная степень гибкости, ком-форт, способность контролировать свое поведение, уме-ние справляться с жизненными трудностями и строить отношения с другими людьми - таковы признаки хоро-шего психического здоровья. Дискомфорт, скованность, изоляция, ригидность и неспособность контролировать свое поведение - признаки расстройства психического здоровья". (Бернстейн и Уорнер, 1981).
В этой связи Паолино отмечает, что психоаналитическая пси-хотерапия преследует четыре цели: (1) показать пациенту нерешен-
25
ные внутрипсихические конфликты, берущие начало в прошлом и порождающие симптомы в настоящем; (2) добиться интенсивного регрессивного невроза переноса; (3) наблюдать и разрешить невроз переноса через терапевтические отношения с тем, чтобы разрешить неразрешенные неосознаваемые интрапсихические конфликты;
(4) осуществить конструктивные изменения психических структур в результате заново обретенного эмоционального, физического и когнитивного осознания того, что прежде было неосознаваемым.
Сотрудничество Зигмунда Фрейда с Иосифом Брейером дало ему возможность быть свидетелем работы Брейера с "Анной О.". На-ходясь под гипнозом, пациентка вспомнила ранее вытесненные из сознания факты, вызывавшие конфликт, что привело к устране-нию симптомов. Вскрытие причин ее неприятностей и тот факт, что она смогла понять случившееся с нею, явились фундаментом психоаналитического метода.
Последующая эволюция психоаналитической теории изобилует такими деталями и так многогранна, что изложить ее вкратце не-легко. Здесь мы можем лишь отметить вехи в ее развитии или, точ-нее, назвать ее родоначальников. В рамках школы Фрейда (речь идет о группе лиц, развивавших учение Фрейда или лишь незначи-тельно отклонявшихся от него) важный вклад в развитие психоана-лиза был сделан Шандором Ференци, продолжившим развитие идей Фрейда, Анной Фрейд, изучавшей Эго и психологическе за-щиты, Мелани Кляйн, внесшей вклад в развитие анализа детей, и Вильгельмом Райхом, чьи работы были посвящены оргазму, а также некоторыми другими психоаналитиками.
Неофрейдисты, среди которых были Альфред Адлер, разрабо-тавший "Индивидуальную психологию", Карен Хорни, распознав-шая важное значение культурного контекста, Эрих Фромм, рабо-тавший над интерпретацией личностного развития, и Гарри Стак Салливан с его психиатрией межличностных отношений, - расши-рили границы психоаналитической мысли. Философски ориенти-рованные школы глубинной психологии были основаны К.Г. Юн-гом, описавшим структуру психики, Отто Ранком, исследовавшим волевой акт и родовую травму, и Людвигом Бинсвангером, кото-рый предложил основывающийся на феноменологии экзистенци-альный анализ. Здесь мы упомянули далеко не всех исследователей, внесших вклад в развитие психоанализа в этом направлении, а на-звали лишь имена, ссылки на которые читатель найдет в работах, вошедших в данную главу.
26
Динамическая психология содержит ряд исключительно сложных теоретических систем, акцентирующихся на различных единицах анализа элементов коммуникации. Однако все аналитические шко-лы первичными считают когнитивные процессы и идиосинкрази-ческую историю. Психотерапевт подталкивает клиента к понима-нию и вынесению скрытых аспектов в сознание. Таковы "призмы" и клиента, и психотерапевта, стремящегося исследовать темные закоулки бессознательного и понять его эволюцию.
Обзорный раздел главы содержит работы, в общих чертах рас-сказывающие о психодинамическом подходе и психоаналитической психотерапии. Джудд Мармор описывает элементы, существенные для всех направлений психотерапии. Гарольд Мосак предлагает метафору, описывающую происхождение неофрейдистского и дру-гих динамических направлений от классических идей фрейдизма. Джералд Элберт обсуждает элементы, общие для всех психодинамически ориентированных подходов, а Джозеф Кобос рассматри-вает значение отношений психотерапевт-пациент в психотерапев-тическом процессе.
В разделе "Классические подходы" представлены направления, непосредственно продолжающие работы Фрейда и его учеников - Юнга и Адлера. Ричард Чессик поясняет различия, существующие между поддерживающей и "вскрывающей" психотерапией, а так-же говорит об уникальной ценности психоаналитического подхода и приводит веские доказательства в пользу своей точки зрения. Школа Юнга представлена работой Мэри Энн Маттун, а взгляды Адлера излагают Ги Манастер и Раймонд Корсини.
В заключительном разделе этой главы ("Психодинамически ориентированные подходы") показана степень практической вари-абельности, возможной в рамках психодинамической теории. Ри-чард Робертиелло рассказывает о динамически ориентированном эклектико-интегративном подходе. Доналд Натансон в своей кон-цепции психотерапии исходит из того, что психологические процес-сы имеют биологическую природу. Психоаналитически ориентиро-ванный подход Роберта Лэнгса подчеркивает аспект коммуникации. В основе краткосрочной динамической психотерапии Ганса Страппа лежит положение Фрейда, согласно которому психоаналитичес-кая психотерапия представляет собой одну из форм переобучения. "Психотерапия голосов" Роберта Файрстоуна ставит во главу угла интернализованные негативные родительские установки и деструк-тивный опыт детства. О необходимости и возможности эмпиричес-кой валидизации рассказывает Питер Сифниос.
27
Введение к этой главе мы завершаем особым образом. Покой-ный Бруно Беттельгейм обратился к составителям сборника "Пси-хотерапия - что это?" со словами, которые раскрывают конечную цель всякого психодинамически ориентированного подхода:
"Поскольку я являюсь приверженцем психоанализа, то рассматриваю психотерапию через его призму. Цель пси-хотерапии, согласно Фрейду, заключается в том, чтобы с помощью свободных ассоциаций, анализа сновидений и тому подобного помочь пациенту увидеть то, что про-исходит в его бессознательном. Ведь, согласно Фрейду, "где было Ид, должно стать Эго. Или, другими словами, цель психотерапии заключается в том, чтобы избавить па-циента от излишних тягот жизни и тем самым помочь ему обрести силу, необходимую для того, чтобы успешно справляться с ее неизбежными невзгодами, а также по-мочь ему (цитирую Фрейда еще раз) "стать способным хорошо любить и хорошо выполнять ту работу, которая является социально полезной и имеющей для пациента личностную значимость".
Bernstein, А. Е., & Warner, G. М. (1981). An introduction to contemporary
psychoanalysis. New York: Jason Aronson.
Marmor, J. (1968). New
directions in psychoanalytic theory and therapy. In J. Marmor (Ed.), Modem
psychoanalysis. New York: Basic Books.
Menninger, K. A., &
Hoizman, P. S. (1973). Theory of psychoanalytic technique (2nd ed.). New
York: Basic Books.
Paolino, T.J. (1981). Psychoanalytic
psychotherapy theory, technique, therapeutic relationship and treatability.
New York: Brunner/Mazel.
Wyss, D. (1973). Psychoanalytic schools from
the beginning to the present. New York:Jason Aronson.
Джадд Мармор
Психотерапия - это процесс, при котором человек, желающий избавиться от симптомов или проблем, с которыми он сталкива-ется в своей жизни, или стремящийся к личностному росту, имп-лицитно или эксплицитно заключает контракт на определенное - вербальное или невербальное - взаимодействие с человеком (или несколькими людьми), выступающими в роли агентов помощи.
Определение, приведенное выше, является довольно общим и относится ко всем направлениям психотерапии. Оно соответству-ет моей точке зрения, согласно которой существуют "общие зна-менатели" для всех направлений психотерапии, обусловливающие изменения в поведении клиентов. Первым и наиболее важным из этих "общих знаменателей" являются здоровые отношения между клиентом и психотерапевтом, в основе которых лежат доверие, раппорт, эмпатия, а также искренний интерес, проявляемый пси-хотерапевтом к клиенту, уважение к нему, понимание. Если эти основополагающие принципы соблюдаются, то обычно наличеству-ют и другие элементы: снятие эмоциональной напряженности, раз-витие когнитивного инсайта, практическое изменение паттернов реагирования (в том числе коррективные эмоциональные отноше-ния с психотерапевтом), идентификация с психотерапевтом, а также неоднократное тестирование реальности, или опробование
29
обретенных новых способов адаптации. И все это происходит в условиях постоянной эмоциональной поддержки, оказываемой психотерапевтом. Соотношение названных элементов может изме-няться в зависимости от проблемы, особенностей клиента и пси-хотерапевта, но все они обычно в той или иной степени присут-ствуют в любой форме межличностной психотерапии. Вопреки высказываниям сторонников некоторых направлений психотерапии, я не верю, что существуют какие-то особые техники или процеду-ры, способные заменить хорошие отношения между пациентом и психотерапевтом, являющиеся альфой и омегой успешной психо-терапии.
В психотерапии я, как, наверное, и любой психотерапевт, стремлюсь помочь моим клиентам добиться смягчения присущих им эго-дистонных симптомов, установить дающие удовлетворение меж-личностные и сексуальные связи, эффективно работать, быть со-циально ответственными и, в границах своих возможностей, доби-ваться определенных достижений. Эти цели, кстати говоря, присущи не только психотерапии, они представляют собой нормы, принятые в нашей культуре. Динамическую психотерапию отличают не столько ее цели, сколько метод, заключающийся в попытке помочь людям осознать все те системные факторы, которые лежат в основе их внутри- и межличностных трудностей, а также целенап-равленное и контролируемое использование отношений между кли-ентом и психотерапевтом, для того чтобы способствовать усилению личностных и адаптационных возможностей клиента.
Рассказывая о своем методе психотерапевтической работы с па-циентами, я вполне отдаю себе отчет в том, что существуют и дру-гие подходы, которые могут быть использованы другими психоте-рапевтами с таким же успехом. Я отнюдь не считаю, что мои методы обязательно лучше других, представленных в настоящем сборнике. Мой подход к психотерапии сложился в результате полу-ченного мною образования и подготовки. Я врач, и мне известны многие пути, какими физиологические и биохимические факторы могут влиять на поведение. Кроме того, полученная психоаналити-ческая подготовка позволяет мне оценить всю сложность внутрипсихического функционирования и значение снов, фантазий и различ-
30
ных парапраксий (т.е. несоответствий действий поставленной цели). И, наконец, интерес к антропологии и социологии, который я испытываю всю свою жизнь, позволил мне убедиться в важности влияния, оказываемого социокультурными факторами. Поэтому я отношусь к каждой психопатологической проблеме как к результа-ту динамического взаимодействия биологических, психологических и социологических факторов. И первая проблема, с которой я стал-киваюсь в работе с пациентами, заключается в том, чтобы с их помощью выявить, как, когда, где и почему взаимодействие дан-ных факторов в жизни пациентов породило те трудности, с которы-ми сталкиваются эти люди.
При этом основным инструментом эффективных психотерапев-тических изменений выступает метод, с помощью которого я опе-рирую качеством и характером моих взаимодействий с клиентами как на уровне сознания (реалистическом), так и на уровне бессоз-нательного (перенос и контрперенос). О других элементах моего подхода речь шла в моем сообщении'на состоявшейся в 1985 г. кон-ференции "Эволюция психотерапии", спонсором которой был Фонд Эриксона.
Многие критикуют психоаналитический подход. Кри-тике подвергаются и его теоретические обоснования, и те большие затраты времени и денег, которых он требует. Однако тот подход, который осуществляю я, не является классическим: он не основы-вается на теории либидо и не является догматическим в отношении использования кушетки и периодичности сеансов. С большинством из моих клиентов я работаю сидя лицом к лицу, определяю часто-ту сеансов в зависимости от клинических потребностей, а также стремлюсь сделать свою работу проблемно-сфокусированной и огра-ниченной во времени.
Системный биопсихосоциальный подход позво-ляет мне лучше понять проблемы своих клиентов, чем обычно бы-вает возможно. Если возникновение этих проблем обусловлено так-же физиологическими или нейрохимическими факторами, я, если это показано, могу прибегнуть и к фармакологическим средствам, что часто облегчает психотерапевтический процесс. Точно так же чувствительность к факторам внешней среды позволяет мне (и мо-ему клиенту) по возможности конструктивно справляться со стрес-сом, вызываемым окружающей действительностью. В то же время
31
умение работать с бессознательными защитами и сопротивлениями клиентов позволяет мне помочь им увидеть, как они сами способ-ствуют появлению дезадаптирующих проблем.
Конечно, любая психотерапия, центрированная на клиенте только как на индивидууме, имеет серьезные ограниче-ния. Конечно же, бывают ситуации, когда целесообразно исполь-зование в первую очередь семейной терапии, терапии супружеских пар или групповой психотерапии. Колоссальную дополнительную пользу может принести также использование названных видов пси-хотерапии совместно с психоаналитической терапией. Точно так же при определенных условиях, особенно при фобиях, более эффек-тивными и быстро действующими оказываются гипнотерапевтический, поведенческий или комбинированный поведенческо-фармакологический подходы.
В идеальном случае прошедший хорошую подготовку психоте-рапевт должен уметь использовать такие подходы, когда это пока-зано, или же, руководствуясь в первую очередь интересами паци-ента, он должен направить его к соответствующему специалисту.
Джадд Мармор является заслуженным профессором психиатрии в Университете Калифорнии и адъюнкт-профессором психиатрии в Университете Калифорнии, Лос-Анджелес. Он получил степень доктора медицины (1933 г.) в Колледже врачей и хирургов Колум-бийского университета. В прошлом он был президентом Амери-канской ассоциации психиатров и Американское академии психо-анализа. Мармор является лауреатом многочисленных премий, включая премию Американской психиатрической ассоциации, Иттлесоновской премии Американской ортопсихиатрической ассо-циации, премии Боунса за выдающиеся достижения и лидерство Американского колледжа психиатров. Колледж врачей и хирургов Колумбийского университета присудил ему серебряную медаль за выдающиеся достижения в психиатрии. Он является членом редак-ционных советов десяти журналов и автором примерно 400 статей и рецензий. Его перу принадлежат шесть книг. Мармор является горячим сторонником системно-теоретического подхода к пробле-мам психических заболеваний. Он играл ведущую роль в кампании Американской психиатрической ассоциации, направленной на ис-ключение гомосексуализма из списка психических болезней.
32
Marmor, J. (1974). The nature of the
psychotherapeutic process. In Psychiatry in transition: Selected papers of
Judd Marmor, M.D. (pp. 296-309). New York: Brunner/Mazel.
Marmor, J. (1975). The nature
of the therapeutic process revisited. Canadian Psy-chiatric Association
Journal, 20, 557-565.
Marmor, J. (1987). The
psychotherapeutic process: Common denominators in di-verse approaches. In J. K.
Zeig (Ed.), The evolution of psychotherapy (pp. 266-282). New York:
Brunner/ Mazel.
Гарольд Г. Мосак
Психотерапия представляет собой процесс "религиозного" об-ращения, предлагающий людям устранять, модифицировать или изменять старые убеждения, способы восприятия и привычки ради обретения "спасения". Она осуществляется "священниками" и "дьяконами" (по-разному определяемыми законом, университета-ми и профессиональными организациями), а также "светским ду-ховенством" (парапрофессионалами и "священниками"-самозванцами), сведущими в догматах данной религии и прошедшими подготовку, позволяющую им совершать обращение. Адлер утвер-ждал: "Индивидуальная психология оказывается хорошей религи-ей для тех, кому не повезло и кто не сумел стать приверженцем другой религии".
Это была эпоха чудес! "Парализованные" обретали способность ходить, а "слепые" - видеть. Фрейд отправился во Францию, научился творить "чудеса" и основал новую религию - психоана-лиз. Такое отклонение от существовавшей ортодоксии спровоци-ровало призывы "распять" отступника, но Фрейд выжил, и с по-мощью его "апостолов" новая религия пустила корни. Новая
33
религия стала "истинной" религией; только те, кто прошли обра-щение, могли на законных основаниях сомневаться в ней, и от них едва ли можно было этого ожидать. И все же некоторые из первых причастников - Адлер, Юнг, Ранк, Штекель и Ференци - бро-сили вызов догмам Фрейда и основали свои собственные "секты". Несмотря на такое отступничество, психоанализ преуспевал, его доктрина распространилась по всему миру, став ведущей религи-ей. Фрейд попытался было придать психоанализу наукообразие, но затем признал, что он всего лишь видоизменил древнюю религи-озную веру в демонов, управляющих судьбами людей.
Подобно тому, как религиозные фанатики часто приходят в во-сторг от "таинств", так и психоанализ воздействовал на воображе-ние людей своим жаргоном и своими построениями, такими как "бессознательное" и населяющие его демоны. Только те, кто был посвящен в "таинства", становились подлинными причастниками и могли стремиться к "священству" аналитиков, которые позже посвящали в "таинства" и других людей. И хотя Фрейд утверждал, что медицинское образование не является необходимым условием посвящения в духовный сан, официальная точка зрения американ-ской "церкви" заключается в том, что только врачи могут стать "пастырями, принадлежащими к белому духовенству" (Фрейд, 1950).
Появление после Второй мировой войны недирективной психо-терапии К. Роджерса положило начало "Реформации", привлекшей многих последователей, которым была закрыта дорога к священству в старой религии. Психотерапия К. Роджерса секуляризировала священство, устранила фрейдистские ритуалы и заменила плохих демонов Фрейда хорошими демонами - "силами роста" личности. Неожиданно психологический мир стал свидетелем настоящего взрыва - появления множества религиозных движений, каждое со своей собственной системой верований и со своими ритуалами. Среди этих новичков оказались системы верований, основывающи-еся на когнитивных процессах, на чувствах, на поведении, на ду-ховных элементах и на отношениях.
Религиозные практики процветали (в некоторых случаях они счи-тались лишь желательными, в других - обязательными) и использо-вали марафоны, психодраму, массаж, "внутренний взрыв", пара-доксальные интенции и формирование условных рефлексов. Пред-полагалось, что священники и прихожане будут вести себя опреде-
34
ленным образом, а если последние поступают иначе, их можно об-винить в том, что они сопротивляются своей церкви или усилиям священников. Вера священника была критическим фактором.
Что же предлагали эти религии? Спасение. Спасение в виде ус-транения симптомов, улучшения межличностного общения, откры-тия смысла, самореализации и внутренней гармонии. Некоторые религии считают, что врата небесные открыты для всех; другие вводят ограничения: войти могут лишь избранные, например, те, в отношении которых существует хороший прогноз, или же те, у кого невроз переноса.
Дорога к спасению вымощена верой. Люди стремятся принять ту или иную веру, прослышав о "чудесном, творящем чудеса психо-терапевте" или прочитав статью, превозносящую данную религию до небес. Возможно, что они обращаются к той или иной религии по совету врача, и тогда вера во врача переходит в веру в священни-ка. И вот священник начинает еще более усиливающий веру про-цесс обращения. Он выступает в роли оракула, прорабатывает со-противление, создает психотерапевтический альянс, обеспечивает инсайт, коррективный эмоциональный опыт или атмосферу, спо-собствующую росту. Если вера может привести в движение горы, то почему она не может сделать это с людьми?
Многие теоретики - Фрейд, Адлер, Юнг, Маурер и Франкл - хотя и не называли свои системы религиями, отмечали сходство между определенными положениями своих теорий и положениями религий. Психотерапевты психоаналитического направления час-то предлагают Истину, психотерапевты поведенческого направле-ния демонстрируют Путь, а сторонники экзистенциальной психо-терапии указывают на Жизнь.
Будучи психотерапевтом школы Адлера, я являюсь одновременно и "священником" и "миссионером". Я стараюсь обратить людей в свою веру, предлагая им путь к "спасению". В вопросах веры я твердо придерживаюсь религиозных догматов. Я получил матема-тическую подготовку и считаю их аксиомами и постулатами своей системы. Я допускаю существование других, равноценных систем, каждая из которых имеет свое "дано". Главными составляющими
35
моей теории являются следующие элементы: холистический, тео-логический, феноменологический, социальный, межличностный, а также личная ответственность. Мы стремимся привить людям - как в жизни, так и в психотерапии, - "общественный интерес". Это понятие включает в себя такие качества, как участие в жизни общества, вклад в общее благосостояние, отвагу, веру в себя и позитивное восприятие самого себя, любовь и готовность приложить усилия для изменения общества в тех областях, в которых мы счи-таем изменения желательными или необходимыми.
На практике, однако, мой подход оказывается более эклектич-ным, гибким и прагматическим, хотя в практической работе я не нарушаю основных положений своей системы. Этот подход анало-гичен подходу религиозного человека. Вполне возможно, напри-мер, быть христианином вне зависимости от того, верите вы в кре-щение путем окропления святой водой или путем погружения в воду, но нельзя быть христианином, если вы не считаете Иисуса Мессией. Основные догмы остаются ненарушенными, но внутри данной заданной структуры имеется простор для различных вари-антов определенной деятельности (в том числе и отказ от некото-рых ее видов), для импровизации и нововведений. Будучи после-дователем Адлера, я пытаюсь "обратить" своих клиентов в эту "религию", но когда дело касается практической работы, то и я сам, и мои клиенты обладаем определенной свободой выбора. Мои цели бывают разными в работе с разными клиентами. Я выслуши-ваю исповеди, вселяю надежду, избавляю от вины, "исцеляю" больных, поднимаю падших, ободряю, раскрываю и объясняю "тайны", указываю на возможности иного выбора и иного поведе-ния, укрепляю в вере. Усиление веры клиентов в мою религию способствует росту их веры в себя, усилению чувства того, что они представляют ценность, являясь такими, какие они есть. Они учат-ся мужеству быть несовершенными и начинают понимать, что не-совершенство присуще людям и, следовательно, их несовершен-ство - это доказательство их принадлежности к человеческому роду.
Последователи Адлера считают: спасение доступно каждому. Мы не делаем прогнозов. Мы полагаем, что каждый человек может стать лучше, чем он есть, и задача психотерапии заключается в том, чтобы способствовать росту пациента. То, чем я занимаюсь, это не наука. Психотерапевт является мастером своего дела, часто об-ладающим харизмой, специалистом в вопросе укрепления веры. Но
36
хотя "процесс обращения" и не является наукой, он, тем не ме-нее, доступен научному исследованию.
Гарольд Г. Мосак в настоящее время преподает в Институте Альфреда Адлера в Чикаго, где он является председателем совета попечителей. Он получил докторскую степень в области клиничес-кой психологии в 1950 г. в Университете Чикаго. Преддипломную подготовку Гарольд Г. Мосак прошел у бихевиористов, а последип-ломную - у Карла Роджерса. В интернатуре его супервизорами были фрейдисты. После защиты докторской диссертации он первое время работал у Адольфа Майера, возглавлявшего группу психоби-ологов. Почти четыре десятилетия назад Гарольд Г. Мосак обратил-ся к психологии Адлера и с тех пор занимается частной психотера-певтической практикой. Мосак является автором многих статей и книг, среди которых "Ха-Ха и аГа: о роли юмора в психотерапии", "Нарочно", а также главы "Психотерапия Адлера" в вышедшем под редакцией Корсини сборнике "Современные направления психоте-рапии". Диапазон его интересов весьма широк: его перу принадле-жат работы по психопатологии, психотерапии, религии, вопросам отношений между полами и школьной психологии.
Adler, A. (1964). Social interest. New York: Capricorn Books. (Original work pub-lished
1929)
Freud,
S. (1950). The question of lay analysis. New York: Norton.
Freud,
S. (1959). A neurosis of demoniacal possession in the seventeeth century. In Collected
papers (Vol. 4). New York: Basic Books.
Lazarsfeld,
S. (1966). The courage for imperfection. Journal of Individual Psychol-ogy,
22, 163-165. (Original work published 1927)
Mosak,
H. H., &Phillips, K. S. (1980). Demons, germs, andvalues. Chicago:
Alfred Adler Institute.
Mosak,
H. H. (1984). Adlerian psychotherapy. In R. J. Corsini (Ed.), Current
psychotherapies (3rd ed., pp. 56-107). Itasca, 1L: Peacock.
Mosak,
H. H., & Shulman, B. H. (1963). Individual psychotherapy: A syllabus. Chicago:
Alfred Adler Institute.
Rasey,
M. 1. (1956). Toward the end. In С. Е. Moustakas (Ed.), The self: Explo-ration in personal growth. New
York: Harper.
Rogers,
C. R. (1942). Counseling and psychotherapy. Boston: Houghton Mifflin.
37
Джералд Элберт
Психотерапия предназначена для людей, страдающих от блоки-рования эмоционального роста или неадекватных способов реаги-рования на внутренние или внешние стимулы. Этот процесс име-ет две составляющие: одна из них связана с личностным развитием, вторая же может быть названа лечебной, или корригирующей. В процессе психотерапии пациент вспоминает вызвавшие травму со-бытия. В ходе психотерапии выявляются также защитные психи-ческие механизмы, созданные пациентом для того, чтобы защитить себя от болезненного осознавания таких событий. Вместе с тем у клиента формируются реалистическое восприятие своего жизнен-ного опыта и способность конструктивно справляться с трудностя-ми, возникающими в его теперешней жизни.
Поведение есть не что иное, как претворение в действие психи-ческих процессов и/или рефлекторных нервных процессов. Для того чтобы хорошо функционировать на поведенческом уровне сегодня и завтра, необходимо устранить результаты вчерашних пережива-ний, вызвавших расстройства.
Следует отдать должное тем когнитивным процессам, которые необходимы для того, чтобы обратиться к этим фактам, забытым индивидом в поисках психологической защиты, и вспомнить их. Необходимо также осознать последствия схем поведения, усвоен-ных индивидом в результате таких переживаний, которые причи-няют вред данному человеку или другим людям.
Для осуществления изменений, корригирующих и вызывающих личностный рост, важны поиски новых, более здоровых схем реа-гирования и ощущение тех благоприятных последствий изменений, которые происходят на самых глубоких уровнях - эмоциональном и бессознательном.
38
Не может быть легких путей восстановления нарушенной психи-ки. Краткосрочные формы психотерапии лишь ненадолго приносят облегчение, но они не способны перестроить личность клиента, сделать его приспособленным к жизни, эффективно функциониру-ющим и испытывающим радость бытия человеком.
Данный подход чаще всего критикуют за то, что его осуществ-ление обычно требует много времени, поскольку он направлен на перестройку глубинных уровней личности, а поведенческие изме-нения, вызванные подобной перестройкой, не всегда бывают за-метны сразу же. Но направления психотерапии, требующие мень-шего времени и концентрирующиеся на отдельных функциях, на тех или иных изменениях в поведении, с полным основанием мо-гут быть названы психотерапией "первой помощи". Они редко вызывают существенные изменения в экзистенциальном восприя-тии клиента, эффективно помогающие ему справляться со всем спектром жизненных стрессов, а не только с теми проблемами, которым была посвящена краткосрочная психотерапия.
Джералд Элберт - профессор психологического консультирова-ния и воспитания Университета Лонг Айленда. Степень доктора педагогики в области психологического консультирования он полу-чил в 1965 г. в Колумбийском университете. Джералд Элберт явля-ется автором двух учебников по психологии и более чем 35 журналь-ных статей, брошюр и глав в книгах. Он был ответственным редак-тором "Журнала современной психотерапии" ("Journal of Contem-porary Psychotherapy"); избран действительным членом Американс-кой ассоциации семейной терапии за исключительные достижения в этой области. Элберт являлся директором клиники Консультаци-онного центра Лонг Айленда и деканом Института психического здоровья в Лонг Айленде.
39
Джозеф Кобос
Психотерапия представляет собой осуществляемую в соответ-ствии с планом, целенаправленную работу с индивидом, испыты-вающим эмоциональный дистресс и межличностный конфликт или же чувствующим себя не способным добиться успехов. Такая ра-бота осуществляется профессионалом, прошедшим соответствую-щую подготовку, а ее эксплицитная цель заключается в том, что-бы помочь человеку разобраться в тех внутренних процессах, которые мешают ему эффективно функционировать в различных сферах жизни - полноценно работать, проводить свой досуг и всту-пать в значимые отношения. Основными характерными формами такой работы являются планомерное использование отношений между психотерапевтом и пациентом, выявление причин, меша-ющих установлению контактов на эмоциональном уровне, а также концентрация на внутренних процессах, проявляющихся в выраже-нии мыслей, чувств и установок по отношению к психотерапевту и другим значимым лицам.
Приведенное определение позволяет увидеть отличие психотера-пии от обычного разговора и других видов терапии. Отличительны-ми чертами психотерапии являются: (1) цель, заключающаяся в том, чтобы устранить отклонения в функционировании клиента или сделать это функционирование более эффективным; (2) в основе психотерапии лежат теория поведения и соответствующие научные знания, направляющие ее процесс и обусловливающие результат;
(3) основное внимание в психотерапии уделяется таким внутрен-ним процессам, как самоопределение клиента и его установки, касающиеся межличностных отношений; (4) психотерапевтические отношения понимаются как осуществляемая с помощью соответ-ствующих техник модель научения (в отличие от социальных отно-шений, являющихся самоцелью).
40
Итак, для психотерапии характерны: болезнь или личностное расстройство клиента; принятые психотерапевтом и клиентом роли;
использование определенных методов и, как предполагаемый ре-зультат, улучшение функционирования клиента как личности. Каждый элемент - личностное расстройство, ролевая функция, психотерапевтические техники и, наконец, результат - может слу-жить предметом научных исследований. Предложенное определение основывается на предположении, что внутренние процессы (в том числе мысли, чувства и установки) и внешнее поведение (действия, отношения и взаимодействия между людьми) взаимосвязаны.
В основе предложенного определения психотерапии лежат сле-дующие предположения, касающиеся развития личности. Во-пер-вых, нормально, что люди взрослеют и развиваются, испытывая при этом оптимизм и веру в себя. Они способны формировать от-ношения доверия и сотрудничества и с уважением относиться к свободе других. Во-вторых, история развития индивида (включая родительские и семейные отношения, конституциональные особен-ности и воздействие культурной среды) определяют, как этот ин-дивид воспринимает себя, каким образом адаптируется в жизни и формирует межличностные отношения. В-третьих, происходящие в результате стресса ослабление или потеря веры в себя, ухудшение межличностных отношений и нарушения в работе адаптивных меха-низмов переживаются как ощущение болезни. В-четвертых, в тех случаях, когда источником отклонений не являются конституцион-ные факторы, методом исправления состояния выступает психоте-рапевтическая интервенция. Эти предположения показывают, что целью психотерапии является эффективное функционирование индивида.
Главная задача, стоящая перед психотерапевтом в ходе терапии, заключается в том, чтобы создать атмосферу и рабочие отношения, способные поощрять клиента к работе с теми сторонами своей лич-ности, межличностными отношениями и установками, которые мешают его спонтанному, эффективному функционированию. Именно отношения между психотерапевтом и клиентом в первую очередь дают клиенту возможность увидеть, как его восприятие самого себя, заученные схемы межличностного взаимодействия и установки по отношению к другим мешают в данное время его адаптации.
Изменения, происходящие в ходе психотерапии, нередко ока-зываются результатом переживаний клиентом того, как усвоенные
41
им ранее установки и ожидания влияют на взаимодействие с пси-хотерапевтом. Клиент осознанно пытается взаимодействовать с психотерапевтом иначе, чем прежде, и культивирует новые или модифицированные мысли, установки и поведение в отношении других значимых лиц. Три отдельных этапа представляются важными в развитии психотерапевтического процесса: 1) формирование ра-бочего альянса; 2) установление фокуса психотерапевтической ра-боты и доведение ее до конца; 3) способы завершения психотера-певтической работы и аннулирование рабочего альянса.
Джозеф Кобос является директором Консультационной службы отдела работы со студентами и адъюнкт-профессором Департамен-та психиатрии Центра наук о здоровье Техасского университета в Сан-Антонио. Степень бакалавра гуманитарных наук он получил в Колледже Бенедиктинцев (Канзас) в 1964 г., степень магистра ес-тественных наук - в Университете Огайо в 1967 г., степень докто-ра в области клинической психологии - в том же университете в 1970 г. После защиты диссертации он работал в Медицинском центре университета штата Иллинойс. Кобос имеет диплом кли-нического психолога Американского совета профессиональной пси-хологии и является членом Американской ассоциации групповой психотерапии. В прошлом он возглавлял Экзаменационный совет для психологов штата Техас. Кобос - автор многочисленных работ по психологии, он провел множество семинаров по психологичес-кой оценке, групповой психотерапии и краткосрочной психотера-пии. Джозеф Кобос также является соавтором книги "Краткосроч-ная психодинамическая психотерапия", изданной Джейсоном Аронсоном в 1987 г.
Bauer, G. Р., & Kobos, J. С. (1987). Brie/therapy: Short-term
psychodynamic intervention. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Ford,
D. H., & Urban, H. B. (1963). Systems of psychotherapy: A comparative
study. New York: John Wiley and Sons.
Herron,
W. G., & Rouslin, S. (1984). Issues in psychotherapy (Vol. 1).
Washing-ton, DC: Oryn Publications.
Ричард Д. Чессик
Психотерапия представляет собой оплачиваемые профессиональ-ные отношения, в которые клиент вступает, пытаясь избавиться от душевных страданий. (Различные синдромы таких страданий пред-ставлены в классификации DSM-III-R.) Пациент платит за лече-ние, будучи убежден, что, во-первых, психотерапевт прошел ос-новательную подготовку и владеет методами диагностирования и лечения и, во-вторых, психотерапевт сам прошел полный курс психоанализа, а это дает основания полагать, что он избежит в работе с клиентом контрпереноса и будет способен слушать то, что старается сообщить ему клиент, не отвлекаясь на собственные по-требности. Только в психоаналитической психотерапии осуществ-ляется это важное условие, позволяющее выявить корни психопа-тологии клиента, а затем рассмотреть их и проработать. Если предпринимается попытка устранения симптома прежде всего с по-мощью каких-либо отношений, - то мы говорим о поддерживаю-щей психотерапии. Если же упор делается на том, чтобы позволить развиться переносу, а затем дается его интерпретация, - тогда мо-гут быть использованы обычные техники, характерные для психо-аналитического подхода.
Гераклит утверждал: "Наш характер - наш демон". Он имел в виду, что движущей силой нашего поведения, источником наших
43
успехов или жизненных трудностей является наша базисная харак-терологическая структура. Характер человека формируется в пер-вые несколько лет жизни, образуя несколько эпигенетических сло-ев. Вначале формируется чувство собственного "Я" и закладываются механизмы самоуспокоения, вслед за этим формируются и интег-рируются нарциссические структуры и, наконец, происходит кон-солидация характера с разрешением эдипова комплекса. Затем, когда в пору юности вновь наступает фаза изменений с последую-щей консолидацией, и еще позже, когда жизнь ставит перед чело-веком новые задачи, приобретается новый опыт и происходит лич-ностный рост (например, вступление в брак, воспитание детей и внуков); возможны и дальнейшие модификации характера, но ма-ловероятно, что они будут существенными.
Результаты почти ста лет психоаналитических исследований за-ложили солидную базу для понимания главных принципов форми-рования характера и функционирования личности. Хотя разные теории предлагают различающиеся в деталях трактовки, обычный набор элементов - фрейдистские импульс/конфликт/защита, объектные отношения (в трактовке М. Кляйн или ее последовате-лей), подходы, присущие Я-психологии, - составляют на практике основу нашей концепции явлений, происходящих при формирова-нии индивида, которому мы стараемся помочь. Некоторые иссле-дователи, к числу которых отношусь и я, склонны обращаться к феноменологической и интерактивной школам, особенно если стал-киваются с трудными задачами.
Такая теоретическая база определяет также наш подход к паци-енту (постановка целей, методы и практика). После внимательно-го выслушивания клиента бывает необходимо принять решение: какую цель прежде всего должна преследовать психотерапия - "рас-крытие" или поддержку. Для того чтобы сделать правильный выбор, необходима хорошая подготовка, о которой идет речь в моей книге "Почему психотерапевты терпят неудачи" (1983), а также прохож-дение психотерапевтом завершенного личного психоанализа. Это позволяет ему слушать клиента без помех и создавать обстановку, в которой становится возможной надлежащая коммуникация.
При выборе поддерживающей психотерапии приемлемы любые техники, которые нравятся и психотерапевту, и клиенту. Речь идет о многочисленных направлениях групповой, семейной и индиви-дуальной психотерапии, описание которых можно найти в любом
44
стандартном учебнике психотерапии, где иногда они приводятся с указанием фамилий их родоначальников, а иногда и без него. Помощь клиенту оказывается путем укрепления его чувства "Я" при помощи техник отзеркаливания, или же ему предлагается некая доступная для идеализации фигура в целях идентификации, валидизации, получения разрешений, обучения и т.д. С точки зрения психоаналитической психотерапии, изменения вызывает работа с переносом, вне зависимости от используемого метода.
"Раскрывающую" психотерапию можно использовать на первом этапе, но только психоаналитический метод предлагает способ, при помощи которого можно избежать тайного сговора с клиентом в стремлении скрыть истину. Этот метод требует специальных техник и профессиональной компетенции психотерапевта, для того чтобы получаемый материал не вызвал у пациента сильных потрясений, а также для того, чтобы способствовать развитию переноса. В ко-нечном счете, после того как устанавливаются надлежащие эмпатические отношения, клиент получает возможность инсайта по поводу источников своих душевных страданий и основных прояв-лений своего характера главным образом благодаря интерпретации этих проявлений переноса. Интерпретации переноса, которые пси-хотерапевт осуществляет при содействии клиента, позволяют про-вести значимую реконструкцию ранних отношений клиента и фор-мирования его характера.
Изменение характера, происходящее в результате интерпретации переноса и реконструкции прошлого, затем тестируется пациентом сначала на отношениях с психотерапевтом, а затем на отношениях с другими людьми за пределами кабинета. Благодаря новому опы-ту, полученному в ходе такого тестирования, происходит постепен-ная модификация и коррекция, известные как "проработка". В "раскрывающей" психотерапии мы, в силу диктата ограничений времени, часто имеем дело с производными основных или нуклеарных переносов, и в результате нам приходится довольствоваться лишь частичными результатами - частичным улучшением лишь в некоторых сферах жизни клиента. Обычно это те сферы, в кото-рых, по мнению клиента, необходимо немедленное исправление существующего положения. Психоанализ же позволяет нам наде-яться на более общие и глубокие изменения в характере клиента, которые позволят ему обрести способность эффективно справлять-ся с будущими проблемами.
45
Психоаналитическая психотерапия и психоанализ считаются в США немодными, неприятными, сомнительными с экономиче-ской точки зрения направлениями. Они постоянно подвергаются нападкам со стороны средств массовой информации. Для того чтобы иметь возможность преодолеть существующий в американской куль-туре барьер и обратиться за помощью к психотерапевтам психоана-литической ориентации, клиент должен обладать достаточно высо-ким уровнем искушенности. Обычно такой уровень достигается только в тех случаях, если клиент уже обращался к другим направ-лениям психотерапии - более простым, требующим меньших зат-рат и более приятным, а их существует великое множество. Фило-соф и психиатр Карл Ясперс сказал: "Доктор - это судьба пациен-та". Многое зависит от "доктора", к которому обращается "паци-ент", а выбор, в свою очередь, нередко в большей степени зависит от способности "доктора" создать и поддерживать систему вербовки клиентов, чем от эффективности используемых им техник. Пациен-там, способным воспринять только поддерживающую психотера-пию, это не повредит, при том, однако, условии, что соблюдаются два требования, отмеченные вначале, а они часто не соблюдаются. Вот почему лучше начать проходить психотерапию у психоаналити-чески-ориентированного психотерапевта, получившего соответству-ющую подготовку.
"Раскрывающая" психоаналитическая психотерапия имеет много недостатков. Она требует достаточно длительного времени и доро-го стоит. Научных исследований, результаты которых говорят в пользу или против такой психотерапии, было проведено не слиш-ком много. Это на руку страховым компаниям и корпоративному бизнесу, стремящимся свести к минимуму пособия сотрудникам, выплачиваемые в связи с психическими расстройствами. Поэтому и раздаются заявления о том, что доказательств в пользу оправдан-ности затрат на психоаналитически-ориентированную психотерапию не существует. Такая неопределенность и отсутствие информации порождают множество проблем и для клиента, и для членов его семьи. Однако психоаналитически-ориентированная психотерапия часто позволяет избежать еще более дорогостоящей госпитализации и срывов. Об этом свидетельствует ряд исследований, начало кото-рым было положено в 1958 г. Холлингшедом и Редлихом. Исклю-чительно трудно бывает оценить эффективность долгосрочной пси-хоаналитической психотерапии со стороны: это в первую очередь
46
отношения между двумя индивидами, и успех или неудача здесь нередко бывают их результатом. Даже аудио- или видеозапись сеан-сов психоаналитической психотерапии не помогает. Это происхо-дит по двум причинам. Во-первых, запись серьезно мешает самой психотерапии. Что бы ни говорили сторонники такой записи, не остается сомнений в том, что она грубо нарушает интимный харак-тер психотерапевтических сеансов. Во-вторых, собрано так много данных, что исключительно трудно разработать критерии и техни-ки для такого анализа, который позволил бы получить сколько-нибудь надежные результаты. И все же передовые компьютерные методы позволяют надеяться, что эту проблему удастся разрешить.
В настоящее время состояние подготовки психотерапевтов нельзя признать удовлетворительным, поскольку осуществляется она не-упорядоченно для представителей различных медицинских, немеди-цинских и парамедицинских профессий, предлагающих свои услу-ги. Эта подготовка не координируется, и не существует согласован-ных стандартов, которым она должна соответствовать. Для того чтобы психоаналитическая психотерапия была эффективной, спе-циалист, осуществляющий ее, должен пройти в высшей степени тщательную и требующую больших усилий подготовку, а, кроме того, понести расходы, необходимые для того, чтобы самому прой-ти полный курс психоанализа. Поэтому большинство психотерапев-тов сегодня избегают прохождения подготовки по полной програм-ме. Тем самым они нарушают два основных условия, упомянутых выше, и злоупотребляют доверием клиентов. В результате часто возникают недопустимые ситуации, в ходе которых клиент может подвергнуться эксплуатации или мести терапевта за собственные попытки эксплуатировать его или же попасть в зависимость.
Если психоаналитическую психотерапию в ее "раскрывающем" варианте осуществляет недостаточно подготовленный психотера-певт, то клиент подвергается сильнейшему риску. Можно привес-ти сравнение с хирургической операцией на мозге, проводимой цирюльником. Поэтому главный недостаток предлагаемого мною подхода заключается в тех высоких требованиях, которые предъяв-ляются к психотерапевту. В эпоху, когда более всего ценится мол-ниеносное исцеление, возникает стремление отказаться от этих требующих времени техник или дезинформировать клиента, про-водя с ним "беспорядочный анализ" - иногда даже по телефону или в ходе радиопередачи (так называемые "ток-шоу"). Легко извратить интенсивную психоаналитическую психотерапию или заниматься пародией на нее, и всегда найдутся пациенты, готовые вступить в
47
сговор с такими "психотерапевтами" для того, чтобы истина оста-лась непознанной.
Кроме того, необходимо указать на существование серьезной проблемы в среде психотерапевтов-психоаналитиков, даже тех, кто прошел основательную подготовку. Существует старая тенденция, берущая начало еще со времен Фрейда, - профессиональные раско-лы и теоретические расхождения. Эта тенденция приводит к фор-мированию противостоящих групп, враждующих друг с другом и поносящих друг друга самым неподобающим образом. В настоящее время не существует истин, признаваемых всеми психоаналитичес-кими системами, хотя некоторые подходы явно имеют большую ценность в клинике и в большей степени поддаются эмпирической проверке в психоаналитическом кабинете, чем другие. Отсутствие терпимости в отношениях между враждующими теоретиками, как и отсутствие цивилизованного диалога и обмена идеями на теоретичес-ком уровне, затрудняет проверку и объединение на первый взгляд исключающих друг друга теоретических положений. Это еще боль-ше усиливает хаос в психоаналитической психотерапии, которого можно было бы избежать. Иногда дело доходит даже до судебных процессов, возбуждаемых друг против друга враждующими школа-ми или профессиональными группами, что, несомненно, причи-няет вред всем.
Ричард Д. Чессик является профессором психотерапии Северо-западного Университета в Эванстоне, штат Иллинойс, и старшим ординатором-психиатром Эванстонской больницы. Он получил степень доктора медицины в 1954 г. в Университете Чикаго и степень доктора философии в 1977 г. в Университете Калифорнийского побережья. Чессик - лауреат многочисленных премий, в том числе премии Зигмунда Фрейда, полученной им в 1989 г. от Американ-ского общества врачей-психоаналитиков. Он входит в редакцион-ные советы ряда профессиональных журналов. За период после 1953 г. он опубликовал в научных журналах более 200 статей по не-врологии, психиатрии и философии. Является членом Американ-ской психиатрической ассоциации, Американской ортопсихиатрической ассоциации, Академии психосоматической медицины и Американского общества подростковой психотерапии, членом-кор-респондентом Германского психоаналитического общества, а так-
48
же членом восемнадцати других профессиональных обществ. Чессик выступал с лекциями и участвовал в образовательных программах и за рубежом. Преподавательскую деятельность он осуществлял во многих странах - в Германии, Кении, Японии и Израиле. Чессик написал десять книг, посвященных эпистемологическим предпо-сылкам и метапсихиатрическим и философским аспектам современ-ной психиатрии и психотерапии. Он является частнопрактикующим психоаналитически ориентированным терапевтом, занимается пси-хоаналитическим лечением доэдиповых расстройств.
Chessick, R. D. (1980a). Freud teaches psychotherapy.
Indianapolis, IN: Hackett Publishers.
Chessick, R. D. (1980b). How psychotherapy heals. Northvale, NJ:
Jason Aronson.
Chessick, R. D. (1983). Why psychotherapists fail. Northvale, NJ:
Jason Aronson.
Chessick, R. D. (1983a). A brief introduction to the genius of
Nietzsche. Washington, DC: University Press of America.
Chessick, R. D. (1983b). Technique and practice of intensive
psychotherapy. North-vale, NJ: Jason Aronson.
Chessick, R. D. (1985a). The frantic retreat from the mind to the brain:
American psychiatry in mauvaise foi. Psychoanalytic Inquiry, 5, 369-403.
Chessick, R. D. (1985b). Intensive psychotherapy of the borderline
patient. North-vale, NJ: Jason Aronson.
Chessick, R. D. (1985с). Psychology of the self
and the treatment of narcissism. North-vale, NJ: Jason Aronson.
Chessick, R. D. (1987). Great ideas in psychotherapy. Northvale,
NJ: Jason Aron-son.
Chessick, R. D. (in press). The technique and practice of listening
in intensive psycho-therapy. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Jaspers, K. (1969). Philosophy (E. Ashton, Trans.). Chicago:
University of Chica-go Press.
Мэри Энн Маттун
Психотерапия представляет собой процесс психологического развития, вызванного страданиями - эмоциональными, а иногда и физическими. В ее ходе психотерапевт выступает скорее не как
49
лечащий врач, а как партнер клиента, "спутник на пути". Симп-томы, сны, эмоции и поведение раскрывают содержание бессоз-нательного, показывающего, какие установки и действия необхо-димы для такого психологического развития. Исцеление бывает следствием отношений взаимного доверия, складывающихся меж-ду психотерапевтом и клиентом, их готовности осуществить изме-нения и использовать ресурсы психики, а также их преданности тому, что можно назвать целостностью клиента*.
В основе приведенного выше определения лежит постулат о саморегулируемости психики, о присущей ей способности к само-исцелению и росту. Патология мешает проявлению такой способ-ности. И все же патология - это не только зло: она побуждает за-болевшего человека к рефлексии и открывает путь к психологичес-кому развитию.
Саморегуляция осуществляется следующим образом: когда рав-новесие психики нарушается (а именно это обстоятельство и зас-тавляет человека обратиться к психотерапевту), происходит моби-лизация определенных элементов бессознательного, выполняющих компенсаторную функцию. Эти элементы проявляются в снах, различных симптомах, воспоминаниях, эмоциях, инстинктивных импульсах и фантазиях, а также в поведении. Когда нам удается распознать такие проявления и принять соответствующие меры, то происходят изменения в ограниченном определенными установка-ми сознании страдающего человека и, как следствие, изменяются установки данного индивида, его поведение и эмоциональное состояние.
Элементы, о которых мы говорили, возникают из бессознатель-ной психики, для того чтобы компенсировать осознаваемые уста-новки и эмоции. Знать о появлении таких элементов необходимо, но недостаточно: для того чтобы они стали осознанными, необхо-димо установить над ними контроль Эго.
Элементы бессознательного, о которых идет речь, представля-ют собой комплексы - тесно связанные друг с другом образования
*Речь идет о холистическом понимании человека как целого, в противополож-ность трактовке его как всего лишь суммы определенных функций, - Примеч. пере-водчика.
50
психической сферы. Все они несут определенный эмоциональный заряд, обычно неприемлемый для сознания и потому вытесненный. Их действие происходит автоматически, вызывая эмоциональный конфликт, различного рода затруднения и страдания. И все же комплексы представляют определенную ценность, поскольку они открывают доступ к ресурсам бессознательного.
Отношения между психотерапевтом и клиентом - перенос - представляют собой особый случай проекции, имеющей место во всех взаимодействиях между людьми. Клиент обнаруживает у пси-хотерапевта те качества - положительные и отрицательные, - ко-торые известны ему по опыту отношений с родителями, братьями и сестрами, а также с другими значимыми в его жизни людьми, и которые инкорпорированы им в виде комплексов.
За всеми этими персонажами, качествами и комплексами стоит "Я" (Self) - интегрирующая сила, занимающая в психике централь-ное место. "Я" (Self) содержит ресурсы исцеления, необходимые для процесса развития.
Выбор метода психотерапии зависит от особенностей индивида, возможностей психотерапевта и того психического материала, с которым клиент вступает в психотерапевтический процесс. Таким образом, не существует определенной схемы психотерапевтического процесса, и невозможно заранее установить необходимое число сессий. Часть психотерапевтической работы носит редуктивный характер: происходит выделение, исследование и интерпретация комплексов. Большая же часть работы носит конструктивный ха-рактер: в центре внимания оказывается цель патологии и потенци-ал роста. Психотерапевт должен внимательно следить за готовнос-тью клиента заниматься определенными проблемами и образами, поступающими из бессознательного, должен избегать предвзятых ожиданий от процесса. При анализе снов в центре внимания ока-зывается не столько интеллектуально удовлетворяющая их интерпре-тация, сколько переживание этих снов и их усвоение в эмоциональ-ном плане.
Часть психотерапии происходит вне рамок запланированных встреч психотерапевта с клиентом (т.е. вне сессий). Клиент может, например, размышлять о своих снах и эмоциях, записывать их, а также изображать поступающие из бессознательного образы в виде рисунков, картин, скульптур или танцев или же вести с такими образами воображаемые беседы.
51
Цель психотерапии, согласно Юнгу, заключается в индивидуа-ции, представляющей собой непрерывный процесс осознания ин-дивидом своей уникальности, его борьбы с комплексами и приня-тия того, что ранее было неприемлемым для него. В ходе этого процесса сознание расширяется и вступает в более здоровое взаи-модействие с многочисленными элементами бессознательного, мешающими человеку в его повседневной жизни. В результате индивид получает возможность сделать свою жизнь более творчес-кой как во внутреннем, так и во внешнем мире.
Для юнгианского подхода к психотерапии характерно сотрудни-чество между психотерапевтом и клиентом, а также приспособле-ние к индивидуальным особенностям каждого клиента, насколько позволяют способности психотерапевта. Психотерапевт поощряет проявления уникальности клиента, с уважением относясь к его внутренней мудрости и его возможностям обрести целостность. Цель процесса - трансформация личности.
Психотерапевтический процесс отнюдь не направлен на то, что-бы умом понять сущность проблем клиента. Ведется поиск эмоци-ональных корней его проблем, комплексов и симптомов. Психо-терапевт, сам прошедший основательный анализ личности, прилагает энергичные усилия, стремясь помочь клиенту обрести целостность. Он устанавливает также некоторые конкретные цели, на которые может ориентироваться клиент, предпринимая серьез-ные изменения в своих отношениях и поведении.
Сессии с психотерапевтом составляют лишь часть психотерапев-тической работы клиента. В промежутках между сессиями он осу-ществляет рефлексию, записывает свои сны, а также использует техники, предусматривающие работу с образами. Психотерапевти-ческий процесс продолжается и после завершения курса психоте-рапии: клиент продолжает использовать все рекомендуемые средства.
Недостатки юнгианской психотерапии в основном представля-ют собой оборотную сторону ее достоинств. Среди них - ее отно-сительная неэффективность при кратковременном применении. Хотя известны случаи, когда всего несколько сессий позволяли добиться желательных изменений, большинство клиентов все же
52
нуждаются в долгосрочной психотерапии, требующей значительных затрат времени и денег.
Юнгианская психотерапия, направленная на трансформацию, часто оказывается неподходящей для индивидов, чьи проблемы требуют быстрых действий (в случаях зависимостей и насилия в се-мье). Это ограничение, а также большое значение, придаваемое индивидуальному развитию, объясняют, почему психотерапевты-юнгианцы зачастую избегают работать с детьми, парами, семьями и другими группами.
Внимание к снам и другой образной "продукции" порой обора-чивается отрицательной стороной. Клиент может так увлечься иг-рой воображения, что проблемы жизни в бодрствующем состоянии отойдут на задний план - как для клиента, так и для терапевта.
Таким образом, преимущества и недостатки юнгианского под-хода к психотерапии взаимосвязаны. Порождающая инсайт интен-сивная фокусировка на внутренней реальности может разрушать внимание к реальности внешней. Необходимо мощное устремле-ние к конкретному результату работы, чтобы участие глубин пси-хики, души и внешнего мира в этом процессе было сбалансировано.
Мэри Энн Маттун - частнопрактикующий юнгианский анали-тик и профессор клинической психологии в Миннесотском универ-ситете. Она получила докторскую степень в области психологии личности в Миннесотском университете в 1970 г. и является дип-ломантом (1965 г.) Института К. Г. Юнга в Цюрихе. Она автор книги "Понимание сновидений" ("Understanding Dreams") - наи-более полного и систематического изложения юнговской теории интерпретации сновидений. Ее вторая книга, "Перспективы юн-гианской психологии" ("Jungian Psychology in Perspective") - един-ственный существующий учебник по юнгианской психологии, на-писанный на основе десятилетнего преподавания курса юнгианс-кой психологии в Миннесотском университете. Маттун читала лек-ции для юнгианских групп и институтов подготовки юнгианских аналитиков в Соединенных Штатах и Европе. Она является авто-ром статей, публиковавшихся в юнгианских журналах, и множе-ства обзоров книг, посвященных психологии Юнга.
53
Психотерапия - процесс научения, состоящий из четырех фаз: (1) установление формальных отношений дружественного равенства; (2) анализ или раскрытие стиля жизни пациента, его целей, при-сущей ему логики; (3) интерпретация, позволяющая пациенту луч-ше понять себя, уяснить свои цели, накладывающие отпечаток на его мысли, чувства и поведение; (4) переориентация и переобуче-ние пациента, для чего психотерапевт помогает клиенту изменить жизненные цели, избегать основных ошибок, развивать уверенность в себе, способствует улучшению его функционирования в обществе, его социальных чувств и социального интереса, а также устранению присущих пациенту симптомов.
Психотерапия по Адлеру отличается от многих других видов пси-хотерапии характером психотерапевтических отношений, формой и содержанием оценки личности (осуществляемой с помощью ана-лиза стиля жизни); вниманием, уделяемым социальным последстви-ям стиля жизни клиента; а также эклектизмом методов, использу-емых для изменения ориентации пациента и его переобучения в сфере социального интереса. В основе этого направления психо-терапии лежит разработанная Адлером теория индивидуальной пси-хологии.
Индивидуальная психология может быть охарактеризована как "холистический, феноменологический, телеологический*, теоре-тико-полевой** и социально-ориентированный подход, при кото-ром каждый человек признается существом уникальным, последо-вательным в своих устремлениях, активным и творческим (стиль жизни), открытой динамической системой мотивации (стремление
*Телеология (от греч. "телос") - описание поведения, определяемого созна-тельными целями. - Примеч. переводчика.
**Теория поля - концепция динамической системы поведения, в которой воз-никает напряжение, нарушающее равновесие между индивидом и средой. - При-меч. переводчика.
54
к таким достижениям, субъективно трактующимся как успех) и об-ладающим врожденным потенциалом для социальной жизни (соци-альным интересом)" (Энсбейгер).
Таким образом, в психотерапевтических отношениях подчерки-вается равенство их участников. Делается это для того, чтобы про-демонстрировать и компенсировать характерные для клиента пробле-мы неполноценности-превосходства и "социабельности" (стремле-ния принадлежать к чему-то, соответствовать чему-либо). Цель индивидуальной психологии состоит в усилении социальной состав-ляющей целей и поведения клиента. Психотерапевт и клиент распо-лагаются лицом к лицу, а сам процесс психотерапии представляет собой осуществляемый совместно процесс обучения, в котором участвуют два эксперта: клиент, являющийся экспертом в вопросах, касающихся его самого, и психотерапевт - эксперт, помогающий клиенту обратиться к вопросам теории и подчеркивающий особое значение того, что называется "социальным интересом".
В психотерапии по Адлеру анализ или оценка личности осуще-ствляются в ходе опроса клиента, в котором основное внимание уделяется его стилю жизни. Этот метод полностью соответствует положениям, приведенным выше в разделе "Определение". Оценка стиля жизни клиента позволяет выявить его цели. Становится по-нятным, как клиент сформировал эти цели в семье, из которой он происходит, и как можно интерпретировать эти цели на основе семейной констелляции, воспоминаний пациента, относящихся к его раннему детству, а также анализа снов. Все это вместе состав-ляет ядро процедуры анализа стиля жизни. Анализ стиля жизни показывает постоянство целей индивида в социальных ситуациях на протяжении его жизни, а также ошибки, преувеличения и край-ности, присущие этим целям, как они понимаются клиентом, т.е. присущие его индивидуальной логике. Выявленные цели и связан-ное с ними поведение могут затем быть оценены с точки зрения их дисфункциональности, несоответствия здравому смыслу социаль-ной жизни, понятиям социального равенства и социального инте-реса.
"Индивидуальная подстройка" этого анализа осуществляется в ходе дискуссии до достижения психотерапевтом и клиентом согла-сия, а затем начинается процесс интерпретации. Постепенно кли-ент приходит к пониманию собственного стиля жизни и своих це-лей - в мыслях, чувствах и действиях, как в прошлом, так и в настоящем.
55
После того как клиент признает и поймет свою ответственность за формирование собственного стиля жизни и за жизненные ситу-ации своего прошлого и настоящего, становится возможным начать четвертую фазу психотерапии, заключающуюся в том, что психо-терапевт стимулирует клиента изменить цели в результате улучше-ния его социального функционирования и наоборот: улучшить со-циальное функционирование за счет изменения целей. Эти задачи взаимосвязаны: так, уменьшение чувства неполноценности умень-шает стремление к демонстрации клиентом своего превосходства над другими и позволяет ему функционировать вместе с другими, а не против других, и, опять-таки, возможен обратный порядок: фун-кционирование вместе с другими уменьшает стремление к демон-страции своего превосходства и т.д. Для того чтобы добиться осу-ществления этих целей, теория Адлера разрешает психотерапевту использовать любые техники, соответствующие теории и позволя-ющие надеяться на успех.
Психотерапия по Адлеру подвергалась критике с самого момен-та своего появления. Следует рассмотреть исторический и современ-ный контексты этой критики. Довольно значительная часть теории Адлера (работу над ней он начал еще до своего сотрудничества с Фрейдом и продолжил после его завершения) возникла как реакция на те крайности и ошибки, которые Адлер видел в теории Фрейда. Резкий разрыв в отношениях между ними и продолжавшиеся затем попытки Фрейда помешать Адлеру в его работе привлекли внимание сторонников Адлера как к его разрыву с Фрейдом, так и к крити-ке со стороны фрейдистов. Занятая ими оборонительная позиция ограничила распространение адлерианской психотерапии. Однако появились новые течения психотерапии, основанные на теории Адлера и его практике, и внимание стали привлекать в равной мере как сходство, так и различия в подходах Адлера и Фрейда.
В прошлом критика психотерапии по Адлеру была тесно связа-на с ее теоретической базой. Теория Адлера отличает его психоте-рапию от бихевиористского и психоаналитического подходов, ос-новывающихся на естественных науках или на редукционистских моделях, обращенных к биологическим инстинктам или мистике.
56
Психотерапию по Адлеру критиковали в первую очередь за ее хо-лизм, а также за то, что она слишком когнитивна, слишком со-циально ориентирована и слишком проста, так как чрезмерно по-лагается на здравый смысл. Эволюция психоанализа и развитие неопсихоаналитических и когнитивно-поведенческих направлений психотерапии, а также готовность психотерапевтов-адлерианцев использовать в практике своей работы синтетические и расшири-тельные толкования уменьшили различия между теорией и практи-кой других направлений и теорией и практикой психотерапии по Адлеру. И сегодня психотерапевты-адлерианцы принимаются в психоаналитические общества, а когнитивисты-бихевиористы от-носятся к числу гуманистически ориентированных адлерианцев, хотя некоторые важные и принципиальные различия, касающиеся теории и техники, сохраняются.
Главное достоинство психотерапии по Адлеру обусловлено пол-нотой и всеохватностью ее теории, а также прямой связью, суще-ствующей между этой теорией и психотерапевтической практикой. Теория Адлера выглядит простой и вполне соответствующей здра-вому смыслу. Клиенты понимают это и могут сразу же рассмотреть себя через призму уникальных интерпретаций стиля собственной жизни. Телеологическая концепция, если к ней подходить абстрак-тно, бывает трудной для понимания, но если вы обратите внима-ние на то, к чему стремитесь в повседневной жизни, т.е. на свои цели, особенно на те, которые порождают определенные трудно-сти, то ее понимание дается легко.
Согласно теории Адлера, самым основным желанием человека является желание быть частью какого-либо сообщества, войти в него, отыскать в нем свое место. Чтобы осуществить такое жела-ние, люди намечают определенные цели, определяют, что они должны делать или кем должны стать. При этом, правда, они бывают озабочены своей полноценностью и нередко имеют невер-ные представления о человеческой жизни. Клиенты относительно легко могут распознать то, к чему стремятся, и затем увидеть себя стремящимися к этим целям в различных ситуациях. Психотерапев-ты-адлерианцы вправе использовать в работе со своими клиентами любые техники, не противоречащие основным положениям теории Адлера. Они помогают своим клиентам намечать реальные цели в различных ситуациях и развивать навыки, необходимые как в меж-личностных отношениях, так и для того, чтобы справляться с жиз-
57
ненными трудностями. Они конфронтируют иррациональные убеж-дения своих клиентов, позволяя им свободно ассоциировать, но делают это с определенными ограничениями, что ведет клиентов к осознанию собственной ответственности за то, что они делают, и за то, что они собой представляют.
У психотерапевтов-адлерианцев не существует жестких представ-лений о продолжительности психотерапии, и в тех случаях, когда это возможно, они практикуют краткосрочную психотерапию. Психотерапевты-адлерианцы не прибегают к профессиональному жаргону. Ощущая себя равными в этом мире, постижимом постоль-ку, поскольку он для нас реален, они профессионально и эффек-тивно помогают своим клиентам быть ответственными, значимы-ми членами человеческого сообщества.
Ги Дж. Манастер является профессором педагогической психо-логии Техасского университета в Остине. В прошлом он был дирек-тором Программы подготовки психологов-консультантов в этом же университете. Преподает в рамках этой программы. Степень доктора философии получил в 1969 г. Манастер был президентом Северо-американского Общества психологов-адлерианцев и 14 лет редактором "Журнала индивидуальной психологии". Он автор книг по индивидуальной психологии, развитию подростков и кросс-культуральным исследованиям. По этой тематике, а также по социаль-ной психологии, геронтологии и воспитанию Манастером написа-но множество статей. Холистический подход, присущий теории Адлера и основывающейся на ней психотерапии, используется Манастером в его работе в таких областях, как педагогика, соци-альная психология, а также психология личности и развития. В то же время он использует знания и подходы, почерпнутые из этих дисциплин, для дальнейшего развития теории и практики адлерианского подхода.
Ansbacher, Н. (1973). In General Information section
of the Journal of Individual Psychology, 29.
Dreikurs,
R. R. (1953). Fundamentals of Adlerian psychology. Chicago: Alfred Adler
Institute.
58
Dreikurs, R. R. (1967). Psychodynamics,
psychotherapy and counseling. Chicago: Alfred Adler Institute.
Manaster, G. J., & Corsini,
R. J. (1982). Individual psychology: Theory and prac-tice. Itasca, 1L:
Peacock.
Wexberg, E. (1970). Individual
psychological treatment. Chicago: Alfred Adler Insti-tute, (2nd edition,
originally published 1929).
Психотерапии нельзя дать сколько-нибудь точное определение. В словаре можно прочитать: "Психотерапия представляет собой фор-мальный процесс, в ходе которого взаимодействуют две стороны. Каждая сторона обычно бывает представлена одним человеком, но вполне возможно участие с каждой стороны двух или большего числа индивидов. Цель психотерапии заключается в облегчении дистресса, испытываемого одной из участвующих сторон и связанного с ее неспособностью функционировать, или неудовлетворительным функционированием (а также сочетанием того и другого) в следую-щих сферах: когнитивные функции (расстройства мышления), аф-фективные функции (страдания или эмоциональный дискомфорт), поведенческие функции (неадекватное поведение). Сторона, осу-ществляющая лечение, обычно придерживается какой-либо теории, объясняющей происхождение, развитие, постоянство и изменение личности. С этой теорией логически связаны определенные спосо-бы лечения. Осуществляющая лечение сторона обычно располага-ет подтверждениями своей профессиональной компетентности и имеет законное право осуществлять психотерапию".
Психотерапия по Адлеру, по моему мнению, является самой эклектичной из всех существующих направлений психотерапии. Хотя все психотерапевты-адлерианцы придерживаются одной и той же философии и определенного теоретического минимума, неиз-менных с 1937 года, когда умер Альфред Адлер, методология и подходы к психологическому консультированию, присущие сто-
59
ронникам этого направления, могут сильно разниться. Так, напри-мер, в сборнике "Руководство по новаторским формам психотера-пии" ("Handbook of Innovative Psychotherapies", 1981), вышедшем под моей редакцией, пять из сорока шести глав были написаны адлерианцами, и каждый из них предлагал особые, отличающиеся от других, системы терапии. Можно, таким образом, сказать, что психотерапия по Адлеру, основывается на простом философском принципе - социальном интересе (Gemeinschaftsgefiihl) и на двенад-цати основных теоретических принципах, подробно рассмотренных в сборнике "Индивидуальная психология Альфреда Адлера", вы-шедшем в свет в 1956 г. под редакцией А. Ансбахера и Р. Ансбахера.
В определенном смысле психотерапия преследует две цели: по-мочь человеку почувствовать себя более комфортно (феноменоло-гия) и помочь ему добиться большего успеха (социальный интерес), лучше защищать как свои интересы, так и интересы других.
Мой собственный подход - смесь того, чему я научился у дру-гих (психодраме у Морено, конфронтации у Эллиса, индивидуаль-ному анализу у Дрейкурса и общему подходу у Роджерса). И если бы мои учителя увидели меня в практической работе, то, пожалуй, каждый из них был бы в определенной степени разочарован, об-наружив, какой смесью методов я пользуюсь. Я всегда стремлюсь к трем целям. Первая из них - понимание (психотерапия по Адле-ру основывается на когнитивной модели обучения), затем следуют изменения поведения, а затем, как результат лучшего понимания и более успешного поведения, - улучшение эмоционального состояния.
Адлер особо подчеркивал то влияние, которое оказывает на поведение человека видение им своего будущего. В соответствии с этими принципами свою главную задачу я вижу в том, чтобы попытаться выяснить, чего же в действительности хочет индивид. Сделать это нелегко, поскольку часто сами клиенты этого не зна-ют. Очень важным представляется мне анализ ранних воспомина-ний, который клиницистам следовало бы лучше освоить.
У меня нет критических замечаний по тому подходу к психоте-рапии, которого я придерживаюсь. Не думаю, что практикующие психотерапевты, знакомые с рядом систем и честные в интеллек-туальном плане, могут высказать какую-либо критику в отношении используемых ими подходов, поскольку убежден: каждый психоте-
60
рапевт, в силу самого характера осуществляемой им деятельности, всегда старается сделать все, на что он способен.
Беспокойство вызывают у меня люди, вставшие на тот или иной путь и годами продолжающие следовать ему, поскольку ничего дру-гого не знают или страшатся перемен. Я думаю, например, о си-туации, в которую попадают некоторые католические священни-ки: они становятся членами того или иного религиозного ордена (отчасти благодаря безудержному энтузиазму своих матерей), затем следуют годы подготовки, а потом, возможно, в возрасте тридца-ти пяти лет, уже став священниками, они вдруг обнаруживают, что не могут больше верить в то, чему их так долго учили. Говоря иными словами, я в первую очередь озабочен не своей ситуацией, а поло-жением тех моих коллег, которые, восприняв в свое время учения классического бихевиоризма или психоанализа - на мой взгляд, учения, ошибочно исключающие все остальное, - теперь оказались замкнутыми в рамках этого учения и не могут от них освободиться.
Преимущество метода, предложенного Адлером, заключается в том, что он основывается на двух простых вещах: на философии со-циального интереса (Gemeinschaftsgefuhl), которая может выступать в качестве основы системы ценностей, и на теории здравого смыс-ла. Эту теорию, кстати, большинство психотерапевтов других на-правлений не знает и интерпретирует неверно, что неудивительно, так как большинство авторов работ по психологии и психотерапии, словно сговорившись, создавали неверный образ индивидуальной психологии.
Мне удалось достаточно подробно ознакомиться с другими сис-темами благодаря тому, что я был редактором и составителем многих сборников, в первую очередь сборников "Современная психотера-пия" и "Руководство по новаторским формам психотерапии". От Роджерса я перешел к Морено, а от Морено к Адлеру, так что я никогда не был приверженцем какой-то одной системы. И не от-рекся от тех систем, которых придерживался ранее, продолжая использовать в своей работе открытия, сделанные Роджерсом и Морено. Но я прежде всего уже тридцать лет являюсь адлерианцем и вполне доволен этим.
Раймонд Корсини - преподаватель факультета психологии Га-вайского университета; практикующий психолог с пятидесятилет-ним опытом, ныне оставивший частную практику. Получил ряд
61
наград за свой вклад в психологию и образование, является членом редколлегий ряда журналов. Он автор более чем 100 статей, автор или редактор 25 книг, в том числе одного бестселлера по психоте-рапии и четырехтомной энциклопедии по психологии.
Рассматривая психотерапию преимущественно как форму обуче-ния, Корсини разработал собственную школьную программу "Шко-ла Корсини 4-R", в которой значительное место занимают темы, связанные с психическим здоровьем. Ныне эта программа исполь-зуется во многих школах в Соединенных Штатах, Канаде, Голлан-дии и Израиле.
Ansbacher, А., & Ansbacher, R. (Eds.).(1956). The
individual psychology of AlfredAdler. New York: Basic Books.
Corsini, R.J. (1981). Handbook
of innovative psychotherapies. New York: Wiley. Corsini, R. J. (Ed.).
(1983). Current psychotherapies (3rd ed.). Itasca, IL: Peacock. Olson H
A. (1979). Early recollections: Their use in diagnosis and psychotherapy.
Spring-field, IL: Thomas.
Ричард К. Робертиелло
В основе моего подхода к психотерапии лежат теоретические положения психоанализа, но техника, которой я пользуюсь, от-личается от обычных психоаналитических методов. Я понимаю психотерапию как коррективный эмоциональный опыт. Моя пси-хоаналитическая ориентация является эклектической, я использую идеи и методы различных представителей психоанализа, стремлюсь к установлению тесных, сердечных, человеческих отношений с клиентом, отнюдь не лишенных эмоций. Использование кушетки и нейтральная позиция психотерапевта, выступающего в роли чи-стого экрана, характерные для многих классических психоаналити-ков, в моем арсенале отсутствуют.
Моя теоретическая позиция основывается на убеждении, что только эклектический подход дает возможность избежать ограничен-ности. В любой науке важно хорошо знать о том вкладе, который внесли в нее различные специалисты. Почему же психотерапия должна составлять исключение? Фрейд был основоположником психоанализа, и я использую его идеи в своей работе. Но прошло уже более пятидесяти лет с тех пор, как Фрейд умер. Было бы смешно полагать, что с тех пор развитие науки прекратилось.
63
Идеи многих психотерапевтов, в том числе и тех, кто не были психоаналитиками, существенно пополнили мой психотерапевти-ческий арсенал. К числу таких психотерапевтов относятся Милтон Эриксон, Аарон Бек и Фриц Перлз. Я использую их идеи в тех случаях, когда они соответствуют стилю коммуникации клиента и могут помочь мне понять, что происходит. Среди тех психоанали-тиков, чьи идеи я постоянно использую, - Фрейд, Юнг, Адлер, Мелани Кляйн, Винникотт, Кохут и Кернберг. Аналитик должен быть гибким и использовать теоретические положения, более все-го подходящие для работы с данным пациентом. Теоретические положения, которыми руководствуюсь я, могут изменяться от сес-сии к сессии и даже в ходе одной сессии. Если вы не эклектичны в своей работе и не проявляете достаточную гибкость в использо-вании различных теоретических положений, то тем самым суще-ственно ограничиваете свои возможности и снижаете свою резуль-тативность.
Что касается используемых техник, то здесь я стараюсь прояв-лять еще большую гибкость, чем в отношении теории. Но это от-нюдь не означает, что я защищаю "дикий психоанализ". Каждая психотерапевтическая интервенция обязана иметь твердый теорети-ческий базис, так что техника, которой пользуется психотерапевт, должна соответствовать особенностям его личности. Замкнутый в себе, "закрытый" психотерапевт будет испытывать дискомфорт, используя техники, предполагающие самораскрытие и интерактив-ный подход. Сам я избегаю слова "техника". Я верю в то, что надо быть открытым, аутентичным, раскрывающимся и очень диалогич-ным. Я никогда не использую кушетку. На мой взгляд, она пре-пятствует коммуникации и в значительной мере ослабляет корри-гирующее эмоциональное воздействие психотерапии.
С большинством своих клиентов я встречаюсь один раз в неде-лю, самое большее - два раза. Некоторые из них проходят также групповую психотерапию. Я полагаю, что сочетание индивидуаль-ной и групповой психотерапии часто, хотя и не всегда, является идеальным. Я не настаиваю на том, что назначенная сессия долж-на состояться во что бы то ни стало. Я редко беру с клиентов деньги за пропущенные ими сессии, провожу сессии по телефону, часто посещаю заболевших клиентов в больнице, бываю на свадьбах, на "бар мицва"*, на спектаклях и художественных выставках. При
*Бар мицва - празднование совершеннолетия у религиозных евреев. - Примеч. переводчика.
64
определенных обстоятельствах я могу пообедать с клиентами, пой-ти с ними на спортивные соревнования или какие-либо другие мероприятия. Сексуальные контакты с клиентами не допустимы ни в коем случае. Что касается гонорара, то в этом вопросе я прояв-ляю гибкость. Если клиент по объективным обстоятельствам нахо-дится в затруднительном финансовом положении, я могу не брать с него платы. Я считаю, что психотерапевт в первую очередь дол-жен быть человеком, во вторую - врачом, а в третью - психоте-рапевтом.
Одно из достоинств моего подхода заключается в том, что он очень гибок. Клиент состоит в реальных отношениях с реальным человеком, который аутентичен, а не является носителем маски. Я считаю, что большинство наших проблем вызвано трудностями в таких отношениях, в которые вовлечены два человека (диадические отношения). Их улучшение должно осуществляться в рамках диады, а не на основе каких-то отвлеченных, весьма искусствен-ных теорий. Мой подход критикуют, и вполне оправданно, за то, что он замедляет обретение клиентом эмоциональной независимо-сти. Осуществление психотерапии в стерильной, безличностной атмосфере может побуждать пациента занимать более независимую позицию. Я признаю ценность этого критического замечания, но не вполне соглашаюсь с ним. Я считаю, что психотерапевт, ис-пользующий интерактивный подход, может в большей степени помочь клиенту осуществить процесс расставания с психотерапев-том, процесс индивидуации, чем психотерапевт, устанавливающий значительную дистанцию между собой и клиентом.
Мой подход часто подвергается критике также за то, что он пре-пятствует клиенту в достижении самого глубокого уровня исследо-вания бессознательного. И в этом случае мой опыт не подтвержда-ет критику, хотя я признаю ее потенциальную верность. Многие аналитики полагают, что чем в большей мере аналитик предстает реальным человеком, тем в меньшей степени клиент способен осу-ществить перенос. Но существует и другое направление, предста-вители которого считают, что чем больше клиенты доверяют той реальной личности, какой предстает для них аналитик, тем легче они входят в невроз переноса. Самое главное возражение, выдви-гаемое против моего подхода, заключается в том, что он создает
65
возможность потенциально деструктивного контрпереноса у анали-тика. С этой критикой я должен согласиться. Я считаю, что мой подход может использовать лишь опытный аналитик, прошедший продолжительный анализ и супервидение, уверенный в том, что может избежать сколько-нибудь сильных реакций контрпереноса.
Ричард К. Робертиелло в течение сорока лет был частнопрак-тикующим психиатром и психоаналитиком в Нью-Йорке. Степень бакалавра гуманитарных наук он получил в 1943 г. в Гарвардском университете, доктора медицины - в 1946 г. в медицинском кол-ледже Колумбийского университета. Психоаналитическую подго-товку прошел в Нью-Йоркском медицинском колледже. Является председателем совета опекунов лонг-айлендского Института психи-ческого здоровья, а также членом консультативного совета и пре-подавательского состава Американского института психотерапии и психоанализа. Р. Робертиелло - пожизненный действительный член Американской психиатрической ассоциации, действительный член Американской академии психоанализа, член Общества меди-цинского психоанализа и Национальной психологической ассоци-ации психоанализа. Написал свыше пятидесяти статей .и двенад-цать книг, в том числе "Странствие с Лесбоса", "Психоаналити-ческое искание" и "101 распространенный ляпсус терапии" (Voyage from Lesbos, A Psychoanalysist's Quest, 101 Common Therapeutic Blunders). В своих трудах неизменно твердо противостоял ортодок-сии как в теории, так и в технике.
Психотерапия представляет собой формальный, структурирован-ный процесс, в ходе которого психотерапевт-профессионал рабо-тает с индивидами, нуждающимися в его помощи, для того чтобы справиться со своей эмоциональной жизнью. Направление психо-
66
терапии, в котором основное внимание уделяется эмоциям паци-ента, называемое в буквальном переводе "Психотерапия, ориен-тированная на эмоции" (Emotion-Based Psychotherapy), ведет свое происхождение от теории развития, основывающейся на понима-нии аффекта, физиологического базиса эмоций. В дополнение к самонаблюдению, поощряемому всеми направлениями психодина-мической психотерапии, в нашем направлении в процессе терапии создается некий лексикон эмоций, разделяемый обоими участни-ками процесса психотерапии, что позволяет им достичь нового понимания и создает благоприятные условия для изменений.
Несмотря на утверждения психотерапевтов о том, что они ле-чат болезни эмоций, они редко касаются тех специфических эмо-ций, которые выражают клиенты, обращающиеся к ним за помо-щью. Эти эмоции также редко рассматриваются психотерапевтами в контексте развития индивида. Фрейд объяснял происхождение всех эмоций тем, что блокируются инстинктивные импульсы, от-веденные таким образом в сторону от непосредственной цели. Несмотря на то, что современной науке не удалось доказать суще-ствование подобных гипотетических сил или механизмов, посред-ством которых их энергия продуцирует эмоции, психоаналитики (и те психотерапевты, которые исходят в своей работе из психоана-литической теории) продолжают избегать вопросов, касающихся природы эмоций.
Существует и другое понимание эмоций. В начале своего на-учного пути Дарвин обнаружил, что новорожденный младенец спо-собен выражать все эмоции, которые можно увидеть на лице взрос-лого человека. Основываясь на этих наблюдениях, Томкинс пред-положил, что врожденные аффекты являются частью нашего гене-тического наследия, набором программ, содержащихся в подкор-ке. Первоначально аффекты бывают реакциями на форму и интен-сивность стимуляции нервной системы, а затем они "запускаются" условными раздражителями. Объединив теорию аффектов Томкинса с психоанализом, Бэш предложил использовать термин "аффект" для физиологических явлений, термин "чувство" - для нашего осознания аффекта, а термин "эмоция" - для обозначения соче-тания аффекта с нашими ассоциациями с предыдущими пережи-
67
ваниями данного аффекта. Эмоциональное переживание имеет пять уровней действия: структурные эффекторы и химические медиато-ры, будучи первоначально "запущены" находящимися в подкорке "организаторами врожденного аффекта" и соединяясь в зрелые эмо-ции посредством сложных корковых функций, воздействуют на различные поля действий (наиболее заметно это отражается на лице, но также на голосе, запахах, осанке и поведении). А их сочетания, определяющие эмоции взрослого человека, формируются под воз-действием комплекса неокортикальных функций (Натансон, 1988). Переживание может "запустить" эмоцию, и каждое проявление эмоции само по себе является переживанием, включающим все пять названных уровней. Таким образом, мы склонны интерпретировать как "истиные" эмоции чувства, возникающие в результате биоло-гических нарушений. "Тревога", возникающая в результате при-ема кофеина или как следствие избытка гормона щитовидной же-лезы, а также наша "депрессивная" реакция на лекарства, прини-маемые для снижения кровяного давления, не что иное, как пред-принимаемые корой полушарий головного мозга попытки объяснить чувства, вызываемые химическим путем, на основе предшествую-щего эмоционального опыта.
Эмоции, выражаемые в ходе любой психотерапевтической сес-сии, могут быть подвергнуты анализу в соответствии с приведен-ными выше положениями. В тех случаях, когда эмоция усилива-ется или возникает в результате повреждения структур нервной системы, внимание следует уделить восстановлению этих структур или уменьшению последствий такого повреждения. Эмоции, выз-ванные непорядками в биологии, требуют биологического подхо-да. Однако у нормального человека врожденные аффекты должны претерпеть изменения в результате научения. Если у младенца в отношении аффектов действует принцип "все или ничего", то у взрослого задействовуются значительно более сложные механизмы. Каждый из нас рос в двух культурах: "макроскопической" и "мик-роскопической". И каждая из этих культур требовала весьма спе-цифических схем выражения эмоций. Путь развития, который мы проходим, накладывает на нас свой отпечаток. И хотя все мы вы-шли из общего для всего человечества биологического прошлого и, следовательно, всем нам присущи одинаковые механизмы аффек-та, мы не можем знать, что чувствует другой человек, пока нам не известен опыт, на основании которого этот индивид создал свой личный лексикон эмоций.
68
Когда клиент и психотерапевт, разговаривая об эмоциях, пользу-ются одним языком, становится возможным их эмпатическое вза-имодействие, а это позволяет осуществить важные изменения необ-ходимой глубины. Наше направление (emotion-based psychotherapy) возникло в ходе эволюции психотерапии, позволившей осуществить интеграцию всех существовавших направлений психотерапии на базе доступного ныне спектра знаний.
Неэффективность психотерапии в большинстве случаев можно объяснить неудачей в исследовании эмоций как таковых. Я обра-тил внимание на удивительное несоответствие между широким рас-пространением в нашей культуре стыда и тем незначительным вни-манием, которое уделяется этому чувству в психотерапии. Тогда я собрал многих из тех, кто серьезно занимается этой "скрытой" эмоцией, и мы совместными усилиями написали книгу "Многоли-кий стыд" ("The Many Faces of Chame", 1987 г.). До тех пор, пока психотерапевты психодинамического направления вслед за Фрей-дом полагали, что младенец не будет испытывать стыд, пока не избавится от своего "нормального нарциссизма" в ходе эдиповой фазы развития (что происходит существенно позже окончательно-го формирования большинства других психических структур), стыд считали значительно менее важным, чем чувство вины. В нашей культуре стыд определяется как внутреннее наказание, которому подвергает себя индивид за нарциссизм, как дефект в структуре "Я", в то время как чувство вины трактуется как родственное внут-реннее наказание, накладываемое на себя индивидом за действия, причинившие вред другому или нарушающие определенные правила поведения. У взрослого стыд связан с самим индивидом, а чувство вины - с его действиями.
Однако изучение врожденного аффекта выявило наличие стыда как механизма аффекта уже в самый ранний постнатальный пери-од. Томкинс предположил, что функцией врожденного аффекта стыда является ограничение аффектов интереса - возбуждения и удовлетворения (наслаждения-радости) - в тех случаях, когда орга-низм оказывается неспособным сделать это произвольно. Развивая эту теорию врожденного стыда, я постулировал, что в таких ситу-ациях механизм обратной связи, предназначенный для исправле-
69
ния ошибок, приводит в действие подкорковый центр аффекта. Это приводит к выделению нейро-гуморального сосудорасширяющего вещества, эволюционировавшего (и структурно, и филогенетичес-ки) так, чтобы вызывать специфический кортикальный шок, ас-социированный с переживанием стыда. Аффект стыда вызывает резкое снижение тонуса в голове и шее, индивид отводит взгляд от ситуации, которая теперь предстает проблематичной, и краснеет. По мере того как младенец взрослеет, каждое переживание аффекта врожденного стыда находит свое место в его большом лексиконе эмоциональных переживаний, и таким образом создается сложная группа когнитивных единиц, связанных с различными пережива-ниями взрослого человека, называемыми смущением, унижением или стыдом, и являющихся следствием таких пагубных межлично-стных взаимодействий, как измена, презрение и пренебрежение. На каждой стадии развития организм аккумулирует новые "спуско-вые устройства", приводящие в действие механизм стыда.
Вермсер указывает, что эмоция стыда взрослого бывает ответом на "разоблачение", на раскрытие каких-то в высшей степени ин-тимных сведений об индивиде, на обнаружение чего-то такого, что данный человек хотел бы держать в секрете. Психодинамическую психотерапию обычно называют "раскрывающей психотерапией";
уже в силу своего характера такое лечение должно вызывать стыд. Если психотерапевт не отдает отчета о внешних проявлениях врож-денного аффекта, то признаки испытываемого клиентом стыда - отведение взгляда, застенчивость, молчание, уходит в себя - мо-гут ложно интерпретироваться как сопротивление, что порождает дополнительные трудности. Часто или даже в большинстве случа-ев то, что люди в ходе психотерапии называют гневом, представ-ляет собой защиту от стыда.
Когда клиент и психотерапевт могут свободно обсуждать эмоции как таковые и помещать эмоциональные переживания в контекст, включающий все известные данные о человеческом бытии, тогда и психотерапия находит свое место в континууме где-то между ис-кусством и наукой.
Доналд Л. Натансон является старшим ординатором-психиатром Института при Пенсильванской больнице и профессором психиат-рии университета Ханеманна в Филадельфии. Степень доктора
70
медицины он получил в 1960 г. в Университете штата Нью-Йорк. Натансон - член Американской ассоциации психиатров. В своей клинической практике он уделяет основное внимание психотерапии психотерапевтов. Натансон написал более двадцати пяти статей, глав в различных книгах и обзоров. Он является также редактором-составителем двух книг. С лекциями, посвященными работе со сты-дом в психотерапии, он выступал во многих странах. В своей пос-ледней работе Натансон выступает за изменения в психотерапии, заключающиеся в том, что данные, полученные в нейрофизиоло-гии, психофармакологии, эндокринологии и в результате наблю-дения за младенцами, следует включить в язык и практику психо-динамической психотерапии и психоанализа.
Basch, M. F. (1976). The concept of affect: A re-examination. Journal of
the Amer-ican Psychoanalytic Association, 24, 759-778.
Basch, M. F. (1988). Understanding
psychotherapy: The science behind the art. New
York: Basic Books.
Nathanson, D. L. (Ed.). (1987).
The many faces of shame. New York: Guilford.
Nathanson, D. L. (1988).
Affect, affective resonance, and a new theory for hyp-nosis. Psychopathology,
21, 126-137.
Tomkins, S. S. (1962-1963). Affect/imagery/consciousness
(Vols. 1 and 2). New
York: Springer.
Wurmser, L. (1981). The mask
of shame. Baltimore: Johns Hopkins University Press.
Роберт Дж. Лэнгс
Понятие "психотерапия" охватывает любого рода усилия, пред-принимаемые специалистом и клиентом и направленные на то, чтобы уменьшить или устранить дисфункцию (физическую, психологическо-эмоциональную или межличностную), в основе которой лежат эмоции.
71
Любая психотерапия, вне зависимости от теоретической ориен-тации, представляет собой усилие, направленное на исцеление. Ее цель заключается в том, чтобы устранить нарушения, в основе ко-торых лежат эмоции. О том, как протекает этот процесс и как происходит исцеление, сегодня почти ничего не известно. Мой собственный подход основывается на декодировании или расшиф-ровке подвергшихся трансформации смыслов, которые пациент бессознательно излагает в представляемом им материале. Эти рас-шифрованные послания выражают самую важную основу безумия. (Я имею в виду все симптомы, в основе которых лежат эмоции.) Они отражают действие системы глубокого бессознательного, кото-рую следует отличать от системы сознания с ее прямым пережива-нием и прямым вспоминанием (извлечением из подсистемы повер-хностного бессознательного). Восприятие, обусловленное системой глубокого бессознательного, а также дисфункции этой системы являются источником психопатологии.
Адаптивное исцеление, происходящее в ходе психотерапии, становится возможным благодаря здоровой, поддерживающей, терапевтической среде (какой именно она должна быть - зависит от содержания закодированных посланий, поступающих из системы глубокого бессознательного клиента), а также благодаря значимым интерпретациям, осуществляемым в ходе взаимодействия психоте-рапевта с клиентом, раскрывающим подлинное, неосознаваемое значение этих закодированных сообщений. Процессу исцеления способствует также неизбежная, укрепляющая Эго клиента позитив-ная неосознаваемая идентификация с терапевтом, способным обес-печить идеальные рамки психотерапии и давать в диалоге с клиен-том интерпретации, которые тот готов принять.
Следует, однако, отметить, что избавление от симптомов может быть также результатом таких отношений клиент-психотерапевт, в которых нет места здоровому инсайту и прочной, неосознаваемой клиентом конструктивной идентификации. Избавление от симпто-мов может быть результатом того, что психотерапевт "санкциониру-ет" безумие клиента, а также следствием того, что клиент не-осознанно сравнивает себя с психотерапевтом и в результате прихо-дит к выводу, что он более здоров, чем психотерапевт (так называ-емое излечение благодаря "жульническому" сравнению). Могут дей-ствовать и другие подобные факторы исцеления. Описанная комму-
72
никативная техника позволяет добиться успеха с наименьшими вред-ными последствиями как для клиента, так и для психотерапевта.
Роберт Дж. Лэнгс является профессором психиатрии в школе медицины "Маунт Сайнай" в Нью-Йорке. Степень доктора меди-цины Лэнгс получил в 1953 г. в Медицинской школе в Чикаго. Он автор 55 статей и 26 книг.
Ганс Г. Страпп
Психотерапия представляет собой межличностный процесс, направленный на осуществление изменений в чувствах, мыслях, отношениях и поведении, причиняющих неприятности человеку, обратившемуся за помощью. Психотерапевтом обычно бывает про-шедший специальную подготовку специалист. Люди, ищущие та-кую помощь, желают изменений, и психотерапевт соглашается работать с ними, чтобы добиться поставленной цели. Психотера-пия представляет собой процесс научения и совместное усилие, для осуществления которого необходимы как установление отношений между участниками процесса, так и использование определенных техник изменения личности и поведения.
Психотерапия в широком смысле слова представляет собой пси-хологическое лечение, направленное на то, чтобы добиться благо-приятных изменений в личности и поведении. Клиенты, обраща-ющиеся за помощью по поводу испытываемых ими психологических проблем, желают таких изменений - они хотят чувствовать или
73
действовать иначе, и психотерапевт соглашается помогать пациен-ту в достижении этой цели. Выделим два главных вопроса, возни-кающих при изучении психотерапии: 1. Что следует изменить? 2. Как следует осуществить эти изменения? Для ответа на первый вопрос необходимо определить проблему, заставляющую пациен-та обратиться за помощью (депрессия, трудности в семейной жиз-ни, стеснительность, привычка кусать ногти, сексуальные нару-шения). Второй вопрос касается процесса и методов, с помощью которых достигается изменение (поддержка, обсуждение чувств, инсайт, достигаемый благодаря интерпретациям, систематическая десенситизация, тренинг уверенности и т.д.). Психотерапия может проводиться по-разному. Это связано с существованием многочис-ленных школ и теоретических ориентации, с индивидуальными осо-бенностями психотерапевтов, а также с характером психотерапии (индивидуальная, групповая, семейная или супружеская).
В психотерапии более применима образовательная модель, чем медицинская. Еще в 1905 г. Фрейд утверждал, что психоаналити-ческая психотерапия представляет собой определенную форму обу-чения или "послеобучения". Этих взглядов он придерживался до конца своей жизни. Ему, как и большинству психотерапевтов после него, было ясно, что психотерапия в первую очередь представляет собой психологическое воздействие, совместное усилие, и клиен-ту с самого начала отводилась активная роль. В свете сказанного неврозы и личностные расстройства, т.е. те нарушения, с кото-рыми мы чаще всего имеем дело в психотерапии, можно рассмат-ривать как следствие дезадаптивного научения, относящегося к раннему детству и проявляющегося в низкой самооценке, чрезмер-ной зависимости, заторможенности в социальных отношениях и в других нарушениях. Для того чтобы избавиться от этих недостатков, пациентам обычно помогают стать более независимыми, более сво-бодными от внешних влияний, отвечающими за свои действия. Для того чтобы повысить самооценку, улучшить отношения с другими и свое поведение в целом, пациенты должны научиться осуществ-лять изменения в себе и своем окружении. Цель процесса психоте-рапии заключается не в том, чтобы вызвать изменения в пациен-те, а в том, чтобы создать условия, которые позволят произойти внутренним изменениям.
Таким образом, психотерапия представляет собой главным об-разом процесс научения, и роль психотерапевта во многом сходна с ролью преподавателя или наставника. Если в свое время инди-
74
вид научился причиняющим неприятности чувствам, идеям, уста-новкам и схемам поведения, то он вполне может, в определенных границах, "отучиться" или переучиться. В тех случаях, когда на-учение неосуществимо (например, в силу определенных генетичес-ких или биохимических факторов), возможности психотерапии бывают существенно ограничены. Психотерапевты сталкиваются с серьезными трудностями также тогда, когда нарушения в первую очередь вызваны факторами в социальном окружении индивида (бедность, угнетение, тюремное заключение) или когда сами па-циенты не желают изменений, а им предъявляют требования из-мениться (например, судом или школьной системой). Итак, ре-зультаты психотерапии бывают позитивными тогда, когда пациенты желают решить свои проблемы, готовы работать для осуществления желательных изменений, живут в окружении, допускающем такие изменения, и не имеют непреодолимых внутренних преград, ме-шающих научению (ригидность характера, механизмы внутренней защиты). Поскольку все люди склонны сопротивляться изменени-ям собственной личности или поведения, психотерапевтическое научение обычно бывает сопряжено с трудностями.
В основе принятого в Университете имени Вандербилта подхо-да к ограниченной во времени динамической психотерапии лежат принципы современного психоанализа и концепция межличност-ных отношений. Проблемы, с которыми клиент сталкивается в своей жизни, трактуются как следствие неполадок в его отноше-ниях с другими как в прошлом, так и в настоящем. Эти неполад-ки клиент, сам того не замечая, воспроизводит в отношениях со значимыми для него людьми, в том числе и в отношениях с пси-хотерапевтом. Создавая плодотворный психотерапевтический союз и сосредоточивая внимание на отношениях между клиентом и пси-хотерапевтом "здесь и теперь", психотерапевт стремится к тому, чтобы клиент приобрел соответствующий коррективный эмоцио-нальный опыт. Инсайты, испытываемые в результате такого опы-та клиентом, ведут к улучшению функционирования клиента в его отношениях с другими и его интрапсихического функционирования.
Ограниченная во времени динамическая психотерапия показана взрослым клиентам, располагающим значительными личностными ресурсами, психологически настроенными и хорошо мотивирован-ными, чьи трудности не слишком серьезны и не всеобъемлющи. Целью является не полное исцеление (которое может быть недости-жимо в силу самых разных обстоятельств), а устранение проблем,
75
испытываемых пациентом в отношениях с другими, в том числе устранение симптомов и неудовлетворительного поведения в меж-личностных отношениях.
Психотерапевтам и клиентам следует проявлять больше реализ-ма в своих ожиданиях, связанных с возможными результатами пси-хотерапии. Это относится как к ограниченной во времени, так и к долгосрочной психотерапии. Значение мастерства психотерапевта нельзя переценить, но результаты психотерапии в значительной, а иногда и в решающей степени зависят от структуры личности клиента, его прошлого опыта (особенно в раннем детстве) и мно-жества факторов, связанных с социальной средой, в которой тот находится. Современные методы психотерапии могут способство-вать благоприятным изменениям, но маловероятно, что с их по-мощью можно полностью устранить факторы, связанные с клиен-том, психотерапевтом и отношениями между ними, - факторы, ограничивающие возможности психотерапии. Эта точка зрения не означает отрицания возможностей психотерапии, а скорее являет-ся призывом к признанию реальности и сложности многих интра-психических проблем и проблем в межличностных отношениях, ко-торые и приводят большинство клиентов к психотерапевтам.
Ганс Г. Страпп является профессором психологии в Универси-тете имени Вандербилта в Нэшвилле, штат Теннесси. Степень док-тора психологии он получил в 1954 г. в Университете имени Джор-джа Вашингтона. Звание почетного доктора медицины было присвоено ему Университетом г. Ульм (Германия). Страпп явля-ется автором 250 статей, глав в книгах и обзоров, а также автором, соавтором или редактором-составителем 8 книг.
Strupp, Н. Н. (1987). The science and art of psychotherapy. 1988 Yearbook
of sci-ence and the future (pp. 221-248). Chicago: Encyclopaedia
Britannica.
Strupp, H. H., & Binder, J.
L. (1984). Psychotherapy in a new key: A guide to time-limited dynamic
psychotherapy. New York: Basic Books.
Strupp, H. H., & Hadley, S.
W. (1977). A tripartite model of mental health and therapeutic outcomes: With
special reference to negative effects in psychotherapy. Amer-ican
Psychologist, 32, 187-196.
76
Strupp, H. H., Hadley, S. W.,
& Gomes-Schwartz, В. (1977), Psychotherapy for
better or worse: An analysis of the problem of negative effects. New York:
Jason Aronson.
Роберт У. Файрстоун
Психотерапевтический альянс представляет собой совершенно особый вид человеческих отношений, в ходе которых специалист, посвятивший себя психотерапии и получивший соответствующую подготовку, пытается помочь другому человеку, одновременно от-страняясь от себя и напрягая все свои силы.
Ни при каких других отношениях человек не слушает, не чув-ствует и не переживает с таким концентрированным вниманием к каждой детали то, что ему рассказывают. Как и при любых других отношениях между людьми, это взаимодействие может быть удов-летворяющим или травмирующим для каждого из его участников. Поскольку развиваются новые фантазийные узы, иллюзорная связь (например, врач-пациент, психотерапевт-клиент, родитель-ребе-нок), эти отношения пагубны. Если же устанавливается равенство участников отношений, проявляются их открытость и подлинное сострадание, то можно сказать, что оба участника таких отноше-ний находятся на пути к индивидуации. Наша психотерапия помо-гает индивиду выявить и конфронтировать узы его зависимостей и деструктивные "голоса", остатки негативного опыта детства, на-носящие серьезный ущерб его "Я", личностной энергии и инди-видуальности.
Мой теоретический подход к психотерапии основывается на связ-ной системе концепций и гипотез, интегрирующей психоанализ и идеи экзистенциализма. Тем не менее, мой подход не может быть назван эклектическим. Эта теория объясняет, как ранняя травма ведет к формированию защитных структур и как эти исходные за-щиты усиливаются по мере того, как развивающийся ребенок по-
77
степенно осознает, что ему предстоит умереть. В центре моего внимания - поиск самого себя и своего личностного смысла перед лицом интернализованных* враждебных процессов и онтологичес-кой тревоги.
Наши концепции близки определенным конструкциям теории объектных отношений (например, концепции "антилибидинального Эго"). Они дают убедительные объяснения психодинамических механизмов, действующих в дисфункциональных семьях и получив-ших феноменологическое описание в работах Элис Миллер, Рональ-да Д. Лэйнга и др. Внимание, уделяемое в наших теориях выявле-нию негативных мыслительных процессов, сближает их с когнитив-ными теориями и когнитивной психотерапией, но наш подход весь-ма отличается от них, поскольку мы занимаемся больше чувства-ми, чем анализом логичности или нелогичности.
Мой собственный подход к психотерапии получил известность как психотерапия "голосов". Он называется так потому, что пред-ставляет собой процесс "озвучивания" негативных мыслей, лежа-щих в основе неадекватного или саморазрушительного поведения индивида. Главная его цель заключается в том, чтобы выделить и выявить те элементы личности, которые являются своего рода ан-типодами "Я" индивида и ведут свое происхождение от интернализованного негативного отношения родителей и вызвавшего психи-ческие травмы опыта детства. "Диапазон", в котором звучат эти голоса, широк: начиная от самокритичных и самоуничижительных мыслей или установок до нападок на себя и вынашивания идеи о самоубийстве.
Специализированные методы психотерапии "голосов" состоят из трех компонентов: (1) процесса выявления и идентификации схем негативного мышления, в результате чего они становятся более доступными и в большей степени поддаются контролю; (2) высво-бождения чувств - выявления вытесненных эмоций и высвобожде-ния аффекта, ассоциированного с деструктивным мышлением;
(3) контрнаступления на неадекватное поведение, контролируемое "голосом", для чего совместно с клиентом составляется план дей-ствий и используется соответствующий коррективный опыт.
Процесс идентификации "голоса" может осуществляться либо путем обращения к интеллекту и использования аналитических или когнитивных техник, либо в духе драмы, с использованием катар-
*Интернализация - превращение внешне заданных требований во "внутренние" структуры - Примеч. переводчика.
78
тических методов. Клиенты учатся вербализовывать свои самокри-тичные мысли во втором лице, так, как будто к ним обращается какой-то другой человек: обращаясь к, себе, а не высказываясь о себе. Такая процедура облегчает процесс отделения собственной точки зрения клиента от чуждых, заимствованных извне схем мыш-ления. Клиенты немедленно распознают связь, существующую между этими "голосами" и установками своих родителей, выражен-ных открытым или косвенным образом. Выводы, к которым мы приходим в терапии, - это не результат априорных гипотез, вы-двигавшихся психотерапевтом. Клиенты спонтанно испытывают инсайт и устанавливают необходимые связи. Выявление негатив-ных мыслей и того, что им предшествовало, выводит из строя ба-зовую защиту, развенчивает идеализацию семьи и улучшает пред-ставления о самом себе.
Необходимо подчеркнуть, что мы считаем основную теорию, на которой строится психотерапия "голосов", более важной, чем ме-тодология, и наш психотерапевтический подход не ограничивает-ся и не исчерпывается специализированными техниками.
Моя теоретическая позиция сформировалась в результате 30 лет исследований сопротивления, оказываемого клиентами изменениям или прогрессу в психотерапии. Она базируется также на концеп-ции невротического процесса, разработанной мною в результате этих исследований. Я дал невротическому процессу следующее определение: "Это защитный стиль внутренней жизни человека. Принявший его индивид ищет удовлетворения скорее в фантазиях, чем в реальном мире. В ходе данного процесса человек скорее переживает, чем живет, предпочитает оковы свободе, старое - новому, прошлое - настоящему. Это попытка воссоздать родите-лей или одного из них в других индивидах или в учреждениях, или даже в самом себе, если все эти попытки терпят неудачу".
Главной в моем теоретическом подходе является концепция фантазийных уз. Речь идет об иллюзии связи с другим человеком, воз-никающей первоначально в отношениях с матерью, как компен-сация за то, чего младенцу недоставало в раннем окружении. Позже, когда индивид становится взрослым, этот процесс "само-родительства", или слияния, распространяется на других значимых лиц. Термин, который мы рассматриваем, не описывает реальные узы или позитивную привязанность. Это процесс создания иллю-зии, смысл которого заключается в том, чтобы получить компен-сацию за отсутствие подлинной любви. Это базовая защита, кото-
79
рой люди пользуются в той или иной степени, отдавая предпочте-ние иллюзиям перед удовлетворением, возможным в реальном мире.
Индивид может также ожидать, что будет отвергнут значимыми для него людьми, думать о себе критически, предвидеть недоброе и проявлять цинизм в подходе к другим. Все это вторичные меха-низмы защиты, их функция - сохранение фантазийных уз. "Голо-са", о которых мы говорили, поддерживают функционирование этих защитных механизмов, регулируют поведение индивида и по-буждают его отвергать позитивный опыт.
Аномальные защитные механизмы складываются как следствие эмоциональной депривации в начальный период жизни индивида и испытывавшихся им в детстве сепарационных переживаний. Позже эти механизмы защиты оказываются связанными и со стра-хом смерти - окончательной сепарации. В универсальном невро-зе человека мы видим реакцию на реальный страх, основанный на отрицании смерти и ужасе перед ней, и рассматриваем эволюцию данного механизма защиты в социокультурном контексте. Мы по-нимаем общество как социальный процесс, в ходе которого про-исходит объединение индивидуальных защит его членов. Исследуя связь, существующую между ядерными психологическими защита-ми и уходом человека от чувств, мы подчеркиваем значимость каж-дой личности, сохраняющей способность переживать свое уникаль-ное существование.
Цель психотерапии заключается в том, чтобы помочь людям получить возможность свободно, независимо существовать, оста-ваться открытым опыту и чувствам, а также сохранять способность адекватно реагировать как на положительные, так и на отрицатель-ные события в жизни. Процесс идентификации "голосов" и свя-занных с ними чувств ненависти и гнева по отношению к себе в сочетании с корригирующими стратегиями поведенческих измене-ний существенно увеличивает возможности человека и способствует формированию у него более положительного отношения к себе.
Поскольку моя теоретическая позиция, по существу, бросает вы-зов традиционным представлениям о семье, я подвергаюсь крити-ке в первую очередь со стороны тех, кто строго придерживается идеалистической концепции семьи. Тем не менее, постоянно воз-
80
растающее число фактов, свидетельствующих о широком распрос-транении эмоциональных нарушений и плохом обращении с деть-ми в "нормальных" семьях, побуждает меня подвергнуть сомнению базовую структуру нуклеарной семьи. Хотя в своей личной жизни я не выступаю против семьи и стараюсь заботиться о родителях, но не могу игнорировать полученные в клинике материалы, позволя-ющие установить зависимость между психопатологией и ограниче-нием возможностей личности, с одной стороны, и деструктивны-ми семейными связями, - с другой. Я не отрицаю важности биохимических или конституциональных факторов в происхожде-нии неврозов, но в большинстве случаев вижу, что неадекватные установки пациента и его поведение прямо связаны с факторами, находящимися в его окружении, и обусловливаются в первую оче-редь ими.
Главное достоинство психотерапии "голосов" заключается в том, что клиент быстро начинает понимать себя как личность и обретает инсайт независимо от интерпретаций психоте-рапевта. Таким образом, при меньшем числе параметров терапевти-ческого вмешательства наш подход является ценным для изучения негативных схем мышления клиента, связанных с его саморазруши-тельным поведением.
Психотерапия "голосов" раскрывает ядерные защиты, непосред-ственно вызывающие повторяющееся поведение и навязчивое вос-произведение прошлого с новыми объектами. Наши выводы осно-вываются на данных, полученных при исследованиях как нормаль-ных индивидов, так и индивидов с отклонениями, и мы избегаем абстрактного теоретизирования. Полученные нами в психотерапии результаты можно оценить как положительные, поскольку большинство индивидов стали более открытыми, получили доступ к более глубоким чувствам, улучшили свои отношения с другими, сильнее почувствовали свою идентичность и добились больших, чем прежде, успехов в личной и профессиональной жизни.
Поскольку процедуры психотерапии "голосов" относительно просты и легко применимы на практике, используе-мые в ней специализированные техники могут, вообще говоря, причинить вред, если будут применяться недостаточно подготовлен-ными или незрелыми в личностном плане психотерапевтами. Наши методы затрагивают глубинные защитные механизмы и важные элементы психики. Поэтому их применение требует мастерства, присущего профессионалу высшего класса, чуткого восприятия
81
чувств вины и тревоги, возникающих, когда устраняются привыч-ные механизмы защиты и симбиотические отношения. В тот мо-мент, когда клиент осознает, что присущие ему сегодня ограниче-ния тесно связаны с его ранним опытом в семье, у него возникают интенсивные чувства гнева, печали, негодования, причем суще-ствует отчетливая тенденция обращать этот гнев на себя. (Такое происходит и в большинстве других направлений психотерапии.) На этом этапе может иметь место сильная регрессия, сопровождающа-яся соответствующим кризисом в психотерапевтических отношени-ях. Важно, чтобы психотерапевт, использующий в своей работе эти специальные техники, хорошо понимал лежащую в их основе тео-рию и имел возможность эффективно помогать клиентам в крити-ческие периоды их развития.
В последние годы методы психотерапии "голосов" применяются при проблемах, возникающих в отношениях родите-лей с детьми, а также в профилактике психических нарушений. Используя эти методы, мы помогаем родителям выявить источник их амбивалентного отношения к самим себе и к своим детям, что позволяет избежать серьезных ошибок в воспитании детей. Исполь-зуя новый подход, мы попытались положить конец переходящему из поколения в поколение детскому абъюзу. Решение вырваться из круга запретов и избавиться от отупляющих стереотипов поведения отчасти является этическим, поскольку защиты, реально ограни-чивающие способность человека быть живым и чувствующим, при-чиняют ему ущерб, который влечет за собой ущерб и для его близ-ких. Процесс психотерапии, избавляющий клиента от диктата "голосов" и фантазий относительно связей с другими, открывает перед людьми исключительную возможность реализовать свой че-ловеческий потенциал и, таким образом, придать своей жизни особый смысл.
Роберт У. Файрстоун является членом "Глендон-Ассоциации" (Лос-Анджелес) - некоммерческой организации, занимающейся развитием и распространением новых концепций и методов психо-терапии. Диссертацию на тему "Концепция процесса шизофрении" Файрстоун защитил в 1957 г. и получил степень доктора в области
82
клинической психологии. С 1957 по 1979 гг. Файрстоун работал клиническим психологом, занимаясь частной практикой. В рабо-те с широким кругом клиентов он использовал свои оригинальные идеи, касающиеся шизофрении. В 1979 г. он вступил в "Глендон-Ассоциацию", что позволило ему осуществить лонгитюдные иссле-дования, подтвердившие правильность его теории шизофрении и позволившие понять феномен фантазийных уз, проявляющийся в нормальных супружеских парах и семейных отношениях.
В своих основных работах Файрстоун показал, как пары фор-мируют деструктивные связи, серьезно ухудшающие их функцио-нирование в психологическом плане и оказывающие пагубное воз-действие на воспитание детей. Файрстоун участвовал в исследова-ниях процессов негативного мышления и их вредных последствий. Он разработал новую психотерапевтическую методологию, позво-ляющую выявлять различные аспекты деструктивного мышления и преодолевать его. В своей последней работе Файрстоун исследует проблемы родительской амбивалентности, развивает оригинальный философский и творческий подход к воспитанию детей, а также описывает методы психогигиены, включающие групповую психо-терапию для родителей с применением методов психотерапии "го-лосов".
Firestone, R. W. (1984). A concept of the primary fantasy bond: A developmental
perspective. Psychotherapy, 21(2), 218-225.
Firestone, R. W.
(1985). The fantasy bond: Structure of psychological defenses. New York:
Human Sciences Press.
Firestone, R. W.
(1986). The "inner voice" and suicide. Psychotherapy, 23(3),
439-447.
Firestone, R. W.
(1987a). Destructive effects of the fantasy bond in couple and family
relationships. Psychotherapy, 24(2), 233-239.
Firestone, R. W.
(1987b). The "voice": The dual nature of guilt reactions. The
American Journal of Psychoanalysis, 47(3), 210-229.
Firestone, R. W.
(1988a). Compassionate child-rearing: A psychotherapy model. Manu-script
submitted for publication.
Firestone, R. W.
(1988b). Voice therapy: A psychotherapeulic approach to self-destructive
behavior. New York: Human Sciences Press.
Firestone, R. W.,
& Catlett, J. (in press). Psychological defenses in everyday life.
New York: Human Sciences Press. (Revised edition of The truth: A
psychological cure, pub-lished originally by Macmillan, 1981).
Firestone, R. W., & Seiden, R. H. (1987). Microsuicide and suicidal threats of everyday life. Psychotherapy, 24(1), 31-39.
83
Питер И. Сифниос
Краткосрочная психотерапия с использованием метода провоци-рования тревоги (или КПСИМПТ) отличается от других форм крат-косрочной динамической психотерапии тем, что в ней использу-ются самые строгие критерии отбора подходящих для этого вида психотерапии пациентов, а также тем, что в рамках этого направ-ления осуществляется крупномасштабное обследование пациентов в случаях, когда фокус терапии составляет неразрешенный эдипов комплекс. Кроме того, в отличие от основных видов краткосроч-ной психотерапии в КПСИМПТ заранее не предусматривается оп-ределенное число психотерапевтических сессий.
Краткосрочная психотерапия с использованием метода провоци-рования тревоги была разработана в середине 50-х годов в Психиат-рической клинике главной больницы Массачусетса в Бостоне, в то время в самой большой клинике этого региона. Оказалось, что молодые студенты, жаловавшиеся на легкую депрессию, фобии, навязчивые состояния, страхи и проблемы в межличностных отно-шениях, способны разрешать эмоциональные конфликты, лежащие в основе их психологических трудностей, при условии, что с ними проводилась непродолжительная фокусированная динамическая психотерапия. Вдохновленные полученными результатами, мы предприняли попытку обследовать как можно больше бывших кли-ентов через год-полтора после завершения работы с ними. Хотя нам удалось встретиться только с двадцать одним клиентом из пятидеся-ти, впечатляющими оказались их сообщения об исчезновении ряда симптомов, значительном улучшении их отношений с другими и повышении самооценки. Они подчеркивали также, что многое узнали о самих себе. На основании этих результатов мы решили, что необходимы дополнительные, более обширные исследования.
84
В период между 1960-м и 1964 гг. психотерапию с использова-нием модели КПСИМПТ прошли более 500 человек. На этот раз критерии для отбора клиентов были менее жесткими, чем перво-начально. От будущего клиента требовалось описание главной про-блемы, указание на значимые отношения в своем детстве, гибкое взаимодействие с тем, кто осуществлял проверку его пригодности для психотерапии, осознание психологических феноменов, уровень интеллекта выше среднего, а также стремление добиться серьезных изменений, а не просто избавиться от симптомов.
С клиентами, соответствовавшими этим требованиям и находив-шимися, как было установлено, в состоянии эмоционального кри-зиса, КПСИМПТ не проводилась - вместо нее осуществлялась антикризисная интервенция.
Следующий шаг - контролируемое исследование КПСМИПТ - был предпринят в 1968 г. Результаты данных исследований были доложены на трехдневном симпозиуме в Лондоне и опубликованы в книге "Роль научения в психотерапии". Для этих исследований испытуемые подбирались так, чтобы каждая пара включала лиц, соответствующих друг другу по возрасту и полу. Испытуемые были разделены на две группы: экспериментальную и контрольную. Независимые эксперты осуществляли оценку первоначального от-бора клиентов и результатов исследования. Об эффективности КПСИМПТ свидетельствуют заявления клиентов о том, что они многое узнали о самих себе. Еще более важным представляется следующее открытие: то, чему клиенты научились в ходе психоте-рапии, затем использовалось ими в повседневной жизни, и помощь психотерапевта им не требовалась.
В конце 1960-х годов возникла необходимость наглядно проде-монстрировать достоверность оценок психотерапии, даваемых кли-ентами, показать сам процесс психотерапии и полученные резуль-таты. К счастью, появление видеозаписи позволило решить эти задачи, и профессионалам была предоставлена возможность озна-комиться с КПСИМПТ и оценить ее.
Еще два исследования проводились в 1970-е годы в больнице "Бет Израэль", их результаты были опубликованы. Последнее из иссле-дований включало отбор однородной по составу популяции паци-ентов, состоящей из лиц, соответствующих всем критериям отбо-ра. В психотерапевтической работе с ними основное внимание уделялось неразрешенному эдипову комплексу, и клиенты выразили согласие интенсивно работать со своими психотерапевтами над его
85
разрешением. Результаты исследований однозначно показали цен-ность КПСИМПТ в работе с этой конкретной популяцией.
Каковы же преимущества КПСИМПТ? Какая критика возмож-на в отношении этой формы краткосрочной динамической психо-терапии? Утверждают, что для КПСИМПТ отбираются только та-кие клиенты, состояние которых улучшилось бы и без применения какой-либо психотерапии, динамической или нединамической. В настоящее время, однако, мне не известны какие-либо исследо-вания, в которых клиенты, проходившие КПСИМПТ, сравнива-лись бы с клиентами, проходившими психотерапию другого рода. Между тем, такое исследование необходимо и его следует провести.
Высказывается точка зрения, что клиенты, отбиравшиеся для КПСИМПТ, должны были хорошо подходить для психоанализа. Это верно, но следует спросить: почему клиент должен проходить длительную и дорогостоящую форму психотерапии, когда подоб-ные результаты могут быть получены за более короткое время и с меньшими расходами?
Другие критики указывают на то, что популяция клиентов КПСИМПТ представляла собой относительно здоровых людей. Эти критики подразумевают, что время следует уделять только клиентам с серьезными нарушениями. Хотя утверждение о том, что клиенты КПСИМПТ относительно здоровы, и соответствует действительно-сти, они, тем не менее, испытывают немалые страдания в резуль-тате имеющихся у них нарушений или трудностей в межличностных отношениях, с которыми они не в состоянии справиться. Кроме того, они создают серьезные проблемы для своих близких. И эти клиенты относятся к наиболее продуктивным слоям нашего обще-ства. Они вполне заслуживают усилий, направленных на то, чтобы помочь им разрешить психологические проблемы. Тогда они будут максимально способствовать благосостоянию нашего общества.
И последнее. Утверждается, что результаты краткосрочной пси-хотерапии не могут сравниться с более основательными результа-тами длительного процесса лечения. Но доказательств в пользу подобного утверждения просто не существует. Если глубокий пси-хоанализ и вызывает в клиенте более значительные изменения, то эти преимущества становятся не столь весомыми, учитывая ту эко-номию времени и денег, которой позволяет добиться КПСИМПТ.
86
Значительно легче обсуждать достоинства КПСИМПТ. Прежде всего это тип психотерапевтического воздействия, ставший пред-метом обширных исследований, проводившихся с участием боль-шого количества клиентов. Результаты исследований, включавших сравнение КПСИМПТ с другими схожими видами краткосрочной динамической психотерапии, говорят в пользу нашего подхода. В добавление к сказанному следует отметить, что были сделаны многочисленные видеозаписи психотерапевтических сессий КПСИМПТ, оценки этого подхода и проводившихся затем интер-вью. Самым важным моментом при оценке КПСИМПТ являются, возможно, заявления многих бывших клиентов о том, что более всего им помогла приобретенная в ходе психотерапии способность испытывать инсайт в отношении своих эмоциональных проблем. Они также использовали этот инсайт для решения новых эмоцио-нальных проблем, становились самостоятельными и независимы-ми и более не нуждались в психотерапевте. Так что КПСИМПТ можно считать подлинной профилактической психиатрической ин-тервенцией.
Питер И. Сифниос является профессором психиатрии в Гарвар-дском университете и главным редактором журнала "Психотерапия и психосоматика". Степень доктора медицины он получил в 1946 г., а в 1954 г. был сертифицирован как психиатр Американским сове-том по психиатрии и неврологии. Сифниос - автор трех книг и 105 журнальных статей.
87
Эта глава посвящена гуманистической, аффективной психоте-рапии. Читатель познакомиться с основной составляющей "третьей силы", возникшей в противовес бихевиористской и психодинами-ческой парадигмам, которые представлялись основоположникам нового направления психотерапии чрезмерно детерминистически-ми и игнорирующими индивидуальность клиента. Общим для всех направлений психотерапии, представленных в данной главе и в главе 6, является уважительное отношение к личности клиента, к уни-кальности каждого индивида, а также использование феноменоло-гического подхода. Направления, представленные в настоящей главе, уходят своими корнями в теорию функционирования лич-ности, в центре внимания которой находятся реакции индивида на испытываемые им эмоции. Сторонники этой теории считают, что человеческим существам присуща естественная способность расти и успешно развиваться в эмоционально благоприятствующей сре-де, если только не возникают внутриличностные нарушения, пре-пятствующие такому развитию. Общий для всех представителей этого направления принцип формулируется следующим образом: "Познай себя (или открой себя), и тебе будет обеспечено успеш-ное, здоровое развитие". В подходах, представленных в главе 6, аффектам уделяется меньше внимания, интерес здесь проявляется скорее к внешним факторам, к связи индивида с космосом и его отношениям со своим ближайшим окружением.
Согласно Карлу Роджерсу, психологическое неблагополучие наблюдается там, где организм не допускает осознания важного
*Экспериенциальная - от англ. experience, "переживание", "опыт". Термин Experiential Psychotherapy в разных источниках переводится как "психотерапия, ос-нованная на личностном опыте", "психотерапия переживанием", "психотерапия с помощью непосредственных переживаний" и т.д. Во избежание смысловых рас-хождений и стилистических длиннот нам кажется целесообразным использовать кальку "экспериенциальная психотерапия". - Примеч. научного редактора.
сенсорного или висцерального опыта, который не может быть сим-волизирован и организован в гештальте в структуру "Я".
Поэтому для того, чтобы произошло исцеление, этот опыт дол-жен быть осознан. В рамках данной теоретической системы фено-менология, переживание и восприятие трактуются как аутентичное, подлинное содержание реальности индивида, а не как артефакты психодинамически детерминированных процессов или заученных схем реагирования. В соответствии с принятой теорией, едини-цами анализа здесь выступают в первую очередь чувства, не нашед-шие выражения. Работа психотерапевта и клиента бывает направ-лена на то, чтобы предоставить возможность проявиться силам, способствующим естественному росту личности.
Если обратиться к истории, то окажется, что представленные здесь подходы имеют многочисленные источники. Так, ориенти-рованной на клиента психотерапии предшествовала недирективная психотерапия К. Роджерса, предусматривавшая эмпатическое, безусловно положительное отношение к клиенту, что способство-вало его личностному росту и решению беспокоящей его пробле-мы. Абрахам Маслоу полагал, что здоровые индивиды естествен-ным образом стремятся к личностному росту, а Фриц Перлз предложил эффективные методы осознания, установления контак-тов и выражения эмоций.
Настоящая глава содержит разделы, посвященные психотера-пии, центрированной на клиенте, эмпирическому подходу и гештальт-подходу. В первом разделе Рут Сэнфорд рассматривает фи-лософские основы центрированной на клиенте психотерапии.
Второй раздел содержит описание трех различных вариантов те-рапии переживанием. Томас и Патрик Мэлоны в своей работе про-водят различие между консультированием и психотерапией и опи-сывают процесс научения. Элвин Марер подробно рассматривает другой процесс, где в центре внимания оказываются изменения, осуществление которых возможно в ходе психотерапевтической сес-сии. Подход Джеймса Айберга основывается преимущественно на работах Карла Роджерса и Юджина Джендлина и направлен на уси-ление самосимволизации.
Раздел, посвященный гештальт-подходу, содержит работы, в которых рассматриваются теория и философия Фрица Перлза. Ирвин и Мириам Польстеры обсуждают концептуальные основы гештальт-терапии. Теоретические вопросы гештальт-терапии рас-сматриваются в работе Эдварда У.Л. Смита.
89
Рут Сэнфорд
Психотерапия представляет собой процесс, в ходе которого два индивида заключают союз с целью помочь клиенту осуществить положительные изменения в отношениях к самому себе и к другим, а также найти более удовлетворительные способы поведения в раз-личных жизненных ситуациях. В центрированной на клиенте пси-хотерапии психотерапевт стремится создать атмосферу, способству-ющую реализации врожденного потенциала личностного роста клиента и его самореализации. Психотерапевт доверяет клиенту как личности, обладающей ресурсами и способной двигаться к тому, чтобы стать полноценно функционирующей личностью, с внутрен-ним фокусом оценки. Если психотерапевт искренне уважает клиен-та, доверяет ему и принимает его как самостоятельное человеческое существо, то традиционная медицинская модель, предусматриваю-щая установление диагноза, "приклеивание к клиенту ярлыка с обозначением болезни", прогнозирование, интерпретацию и раз-работанный без участия клиента план лечения, перестает иметь отношение к процессу и целям психотерапии.
Я не уверена в том, что психотерапии можно дать общее опре-деление, ведь она не представляет собой единого целого. Каждо-му из нас важно установить, что психотерапия означает именно для
90
него, в надежде получить возможность помочь себе, своим колле-гам и своим клиентам. Для меня первый шаг - выявить самое глав-ное в том пути, который я выбрала для бытия с другими, прихо-дящими ко мне за помощью. Я ищу способы сделать их жизнь более эффективной и дающей больше удовлетворения. Следующий шаг заключается в том, чтобы рассказать коллегам о моих ответах, а также о философских, этических, научных и личных основаниях моего выбора.
Способы оказания помощи людям, испытывающим трудности в этой непростой жизни, многообразны. После многих лет индиви-дуальной и групповой психотерапии с молодыми и взрослыми людь-ми, которые или сами ощутили потребность в психологической помощи или были направлены ко мне, я нашла вполне определен-ный способ общения с ними, вне зависимости от того, какие "яр-лыки" были "приклеены" к ним некоторыми представителями на-шей профессии. Мой подход эффективен и дает удовлетворение как мне, так и большинству моих клиентов. Я выбрала такой способ работы потому, что он совместим с философией, которой я придер-живаюсь, с моим чувством ответственности, уважением к другим человеческим существам, с моим уважением к науке. Исключитель-но много мне дали десять лет совместной работы с Карлом Роджер-сом, жизнь и работа которого стимулировали развитие моего соб-ственного подхода. Сначала это было влияние центрированной на клиенте психотерапии, а затем влияние центрированного налично-сти подхода к значимым отношениям, в том числе и к отношени-ям психотерапевта с клиентом.
Я отдала предпочтение этому подходу перед тем, в котором по-лучила первоначальную подготовку, потому, что он соответствует мне как человеку, а не только моему интеллекту, профессиональ-ным умениям или удовлетворяет мою потребность в достижениях, которыми можно гордиться.
Центрированная на клиенте психотерапия, как ее понимал Карл Роджерс, представляет собой способ общения с клиентом, основы-вающийся на предпосылке, что каждый человеческий организм располагает значительными ресурсами, позволяющими ему понять себя и осуществить конструктивные изменения в своем способе бытия и поведении, а также на предположении, что эти ресурсы лучше всего могут быть высвобождены и реализованы при опреде-ленных психологических условиях. Вероятность изменений, о ко-торых шла речь выше, наиболее велика в том случае, когда психо-
91
терапевт ощущает свою собственную реальность и передает это чув-ство клиенту, когда психотерапевт тонко чувствует клиента и пони-мает его, избегая при этом каких-либо оценок. Другими словами, качество отношений между психотерапевтом и клиентом выступает главным фактором решения основной задачи психотерапевтического процесса: дать клиенту возможность испытать веру в себя.
Традиционная медицинская модель с ее диагнозом, прогнозом, планом лечения и курсом лечения, осуществляемая в рамках иерар-хических отношений, игнорирует врожденную способность человека самостоятельно осуществлять изменения, а именно на этой способ-ности и основывается центрированная на клиенте психотерапия. Во главу угла она ставит не какие-то привнесенные извне стратегии, систему или метод, а врожденное стремление человеческого орга-низма реализовать свои возможности, стремление, сохраняющее-ся на протяжение всей жизни организма. Такой подход выражает убеждение психотерапевта в том, что деструктивное по отношению к себе или другим поведение клиента свидетельствует о том, что его естественное стремление к здоровому росту было подавлено де-структивным окружением и что безопасная и питающая атмосфера вызовут у клиента соответствующий отклик.
На некоторые вопросы, поставленные авторами данного подхо-да, ответы еще не получены, поскольку дать их можно будет толь-ко в результате обширных исследований. Один из таких вопросов, приобретающий все большее значение, заключается в следующем:
если мы больше всего внимания уделяем личностному росту и духу общности, то уменьшает ли это вероятность социальных изменений в репрессивном обществе? (В Южной Африке нас спрашивали: "Но отведет ли это от нас назревающую революцию?") Другой остав-шийся без ответа вопрос звучал так: "Отступит ли этот подход пе-ред теми, кто делает ставку на агрессивное доминирование на ос-нове власти"? Ответ мы узнаем лишь со временем, когда будут осуществлены тщательные исследования. Карл Роджерс всегда при-ветствовал подобные исследования и использовал их для проверки своих гипотез. Третий вопрос: является ли внимание, уделяемое индивидуальной свободе и праву выбора, культурным феноменом, присущим только Западу, Соединенным Штатам, или же можно
92
говорить о существовании такого явления и в других культурах? Ответ, подтверждающий всеобщий характер рассматриваемого фе-номена, был получен, в частности, благодаря исследованиям, проводившимся в Японии, Южной Африке и Советском Союзе.
В 1970-е годы критики обвиняли центрированный на клиенте подход в том, что он, подчеркивая значение самореализации, по-ощряет нарциссизм и способствует формированию так называемо-го "Я-поколения", результатом чего стало растущее пренебрежение социальными интересами. Правда заключается в том, что свобо-да, ответственность и разделение власти являются основополагаю-щими в нашей концепции. Согласно гипотезе, на которой осно-вывается центрированная на клиенте психотерапия, человек, которого выслушивают, учится слушать не только самого себя, но и других. Человек, которому доверяют и которого уважают, учит-ся доверять себе и другим и уважать себя и других. И, наконец, человек, которого воспринимают как способного отвечать за себя, берет большую ответственность за свои действия и как индивид, и как член общества. Будучи личностью, функционирующей более полно, такой человек менее склонен следовать за кем-либо или навязывать кому-либо свои ценности.
Другие критики считают недостатком нашего подхода то, что он не позволяет разглядеть в человеке или в мире злое начало. Наси-лие, разрушительные силы, в большинстве случаев бессмыслен-ные, не только присутствуют в мире, но и грозят ему разрушени-ем. Подлинный вопрос заключается в источнике зла. Вера в человеческий организм проистекает из убеждения, что вопреки тому, о чем много говорится в нашей культуре, в религиозных уче-ниях, воспитании и бизнесе, человеческое существо не рождается злым - таким, за которым необходимо надзирать, которое следу-ет наказывать и укрощать. Оно, скорее, предрасположено к добру и созиданию и в атмосфере, благоприятствующей его естественному росту, будет стремиться реализовать все свои возможности. Если же атмосфера неблагоприятна, то естественные устремления чело-века не смогут осуществиться, и организму будет нанесен ущерб, так что его естественный рост нарушается, извращается, а в своем поведении этот человек будет прибегать к насилию. Однако тенден-ция к самоактуализации сохраняется, и организм, даже если ему был нанесен серьезный ущерб, при определенных психологичес-ких условиях, начнет стремиться к позитивному росту.
93
Два других критических замечания к данному направлению пси-хотерапии состоят в следующем: во-первых, психотерапевту предъявляются непомерные требования и, во-вторых, психотера-певт "балует" клиента. Это верно, что психотерапевт, избравший наш подход, тем самым соглашается подчиняться строгой дисцип-лине, которая требует от него быть конгруэнтным в постоянном осознании себя и своих чувств, искренним и достаточно открытым для того, чтобы выразить эти чувства клиенту в подходящий мо-мент, испытывать глубокую эмпатию и быть в достаточной мере спокойным, уверенным в себе, чтобы войти в мир клиента и чув-ствовать себя в нем комфортно, а затем вернуться в свой собствен-ный мир и делать все это, не высказывая каких-либо суждений и испытывая уважение к другому человеческому существу. При со-блюдении всех этих условий вероятность важных положительных изменений весьма высока. Нельзя надеяться на то, что любой пси-хотерапевт сможет соблюдать все условия в любой момент своей работы с любым или даже с одним клиентом. И психотерапевт, и клиент - это всего лишь два несовершенных человеческих существа, вместе отправившихся в путь и постоянно совершенствующихся в том, что они делают. Психотерапевт бывает при этом более опыт-ным, более зрелым в эмоциональном или психологическом отно-шении, но он все равно остается человеческим существом, и ему, как и всем людям, свойственно ошибаться.
Рут Сэнфорд является профессором нескольких университетов США. Начиная с 1977 г., она совместно с Карлом Роджерсом про-водила многочисленные семинары по психотерапии, центрирован-ной на клиенте. Она помогала К. Роджерсу в его работе в Мекси-ке в 1981 и 1982 гг., в Южной Африке в 1982 и 1986 гг. и в СССР в 1986 г. После смерти К. Роджерса Рут Сэнфорд вновь посетила Южную Африку (1987 г.) и СССР (1988 г.). Она является автором ряда работ, вошедших в научные сборники и опубликованных в журналах. Рут Сэнфорд была соавтором К. Роджерса в работе над многими статьями, в том числе над главой "Центрированная на клиенте психотерапия" из Сборника "The Comprehensive Textbook of Psychiatry".
94
Rogers, C.R. (1959). A theory of therapy, personality and interpersonal
relationships, as developed in a client-centered framework. In Psychology: A
A study of a science: Vol.3. Formulation of the person and the social context
(pp. 184-256). New York: McGraw-Hill.
Rogers, C.R. (1977). Carl
Rogers on personal power: Inner strength and its revolution-ary impact. New
York: Delacorte Press.
Rogers, C.R. (1980). A way of
being. New York: Houghton Mifflin.
Rogers, C.R., & Sanford,
R.S. (1988). Client-centered psychotherapy. In H.I. Kaplan and B.J. Sadock
(Eds.), Comprehensive textbook of psychiatry: Vol. 5. Baltimore:
Williams and Wilkins.
Sanford, R.S. (1985). An
inquiry into evolution of the person-centered approach to significat
relationships. Unpublished paper based on invited address to the Evolution
of the Psychotherapies Conference, Phoenix, Arizona.
Sanford, R.S. (1986). Unconditional
positive regard: A misunderstood way of being. Revista de Psiquiatria у Psicologia Humanista, 17 (4), 27-35.
Томас П. Мэлон, Патрик Т. Мэлон
Экспериенциальная терапия - это не какой-то метод и не какая-то школа психотерапии. Это скорее попытка описать нелинейный процесс, лежащий в основе каждого из направлений психотерапии. Ее фундаментальная посылка такова: личностный рост происходит только в результате опыта, приобретаемого в ходе межличностных отношений, а на близость терапевтических отношений в экспериенциальной терапии влияет прежде всего личность психотерапевта, вне зависимости от того, какого направления он придерживается: поведенческого, психоаналитического, гуманистического или ка-кого-либо еще. В процессе терапевтических отношений клиент учится учиться и воссоздает в себе естественную способность к ис-следованию и росту. Так преодолевается его зависимость как от своего прошлого, так и от психотерапевта.
В экспериенциальной психотерапии проводится различие меж-ду психотерапией и консультированием - двумя компонентами любого направляемого профессионалом психотерапевтического опыта. Психотерапия способствует личностному росту. Консуль-тирование направляет этот рост, но не пропагандирует его. Пси-хотерапия, как мы ее понимаем, чаще всего происходит в процес-се повседневных человеческих переживаний, а не в кабинете
96
психотерапевта. Изменения и личностный рост происходят всегда, когда индивид устанавливает тесную связь с кем-нибудь или с чем-нибудь. Профессиональная психотерапия является частью этого универсального процесса. Личностный рост может происходить и спонтанно, но в профессиональной психотерапии заключается со-глашение (контракт) между терапевтом - целителем и тем челове-ком или теми людьми, которые желают исцелиться, измениться и добиться личностного роста. (Называют их по-разному: клиентами, учениками или пациентами.)
На консультировании человека учат, как ему жить таким, ка-кой он есть, а не таким, каким мог бы быть. Иначе обстоит дело с психотерапией: она способствует появлению у проходящего ее человека здоровой и стойкой неудовлетворенности. Эффективная терапия сочетает в себе консультирование и психотерапию. Кон-сультируя, мы главным образом учим. Мы используем техники, которым можно научить, - инсайт, аффирмацию, катарсис, кон-фронтацию, советы и указания, проработку проблемы, понима-ние, изменение поведения, структурирование, создание жизнен-ных сценариев и т.д. "Делая" психотерапию, мы создаем условия для того, чтобы клиент научался. Мы не ставим перед собой оп-ределенных целей, не придерживаемся каких-то идей.
Психотерапевты, работающие в русле экспериенциальной тера-пии, полагают, что те или иные техники и системы воздействия на клиента менее важны, чем конгруэнтность этих техник и сис-тем с личностью психотерапевта. Техники не вызывают в клиенте коренных изменений. Они могут подвести его к таким изменени-ям, но глубокие личностные изменения и личностный рост проис-ходят только в переживании терапии, а не просто в консультатив-но-обучающих отношениях.
Переживание, ведущее к личностному росту, включает межлич-ностный процесс (преимущественно неинтенциональный и невер-бальный) между психотерапевтом и индивидом, проходящим пси-хотерапию. Похожим образом происходит личностный рост человека на ранних стадиях его жизни в семье или в повседневной жизни. Переживание отношений выступает фактором роста, ибо рост происходит только в момент близости. Важность бессознатель-ной коммуникации, аффективной связи между психотерапевтом и клиентом, конгруэнтности психотерапевта, клиента и системы обусловлена тем, что эти элементы благоприятствуют переживанию отношений, как это происходит в функциональных (то есть нор-мальных) семьях.
97
Переживание терапевтических отношений позволяет клиенту научиться учиться, усиливает эту его способность и дает ему воз-можность самостоятельно продолжать свой личностный рост. Оно способствует самостоятельному росту, в противоположность зави-симости от психотерапевта или от какой-либо замкнутой системы жизни. Самообучение, в противоположность учению, осуществля-емому под руководством наставника, делает личность значительно более свободной, спонтанной, аутентичной, конгруэнтной, вза-имодействующей, присутствующей "здесь и сейчас". Человек ста-новится более дисциплинированным, надежным, отвечающим за свои действия. В результате опыта, получаемого при самообуче-нии, возрастает способность человека к близости в отношениях - иначе говоря, возрастает его способность выражать себя и быть от-крытым новому опыту в отношениях с теми, кто близок ему. Экспериенциальная психотерапия увеличивает способность индивида получать опыт близких отношений и тем самым способствует его росту и изменению.
В адрес экспериенциальной терапии высказываются обычно три критических замечания. Первое сводится к тому, что ее нельзя изучить, как изучают ту или иную технику, нельзя описать в виде инструкции: "делай так-то и так-то". Второе критическое замеча-ние формулируется так: экспериенциальная терапия представляет собой не школу психотерапии, а жизненную позицию или лично-стную философию и, следовательно, не поддается научной оцен-ке. Она, по мнению критиков, относится скорее к искусству, чем к науке. И третье: экспериенциальную терапию критикуют за то, что она проходит в основном на бессознательном уровне, а, сле-довательно, ей не только невозможно научить, ее не только невоз-можно описать, но и проводить нельзя осознанно.
Отвечая на первое критическое замечание, следует сказать, что экспериенциальной терапии действительно нельзя научить, по-скольку она не ориентирована на технику или стратегию. Пережи-вание нельзя упаковать или непосредственно передать другим, "на, дескать, пользуйся". Отношения, складывающиеся в этой тера-пии, не могут быть конкретно описаны как набор терапевтичных форм поведения, направленных шагов, соответствующих манипу-
98
ляций или конкретных стратегий и целей. И все же экспериенци-альной терапии можно научиться. Ее достоинство заключается в том, что психотерапевт, обучающийся своему искусству, оказыва-ется вовлеченным в тот же самый процесс самообучения, что и его клиенты. Он учится учиться и, следовательно, постоянно учится у тех, кто приходит к нему на психотерапию. Он растет вместе со своими клиентами, и, следовательно, профессиональное "сгора-ние" для него менее вероятно.
Психотерапевты - новички в данном подходе часто испытывают чувство, что они ничего не делают, и это их огорчает. Любая пси-хотерапия, занимающаяся проблемами "бытия", т.е. уделяющая основное внимание переживанию отношений и роста и не ставящая во главу угла проблемы и их решение, будет неизбежно вызывать у осуществляющего ее психотерапевта подобные чувства. Особенно сильно проявляются они в таком обществе, где на первый план выходят поведение и цели. Другая причина испытываемых некото-рыми трудностей заключается в том, что экспериенциальная тера-пия, по существу, контркультурна. Она ценит индивидуальное пе-реживание, личностные отношения и семейную жизнь в большей степени, чем это может делать культурально обусловленная систе-ма. Она находится в оппозиции к культуре, зависимой от готовых ответов на волнующие вопросы, от приходящих извне исцелений и поддающихся описанию "формирующих маневров". Утверждение, что источником изменений и роста личности является внутренний опыт, получаемый в отношениях, приводит в замешательство как людей, ищущих помощи, так и психотерапевтов, предлагающих ее в условиях нашей механистической культуры.
Одно из достоинств экспериенциальной терапии, основными понятиями которой являются "бытие", "отношения" и "опыт близ-ких отношений с другими", заключается в том, что клиенты, про-ходящие ее, вряд ли будут подвергаться манипуляциям, эксплуа-тации, плохому обращению, совращению, принуждению или наказанию. В результате отношения в психотерапии становятся бо-лее симметричными, чем просто отношения между учителем и уче-ником. Основная посылка экспериенциальной терапии такова: если индивид, сидящий в кресле напротив вас, имеет больше отличий, чем сходства с вами, то это значит, что вы не имеете морального или профессионального права работать с ним.
Другое достоинство экспериенциальной терапии заключается в том, что при подготовке психотерапевтов большое значение при-
99
дается научению психотерапевта учиться. Вы помните традицион-ное правило: "Для того чтобы заниматься психотерапией, вы дол-жны пройти психотерапию"? Согласитесь, что у нас несколько иной подход. Опыт самонаучения ориентирован на процесс, а не на индивида. Этот процесс, т.е. опыт, получаемый в отношениях и связях, более важен, чем присущие данному индивиду особенно-сти. Такой процесс составляет сущность экспериенциальной тера-пии. Он происходит независимо от субъективных особенностей, независимо от того, что нам известно на уровне сознания. В боль-шинстве направлений психотерапии, ориентированных на техни-ки, доверяют фактам человеческого опыта. В экспериенциальной психотерапии полагаются на включение в паттерны человеческого опыта - процесс движения и роста, происходящий на более глу-боком, "сущностном" уровне.
Томас П. Мэлон является одним из основателей Психиатричес-кой клиники в Атланте и в настоящее время работает в ней. Сте-пень доктора медицины он получил в 1953 г. Во время Второй ми-ровой войны он был клиническим психологом в армии США. Затем несколько лет преподавал на факультете психиатрии в Универси-тете Дьюка. Написал свыше 300 статей по психотерапии и девять книг в соавторстве с другими специалистами.
Патрик Т. Мэлон в настоящее время проходит практику в Пси-хиатрической клинике в Атланте. Степень доктора медицины он получил в 1968 г. в Университете Северной Каролины. С 1964 по 1976 гг. служил в Военно-морском флоте США. Написал ряд ста-тей и вместе с отцом является автором книги "Искусство интим-ности" ("The Art of Jutimacy").
Felder, R. Е. (1967). The use of self in
psychotherapy. In D. S. Arbuckle (Ed.), Counseling and psychotherapy: An
overview. New York: McGraw-Hill.
Felder, R. E., Malone, T. P.,
Warkentin, J., & Whitaker, C. (1961). Rational and non-rational
psychotherapy: A reply. American Journal of Psychotherapy, 15(2),
212-220.
Felder, R. E., Malone, T. P.,
Warkentin, J., & Whitaker, C. (1963). Experien-tial psychotherapy:
Evaluation of relatedness. The Journal of Existential Psychiatry, 3(2), 247-254.
100
Malone,
К., Malone, Т., Kuckleburg, R., Cox, R., Barnett, J., & Barstow, D. (1982a).
Experiential psychotherapy: Basic principles, Parti. Pilgrimage, 10(2).
Malone,
K., Malone, Т., Kuckleburg, R., Cox, R.,
Barnett, J., & Barstow, D. (1982b). Experiential psychotherapy: Basic
principles, Part II. Pilgrimage, 10(2).
Malone,
T. P. (1980). Self in psychotherapy. Pilgrimage, 8 (2), 93-104.
Malone,
Т. Р., & Malone, Р. Т. (1987). The art of
intimacy. New York: Prentice-Hall.
Malone,
T. P., & Whitaker, C. (1969). Experiential or non-rational
psychothera-py. In W. S. Sahakian (Ed.), Psychotherapy and counseling:
Studies in technique. Chica-go: Rand-McNally.
Malone,
T. P., & Whitaker, C. (1980). Roots of psychotherapy. New York:
Brunner-Mazel.
Warkentin,
J., & Whitaker, C. (1967). The therapist as prototype. In A. Burton
(Ed.), Challenges of humanistic psychology. New York: McGraw-Hill.
Элвин Р. Марер
Особенность экспериенциальной психотерапии заключается в том, что здесь каждая сессия складывается из четырех стадий. На первой из них клиент, выйдя на уровень сильных чувств, получает доступ к глубоким внутренним переживаниям и делает первый шаг к их пониманию. На второй стадии эти глубокие внутренние пере-живания получают признание, приветствуются и принимаются. На третьей и четвертой стадиях клиент претерпевает качественную трансформацию, испытывая эти глубокие внутренние переживания и узнавая на собственном опыте, что значит быть новой личнос-тью и вести себя как новая личность за пределами психотерапевти-ческого кабинета.
Представьте себе экспериенциального психотерапевта и его кли-ента, полулежащих в креслах, расположенных рядом. Их глаза остаются плотно закрытыми на протяжении всей сессии, которая заканчивается тогда, когда оба ее участника приходят к выводу, что работа проделана. Обычно это бывает через полтора-два часа пос-
101
ле начала сессии. Каждая сессия, будь то первая или любая из последующих, состоит из четырех стадий.
Начинаем мы с любого чувства, испытываемого в данный мо-мент клиентом. Это может быть чувство тревоги или беспомощно-сти, или раздражения, или восторга, или печали. Мы можем на-чать и с того, что занимает в данный момент разум клиента, с чего-то, что привлекает его внимание - с какого-нибудь события, которое беспокоит его, или же с какой-то проблемы, порождаю-щей определенное чувство или связанной с таким чувством. Неза-висимо от того, начинаем мы работу с чувства или нет, мы пока-зываем клиенту, как он может усилить свои чувства. Одному чувству или связанному с этим чувством объекту внимания мы можем уде-лить всю сессию. Но можем также раскрыться и другому чувству. Мы не придерживаемся какой-то жесткой схемы, важно лишь все время добиваться углубления и усиления чувства.
По мере того как чувство усиливается, мы показываем клиен-ту, как выйти на уровень действительно захватывающего, насыщен-ного, интенсивного чувства. В этом и заключается наша цель, потому что именно на таком уровне чувствования открывается до-ступ к внутреннему, глубинному переживанию.
Как только внутреннее, глубинное переживание достигается и захватывает клиента, начинается вторая стадия. Мы приветствуем это чувство, принимаем его, выражаем свою признательность ему и позволяем себе ощутить его присутствие.
Цель третьей стадии: клиент должен полностью освободиться от своей обычной, повседневной личности и полностью погрузиться в это внутреннее переживание, "стать" им. Происходит коренное "смещение" самой личности индивида, метаморфоза, в результа-те которой он становится своим внутренним переживанием. Соот-ветственно, специальный акцент делается на абсолютной готовно-сти клиента, его доброй воле и выборе.
Клиенту предстоит "стать" своим внутренним переживанием в контексте какой-либо важной сцены или события, происшедших в начальный период его жизни. Следовательно, первый шаг за-ключается в том, чтобы найти соответствующую сцену или инци-дент из ранней жизни. Затем клиенту предстоит "выйти" из своей обычной, повседневной личности, "стать" самим этим внутренним переживанием, оставаясь в контексте инцидента или события, про-исходивших фактически, четко воссоздаваемых и относящихся к раннему периоду его жизни.
102
Финальный шаг - кульминация терапевтической работы. На заключительной стадии клиенту предоставляется возможность по-чувствовать, какой была бы жизнь, стань он этой новой, иной личностью. Средой, в которой происходит действие, выступает мир за пределами психотерапевтического кабинета, каким он может быть сегодня, завтра и позже. Клиент переживает то, что переживал бы, будь он этой новой личностью, и ведет себя как новая личность в сценах и событиях открывающегося перед ним потенциального мира. Конкретные новые способы бытия и поведения можно ре-петировать и оценивать, изменять и совершенствовать, исключать или принимать. Сессия заканчивается, когда оба ее участника ис-пытывают удовлетворение от проделанной работы.
Эта экзистенциально-гуманистическая теория человека и экспериенциальная теория психотерапии открывают путь буквально ни-чем не ограниченным и коренным изменениям в ходе каждой сес-сии. Такие изменения являются следствием особого, глубинного внутреннего переживания, испытываемого на данной сессии. Кли-енту предоставлена возможность уйти после сессии качественно новой личностью, которой присущи новые способы бытия и пове-дения в мире, воспринимаемом и переживаемом совершенно по-новому. Я убежден в том, что каждая сессия может вызывать в клиенте коренные и устойчивые преобразования, стоит нам осво-бодиться от извращенных, ограничивающих наши возможности "истин" о человеке и от наших представлений о том, чего мы мо-жем добиться на каждой психотерапевтической сессии.
Существуют два отличия данного подхода к психотерапии от остальных. Они касаются ролей клиента и психотерапевта, а так-же способов их взаимодействия. Первое отличие заключается в том, что и психотерапевт, и клиент держат глаза закрытыми на протя-жении всей сессии. Второе отличие связано с тем, что решающи-ми факторами успешного проведения сессии выступают выбор, который клиенту приходится делать постоянно, его готовность и желание работать. Главная задача психотерапевта, соответственно, состоит в том, чтобы показать клиенту, что и как делать, и нахо-диться вместе с ним на каждой стадии процесса. Такие новые за-дачи, стоящие перед психотерапевтом и клиентом, исключают традиционные роли и отношения между ними.
103
Любое глубинное внутреннее переживание, доступ к которому возможен на сессии, представляет огромную ценность. Оно пока-зывает, чего следует достичь на данной сессии и чем клиент может стать. Достижение такого переживания - критерий успеха сессии. Соответственно, мы не признаем традиционного разделения клиен-тов на категории, не признаем первоначальные оценки, психодиаг-ностические классификации, ключевые проблемы или проблемное поведение, психотерапевтические программы или цели лечения.
Смысл достижения сильного переживания заключается в том, чтобы получить доступ к глубинному внутреннему опыту, а не в том, чтобы всего лишь излить чувства, получить эмоциональную разряд-ку, отреагировать или испытать катарсис. Сильное переживание является техническим средством достижения самого сокровенного, неосознаваемого. Затем, после того как достигнуто это переживание сокровенного и неосознаваемого, происходят психотерапевтические изменения. Достигается это в результате того, что мы понимаем ценность полученного опыта, приветствуем его, входим в него и становимся им. И наше поведение меняется. В мире, существую-щем вне психотерапевтического кабинета, мы ведем себя как новая личность. Психотерапевтические изменения происходят не в резуль-тате инсайта или осознания, исследования самого себя, отношений психотерапевт-клиент или каких-либо других традиционных средств.
О том, полезна ли экспериенциальная психотерапия для данного клиента в данное время, мы судим, проведя с ним сессию и посмот-рев, проходит ли он те стадии, о которых шла речь выше. Нет ни-каких сомнений в пользе этой психотерапии для всякого, кто готов к ней в данное время и стремится пройти ее.
Отсюда следует, что ответ на вопрос "Полезна ли психотерапия данному клиенту, подходит ли она ему?" никак не зависит от харак-тера жалоб, предъявляемых клиентом в настоящее время, от его проблемы, целевого поведения, особенностей его личности, пси-хопатологии и места, которое он занимает в психодиагностической классификации. Если клиент готов пройти стадии, о которых мы говорили, и хочет это сделать, экспериенциальная психотерапия подходит для него.
Элвин Р. Марер является профессором психологии в Школе психологии Оттавского университета (Канада), где преподает аспи-рантам, руководит исследовательской группой, а также осуществ-
104
ляет супервизорство. Он состоит в Американской психологической ассоциации и входит в редакционные советы многих психотерапев-тических журналов. Частной практикой в области экспериенциальной психотерапии он занимается последние 34 года. Марер был редактором-составителем трех книг, автором семи книг и свыше 125 глав и статей в различных изданиях. Все они посвящены трем вза-имосвязанным темам. Во-первых, он работает над экзистенциаль-но-гуманистической теорией психологии и психиатрии. Во-вторых, стремится с помощью так называемых "ориентированных на откры-тие" психотерапевтических исследований выявить секреты психоте-рапии. И, в-третьих, он занимается вопросами теории и практи-ки клинического применения экспериенциальной психотерапии.
Mahrer, A. R. (1985). Psychotherapeutic change: An
alternative approach to meaning and measurement. New York: Norton.
Mahrer, A. R. (1986). Therapeutic experiencing: The process of
change. New York:
Norton.
Mahrer, A. R. (1989a). Experiencing: A humanistic theory of
psychology and psychia-try. Ottawa: University of Ottawa press. (Original
work published 1978).
Mahrer, A. R. (1989b). Experiential psychotherapy: Basic practice.
Ottawa: Universi-ty of Ottawa Press. (Original work published 1983).
Mahrer, A. R. (1989с). How to do experiential
psychotherapy: A manual for practitio-ners. Ottawa: University of Ottawa Press.
Mahrer, A. R. (1989d). The integration of psychotherapies: A guide
for practicing ther-apists. New York: Human Sciences Press.
Mahrer, A. R. (1989e). Dream work: In psychotherapy and self-change.
New York:
Norton.
Джеймс Р. Айберг
Экспериенциальная психотерапия стремится создать и поддержи-вать такие условия, которые способствуют самоисследованию, что предусматривает также естественное, но особое по характеру рас-крытие эмоций и чувств для новой и дальнейшей их артикуляции
105
(Джендлин). Происходящие в результате изменения в чувствах по-зволяют клиенту воспринимать себя по-новому, лучше, чем преж-де: 1) повышается степень принятия клиентом себя, улучшается понимание им своего "Я", индивид чувствует себя "более собой", 2) появляется возможность действовать с большей легкостью, быть более жизнеспособным в межличностных отношениях, меньше конфликтовать, а это способствует большей эффективности в си-туациях, когда индивид стремится к достижению своих личных целей и поступает в соответствии с принятыми им ценностями.
В определении, приведенном выше, почти не говорится о том, что психотерапевт должен делать и чего он делать не должен. Речь в нем идет о воздействии психотерапии на клиента. Психотерапевт же помогает клиенту так выразить беспокоящие его чувства, что они могут измениться. О том, произошли ли желательные изменения, судит в конце концов клиент. Экспериенциальный психотерапевт вправе обращаться к различным теориям психотерапии. Главный принцип таков: какого бы теоретического подхода мы ни придер-живались, мы должны делать это для того, чтобы облегчить кли-енту процесс изменения, а не следовать догматически положени-ям теории. Придерживаясь такого принципа, психотерапевт избежит опасности оказаться неразрывно связанным с каким-ни-будь одним подходом, одной теорией или же ограничить себя ис-пользованием определенных методов. В экспериенциальной пси-хотерапии понимают: то, что полезно для одного клиента, может не принести пользы другому. Да и в работе с одним и тем же кли-ентом завтра, возможно, придется поступать иначе, чем сегодня.
Такой подход в первую очередь основывается на теории, согласно которой люди сами мотивированы и направлены к здоровым внутренним изменениям при условии, что находятся в экспериенциалъном взаимо-действии. Результаты эмпирического тестирования этой аксиомы обнадеживают. В теории мы исходим из стремления к актуализа-ции, о котором в свое время писали Гольдштейн и Роджерс. Это присущее любому живому существу стремление вести себя так, что-бы осуществлять и совершенствовать возможности своего организма в целом.
106
На основании своих исследований процесса психотерапии Карл Роджерс пришел к выводу, что реализации этого стремления спо-собствуют три условия: эмпатия, или умение психотерапевта поста-вить себя на место клиента, искренность или конгруэнтность пси-хотерапевта и безусловное принятие клиента. Когда эти условия соблюдены, то психотерапевт и клиент встречаются как два чело-века, а не как человек и авторитетный профессионал. Такое каче-ство отношений делает клиента более открытым и способствует его самоисследованию.
Работы Джендлина, посвященные фокусированию, содержат много сведений о том виде самоисследования, который делает ин-дивида более открытым и способствует его изменениям. В своих философских работах Джендлин рассматривает фокусирование в контексте различных процессов, присущих человеку. Двумя клю-чевыми понятиями здесь выступают "телесно переживаемый опыт" и дружественное, мягкое, восприимчивое отношение индивида к своим чувствам.
Когда мы говорим о "телесно переживаемом опыте", то имеем в виду то, как переживание ощущается в теле и находит символичес-кое выражение в концепциях, эмоциях, образах и поведении. Как бы полно ни была представлена данная область переживаний в сим-волическом виде, символы никогда не охватывают ее всю целиком. Значение того, что выражено в символах, может также понимать-ся как внутренний смысл, существующий независимо от внешне-го выражения. Это такое "телесное ощущение", на основании которого мы можем произносить слова, делать рисунки или совер-шать определенные действия, чтобы сообщить смысл кому-то дру-гому. Телесное ощущение всегда может подвергнуться дальнейшей символизации, его можно выразить совершенно иначе, и тем не менее точно. Символы, адекватно выражающие значение в том виде, как мы его чувствуем, дают изрядное чувство удовлетворения.
Для психотерапевтов особый интерес представляет то, как сфе-ра опыта может быть неадекватно символизирована. Вызвавшие сильные эмоции или связанные с самооценкой переживания могут быть воплощены в символы, не отражающие или искажающие их важные аспекты. Как следствие, жизнь становится обременитель-ной, заполненной социальными проблемами или личностно мучи-тельной. В такой ситуации символы, которые точнее выразили бы опыт и дали бы средства, необходимые для более удовлетворяющей и аутентичной жизни (именно это и есть критерий лучшей симво-
107
лизации), представлены в телесном ощущении. Такие имплицит-ные значения требуют процесса самоисследования и экспресии, который позволил бы создать символы, более полезные для жизни в этом мире.
Улучшение самосимволизации - дело тонкое. Изменение сим-волов, выражающих опыт и переживания человека, может быть субъективно сопряжено со множеством угроз. Во-первых, индивид может потерять то, что давали ему существующие символы. Если жизнь действительно тяжела, то перспектива такой дополнитель-ной потери вполне может породить тревогу. Вторая опасность за-ключается в том, что может стать явным что-то ужасное и мерзкое в собственном "Я", в результате чего индивид будет отвергнут те-рапевтом, другими людьми и даже самим собой. Существующие проблематичные символы часто указывают на субъективную потреб-ность скрыть или взять под контроль что-то нежелательное, чтобы избежать наказания или стыда. В-третьих, символизация опыта неизбежно требует новых исследований внутренней территории. А для многих неизвестное бывает источником тревоги. Вот почему так непросто дружественно и с вниманием относиться к своим чув-ствам, связанным с серьезными проблемами, и без поддержки здесь не обойтись.
Телесное ощущение - феномен хрупкий, оно легко может ис-чезнуть. Необходимым условием для того, чтобы телесное ощуще-ние можно было использовать для создания новых символов, явля-ется уязвимость индивида: он чувствует, что может выявиться что-то грязное, порочащее, разрушительное для него. Он бывает особенно чувствительные к негативным суждениям, признакам отвержения, неправильного понимания. И главное - телесное чувство доступ-но восприятию на более низком уровне сенсорной интенсивности, чем обычный громкий разговор. Для того чтобы обнаружить теле-сное ощущение, мы должны настроиться на значительно более тонкий уровень чувствительности, чем в обычной повседневной жизни. Для такой настройки может потребоваться несколько спо-койных минут в безопасной обстановке.
Кроме того, - и это еще более усложняет ситуацию - мы хотим, чтобы клиенты увидели, что они обладают силой и средствами, необходимыми для совершенствования. Иногда этим и будет огра-ничиваться тот новый материал, который клиент способен освоить, занимаясь символизацией переживаний, прежде чем пожелает ос-тановиться в своей работе и рассмотреть ее итоги. В том, что ка-
108
сается поддержки такой перегруппировки, наш подход значитель-но отличается от различных видов гипнотерапии, полагающих, что набор существующих концепций может быть подвергнут существен-ным изменениям без сознательного сотрудничества со стороны кли-ента. Мы считаем, что более глубокое и дающее более устойчивые результаты решение проблем, связанных с плохой символизацией опыта, может быть достигнуто в результате сознательного, осуще-ствляемого шаг за шагом сотрудничества с клиентом. С другой сто-роны, состояние клиента, в котором он способен улучшить сим-волизацию опыта, имеет общие черты с состоянием гипнотического транса. Это состояние обращенной вовнутрь, концентрированной, повышенной восприимчивости к чувствам и внутренним пережи-ваниям. Но если гипнотерапевты стараются отвлечь сознательный разум, чтобы открыть дорогу "бессознательному разуму" с его безоценочностью и объективностью и тем самым дать возможность использовать уже имеющиеся ресурсы клиента, то в экспериенциальной психотерапии мы стремимся помочь клиенту добиться со-знательного принятия таких же установок с помощью проявляемой психотерапевтом эмпатии и его конгруэнтности, а также с помо-щью обучения клиента процессу фокусирования. Если это удает-ся, то клиент будет меньше зависеть от психотерапевта в достиже-нии способствующих изменению установок, когда возникнет необходимость.
Мы доверяем клиенту, считая, что он сам стремится работать достаточно энергично. Это отличает нас от представителей многих других направлений психотерапии, полагающих, что психотерапевт должен побуждать клиента к работе. Психотерапевт способствует поддержанию у клиента стремления работать тем, что проявляет:
1) уважение к выбранному клиентом темпу работы, считая, что в этом проявляется мудрость клиента; 2) уверенность в том, что пе-реживаниям, лежащим в основе символов, следует доверять, и ис-следовать их полезно, хотя при этом, возможно, возникнут про-блемы, страдания и трудности; 3) пристальное внимание ко всем экспериенциальным аспектам переживаний, которые ощущаются, но не выражаются вербально, и эмпатическое отражение таких пе-реживаний. Если третье условие не соблюдается, то взаимодействие между психотерапевтом и клиентом может стать всего лишь обме-ном мыслями о представленном клиентом материале, а это если и поможет клиенту в достижении переживания, то очень мало.
109
Возможно, главный недостаток экспериенциальной теории за-ключается в том, что в ней мало дается указаний в связи с теми ти-пами проблем, с которыми сталкиваются клиенты. Экспериенциальный психотерапевт избегает априорных суждений о клиентах, он предпочитает досконально изучить каждого индивида. Для этого в некоторых случаях (особенно когда психотерапевт имеет небольшой опыт преодоления тех трудностей, с которыми сталкивается кли-ент) психотерапевту придется потратить много времени и приложить значительные усилия для достижения подлинно эмпатического по-нимания клиента. Без этого эффективное экспериенциальное вза-имодействие вряд ли возможно. Вот почему перед экспериенциальным психотерапевтом стоит нелегкая задача: он должен оставаться в хорошей форме, быть готовым воспринимать новую информацию и совершенствоваться в эмпатическом понимании тех неординар-ных клиентов, с которыми ему приходится работать.
Эффективное экспериенциальное взаимодействие приводит кли-ента в особое состояние, содействующее стремлению к актуализа-ции, и тогда может произойти процесс изменения. Мудрость, обретаемая в ходе экспериенциального процесса, способствует со-зданию новых, более эффективных символов, необходимых в жиз-ни, а прежние концепции и символы теряют свое значение. Чело-век начинает испытывать доверие к организменному чувству и оптимизм, связанный с его появлением, заставляет нас отойти от теорий, считающих бессознательное чем-то антисоциальным, что следует сдерживать и контролировать. Таким образом, в нашем подходе предпочтение отдается сознательному разуму перед гипно-зом, а бессознательному разуму - перед психоанализом.
То, чего наше сознание не знает об опыте, если к нему подой-ти правильно, оказывается вовсе не чем-то чуждым или запретным. Тогда скорее всего окажется, что это весьма знакомая территория, но теперь нам становятся лучше заметны все ее многочисленные подробности. Территория, о которой мы говорим, - это вы, ка-ким вы были все это время. Когда идешь по реальной местности с хорошим спутником, выбрав подходящую скорость, и уверенно делаешь шаг за шагом, то узнаешь значительно больше, чем можешь узнать, рассматривая карты. Ходьба позволяет увидеть детали ме-стности, отсутствующие на карте. Особенного внимания заслужи-вают те, что незаметны на первый взгляд, но причиняют боль и
110
вызывают трудности. Источником вредного и антисоциального поведения чаще являются те факторы, которые препятствуют пол-ной, точной, последовательной символизации опыта, чем черты личности индивида.
Джеймс Р. Айберг преподает в Школе профессиональной пси-хологии штата Иллинойс. Степень доктора социальной психологии и психологии личности он получил в 1979 г. в Чикагском универ-ситете. Ведет частную психотерапевтическую практику в Эванстоне и Чикаго. С лекциями по психотерапии, эмпатии и навыкам общения Айберг выступал в семи странах. Он пишет об отрицатель-ном влиянии антиэмпатического, оценочного мышления и обще-ния.
Айберг исследует интенсивный.процесс анализа, направленно-го на выявление внутриличностных и межличностных факторов, связанных с изменениями личности и с превращением индивида в творческого, ответственного гражданина мирового сообщества.
Gendlin, Е. Т. (1962). Experiencing
and the creation of meaning. New York: Free
Press of Glencoe.
Gendlin,
E. T. (1964). A theory of personality change. In P. Worchel & D. Byme
(Eds.),
Personality change. New York: Wiley.
Gendlin, E. T. (1979).
Befindlichkeit: Heidegger and the philosophy of psycholo-gy. Review of
Existential Psychology & Psychiatry, 16, 44-71.
Gendlin, Е. Т. (1981). Focusing (2nd
ed.). New York: Bantam.
Goldstein, K. (1939). The
organism. New York: American Book Company. Rogers, C. R. (1957). The
necessary and sufficient conditions of therapeutic per-sonality change. Journal
of Consulting Psychology, 21, 95-103.
Rogers, С. R. (1959). A theory of therapy, personality, and interpersonal
relation-ships, as developed in the client-centered framework. In S. Koch
(Ed.), Psychology: A study of a science (Vol. 3, pp. 184-256). New York:
McGraw-Hill.
Мириам Польстер, Ирвин Польстер
Гештальт-терапия представляет собой особое взаимодействие между психотерапевтом и клиентом, смысл которого состоит в раз-решении тех аспектов жизни клиента, которые мешают ему. Пе-реживания прорабатываются в ходе ряда процедур, таких как диа-логи и упражнения, предназначенных для того, чтобы можно было хорошо распознать те чувства и поведение, которые способствуют возникновению у клиента чувства неудовлетворенности. Активация и новое видение, сопровождающие такие открытия, являются теми трамплинами, которые необходимы для осуществления изменений.
Работа гештальт-терапевта основывается на трех основных кон-цепциях: контакт, сознавание и эксперимент. Контакт исходит из того очевидного факта, что каждый индивид, чтобы выжить, дол-жен контактировать с окружающим миром. Его психологическое благополучие зависит от качества таких контактов. Контакт уста-навливается с помощью таких естественных функций, как способ-ность видеть, слышать, осязать, двигаться, говорить, обонять и чувствовать вкус. Хороший контакт может быть различным у раз-ных людей, и даже у одного человека может существенно меняться во времени.
Сознавание (вторая концепция) обозначает конкретные пережи-вания, сообщающие человеку о том, что происходит в нем самом
112
или в его окружении. Сознавание побуждает к действию, а также говорит о завершении и результатах действия. Это меняющийся процесс, складывающийся из последовательности фигур, оказыва-ющихся в фокусе и воспринимаемых на каком-то менее выражен-ном фоне.
Присущее невротикам прерывание потока сознавания бывает результатом недоверия индивида к себе или к своему окружению. Индивид прерывает поток сознавания, поскольку не желает под-вергаться риску, связанному с переживанием того, что он считает опасным, - даже если привычные для него вещи уже не приносят удовлетворения, а неизвестное может на деле оказаться принося-щим пользу.
Гештальт-терапевт в своей работе стремится восстановить ритм сознавания и включенности в действие, для чего он может обра-щаться к сознаванию индивида на любом из уровней: ощущений, желаний, действий, чувств или ценностей. Он фокусирует внима-ние клиента на этих составляющих опыта, акцентируя и усиливая их до того момента, когда происходит экспрессивное взаимодей-ствие и проявляется внутренне присущее клиенту стремление завер-шить ранее незаконченные ситуации. В ходе этого процесса сле-дует обращать внимание на способность пациента к самоподдержке в таком взаимодействии.
Цель гештальтистского эксперимента (третья концепция) заклю-чается в том, чтобы устранить диспропорцию между неподвижнос-тью и действием. В ходе психотерапевтического процесса клиенту предоставляется возможность действовать. Этот эксперимент создает то, что Перлз называл "безопасным кризисом", когда эксперимен-тальное исследование может быть направлено и поддержано. Диа-лог, движение, работа тела, фантазирование и отыгрывание пред-ставляют собой ценные техники, способствующие преодолению ограничивающего опыта прошлого. В относительной безопасности психотерапевтического кабинета клиент может свободно подбирать способы перехода от сознавания к адекватному действию или кон-такту. Эта последовательность обеспечивает хорошее функциони-рование.
Эксперимент нельзя считать легкой техникой, применяющейся без ограничений в работе с любым клиентом и в любое время. Пара противоположностей - безопасность (поддержка) и кризис (риск), - с которыми клиент имеет дело в эксперименте, требуют внимательного отношения. Клиента следует удерживать от обраще-
113
ния к такому опыту, который может содержать чрезмерную угро-зу него. С другой стороны, нельзя позволять ему оставаться на тер-ритории, где он чувствует себя в безопасности, однако не дости-гает успехов в психотерапевтической работе.
Итак, эти три основные концепции - контакт, сознавание, эксперимент - дают гештальт-терапевту возможность выбора из обширного арсенала психотерапевтических средств. Он может ис-пользовать целый набор техник, соответствующих потребностям каждого из своих клиентов, или же проявить простое человеческое участие. В основе всех этих разнообразных психотерапевтических средств лежит стремление восстановить во всей полноте взаимодей-ствие клиента с окружающим миром.
Гештальт-терапия внесла очень важный вклад в развитие психо-терапии в связи с дихотомиями простая человечность-техники, процесс-содержание, значение-переживание или опыт. Но хотя позиции, занятые гештальт-терапией, способствовали исправлению ситуации в тех сферах, где в конце 1940-х годов отмечались упуще-ния и злоупотребления, эти позиции породили свои упущения и собственные злоупотребления.
Люди, испытывающие психо-логические трудности, убеждаются в том, что простого человечес-кого участия недостаточно для решения их проблем. Такому учас-тию недостает точности и силы воздействия, необходимых для психологических изменений.
Психоанализ показал, что определенные техники или методы - гипноз, свободные ассоциации и интерпретация - полезные ин-струменты углубления и расширения опыта за границы просто спе-циальной встречи. Следующий скачок в развитии техник произо-шел значительно позже, и гештальт-терапия с ее многочисленными техниками в немалой степени способствовала этому. Мы имеем здесь в виду эксперимент, внимание, акцент на континууме сознавания и фокус на непосредственном контакте. Эти подходы неве-роятно расширили технические возможности. Разговор с "пустым стулом", работа над стилями речи и языка, выполнение дыхатель-ных упражнений, манера острой конфронтации - эти и многие другие инструменты достижения нового опыта нашли применение:
114
с их помощью можно добраться до ядра личности. Но ядро лично-сти оказалось дразняще неуловимым, и те же самые техники часто отвлекали людей от задачи гармонизации психотерапевтических понимании с повседневной жизнью. Хотя гештальтистские техни-ки и были мощными инструментами, нередко они вели к преждев-ременным изменениям - по существу, создавалась лишь иллюзия изменений. Применение техник всегда сопряжено с риском излиш-ней поспешности, и гештальт-терапия не составляет исключения. Ее техники часто применялись беспорядочно, и слишком часто утрачивалась связь с методологией как таковой.
Вильгельм Райх обнаружил следующее: знать, как люди ведут себя, столь же важно, как знать, почему они так поступают. Под влиянием этого открытия гештальт-терапия сделала упор на изучение процесса психотерапии. Все внимание уделялось процессуальным факторам - способам выражения себя, аутентичности, релевантности и эффективности коммуникации. Меньше интереса проявлялось к тому, о чем в действительности говорит клиент. Гештальт-терапевты старались не допускать, что-бы что-нибудь было сказано неподобающим образом, чтобы не шли бесконечные бесплодные разговоры о неприятностях жизни. Хотя такой подход помогал ускорить психотерапию и делал коммуника-цию более релевантной общему процессу, в конечном счете все же нельзя игнорировать содержание жизни клиента.
Психоанализ утверждал, что значение, придаваемое людьми своим переживаниям, является решающим фактором их благополучия. Как только будут объяснены истоки их поведения и искаженное понимание ими событий своего детства, клиенты, приняв и усвоив эти объяснения, смогут освободиться от инвалидизирующих репрессивных оков. Гештальт-терапия выступи-ла против этого "перекоса" и выдвинула на первый план пережива-ние вместо значения. В гештальт-подходе значению тоже уделялось внимание, но здесь предпочитали, чтобы значение возникало спон-танно, по мере того как клиент вновь вовлекался в свои незавершен-ные дела и мог органично продвигаться к их окончанию. Тем не менее, такая смена приоритетов привела к тому, что гештальт-терапевты не уделяли значению достаточного внимания. Поскольку значение бесспорно является главным среди факторов, организую-щих поведение и эмоции, этот недостаток необходимо исправить, уделяя больше внимания значению, которое клиент придает свое-му переживанию.
115
Мириам Польстер является одним из директоров Центра подго-товки гештальт-терапевтов в Сан-Диего, а также профессором фа-культета психиатрии в Школе медицины Калифорнийского универ-ситета в Сан-Диего. Степень доктора по специальности "клиничес-кая психология" она получила в 1967 г. Вместе со своим мужем, Ирвином Польстером, Мириам Польстер написала книгу "Интег-рированная гештальт-терапия". Недавно Мириам Польстер предло-жила описание шагов, ведущих к интеграции открытий, сделанных клиентом в психотерапии, в его повседневную жизнь за пределами психотерапевтического кабинета. Она называет этот процесс "ин-теграционной последовательностью" и показывает его построение на базе основных гештальтистских принципов.
Ирвин Польстер - со-директор Центра подготовки гештальт-терапевтов в Сан-Диего и профессор в Школе медицины Калифор-нийского университета в Сан-Диего. Степень доктора он получил в 1950 г. Недавно вышла в свет его новая книга "Жизнь каждого человека заслуживает того, чтобы о ней написать роман" ("Every Person's Life Is Worth a Novet"), в которой он указывает на возмож-ности использования в психотерапии сходства между романистом и психотерапевтом.
Эдвард У.Л. Смит
Психотерапия, как ее понимают в практике воплощенного гештальта, представляет собой один из путей личностного роста. По-этому особое внимание в ней уделяется воплощению в жизнь, ре-ализации полученного опыта, проживанию этого воплощенного опыта, а также выбору в пользу роста путем того изменения, ко-торое нашло воплощение в полученном опыте. Это прикладная экзистенциальная феноменология. Это также прикладной даосизм. Индивидуальность (personhood) пользуется особым уважением в этом подходе, поскольку ее раскрытие "здесь и сейчас" дает тол-чок развитию тонкого, деликатного процесса сознавания.
116
Философскую основу практики воплощенного гештальта, состав-ляют экзистенциализм и его восточный аналог - даосизм. И эк-зистенциализм, и даосизм обращаются к основным онтологичес-ким вопросам: к переживанию текущего момента жизни, к свободе, ответственности, смыслу, ценности. Экзистенциализм предлага-ет строить психотерапевтическую встречу на отношениях "Я-Ты". Даосизм утверждает, что отправной точкой для изменений являет-ся открытие того, "что есть". Он указывает также, что важно на-ходиться в гармонии с тем, что естественно. Для достижения по-добной гармонии следует устранить препятствия на пути истинного потока и позволить этому потоку течь.
Что касается теоретических основ, то ими стали гештальт и пси-хотерапия Райха. Основная идея заключается в том, что в своих действиях человек проходит один за другим ряд циклов потребнос-тей, которые могут быть описаны с использованием принципа гомеостаза. Существует естественный ритм, в соответствии с кото-рым из целого ряда потребностей особое значение вдруг приобретает одна и индивид приступает к ее удовлетворению. Затем он дает возможность этой потребности "лечь на дно", а "на поверхность" выходит другая. Таким образом, повторяется цикл вступления в контакт и выхода из него. Стадия контакта в своем развитии про-ходит несколько этапов:
Потребность -> возбуждение -> эмоция -> действие -> взаимодействие -> удовлетворение Вслед за удовлетворением наступает эпизод ухода в себя.
Личностную дисфункцию можно рассматривать как самопреры-вание естественного потока путем выхода из контакта. В резуль-тате "токсических интроектов" (вербальных и невербальных сооб-щений, полученных в детстве индивидом, блокирующих его природную витальность) индивид может предпочесть отказаться от следующего шага в рассмотренном нами цикле. Эти избегания (или запреты) представляют собой экзистенциальный выбор индивидом уменьшения своей жизненной силы. Они могут иметь место на любом из семи этапов рассмотренного нами цикла. Причем на каж-дом из них действуют специфические механизмы. Таким образом, затемняя, притупляя осознание, человек может избегать осознания дифференцированной потребности, какой-то эмоции, чувства удов-
117
летворения или уместного ухода. Напрягая дыхательные мышцы и стесняя тем самым дыхание, человек избегает ощущения организ-менного возбуждения. Выполнения какого-либо действия можно избежать, хронически напрягая мышцы-антагонисты, выполняю-щие действие, на которое наложили запрет "токсические интроекты". Существуют различные способы, позволяющие избегать по-тенциально удовлетворяющих взаимодействий.
Наша главная цель заключается в том, чтобы помочь клиентам осознать, в каком звене цикла они прерывают его, как они это делают и какой "токсический интроект" побуждает их к этому. Вто-рая цель заключается в том, чтобы помочь им взять на себя ответ-ственность за тот выбор, который они делают. С помощью психо-драмы мы можем вызвать конфронтацию с "токсическим интроектом". Это дает клиенту возможность организменного выбора в пользу восстановления естественного цикла контакт-уход. "Токси-ческий интроект" приводит к тому, что нарушается естественный поток и уменьшается жизненная энергия; психодраматическое отреагирование нового выбора отражает квинтэссенцию изменения в этом воплощении. Рост происходит благодаря опыту в условиях повышенного сознавания.
Философия, о которой мы здесь говорили, может показаться труднодоступной, теория - сложной, но используемые методы просты. Методика заключается в феноменологическом наблюдении за прохождением клиентом цикла. В тот момент, когда клиент прерывает цикл, мы помогаем ему осознать происходящее и сде-лать выбор. Используемые нами методы включают ролевую игру, экспериментирование с различными позами и движениями, непос-редственный телесный контакт, фокусированное дыхание, техни-ки пробуждения чувств и так называемые функциональные вопро-сы. ("Что вы осознаете?", "Как вы этого добиваетесь?") Наш лозунг: "Сознавай, переживай, выражай".
То обстоятельство, что целью практики воплощенного гештальта является личностный рост, представляется одновременно и досто-инством, и недостатком. Достоинство заключается в том, что мы можем сосредоточить все свои усилия на развитии человеческого потенциала. Таким образом, облегчается переход от обычного уров-
118
ня функционирования к сверхобычному уровню, а также переход от уровня дисфункции к уровню обычного функционирования. При таком подходе рост предполагает сознавание и как метод, и как критерий. Однако развитие сознавания требует времени. В неко-торых ситуациях симптоматическое лечение и поведенческие изме-нения быстрее могут быть осуществлены иными средствами. В некоторых других видах психотерапии, для того чтобы эффективно устранить симптомы и нежелательное поведение, нет необходимо-сти прибегать к сознаванию.
В практике воплощенного гештальта вопросы переноса и контр-переноса отчасти остаются на заднем плане. В данном подходе внимание направлено на личностный процесс клиента, а психоте-рапевт помогает ему в сознавании тех моментов, когда он преры-вает цикл. Это не вызывает переноса и контрпереноса в явном, бросающемся в глаза виде, что можно наблюдать в других направ-лениях психотерапии. Некоторые скажут, что в этом заключается недостаток нашего подхода.
Другой недостаток заключается в том, что наш подход не вызы-вает регрессию клиента, когда он переносит на психотерапевта чувства, которые испытывал в прошлом к одному из своих родите-лей ("регрессивный репарентинг"). К "регрессивному репарентингу" следует обращаться в некоторых случаях острых характерологи-ческих нарушений. В нашем подходе психотерапевт играет скорее роль гуру, чем родителя.
Что касается использования нашего подхода в групповой рабо-те, то надо сказать, что внимание уделяется здесь процессу, про-исходящему в системе "индивид в его окружении", а не группово-му процессу. Групповой процесс остается фоном, если только не достигает порога, за которым он прерывает индивидуальный про-цесс. В результате часто не используются преимущества группового процесса и анализа групповой динамики.
Практика воплощенного гештальта исключает принуждение. Иногда используется конфронтация, но только для того, чтобы со всей определенностью продемонстрировать клиенту, что происхо-дит так называемое "избегание". Мы не оказываем ни давления, ни мощной поддержки клиенту, необходимых во многих случаях при криминальном поведении и наркотической зависимости. Для того, кто в определенный период нуждается во внешнем руководстве, наш подход мало пригоден. Он не обеспечивает высокую степень струк-турированности.
119
Наш вид психотерапии посвящен переживанию, ориентирован-ному на личностный рост. Наибольшую пользу от такого подхода получат клиенты, проявляющие хотя бы умеренное желание боль-ше узнать о себе и получающие удовольствие от работы над собой, экспериментированию и занятиям, требующим самодисциплины. Если эти качества у клиента отсутствуют, то вряд ли наш подход принесет большой успех.
Мы тщательно избегаем давать советы и интерпретации. Непри-емлемо для нас и использование манипулирования для достижения поставленных целей. Некоторые сочтут такой подход ограничива-ющим возможности психотерапевта. Научение мы трактуем на практике как открытие себя. Как отмечал Фриц Перлз, правду о себе легче принять в том случае, когда вы открываете ее сами, ибо тогда гордость исследователя сделает для вас правду приятной.
Эдвард У. Л. Смит является независимым практикующим пси-хотерапевтом в Атланте, штат Джорджия. Он специализируется в области психотерапии взрослых, психотерапевтическом тренинге и психологическом консультировании. Он адъюнкт-профессор кли-нической психологии в университете штата Джорджия. Степень доктора психологии была ему присвоена в 1969 г. Смит написал свыше пятидесяти статей по психотерапии и глав в книгах. Он ре-дактор-составитель книги "Возрастающее преимущество гештальт-терапии" ("The Growing Edge of Gestalt Therapy ",1976) и автор книг "Тело в психотерапии" ("The Body in Psychotherapy", 1985), "Сек-суальное осознание" (" Sexual Aliveness", 1987) и "Не просто качать железо: о психологии поднимания тяжестей" ("Not Just Pumping Iron: On the Psychology of Lifting Weights"). Смит входит в состав редак-ционных советов ряда профессиональных журналов.
Smith, Е. (1985). The body in psychotherapy. Jefferson, NC: McFarland.
Основная идея, общая для всех направлений бихевиоризма, за-ключается в том, что любое поведение считается наученной реакци-ей. Даже эмоциональные реакции считаются поведением. Хорошо известные исследования И.П. Павлова по формированию условных рефлексов показали, что новый, непривычный раздражитель или стимул (звонок), вызывает наученную или условную реакцию (вы-деление слюны), если он воспринимается одновременно с уже зна-комым безусловным стимулом (еда), вызывающим естественный, безусловный рефлекс (слюноотделение). Путем формирования ус-ловных рефлексов в процессе научения поведение индивида посте-пенно приближается к желательному. Устранение нежелательного поведения индивида заключается в том, что его отучают или он сам отучается от соответствующей реакции с помощью одного из суще-ствующих методов, основанных на теории научения. Единицами анализа здесь выступают в первую очередь желательное (целевое) поведение и его характеристики (продолжительность, сила, часто-та). Внимание уделяется также условиям, в которых имеет (или не имеет) место данное поведение, подкреплениям (положительным или отрицательным) и исследованиям представляющей интерес проблемы.
Поведенческая терапия имеет богатую историю, в которой пре-обладал эмпирический подход. Свое происхождение она ведет от исследований на животных, осуществлявшихся в России (работы И.П. Павлова, посвященные условным рефлексам) и в Америке (Е.Л. Торндайк). Реакцией на функционализм и структурализм, ориентированных на сознание, явился объективизм Джона Б. Уотсона. Он отдавал предпочтение исследованиям на основе контро-лируемого научного наблюдения и заложил базу современного би-хевиоризма. Последователи Уотсона Е.Л. Торндайк, Г.Л. Халл, О.Г. Маурер и Б.Ф. Скиннер, формулируя принципы и теории научения и поведения, которые впоследствии составили суть пове-денческой терапии, основывались на работах Уотсона.
121
Два основополагающих принципа были характерны для бихеви-оризма с самого начала его развития: (1) при накоплении знаний существенным является акцент на науке и эмпирической валидизации; (2) предпочтение следует отдавать непосредственно наблю-даемому поведению, а не сообщениям о субъективном опыте и слишком абстрактным концепциям "сознательной" и "бессознатель-ной" психики. Эти два принципа рассматриваются в двух разделах настоящей главы, один из которых посвящен эмпирическому мыш-лению, а второй - возможностям практического применения.
В разделе, посвященном эмпирическому мышлению, рассмат-риваются три аспекта, с точки зрения которых эмпирическая валидизация имеет особую значимость в любом терапевтическом мероп-риятии. Е. Лэйкин Филлипс делает обзор некоторых наиболее вы-дающихся исследований в области психотерапии и уделяет особое внимание системе донесения психотерапевтических услуг до потре-бителя. Джон Дж. Фереди придерживается традиционных для бихе-виоризма ценностей, подробно рассматривая необходимость специ-альных исследований результативности в любом психотерапевтиче-ском подходе. Пол Эммелькамп поддерживает квази-эклектический подход, позволяющий использовать разнообразные терапевтические модальности при условии соблюдения основного требования бихе-виоризма - оценки эффективности.
В разделе, посвященном практическому применению, рассмат-риваются три конкретные поведенческие интервенции. Джозеф Котела и Альберт Кирни рассматривают скрытое обусловливание - основанную на научении психотерапевтическую интервенцию с ис-пользованием воображения. Томас Стэмпфл описывает имплозив-ную психотерапию, основанную на павловском принципе экспе-риментального угашения. Стивен Хайес предлагает метод работы с опосредующими когнитивными системами как видом обусловлен-ного поведения.
В настоящей главе, конечно, не содержатся все детали эволю-ции идей бихевиоризма и не описываются все виды психотерапев-тических интервенций, разработанные в ходе развития этого направ-ления. В наше время находят применение разнообразные техники:
от чисто поведенческих (систематическая десенситизация) до тех-ник, в которых сочетаются когнитивный и поведенческий подхо-ды. Цель настоящей главы заключается в том, чтобы показать, как теория бихевиоризма воплощается в практику в том единственном направлении психотерапии, которое с полным основанием может быть названо научным.
Е. Лэйкин Филлипс
Психотерапия представляет собой процесс межличностного вза-имодействия, характер которого, бесспорно, определяется в пер-вую очередь теми условиями, в которых он происходит. Особое зна-чение придается не самому процессу, а тому, как организовано взаимодействие (или как оно поддерживается.) Различные виды психотерапии дают в основном одинаковые результаты, что не уди-вительно, поскольку результаты определяются общими для всех направлений условиями, а не внутренними особенностями клиен-та или психотерапевта. Значение индивидуальных особенностей отходит на второй план по сравнению с условиями, в которых про-водится психотерапия. Обычно определения психотерапии зависят от особенностей людей, предлагающих такие определения. Данное же определение основано на понятии обстоятельств.
Всю обширную литературу по психотерапии (и ее оценкам) можно отчасти резюмировать следующим образом. Во-первых, все виды психотерапии дают примерно одинаковые результаты. Разли-чия между ними существуют, но они минимальны. Так, поведен-ческие направления психотерапии превосходят другие направления в случаях фобий, по крайней мере, легких. Во-вторых, краткосроч-ные виды психотерапии дают такие же или даже лучшие результа-
123
ты, чем долгосрочные. В-третьих, ни один из видов психотерапии не имеет глобальных или решающих преимуществ в работе с клиен-тами, предъявляющими какие-либо жалобы, или с клиентами, которым поставлен какой-либо диагноз. В-четвертых, самые разные формы терапии ориентированы прежде всего на представителей категории Yavis [Young, Attractive, Verbal, Intelligent, Single - мо-лодой, привлекательный, вербальный, интеллектуальный, неже-натый/незамужняя], а отнюдь не на широкие слои нуждающихся. В-пятых, "кривая износа", показывающая, как люди пользуются психотерапевтическими услугами, указывает на стремительное со-кращение потребности в этих услугах. До настоящего времени эти данные не замечали или игнорировали, а они, между тем, свиде-тельствуют о том, что к теории и практике психотерапии предъяв-ляются новые требования. В-шестых, до настоящего времени ни-какие параметры индивидуальных клиентов (заимствованные из глубинных теорий) не обнаружили приемлемой валидности. Между тем, именно концепции глубинной психотерапии наиболее широ-ко представлены в литературе. В-седьмых, психотерапия не распо-лагает статистическими данными о клиентских оценках результатов лечения. Зато широко приводятся оценки, сделанные психотера-певтами, в которых часто отсутствуют важные данные, а это мешает объективно оценить итоги психотерапии и в конечном счете усили-вает расхождения между оценками клиентов и оценками психотера-певтов. В итоге уменьшается генерализуемость полученных данных. В-восьмых, гипотезы, касающиеся релевантных факторов психоте-рапии, объясняют не более десяти-двадцати процентов различий в получаемых результатах. В-девятых, существует мало теорий, ко-торые способствовали бы развитию краткосрочных видов психоте-рапии. Зато долгосрочные виды психотерапии перегружены теори-ями, не имеющими эмпирической базы, хотя большинство пред-ставлений, оказывающих влияние на развитие психотерапии, и называется "глубинными". В-десятых, прогнозы результатов пси-хотерапии (с учетом всех переменных, всех участников) не могут предсказать более десяти-двадцати процентов вариабельности. По-хоже, что большинство психотерапевтов игнорирует это обстоятель-ство. В-одиннадцатых, почти неизменно в психотерапевтической подготовке представителей всех профессий используется в основном глубинная модель психотерапии, а альтернативные подходы избега-ются. В-двенадцатых, не обращается почти никакого внимания на
124
"систему осуществления", вносящую вклад в теорию и практику психотерапии.
Приведенные двенадцать пунктов отражают большинство харак-терных признаков традиционной психотерапии. Напрашивается вывод: необходима новая модель, которая объединяла бы исследо-вания, теорию, подготовку и политику. Система предоставления терапевтических услуг определяет обстоятельства, в которых прово-дится психотерапия, - от ее начала до завершения. Эти обстоятель-ства не имеют отношения к теориям, поэтому их естественные огра-ничения (например, "кривая износа" психотерапии), приводят к выводу, что какие бы подходы мы ни использовали, нам следует признавать эти ограничения и действовать в их рамках, вне зависи-мости от теории, лежащей в основе данного подхода. Следователь-но, первым пунктом программы исследований всегда должно сто-ять исследование системы предоставления терапевтических услуг.
Главная теоретическая установка здесь поведенческая. Все виды поведения, нормального или с отклонениями, либо бывают унас-ледованными, либо являются результатом научения. Через культуру они оказываются включенными в функциональные отношения. Культура порождает тысячи черт личности, некоторые из них всту-пают в конфликт друг с другом и с культурными ценностями (стан-дартами, обычаями, моралью, этикой). Психотерапия дает людям уникальную возможность для работы над этими конфликтами и преодоления их последствий. Нет конфликта - нет проблемы, психопатологию порождают только конфликты.
Литература свидетельствует о том, что тысячи черт, особеннос-тей, присущих людям, так или иначе связаны с проблемами этих людей, они постоянно изменяются и всегда взаимодействуют друг с другом и с культурой. Было показано, что ни одна из этих черт не бывает доминирующей. Люди (теоретики, философы, моралисты) выбирают в качестве ведущей то одну черту или комбинацию черт, то другую. (У Эллиса это система убеждений, у Фрейда - комплек-сы.) Вот почему сегодня существует примерно 400 теорий психоте-рапии. В большинстве теорий упор делается на содержание. Другие в значительной мере избегают содержания (Роджерс, бихевиористы). Большинство теорий лечения ориентированы на личность или на содержание и предполагают личностную психотерапию. Пробле-мы, с которыми клиенты обращаются к психотерапевтам, в боль-шинстве случаев служат хорошей питательной средой для ориенти-рованных на содержание теорий мотивации, личностных черт и т.д.
125
Мы же утверждаем, что ни одна из сотен этих теорий психоте-рапии и лежащих в их основе теорий личности не является научной. Мы утверждаем также, что краткосрочные виды психотерапии дают такие же хорошие результаты, как и долгосрочные, что лишь не-многие техники дают реальные возможности для изменения пове-дения или личности, а, может быть, и ни одна из техник не дает такой возможности. И еще мы утверждаем, что большинство пси-хотерапевтов лечат в основном людей, сходных с ними самими (первые четыре из приведенных выше двенадцати пунктов).
Систему предоставления терапевтических услуг для человека, уже вовлеченного в процесс терапии, можно охарактеризовать как из-нашивающуюся систему, которую он покидает предсказуемым об-разом. Такая трактовка заменяет подход, в котором традиционно в центре внимания оказывались отношения в диаде клиент-психо-терапевт, мотивация и т.д. (пункты пятый и шестой). В соответ-ствии с этими пунктами, клиника должна принимать как можно большее число клиентов, придавать особое значение клиентским оценкам результатов психотерапии (с учетом их социальных послед-ствий), избегать ограничений в используемой психотерапии (пун-кты семь и восемь). Теории не имеют никакого значения и теперь даже невозможны, о чем свидетельствуют проблемы, связанные с отбором, износом и результатами. Оказалось, что они не имеют эвристической ценности в том, что касается отбора клиентов, про-цесса или результатов (пункты девятый и десятый). Перефразируя Томаса Куна, можно сказать, что рост числа направлений психо-терапии не приносит пользы, а вызывает путаницу (пункты один-надцатый и двенадцатый).
Стиль работы, подготовка психотерапевтов и направления иссле-дований должны определяться особенностями системы предостав-ления терапевтических услуг. Мы с полным основанием можем сказать, что любая психотерапия характеризуется тем, как она орга-низована (каковы, например, принятые в ней временные границы), а это, в свою очередь, лучше всего определяется действующей си-стемой предоставления терапевтических услуг. Индивидуальные особенности отходят на задний план, уступая системе, объясняю-щей большую часть вариабельности и более поддающейся измене-ниям, чем характеристики отношений клиент-психотерапевт. Весь процесс сводится к "прохождению через систему" и к контролю "кривой износа". Результат определяется в основном удовлетворен-ностью клиента и его последующей социальной адаптацией. Сле-
126
дует поощрять альтернативные краткосрочные виды психотерапии. Исследование потребительской системы в целом выявит лучшие виды психотерапии. Психотерапия станет демократичной, объек-тивной, открытой, недогматичной, более доступной исследовани-ям и в большей степени пригодной для решения проблем физичес-кого здоровья и медицины.
Э. Лэйкин Филлипс является профессором психологии в отстав-ке Университета Джорджа Вашингтона. Степень доктора филосо-фии он получил в 1949 г. Филлипс является членом Американс-кой психологической ассоциации и Американской ассоциации поведенческой психотерапии. Он является автором 17 книг и око-ло 200 статей. Филлипс основал Школу современного образования и является ее исполнительным директором. В школе осуществля-ются программы изменения поведения, и предназначена она для детей с различными недостатками.
Bloom В. L. (1981). Focused single-session therapy: Initial development
and evalu-ation. In S. H. Budman (Ed.), Forms of brief therapy.
New York: Guilford.
Garfield, S. L., & Bergin, A. E. (Eds.). (1971). Handbook of
psychotherapy and behavior change. New York: Wiley.
Garfield, S. L., & Bergin, A. E. (Eds.). (1978). Handbook of
psychotherapy and behavior change: An empirical analysis (2nd ed.). New
York: Wiley.
Garfield, S. L., & Bergin, A. E. (Eds.), (1986). Handbook of
psychotherapy and behavior change (3rd ed.). New York: Wiley.
Koss M. P., & Butcher, J. N. (1986). Research on brief
psychotherapy. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of
psychotherapy and behavior change (3rd ed.). New York: Wiley.
Luborsky, L., Singer, В., & Luborsky, L. (1975).
Comparative studies of psycho-therapy. Archives of General Psychiatry, 32,
995-1008.
Parad, L. G. (1971). Short-term treatment: An overview of historical
trends, issues, and potentials. Smith College Studies in Social Work, 41,
119-146.
Parloff, M. В. (1980). Psychotherapy and
research: An anaclitic depression. Psy-chiatry, 43, 279-273.
Phillips, E. L. (1985). Psychotherapy revised: New frontiers in
research and practice. Hillsdale, NJ: Eribaum.
Shapiro, D. A., & Shapiro, D. (1983). Comparative therapy outcome
research:
Methodological implications of meta-analysis. Journal of Consulting
and Clinical Psychol-ogy, 51, 42-53.
127
Smith,
M. L., Glass, G. V., & Miller, T. 1. (1980). The benefits of psychothera-py.
Baltimore: Johns Hopkins University Press.
Strupp,
H. H., & Hadley, S. W. (1978). Specific vs. nonspecific factors in psy-chotherapy:
A controlled study of outcome. Archives of General Psychiatry, 36, 1125-
2236.
Veroff,
J., Kulka, R. A., & Douvan, E. (1981). Mental health in America. New
York: Basic Books.
Джон Дж. Фереди
Психотерапия является психологической процедурой, цель ко-торой - улучшение функционирования клиента. Эта процедура может включать и непсихологические аспекты, но основной ее компонент психологический. Процедура, имеющая научную осно-ву, должна включать набор операций, поддающихся объяснению, которые можно воспроизвести. Кроме того, необходимо иметь доказательства того, что улучшение состояния клиента вызывается именно этой процедурой, а не какими-то другими неспецифичес-кими факторами (например, эффектом плацебо). Так, в случае терапии с использованием метода биологической обратной связи необходимо доказать, что польза, приносимая терапией, хотя бы в какой-то мере связана с предоставлением клиенту информации, основанной на биологической обратной связи. С другой стороны, нельзя требовать, чтобы механизм улучшения состояния был како-го-то определенного типа (например, когнитивная переработка, произвольность, выработка условных рефлексов или самоактуали-зация).
Теоретическая предпосылка, лежащая в основе моего подхода, такова: все виды терапии (психологические, физиологические или являющиеся сочетанием взаимодействующих психологических и физиологических элементов) должны оцениваться с использовани-
128
ем так называемой логики специфического эффекта. Примером подобной логики могут служить методы, используемые в фармако-логии для оценки специфических эффектов лекарственных средств и позволяющие проводить различие между эффектом плацебо и специфическими последствиями применения лекарств.
Важно подчеркнуть, что различие между эффектом плацебо и специфическим эффектом бывает не абсолютным, а скорее отно-сительным к тому, что оценивается. В фармакологии оценивают-ся фармакологические последствия и, следовательно, психологи-ческие последствия применения того или иного медикаментозного средства будут здесь эффектом плацебо, хотя эти психологические последствия столь же реальны, в равной мере заслуживают изуче-ния в других обстоятельствах и в отдельных случаях могут даже пре-восходить по эффективности медикаментозные средства.
Подобным же образом, при оценке биологической обратной связи нас интересует увеличение контроля непроизвольных функ-ций, достигаемое с помощью информации, передаваемой клиен-ту при использовании аппаратуры, основанной на принципе обрат-ной связи. Другие факторы - такие как информация, получаемая с помощью прямой связи, техники релаксации и раппорт между психотерапевтом и клиентом - могут оказывать очень сильное воз-действие, но если мы оцениваем обратную связь, то они играют роль плацебо.
Отличительной особенностью технологии, основанной на науч-ных положениях, является то, что она опирается в первую очередь на специфические эффекты, а не эффекты плацебо и что ее эффек-тивность оценивается по первым, а не вторым (хрупким и культурально обусловленным) результатам. В случае биологической об-ратной связи альтернативный подход характеризуется отказом от сколько-нибудь точного определения понятия "обратная связь" и использованием эффектов плацебо при оценке результатов лечения методом биологической обратной связи. Примерами намеренного использования такой ненаучной логики могут служить терапевти-ческие подходы без обратной связи, но с использованием лучшей из альтернатив, и даже подходы с двумерными контрольными со-стояниями. Следует подчеркнуть, что подходы, где осуществляется такой псевдоконтроль, применяются не только клиницистами, но и большинством ученых-исследователей, которые, изучая другие феномены, используют значительно более изощренные методоло-гии контроля. Даже в литературе, посвященной фундаментальным
129
исследованиям, число публикаций, свидетельствующих об улучше-нии понимания феномена обратной связи, крайне незначительно. Важно, однако, понять, что клиническая оценка биологической обратной связи может быть осуществлена только в клинике. В ус-ловиях лаборатории можно лишь выдвигать гипотезы, касающиеся клинических методов, а затем их следует подвергнуть проверке с использованием научных методов.
Неудачи при использования научного подхода применительно к технологии биологической обратной связи свидетельствуют о том, что бихевиоральная медицина в настоящее время не способна опре-делить, работает биологическая обратная связь той или иной систе-мы или нет. Более того, даже в тех случаях, когда биологическая обратная связь дает, как представляется, заметные результаты (на-пример, при лечении мышечной дисфункции), невозможно выяс-нить, в какой степени успех связан с использованием альтернатив-ных методов лечения, в которых применяется биологическая обратная связь. Это серьезная проблема, потому что биологическая обратная связь отнюдь не является процедурой, которую можно проводить по определенному шаблону, ведь следует учитывать такие аспекты, как густота обратной связи, сенсорные модальности (слу-ховая или визуальная) и т.д. С другой стороны, многие клиници-сты полагают, что научно обоснованный контроль, подобный тому, который осуществляется в фармакологии, где используется "двой-ной слепой метод" и учитываются специфические эффекты (конт-роль "ложной" обратной связи), неосуществим. Существует, одна-ко, возможность облегчить контроль за специфическими эффектами при помощи процедур, которые являются практичными и в то же время позволяют клиническому сообществу оценить терапию путем биологической обратной связи с позиций науки.
Существует точка зрения, что контроль за биологической обрат-ной связью с учетом специфических эффектов неосуществим. Кро-ме того, клиницисты критикуют метод биологической обратной связи, считая его неэтичным, поскольку на его основе некоторым клиентам отказывают в терапии. Но эти критики игнорируют тот факт, что сравнение ситуаций с применением данного контроля и без него можно проводить для одного и того же испытуемого, так
130
что этические проблемы, возникающие в случае ориентации на специфические эффекты, при условии освоения метода биологи-ческой обратной связи нельзя считать сколько-нибудь серьезными. С другой стороны, я хотел бы отметить, что для тех групп профес-сионалов, которые хотели бы представить используемые ими тех-нологии как основанные на научных принципах, этически важно использовать научные методы оценки.
Что касается осуществимости, то недавно мы провели обсужде-ние возможностей использования данного метода в пяти конкрет-ных, важных для клиники областях (регуляция а-воли, снижение пульса, контроль за мышечной системой, контроль головной боли и лечение близорукости с помощью аккомодационной обратной связи), где исследования, посвященные оценке специфических эффектов, осуществлялись или планировались так, чтобы оценка лечения основывалась на фактах, а не на субъективных мнениях (Furedy, Shulhan & Levy, 1989).
Когда я выступаю за устранение факторов плацебо при оценке той или иной терапии, я имею в виду их устранение в аспекте кон-троля за экспериментом. Так, при фармакологических контрольных испытаниях лекарственных препаратов с помощью вдвойне слепой процедуры устраняется дифференциальный эффект плацебо, а не сам фактор плацебо. Утверждение, что факторы, не имеющие отно-шения к биологической обратной связи, такие, например, как энтузиазм, должны быть полностью исключены из обратной свя-зи, - не является моей позицией, это скорее пародия на нее. Та-кая пародия абсолютно абсурдна. Я целиком и полностью за то, чтобы психотерапевт проявлял энтузиазм, но необходимы доказа-тельства того, что благотворный эффект биологической обратной связи объясняется не только энтузиазмом, который в равной мере должен проявляться как при использовании биологической обрат-ной связи (в условиях эксперимента), так и без ее применения (в контрольной группе, контрольном контингенте), что, очевидно, требует использования вдвойне слепой процедуры.
Другое важное различие существует между психотерапией, осу-ществляемой отдельными специалистами (и представляющей собой искусство, где с успехом может использоваться все, что психотера-певт считает полезным), и оценкой того или иного вида психотера-пии сообществом клиницистов (которая должна быть научной). Только используя научные методы оценки, мы можем продолжать совершенствовать различные направления психотерапии с учетом
131
особенностей как этих направлений психотерапии (продолжительно-сти, интенсивности и т.д.), так и популяции клиентов (определяя, каким клиентам этот вид психотерапии подойдет больше всего).
В краткосрочной перспективе может оказаться целесообразным использование факторов плацебо, таких, например, как энтузи-азм. Возможно даже, что голоса малочисленных и не пользующихся признанием сторонников строго научного подхода потонут в хоре голосов энтузиастов из числа представителей нашей профессии. Но в долгосрочной перспективе подход, строящийся на энтузиазме, антипродуктивен для психотерапии как профессии. На то есть две причины. Во-первых, среди адептов этого подхода шарлатаны пре-восходят числом настоящих психотерапевтов; во-вторых, искусст-вом демагогии шарлатаны владеют лучше квалифицированных пси-хотерапевтов.
Джон Дж. Фереди является профессором психологии в универ-ситете Торонто (Канада). Степень доктора психологии он получил в 1966 г. в Сиднейском университете (Австралия). Фереди- лау-реат многочисленных премий, в том числе премии за выдающиеся исследования, присуждаемой Североамериканским обществом имени И.П. Павлова. Он выступал с лекциями в Австралии, Вен-грии, Израиле, Японии, Норвегии, Великобритании, США, Гер-мании, Швеции и Швейцарии. Входит в редакционные советы трех журналов и является консультантом еще двадцати пяти других. Фереди написал около 300 статей и обзоров, посвященных психо-физиологии, формированию условных рефлексов, мотивации и философии науки. В последнее время он написал несколько тео-ретических статей, посвященных применению психофизиологии в двух областях: первая из них - биологическая обратная связь, вто-рая - детекторы лжи.
Furedy, J.J. (1980). Conditioning of phasic but
large-magnitude heart-rate deceler-ations in humans: Methods and applications.
In Biofeedback and Meditation: Proceedings of the Biofeedback Research
Society Meetings, 1977 (in Japanese), K. Ishakawa (Ed.), Seishin
Shobo, Japan.
132
Furedy, J.J.
(1983). Attaining autonomic calming through behavioral control. A re-sponse-learning
approach. In A. Krakowski and C. Kimball (Eds.), Psychosomatic med-icine:
theoretical, clinical, and transcultural aspects (pp. 765-772). New York:
Plenum.
Furedy, J.J.
(1987a). On some research-community contributions to the myth and symbol of
biofeedback. International Journal of Psychophysiology, 4, 293-297.
Furedy, J. J.
(1987b). Specific versus placebo effects in biofeedback training: A crit-ical
lay perspective. Biofeedback and Self-Regulation, 12, 169-182.
Furedy, J. J.,
& Riley, D. M. (1981). Review of A. J. Yates, Biofeedback and the
modification of behavior. Biological Psychology, 14, 149-152.
Furedy, J. J.,
& Riley, D. M. (1982). Classical and operant conditioning in the
enhancement of biofeedback: Specifics and speculations. L. White and B. Tursky
(Eds.), Clinical biofeedback: efficacy and mechanisms. New York:
Guilford. Invited paper for closed-sessions research symposium on Clinical
Biofeedback-Efficacy and Mechanisms, State University of New York at Stony
Brook, May 1980.
Furedy, J. J.,
& Scher, H. (1985). On the decline of audience participation at SPR: The
unexamined session is not worth attending. Psychophysiology, 22, 369.
Furedy, J. J;
& Shulhan, D (1987). Specific versus placebo effects in biofeedback: Some
brief back-to-basics considerations. Biofeedback and Self-Regulation, 12,
211-215.
Riley, D. M., & Furedy, J. J (1982). A reply to Mulholland. In L.
White and B. Tursky (Eds.), Clinical biofeedback: Efficacy and mechanisms.
New York: Guilford.
Riley, D. M., & Furedy, J. J (1982). The theoretical and practical
of making dis-tinctions in psychophysiology. Paper presented at the
International Organization of Psy-chophysiology meeting, Montreal.
Furedy J J., Shulhan, D., & Levy, B. (1989). The. specific-effects logic of evalu-ation: Some examples analyzed. Medical Psychotherapy, 2, 103-113.
Пол М.Г. Эммелькамп
Психотерапия представляет собой применение получивших на-учную оценку процедур, направленных на то, чтобы позволить людям избавиться от дезадаптивных форм поведения, эмоций и самих когнитивных схем.
Я твердо убежден в том, что успешной психотерапия может быть в том случае, если ее осуществлять, не замыкаясь в узких рамках какой-то одной теории. Я считаю, что психотерапия должна ос-
133
новываться на данных, полученных опытным путем при работе в клинике с реальными клиентами. В ней не должно быть места ор-тодоксальности и слепой вере. Существуют сотни направлений пси-хотерапии, но лишь немногие из них располагают серьезными эм-пирическими доказательствами справедливости своих утверждений. Первое место в их ряду, бесспорно, принадлежит поведенческой, или бихевиоральной, психотерапии.
Характерной чертой поведенческой психотерапии является ее приверженность научным методам при оценке полученных резуль-татов. И если на заре существования поведенческой психотерапии ее называли "применением на практике установленных законов научения", то позже понимание поведенческой психотерапии рас-ширилось. Утверждение, что принятые в поведенческой психоте-рапии методы основываются исключительно на парадигмах науче-ния, в настоящее время уже не кажется обоснованным. Приводи-мые в литературе результаты исследований не подтверждают данное утверждение, скорее, они свидетельствуют, что важная роль при-надлежит и другим факторам, таким, например, как когнитивные процессы.
В настоящее время можно выделить по крайней мере четыре школы поведенческой психотерапии. Во-первых, некоторые пси-хотерапевты все еще считают поведенческую психотерапию приме-нением на практике "теории научения" (Айзенк). Вторую группу составляют те, кто в своей работе опирается главным образом на концепции "опосредования" (Бандура). В третью группу входят технические эклектики или поведенческие терапевты мультимодельной ориентации. Они используют любую "работающую" технику (Лазарус). И, наконец, существует категория психотерапевтов (к их числу относится и автор), которые рассматривают поведенчес-кую психотерапию как экспериментально-клинический процесс. Эти психотерапевты не являются приверженцами какой-то одной теории, а подчеркивают необходимость проверки теорий и оценки результатов психотерапии в работе с реальными клиентами. Таким образом, для поведенческого подхода характерен интерес к мето-дологии, а не к той или иной теоретической ориентации. Это не означает, что сторонники экспериментально-клинического подхода игнорируют, скажем, теории научения или когнитивные теории. Однако они полагают, что претензии этих теорий на статус объяс-няющих развитие личности и механизмы лечения подлежат эмпи-
134
рической проверке в работе с клиентами и не могут считаться не требующими доказательств.
Как я уже указывал в своем определении, психотерапия не дол-жна ограничиваться каким-то одним подходом (например, поведен-ческим). Исследования показали, что при использовании одних лишь когнитивных методов в лечении лиц, страдающих агорафоби-ей, шансы на успех бывают незначительными, в то время как в случаях навязчивых состояний, социальных фобий и депрессий клиенты дают благоприятную реакцию, когда в работе с ними при-меняются и когнитивные, и поведенческие методы.
В заключение я хотел бы рассказать о моей системе ценностей. Я не верю, что возможна такая поведенческая технология, в рам-ках которой психотерапевт выступает в роли наделенного сверхче-ловеческими возможностями техника, едва ли не автоматически изменяющего поведение, образ мышления и настроение своих кли-ентов. Как я уже подчеркивал, роль клиента заключается в том, чтобы сотрудничать с психотерапевтом при использовании техни-ческих приемов, но клиент не должен становиться лишь объектом применения этих приемов. Самые мощные технические приемы окажутся бесполезными, если клиент будет лишен мотивации и не готов к сотрудничеству с психотерапевтом.
1. Замечание. Если мы выходим в психотерапии за рамки какой-либо определенной теоретической концепции, то в результате ока-жется, что при работе с клиентом используется метод проб и оши-бок.
Ответ. В основе используемых психотерапевтических подходов могут лежать различные теоретические источники, но важно уста-новить, как эти подходы "работают" в специфических, строго оп-ределенных клинических популяциях.
2. Замечание. Такие исследования - дорогостоящее занятие. А если принять во внимание многочисленность форм психотерапии, существующих сегодня, то их исследование представляется нерешимой задачей.
Ответ. Совершенно очевидно, что попытка дать оценку всем существующим сегодня видам психотерапии, неосуществима. Но я полагаю, что в подобной оценке нет необходимости. В настоя-щее время лишь немногие психотерапевтические подходы достаточ-
135
но объективированы, чтобы оправдывать более тщательную оцен-ку. Эти немногие частично валидизированные подходы, которые, похоже, являются наиболее эффективными, следует подвергнуть более тщательной оценке. Кроме того, должны быть начаты пред-варительные исследования подходов, представляющихся эффектив-ными, но пока не валидизированных. Странно, что общество тре-бует тщательной проверки лекарственных средств до их появления на рынке, но не применяет те же самые стандарты в отношении средств психотерапии.
3. Замечание. Многие, если не большинство проблем, возни-кающих в психотерапии, не могут быть решены на основе специ-фических результатов лабораторных исследований.
Ответ. В этом заявлении есть доля истины. Действительно, лабораторные исследования, проведенные не на клинических ис-пытуемых, часто ничего не дают для работы с настоящими клиен-тами. Лица, испытывающие лишь небольшой дистресс, чутко ре-агируют на экспериментальный запрос, и в силу этого результаты проведенных исследований вряд ли можно с полным на то основа-нием считать релевантными и для настоящей клинической популя-ции. Сказанное не означает, что исследования, проводимые для выявления эффективности того или иного подхода, не имеют смыс-ла. Но проводить такие исследования следует на клинической по-пуляции, где уровень дистресса достаточно высок.
4. Замечание. Возникает тенденция превращения психотерапев-та в своего рода техника, механически применяющего различные процедуры и не использующего индивидуальный подход.
Ответ. Наивно так думать, если вы знакомы с реальной ситу-ацией в психотерапии. Исследования могут дать сведения о том, какие процедуры или сочетания процедур лучше всего использовать в определенных случаях, но исследованиями в области психотера-пии установлено, что такие процедуры окажутся успешными ско-рее всего тогда, когда будут применяться в атмосфере отношений доверия и понимания между психотерапевтом и клиентом. Таким образом, психотерапевтические техники, какими бы они ни были для данного индивида, должны применяться в контексте психоте-рапевтических отношений.
5. Замечание. Экспериментально-клинический подход в психо-терапии представляет собой не что иное, как эклектизм.
Ответ. Это совершенно неверно. Допустим, имеются два пси-хотерапевта-эклектика. Этот факт вовсе не означает, что оба они будут делать свою психотерапевтическую работу примерно одина-
136
ково. Работы Гарфилда (1988) и Лазаруса (1988) показали, что среди психотерапевтов-эклектиков существуют различные мнения относительно методов или процедур, которые дают самые лучшие результаты при работе с тем или иным клиентом. В противополож-ность этому, в рамках экспериментально-клинического подхода различные психотерапевты будут применять одни и те же процеду-ры, поскольку их выбор определяется результатами исследований, а не интуицией того или иного клинициста или его личными пред-почтениями.
Пол Эммелькамп является профессором клинической психоло-гии и психотерапии. Он руководит факультетом клинической пси-хологии в Гронингенском университете (Нидерланды). Степень доктора он получил в 1975 г. в Утрехтском университете (Нидер-ланды). Эммелькамп является членом редакционных советов жур-налов, а в прошлом был президентом Европейской ассоциации по-веденческой психотерапии. Эммелькамп автор и редактор десяти книг, а также многочисленных статей и глав в книгах. В круг его интересов входят исследования тревожности, депрессия, дистресс в условиях супружеской жизни, стили воспитания детей, исполь-зуемые родителями, и психопатология, а также неудачи поведен-ческой психотерапии.
Emmelkamp, Р. (1986). Behavior therapy with adults. In S. L. Garfield & A.
E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change. New
York: Wiley.
Garfield, S. L.
(1988). Towards a scientifically oriented eclecticism. In P. M. G. Emmelkamp,
W. T. A. M. Everaerd, F. Kraaimaat, and M. van Son (Eds.), Annual series of
European research in behaviuor therapy: Vol. 3. Advances in theory and research
in behaviour therapy. Amsterdam, the Netherlands: Swets.
Garfield, S. L.,
& Bergin, A. E. (1986). Introduction and historical overview. In S. L.
Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior
change. New York: Wiley.
Lazarus, A. A.
(1988). Eclecticism in behavior therapy. In P. M. G. Emmelka-mp, W. T. A. M,
Everaerd, F. Kraaimaat, and M. van Son (Eds.), Annual series of European
research in behaviour therapy: Vol. 3. Advances in theory and research in behav-iour
therapy. Amsterdam, the Netherlands: Swets.
137
Джозеф Р. Котела, Альберт Дж. Кирни
Психотерапия представляет собой процесс оказания помощи индивиду в его усилиях, направленных на то, чтобы научиться новым схемам поведения, дающим возможность более эффектив-но функционировать в данной культуре. Эти изменения в схемах поведения происходят в результате процесса научения и не ограни-чиваются только внешними формами поведения, но включают так-же скрытое и физиологическое поведение.
Поведение индивида постоянно подвергается изменениям в ре-зультате взаимодействия с физическим и социальным окружением. Эти изменения происходят в соответствии с принципами научения. Психотерапевт, проводящий поведенческую психотерапию, плани-рует (с ведома и согласия клиента) осуществление систематичес-ких и эффективных действий, направленных на то, чтобы помочь клиенту изменить поведение так, как он того желает.
Можно сказать, что поведение клиента, на которое оказывает-ся воздействие, имеет три уровня: (1) открытое поведение, напри-мер, ходьба, речь или нанесение ударов по мячу в гольфе; (2) скры-тое физиологическое поведение, например, деятельность внутрен-них органов; (3) скрытое психологическое поведение, например, мысли, образы и чувства. Эти классы поведения в функциональном отношении эквивалентны, взаимодействуют друг с другом и могут
138
оказывать друг на друга влияние. Процесс, посредством которого на эти виды поведения оказывается воздействие или осуществляется их изменение, является научением. Следовательно, психотерапевт играет преимущественно роль учителя. А эта роль предусматривает оценку того, чему клиент уже научился, и того, чему он должен научиться на следующем этапе; планирование наиболее полезных и эффективных способов оказания помощи клиенту по овладению новыми умениями; осуществление психотерапевтической инструк-тивной программы; оценку результатов научения и эффективности программы.
Общая цель психотерапии должна заключаться в том, чтобы помочь клиенту выработать процедуры самоконтроля, полезные в решении проблем и тем самым уменьшающие его зависимость от психотерапевта и повышающие его компетентность, самостоятель-ность, уровень навыков самоконтроля и веру в себя. Вторая общая цель должна заключаться в оказании помощи клиенту в повышении общего уровня подкрепления в его жизни (Cautela, 1984).
В процессе поведенческой психотерапии часто используются психотерапевтические интервенции, основанные на воображении. К их числу относится скрытое формирование условных рефлексов, систематическая десенситизация (Вольпе) и имплозивная психоте-рапия (Стэмпфл и Ливайс). Эти интервенции основываются на принципах научения (таких, как оперантное обусловливание, тор-можение, угасание и моделирование). Научение, осуществляемое на скрытом психологическом уровне, оказывает влияние также на поведение на открытом уровне и на скрытом физиологическом уровне.
Изменения скрытого психологического поведения клиента мо-гут осуществляться не только потому, что они необходимы сами по себе, но и потому, что они оказывают влияние на открытое пове-дение и скрытое физиологическое поведение. Подобно тому, как стихийно, незапланированно, без руководства, постоянно проис-ходит научение на открытом уровне, оказывая влияние на другие классы поведения, имеет место и научение на скрытом физиоло-гическом и скрытом психологическом уровнях. Этот процесс был назван недирективным скрытым обусловливанием (Котела и Карни). Систематическое, запланированное переживание скрытых со-бытий, инициатором которого выступает или сам клиент, или пси-хотерапевт, получило название скрытого обусловливания. На базе
139
модели скрытого обусловливания было разработано несколько про-цедур скрытого обусловливания, основанных на их открытых опе-ративных спутниках. Речь идет о скрытом положительном подкреп-лении, скрытом отрицательном подкреплении, скрытой сенситизации, скрытом угасании, скрытой реакции и скрытом модели-ровании.
Детальное описание методов и процедур, находящих примене-ние как в рассматриваемом здесь подходе (скрытое обусловливание), так и в поведенческой психотерапии вообще, приводится в рабо-тах авторов, опубликованных в 1986 и 1990 гг.
Критические замечания, касающиеся скрытого обусловливания, можно разделить на две группы. В первую входят замечания, име-ющие отношение ко всей поведенческой психотерапии, ко второй же относятся замечания, касающиеся именно скрытого обусловли-вания. Критические замечания первой группы сводятся к утверж-дениям, что поведенческая психотерапия "не работает"; что с ее помощью устраняются лишь симптомы, а подлинные проблемы остаются нерешенными; что она не более эффективна, чем другие, более традиционные подходы. Другие критики признают, что по-веденческая психотерапия "работает", но возможности ее приме-нения офаничиваются узким кругом проблем. На подобную кри-тику уже отвечали другие авторы, в частности, Вольпе.
Подход, заключающийся в скрытом обусловливании, подверга-ется в последние годы критике преимущественно со стороны пред-ставителей когнитивной психотерапии. Причем эта критика имеет много общего с той критикой, которой подвергают поведенческую психотерапию в целом: скрытое обусловливание "не работает"; оно, возможно, и "работает", но дает не больший эффект, чем когни-тивная психотерапия; оно "работает", но лишь в силу того, что основывается на когнитивных принципах, а не на принципах на-учения. Поэтому применение его на основе принципов научения отнюдь не делает подход более эффективным.
В связи с приведенными критическими замечаниями было про-ведено несколько исследований. Котела и Кирни (1968) провери-ли обоснованность такой критики. Тщательная проверка выявила
140
две основные ошибки. Во-первых, подход, который исследовате-ли называли скрытым обусловливанием, вовсе им не являлся в силу допущенных исследователями методологических ошибок: процеду-ры, осуществлявшиеся исследователями, не строились на основе принципов теории научения. Во-вторых, результаты данных иссле-дований трактовались не объективно, а так, чтобы соответствовать установкам тех, кто их проводил. В целом исследования показы-вают: когда скрытое обусловливание проводится правильно, то ре-зультаты почти всегда оказываются столь же эффективными, как в других подходах, а часто и более эффективными.
Большим достоинством скрытого обусловливания является то, что оно проводится в соответствии с принципами оперантного обус-ловливания, имеющими серьезные эмпирические обоснования. А это позволяет установить критерии его правильного проведения, сформулировать идеи его новых приложений и построить схемы исследований.
Вторым достоинством является использование представлений, мысленных образов. Это, разумеется, открывает перед клиентами возможность осуществлять самое разное, почти неограниченное в своем многообразии поведение и испытывать различные его послед-ствия на скрытом уровне. Поэтому возможности применения на-шего подхода в клинике не бывают ограничены такими факторами, как наличие соответствующих условий или физические возможно-сти клиента. Клиентов со слабым навыком создания зрительных образов обычно можно научить более эффективным навыкам или использованию других сенсорных модальностей (например, слухо-вых образов).
Третье достоинство процедур скрытого обусловливания заклю-чается в возможности их использования для самоконтроля. Научить клиентов применять многие из этих процедур самостоятельно вполне возможно, что ускоряет улучшение их состояния, позволяет им достичь большей независимости от психотерапевта и почувствовать, что они сами управляют своей судьбой.
Джозеф Котела - директор Института поведенческой психоте-рапии в Садбери, штат Массачусеттс. Степень доктора он получил в 1954 г. в Бостонском университете. Котела - автор семи книг и
141
свыше девяноста статей о поведенческой психотерапии. Он профес-сор психологии и директор Программы модификации поведения в Бостонском колледже. Котела был инициатором исследований в области скрытого формирования условных рефлексов. Этот подход перебрасывает мостик между прикладным анализом поведения и когнитивной психотерапией. И если многие сторонники традици-онного поведенческо-аналитического подхода не желают иметь дело с сугубо внутренними элементами личности, а большинство ког-нитивных психотерапевтов не склонны использовать в таких случа-ях принципы поведенческой психотерапии, метод скрытого фор-мирования условных рефлексов позволяет успешно расширить сферу действия законов научения, включив в нее и сугубо внутренние элементы личности".
Альберт Кирни занимается частной практикой в Институте по-веденческой психотерапии в Садбери и в Ньютоне, штат Массачусеттс. Он работает также психологом в школах города Мэйнарда, штат Массачусеттс. Степень доктора он получил в 1976 г. в Бос-тонском колледже.
В прошлом Кирни был президентом Общества анализа поведе-ния и поведенческой психотерапии Новой Англии. Он является соавтором одной из книг по скрытому формированию условных рефлексов. Сейчас работает над второй книгой. Профессиональ-ные интересы Кирни охватывают использование принципов бихе-виоризма в клинической практике, воспитании и психологии спорта.
Cautela, J. R. (1984). General level of reinforcement.
Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 15, 109-114.
Cautela,
J. R., & Keamey, A.J. (1986). The covert conditioning handbook.
New York:
Springer.
Cautela,
J. R., & Kearney, A.J. (1990). Overview of behavioral treatment. In
M.E.Thase, B. A. Edelstein, and M. Hersen (Eds.), Handbook of outpatient
treatment of adults. New York: Plenum.
Stampfl,
Т., & Levis, D.J. (1967). Essentials
of implosion therapy: A learning the-ory based psychodynamic behavioral
therapy. Journal of Abnormal Psychology, 72, 496- 503.
Wolpe,
J. (1982). The practice of behavior therapy (3rd ed.). New York:
Pergamon.
142
Томас Г. Стэмпфл
Цель любого психотерапевтического подхода заключается в том, чтобы изменить те открытые или скрытые виды поведения, кото-рые порождают у клиента проблемы. Типичным в этом отношении можно считать стремление осуществить изменения с помощью раз-личных "разговорных" техник, отражающих теоретическую пози-цию психотерапевта. Стремление строго придерживаться модели психотерапии, в которой используются принципы научения и обу-словливания, основывается на убеждении, что основные пробле-мы поведения связаны с феноменом избегания, наблюдающимся в лабораторных исследованиях на животных. Проблемное поведе-ние понимается как вариант реакции избегания - следствие сфор-мировавшегося в прошлом отрицательного условного рефлекса. Сложная ассоциативная сеть стимулов (внутренних и внешних) по-нимается как фактор регуляции проблемных видов поведения, тре-бующих изменения. Павловский принцип экспериментального угашения рефлексов используется в качестве основного фактора изме-нений, направленных на устранение или ослабление реакции от-вращения на ведущий стимул. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы выявить такие вызывающие отвращение стимулы в истории формирования условных рефлексов данного индивида. Экспериментальное снижение (до уровня, близкого к нулю) сти-мулов, вызывающих отвращение, с помощью предъявления кли-енту (в его воображении или в естественном виде) постепенно изме-няющих интенсивность сигналов соответствующего характера, акти-визирующих сеть ассоциативных стимулов, является исключитель-но эффективным средством устранения различных психопатологиче-ских нарушений (проблемного поведения).
*От англ. "implosion" - внутренний взрыв. - Примеч. переводчика.
143
Первые из предложенных моделей психопатологического избе-гания не давали возможности в полной мере использовать резуль-таты лабораторных исследований для лечения. Вообще говоря, первые модели были ориентированы на клиническую литературу, и каждый раз, когда возникали расхождения между лабораторной моделью и "фактами", описанными в клинической литературе, предпочтение отдавалось последним. "Имплозивная психотерапия" возникла как ответ на вопрос: какой была бы стратегия работы с клиентом психотерапевта, строго придерживающегося принципов, разработанных на основании опытов на животных, десятилетиями проводившихся в лабораторных условиях?
Психотерапевтические стратегии удается лучше всего описать, если проводить параллель между используемыми в лабораторных исследованиях моделями формирования условных рефлексов, лежа-щих в основе поведения избегания, и психопатологией человека. Психопатологию человека мы понимаем как следствие тех или иных событий, приведших к формированию у индивида отвращения, антипатии по механизму условных рефлексов. Этому предшествуют специфические переживания, связанные с наказанием, болью и фрустрацией. События, вызывающие отвращение, выступают в качестве стимулов, вызывающих различные состояния аффекта по механизму формирования условных рефлексов. Такие состояния (например, тревога) создают мотивацию для различных видов дезадаптивного поведения. Психологические защиты, симптомы и другие формы дезадаптивного поведения играют роль инструмен-тальных реакций избегания (бегства), уменьшающих или сводящих к минимуму тревогу (негативный аффект). Сложная сеть ассоциа-ций, соединяющихся последовательно, отражает, таким образом, историю формирования у данного индивида условных рефлексов, включающую родительские методы воспитания, события в группе сверстников и события, вызывавшие отвращение. Психотерапевты, использующие "имплозивную психотерапию", сталкиваясь с любой проблемой клиента, задают следующие вопросы.
Чего может избегать клиент? Чего может бояться клиент? Что может вызывать у клиента раздражение или гнев? Каждый из этих вопросов сводится к соответствующим стимульным эквивалентам и интерпретируется в свете истории формирования у клиента услов-ных рефлексов. Затем происходит прогрессирующее подвергание
144
клиента воздействию каждого из последовательно соединенных друг с другом сегментов стимула, лежащего в основе вызвавших отвра-щение критических событий из истории формирования у данного индивида условных рефлексов. Достигается это тем, что клиенту предлагается отыгрывать в воображении стимульные темы, вклю-чающие и тот стимул, на который клиент дает реакцию защиты (избегания). Стимульные темы могут включать многочисленные конфликты и другой материал, которого клиент обычно избегает или вытесняет, - материал, повсеместно описываемый в традици-онной клинической литературе (секс, агрессия, враждебность, отвержение, оставление, чувство неполноценности, сиблинговое соперничество и т.д.). Визуальная, аудиальная и другие сенсорные модальности формируют структуру сценариев, созданных путем фантазийного отыгрывания. Импульсы или побуждения к действию являются стимулами, порожденными реакциями. Они составляют важный стимульный компонент того материала, в котором пред-ставлен опыт клиента. Широкий спектр когнитивных и некогни-тивных стимулов, вызывающих отвращение, прогрессивно испы-тывается в иерархическом порядке, включающем обусловленные симптомом, сообщаемые и гипотетические факторы. Такие сигналы вызывают реакцию в отсутствие первичного подкрепления. Угаса-ние, описанное И.П. Павловым, уменьшает аффективные реак-ции на критические стимулы. Так достигаются выраженные пове-денческие изменения при разнообразных психопатологических нарушениях (проблемах).
Оценка любого направления психотерапии требует ответов на следующие вопросы.
Позволяет ли данное направление психотерапии добиваться ус-пехов в тех популяциях, на которые оно рассчитано? Какие специ-фические техники и процедуры вытекают из теоретических основ данного направления психотерапии? Насколько обоснованы теоре-тические основания? Какие проблемы возникают в связи с исполь-зованием данного вида психотерапии? В какой степени данная психотерапия согласуется с концепциями человеческой природы, принятыми в ведущих в настоящее время направлениях психо-терапии?
145
"Имплозивная психотерапия" представляет собой процедуру, разработанную в результате лабораторных исследований. Использу-емые ею психотерапевтические стратегии в значительной мере осно-вываются на экспериментах с животными. Значительное число экспериментальных исследований позволяет сделать вывод об эф-фективности данного вида психотерапии. Обычно выдвигаемые возражения касаются как теории, так и практики. Начать с того, что двухфакторная модель избегания страха, представляющая тео-ретическую структуру данного направления психотерапии, в насто-ящее время многими теоретиками не считается плодотворной теори-ей даже на уровне экспериментов с животными. Неудовлетворен-ность теорией двух факторов связана главным образом с ограничен-ным числом аналитических работ. К тому же эти работы не вклю-чают последних успехов^ отраженных в литературе по научающему обусловливанию. Кроме того, критическим аналитическим работам в прошлом был присущ ряд недостатков, оставшихся незамеченны-ми. Вкратце, критики ссылались на "факты", достоверность кото-рых вызывает сомнения. Они игнорировали ключевые источники, в которых содержались основанные на экспериментах ответы на их возражения. Они не приняли выдвинутый Скиннером важный постулат о необходимости сочетания принципов для объяснения сложного поведения.
Возражения другого рода, особенно часто выдвигаемые клини-цистами, сводятся к следующему: человек настолько уникален, что любые выводы, сделанные из опытов на крысах и голубях, неиз-бежно приведут к неудаче при попытках использовать их в психоте-рапии. Те, кто выдвигают такие возражения, игнорируют тот факт, что использование принципов научения и обусловливания, сфор-мулированных на основании лабораторных экспериментов, уже позволило добиться заметных успехов 'в психотерапии. Они не за-мечают также различий между основополагающими принципами, с одной стороны, и формой и содержанием особенностей, разде-ляющих "человеческих" и "нечеловеческих" животных, - с другой. Основополагающие принципы могут быть одинаковыми и для тех, и для других, хотя и существуют значительные различия между внешними проявлениями наблюдаемых феноменов.
Некоторые реальные трудности существуют на практическом уровне. Для того чтобы достаточно полно разрабатывать стимуль-ные темы для фантазийного отреагирования, важен значительный клинический опыт и хорошее знание особенностей реакций избе-гания, обеспечиваемое работой в лаборатории. Такое сочетание
146
редко встречается среди психотерапевтов. Определенные актерские способности также желательны для того, чтобы повысить реализм сцен, содержащих критические стимулы. Особенно важный, но трудный аспект психотерапевтической работы связан с получени-ем в диагностических интервью важной информации, касающейся связей между симптоматическим поведением и специфическими аспектами индивидуальной истории обусловливания. Многие кли-ницисты испытывают также дискомфорт в связи со сравнительно высоким уровнем эмоциональности, часто сопровождающей предъявление клиенту стимульных тем, вызывающих отвращение. Утверждают также, что в результате клиенты откажутся от продол-жения психотерапии. Но те, кто практикует данный психотерапев-тический подход, сообщают о низких показателях отсева клиентов. Следует также иметь в виду, что по мере повторения процедуры в ходе психотерапевтической сессии происходит ослабление эмоци-онального накала.
Томас Г. Стэмпфл - профессор психологии в Висконсинском университете (штат Милуоки). Степень доктора он получил в 1958 г. в университете имени Лойолы (Чикаго). Стэмпфл разработал имплозивную психотерапию как связующее звено между лаборатор-ными исследованиями и проблемами психотерапии. Он автор мно-гих статей и глав в книгах. Его усилия направлены на применение принципов научения в клинической практике и некоторых облас-тях психопатологии. За свои работы в психологии он был удостоен золотой медали университета имени Джона Кэрролла. Стэмпфл убежден в том, что основные принципы лабораторных исследова-ний в сочетании с клиническим подходом дадут решения в других важных проблемных областях. Примером может служить развитие "психоэкономики" - простой, но мощной экономической систе-мы, основанной на использовании принципов научения и клини-ческих стратегий и коренным образом отличающейся от традици-онной экономической теории.
Boudewyns, Р. А., & Shipley, R. Н. (1983). Flooding and implosive therapy. New York: Plenum.
147
Levis, D. J., & Boyd, T. L.
(1979). Symptom maintenance: An infrahuman anal-ysis and extension of the
conservation of anxiety principle. Journal of Abnormal Psychol-ogy, 88,
107-120.
Stampfl, T. G. (1970).
Implosive therapy: An emphasis on covert stimulation. In D. J. Lewis (Ed.), Learning
approaches to therapeutic behavior change (pp. 182-204). Chicago: Aldine.
Stampfl, T. G., & Levis, D.
J. (1967). Essentials of implosive therapy: A learning-theory-based
psychodynamic behavioral therapy. Journal ofAbnormal Psychology, 72,
496- 503.
Stampfl, T. G., & Levis, D.
J. (1976). Implosive therapy: A behavioral therapy? In J. T. Spence, R. C.
Carson, and J. W. Thibaut (Eds.), Behavioral approaches to therapy (pp.
189-210). Morristown, NJ: General Learning Press.
Stampfl, T. G. (1987). Theoretical implications of the neurotic paradox as a prob-lem in behavior theory: An experimental resolution. Behavior Analyst, 10, 161-173.
Стивен С. Хайес
В ходе психотерапии клиенты научаются произвольно устанав-ливать контакт со своими мыслями, чувствами и другими поведен-ческими реакциями, возникающими в той или иной ситуации, учатся видеть их такими, какие они есть, и делать то, что в дан-ной ситуации "работает" в поведенческом плане. Цель психотера-пии состоит в том, чтобы сделать клиентов эффективными в жиз-ни: в работе, в игре, в отношениях (мы имеем в виду сам процесс, а не результат), а не в том, чтобы подправить состояние "больных" человеческих существ. Для того чтобы жить эффективно, необхо-димо отказаться от "тактики эмоционального избегания" и научить-ся действовать эффективно.
В основе моей психотерапевтической работы лежит контекстуалистическое, радикальное, бихевиористское мировоззрение. Все психологические феномены представляют собой действия, проис-ходящие в той или иной ситуации (в том или ином контексте), и истолковать их можно с учетом этой связи (то есть в терминах об-
148
стоятельств). Такую позицию можно назвать монистической, функционалистской и детерминистской (в немеханическом и вероятно-стном смысле).
Вербально определенные правила могут существенно снизить восприимчивость к непосредственному ситуативному подкрепле-нию. Работая с клиентами, я допускаю, что аутовербализации о том, чего требует от них та или иная ситуация, могут помешать им увидеть то, чего в действительности требует данная ситуация. Их "решение" мешает увидеть настоящее решение. Исследования в области "стимульной эквивалентности" (см., например, Devany, Hayes & Nelson, 1986) обнаруживают, что человеческие существа (о нечеловеческих этого сказать нельзя) легко формируют сети дву-сторонних отношений между стимулами и что стимульные функции могут передаваться по этим сетям (Wulfert & Hayes). Клиенты мо-гут описывать словами события ("вербально организовывать их") так, что в определенных случаях они будут реагировать не на реаль-ную ситуацию ("контекст"), а на отдаленное ее подобие. Или, выражаясь более определенно, я считаю, что психопатология в большинстве случаев порождается человеческим языком.
Моя цель, следовательно, состоит в создании конфронтации с системой человеческого языка. Моими союзниками в этих усили-ях выступают парадокс и замешательство. Задача заключается в том, чтобы ослабить узы буквальных значений, чтобы клиент рассмат-ривал мысль как мысль, а не как акт, организующий стимульную среду. Я стараюсь не столько изменить или игнорировать мысли и чувства, сколько изменить контекст, в котором устанавливается отношение между мыслью или чувствами и непосредственным дей-ствием.
Большинство случаев психопатологии так или иначе связано с избеганием поведенческих реакций - избеганием, вызванным бук-вальным значением. Считается, что некоторые чувства должны быть "плохими" (тревога или депрессия). Плохи они в силу самой при-роды этих чувств, а не в силу отношения к ним клиента. И если человек хочет сделать свою жизнь успешной, он должен избегать "плохих" реакций. Вот с какой проблемой имеем мы дело: если тревога плоха, то тревога - это нечто такое, по поводу чего следу-ет тревожиться. В связи с депрессивным состоянием нам надлежит испытывать депрессивное состояние. Однако эмоциональное мыш-ление препятствует эффективным действиям. ("Я не могу делать то-то и то-то, потому что испытываю слишком сильную тревогу".)
149
Мы разработали метод, получивший название "тотальное дистанцирование", предназначенный для борьбы с такой системой представлений. Результатом работы в рамках этого метода являет-ся подрыв контроля эмоций. Достигается это с помощью состоя-ния творческой безнадежности (т.е. ощущения, что система не сработает). Используется парадокс: известно, что если вы не хо-тите испытывать определенное чувство, то вы его испытаете; если вы не хотите думать о каком-то предмете, то вы о нем подумаете. Метод, о котором идет речь, направлен на выработку монистичес-кого и поведенчески разумного чувства духовности. Мы поощря-ем эмоциональное принятие как основу ответственной, полнокров-ной жизни. И наконец, на этом фоне мы применяем такие известные методы поведенческой психотерапии, как воздействие стимула, обязательства изменить поведение и домашние задания.
Наш подход находит полное понимание у радикальных бихевиористов (последователей Скиннера), но отношение к нему сторон-ников когнитивно-поведенческой психотерапии можно назвать до-вольно прохладным. Их смущает радикально-бихевиористский под-ход к таким темам, как духовность, и они враждебно встретили утверждение, что вести успешный образ жизни можно без предва-рительного изменения образа мыслей (с чем не согласны психотерапевты-когнитивисты) или чувств (против выступили сторонники метода десенситизации).
Бихевиористы-аналитики старой школы говорили: "Не обращай-те внимания на чувства; измените поведение, и тогда чувства и мысли изменятся!" Сами клиенты в массовом порядке отказывались принимать эту идею, и мышление, которое можно назвать эмоци-ональным и которое может парализовать активные действия, сохра-нило широкую социальную поддержку.
Поведенческие и когнитивно-поведенческие психотерапевты говорили: "Измените чувства и образ мыслей, и тогда изменится непосредственное поведение". Такой подход привел к новой, на-учно рационализованной форме вытеснения эмоций.
Наша точка зрения заключается в том, что чувства и мысли никогда не бывают врагами, и нельзя обращать на них внимание. Деструктивные отношения между мыслями и чувствами, с одной
150
стороны, и явным поведением, с другой, являются, по нашему мнению, следствием социально-вербальных контекстов (буквализм, рационализация и контроль эмоций). Соответственно, мы стара-емся изменить сам контекст, а не мысли или чувства. В результа-те клиент получает возможность испытывать то или иное чувство как чувство без необходимости структурировать с его помощью явное действие.
Другое критическое замечание касается того, что мы уделяем слишком много времени мыслям и чувствам и недостаточно - из-менениям явного поведения. Наш опыт показывает, что если из-меняется система, вызывающая столь значительную невосприим-чивость к естественному контексту, то изменения поведения происходят значительно легче и вызывают меньше сопротивления. После трех-четырех месяцев такой работы мы начинаем усиленно заниматься изменением поведения как такового.
Психотерапевты, не относящиеся к числу сторонников поведен-ческой психотерапии, утверждают, что идеи, в соответствии с которыми строится наша работа, не являются по своей сути бихе-виористскими. Они считают, что тем самым мы претендуем на их территорию. Такая реакция основана на непонимании подлинной сути современного бихевиоризма. То, что мы делаем, конечно же, является бихевиоризмом, поскольку согласуется с теорией и фи-лософией бихевиоризма. Но используемые нами техники берут свое начало в различных традициях. Клиническая психология остро нуждается в солидной эмпирической базе, особенно для применя-емых теоретических концепций. В этом отношении бихевиористы могли бы оказать реальную помощь клиницистам самых разных на-правлений.
Стивен С. Хайес - профессор психологии университета штата Невада. Степень доктора он получил в 1977 г. в университете За-падной Вирджинии. Хайес автор примерно 150 статей и несколь-ких книг по философии, теории и методологии поведенческого анализа и его использования в клинической работе со взрослыми. Он проводит также фундаментальные исследования процесса речи, в частности, изучает поведение, определяемое правилами, и се-мантический смысл. Он входит в редакционные советы девяти журналов.
151
Devany, J. M., Hayes, S. С., & Nelson, R. 0. (1986). Equivalence class forma-tion
in language-able and language-disabled children. Journal of the Experimental
Analysis of Behavior, 46, 243-257.
Hayes, S. С. (1984). Making sense of spirituality. Behaviorism, 12, 99-110.
Hayes, S. C. (1987). A
contextual approach to therapeutic change. In N. Jacobson (Ed.), Psycholherapies
in clinical practice: Cognitive and behavioral perspectives (pp. 327- 387).
New York: Guilford.
Hayes, S. C., & Brownstein,
A.J. (1986). Mentalism, behavior-behavior relations and a behavior analytic
view of the purposes of science. The Behavior Analyst, 9, 175- 190.
Hayes, S. G.,
Brownstein, A. J., Haas, J. R., & Greenway D. E. (1986). In-structions,
multiple schedules, and extinction: Distinguishing rule-governed from sched-ule
controlled behavior. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 46,
137-147.
Wulfert, Е., & Hayes, S. C. (1990). The transfer of conditional control
through conditional equivalence classes. Journal of the Experimental
Analysis of Behavior.
Для подходов, существующих в рамках когнитивной психотера-пии, характерно внимание к трактовкам клиентом событий его жизни. Когнитивная теория говорит об отношениях взаимодействия между событиями жизни, убеждениями, касающимися событий, и вызванными ими эмоциональными, поведенческими и физиоло-гическими реакциями. Поскольку когнитивная теория признает факт наличия многочисленных детерминантов патологии, таких как поведение, физиология и установки, последователи данного на-правления прилагают усилия для интеграции других модальностей. Результатом стало быстрое развитие гибридных когнитивно-поведен-ческих интервенций. В когнитивной психотерапии большое вни-мание уделяется тщательному исследованию и пересмотру мыслей и восприятия клиента. Методы, используемые здесь, часто несут в себе значительно меньший эмоциональный заряд, чем "взрывные" или аффективно-ориентированные интервенции. Первичными еди-ницами анализа в когнитивной психотерапии выступают, соответ-ственно, мысли и установки. Психотерапевт и клиент исследуют и модифицируют самооценки и когнитивные структуры клиента, препятствующие эффективной жизни.
По вопросу о происхождении когнитивной психотерапии мне-ния расходятся. И Альберт Эллис, и Аарон Бек отмечали то влия-ние, которое оказали на развитие их когнитивных подходов психо-терапевтические модели, предложенные в свое время Альфредом Адлером и Карен Хорни. Некоторые считают, что когнитивные подходы берут свое начало в поведенческой психотерапии.
Настоящая глава, в отличие от предшествовавших, не подраз-деляется на разделы; каждая из помещенных здесь работ имеет об-щую теоретическую основу, описанную выше, и каждая при этом отличается от других. Описание рационально-эмотивной психоте-рапии дает Альберт Эллис. Это директивная, конкретная парадиг-ма. Кеннет Гач представляет дальнейшую разработку когнитивной теории, проиллюстрированную "техникой затопления". В резуль-тате реорганизации, осуществляемой в подходе, предлагаемом Ри-
153
чардом Весслером, переработка информации, которая происходит на уровне бессознательного, трансформируется в сознательные сме-няемые алгоритмы. Роберт Нимайер, основываясь на трудах Джор-джа Келли, определяет психопатологию как неудачу в попытке индивида изменить трактовки реальности в соответствии с инвалидизирующей их обратной связью. Майкл Махони представляет пси-хотерапию как исследовательское поведение (имплицитно ориен-тированное на рост), целенаправленно предпринятое клиентом ради стимулирования процесса своего развития.
Альберт Эллис
Мы считаем, что эффективная психотерапия помогает клиентам не только чувствовать себя лучше, но и становиться лучше. В рационально-эмотивной психотерапии считается, что люди чаще всего теряют душевное равновесие в силу того, что к своим рацио-нальным убеждениям ("я предпочел бы", "я желал бы") добавля-ют иррациональные убеждения ("я обязательно должен") и прика-зания самим себе. Следовательно, эффективная психотерапия заключается в том, чтобы помочь клиентам ясно увидеть и поста-вить под сомнение свои осознаваемые и неосознаваемые категори-ческие императивы. Для этого применяют целый ряд методов - когнитивных, эмотивных и поведенческих. Клиенты становятся более уравновешенными и менее подверженными воздействию дисбалансирующих факторов.
Специалисты, практикующие рационально-эмотивную психоте-рапию, считают, что хотя устранение симптомов весьма желатель-но, эффективная психотерапия помогает людям действительно улуч-
*Эмотивный - связанный с эмоциями. - Примеч. переводчика 154
шить свое состояние (а не просто почувствовать себя лучше). С этой целью в рационально-эмотивной психотерапии клиентов учат сво-дить к минимуму присущие им симптомы, закреплять свои успе-хи, признавать и минимизировать другие симптомы, уменьшать свою склонность к порождению новых симптомов и быстро справ-ляться с возвращающимися или вновь возникающими симптомами.
При решении этих задач специалисты рационально-эмотивной психотерапии исходят из того, что мысли, чувства и поведение взаимосвязаны и влияют друг на друга, а проблемы эмоциональ-но-поведенческого характера являются главным образом (хотя и не исключительно) следствием мощных иррациональных убеждений. Нарушенным индивидам вначале бывают присущи рациональные убеждения, состоящие из предпочтений и желаний ("Я хочу добиться успеха и получить признание со стороны значимых для меня лю-дей"), и когда такие желания не осуществляются, они испытыва-ют вполне уместные и целительные печаль, разочарование и фру-страцию. Но так бывает только если клиенты сохраняют свои рациональные желания и определяют для себя новые, альтернатив-ные пути к этим целям. Но часто люди добавляют к своим убежде-ниям иррациональные убеждения - так называемые долженствова-ния, требования и команды ("Поскольку я испытываю сильное желание иметь успех и получить признание, я всегда должен доби-ваться этих результатов!") Когда их догматические императивы ос-таются неосуществленными, они впадают в панику, депрессию и ярость, которые оказывают разрушительное воздействие.
В рационально-эмотивной психотерапии считается, что цель эффективной психотерапии заключается в использовании когни-тивных, эмотивных и поведенческих методов, для того чтобы ясно показать клиентам: (1) в основном они сами создают свои наруше-ния с помощью догматических "должен" и "обязан"; (2) они мо-гут активно оспорить и преодолеть свои императивы, ставя их под сомнение научно обоснованным образом; (3) они могут в корне из-менить философию своей жизни, используя мощные методы для признания и проработки таких подрывных чувств; (4) они могут на-стойчиво и упорно действовать против этих иррациональных убеж-дений.
Некоторые из основных когнитивных методов рационально-эмо-тивной психотерапии включают обсуждение (с использованием приемов логики и эмпирических данных) догм и умозаключений, которых придерживаются клиенты; использование утверждений о
155
совладании с трудными ситуациями или рациональных утвержде-ний о себе; обсуждение с клиентами преимуществ изменений и недостатков их отсутствия; реорганизацию тех взглядов на жизнен-ные проблемы, которые ведут к самосаботажу; изменение семан-тических привычек; заполнение листов домашних заданий, смысл которых заключается в оказании помощи самому себе с использо-ванием когнитивных методов; использование таких методов психо-логического обучения, как чтение соответствующей литературы, прослушивание и просмотр аудио- и видеокассет; пропаганда раци-ональной жизненной философии; прослушивание записей психо-терапевтических сессий; подражание индивидам, поведение кото-рых является рациональным; безусловное принятие себя и других в качестве жизненной философии; работу над оценкой своих качеств и своего функционирования, а не оценкой собственного "Я".
Эмотивно-творческие техники, которым отдается предпочтение в рационально-эмотивной психотерапии, включают утверждения о себе и диалоги с собой, оказывающие сильное воздействие; упраж-нения по преодолению стыда; создание рационально-эмотивных образов; безусловное принятие клиента психотерапевтом; исполь-зование юмора, притч, аналогий, стихов и драматических сюже-тов; проигрывание определенных ролей.
В число поведенческих техник, которым отдается предпочтение в рационально-эмотивной психотерапии, входят десенситизация, осуществляемая по отношению к естественным условиям (in vivo); намеренное вызывание дискомфортных ситуаций, до тех пор, пока они не станут комфортными; методы поощрения и наказания; им-плозивные ("взрывные") техники десенситизации; предупреждение реакций и развитие навыков.
Цель использования этих многочисленных методов заключается не в том, чтобы устранить симптомы, а в том, чтобы вызвать ос-новательные изменения в философии жизни клиента, которые, как мы надеемся, сохранятся на протяжении всей его жизни.
Некоторые специфические достоинства, присущие рациональ-но-эмотивной психотерапии, заключаются в следующем:
1. Она последовательно и активно помогает людям приходить в лучшее состояние и затем оставаться такими, а не просто почув-ствовать себя лучше.
156
2. Она специально исследует базисные философские представ-ления людей, порождающие в них пораженческие чувства и пове-дение, и помогает людям изменить их.
3. Она быстро выявляет самые важные когнитивные, эмотивные и поведенческие аспекты тех нарушений, которые имеются у людей, и показывает им, как активно искоренять и изменять при-сущие им тенденции самосаботажа. Она является, по сути, крат-косрочной психотерапией. Большое внимание уделяется в ней ме-тодам самопомощи.
4. Рационально-эмотивная психотерапия всегда стремится осу-ществить глубинные изменения в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах; почти неизменно использует ряд методов влияния на мышление, чувства и действия и, следовательно, мо-жет быть отнесена к числу первых интегративных (и в определен-ной степени эклектических) направлений в психотерапии.
5. В ней применяется необычный для других направлений пси-хотерапии подход, который может быть назван психообразователь-ным: постоянное использование брошюр, книг, аудио- и видеокас-сет, диаграмм и применение других методов, принятых в образо-вании. Это делается для того, чтобы ускорить психотерапию и сде-лать ее более интенсивной. Данные методы приносят также боль-шую пользу тем людям, которые не посещают психотерапевтов или делают это редко.
Критические замечания сводятся к следующему:
1. Рационально-эмотивная психотерапия требует от клиентов высокого уровня умственного развития и, следовательно, не под-ходит для тех, у кого этот уровень и полученное образование не-высоки.
2. Она слишком директивна и активна.
3. Она слишком "дигитальная" и недостаточно аналоговая.
4. В ней не уделяется достаточно внимания прошлому клиента и его детскому опыту.
5. У нее все еще нет исчерпывающей теории личности.
6. Она недостаточно тщательно исследует отношения между психотерапевтом и клиентом.
7. Она не придает большого значения неосознаваемым мыслям и вытесненным чувствам.
8. Она легко может показать клиентам их иррациональные убеж-дения, но это не всегда побуждает их изменить данные убеждения.
157
Альберт Эллис является исполнительным директором Институ-та рационально-эмотивной психотерапии в Нью-Йорке. Степень доктора он получил в 1947 г. в Колумбийском университете. Эл-лис - лауреат многочисленных премий; опубликовал свыше 600 статей, глав в книгах и обзоров. Он является автором или редакто-ром-составителем свыше пятидесяти книг, а также консультантом двенадцати журналов по психотерапии.
На основании опыта работы с более чем 15 тысячами клиентов Альберт Эллис создал концепцию рационально-эмотивной психо-терапии. Он был в числе первых психотерапевтов, которые стали применять интегративный подход: начиная с 1943 г., Эллис исполь-зует и пропагандирует различные когнитивные, эмотивные и по-веденческие методы. Он известен также как один из главных про-пагандистов современной секс-терапии, психотерапии супружеских пар и семейной терапии. Он энергично выступает за подход к пси-хотерапии, получивший название "система двойного выигрыша". Суть его в том, что психотерапевт помогает людям изменить как самих себя (живущих в определенной структурированной системе), так и систему, в которой они существуют.
Ellis, А. (1962). Reason and emotion in
psychotherapy.
5'ecaucus, NJ: Citadel Press.
Ellis, A. (1973). Humanistic psychotherapy: The rational-emotive
approach. New York-McGraw-Hill.
Ellis, A. (1985). Overcoming
resistance: Rational-emotive therapy with difficult clients. New York:
Springer.
Ellis, A. (1988). How to stubbornly refuse to make yourself miserable
about anything-yes, anything! Secaucus, NJ: Lyie Stuart.
Ellis,
A., & Dryden, W. (1987). The practice of rational-emotive therapy.
New York:
Springer.
Ellis,
A., &Grieger, R. (Eds.). (1986). Handbook of rational-emotive therapy.
New York: Springer.
Ellis,
A., & Harper R. A. (1975). A new guide to rational living. North
Hollywood CA: Wilshire Books.
Schwartz,
R.M. (1982). Cognitive-behavior modification: A conceptual review. Clin-ical
Psychology Review, 2, 267-29.
Smith, T.W., & Allred, K.D.
(1986). Rationality revised. In P.C. Kendall (Ed.), Advances in
cognitive-behavioral research and therapy, Vol. 5 (pp. 63-87). New York:
Academic Press.
158
Кеннет Гач
Психотерапия - психологически обусловленной процесс тера-пии, в ходе которого прошедший профессиональную подготовку специалист-психотерапевт использует знания в области психологии и осуществляет психологические интервенции, для того чтобы по-нять своего эмоционального нарушенного клиента, оказать на него определенное влияние и изменить его поведение. Этот процесс основывается в первую очередь на искусстве отношений и на на-уке, позволяющей понять изменения в поведении. Конечная цель заключается в уменьшении когнитивных искажений.
Когнитивная модель психотерапии основывается на идее, соглас-но которой эмоциональные нарушения являются следствием как определенной предрасположенности человека к ним (наследствен-ность, а также приобретенный в раннем детстве опыт), так и об-стоятельств его теперешней жизни (испытываемые им воздействия, на которые он реагирует). Таким образом, когнитивная теория своими корнями уходит как в динамическую теорию, объясняющую психопатологию и описывающую индивидуальные черты, по кото-рым можно идентифицировать эмоциональное расстройство, так и в бихевиоральную теорию, объясняющую, как люди научаются реагировать на те или иные стимулы.
Приверженцы когнитивной теории полагают, например, что эмоциональные расстройства являются, как правило, базисным следствием расстройств настроения, а развитие расстройства настро-ения, в свою очередь, - следствием первичного расстройства мыш-ления. Они утверждают: если клиент оценивает какой-либо свой опыт как неприятный, то следствием будет и соответствующая аффективная реакция неудовольствия. Таким образом, когнитив-ные установки (готовность определенным образом реагировать на те или иные мысли и идеи) переносятся на поведенческие установки (готовность действовать определенным образом в ответ на ситуацион-
159
ный стимул). Следовательно, депрессия клиента может быть вы-явлена путем обращения как к его когнитивным структурам (выра-жение чувств отчаяния, беспомощности, безнадежности и сожале-ния), так и к определенным поведенческим структурам (физические проявления нервозности, повышенная утомляемость, уход от от-ветственности или попытки суицида). Можно утверждать, что орга-низующие наше мышление и определяющие стратегию наших мыс-лей когнитивные структуры составляют основу наших поведенческих реакций. Это обстоятельство следует принимать во внимание при планировании психотерапии.
Поскольку мыслительные процессы клиентов с эмоциональны-ми нарушениями лишь в редких случаях основываются на реальных фактах, такие клиенты должны научиться различать адекватные и реалистические выводы и произвольные умозаключения, сверхобоб-щения и грубо преувеличенные искажения. Для решения этой за-дачи мы побуждаем их осознать присущие им схемы мышления и философски проанализировать те из составляющих данные схемы идей, которые им было бы легче всего изменить. Мы побуждаем клиента создавать образы, тематически связанные с этими идеями. Когда он это делает, психотерапевт "наводняет" его сознание со-общением о возможных эмоциональных трудностях, связанных с изменением. Применение метода "наводнения" помогает психоте-рапевту осуществить десентизацию клиента по отношению к угро-зе изменения, а также понять необходимость создания надежной системы "дублирования" (реальных альтернативных образов дей-ствия) на тот случай, если они понадобятся для предотвращения неудачи. Этот прием когнитивной психотерапии помогает клиен-там развить философское понимания того, как им действовать в жизни личностно приемлемыми путями.
Данный метод, ведущий к изменениям поведения, предусмат-ривает осуществление двухэтапной процедуры: на первом этапе клиент исследует свои ошибочные когнитивные схемы, а затем внимательно рассматривает тот риск, с которым связаны измене-ния. Поскольку риск, связанный с изменениями, может быть уменьшен с помощью тренинга, направленного на формирование новых умений, навыков, а также с помощью соответствующей реструктуризации и создания надежной резервной системы, кли-енты, научившиеся использовать такие приемы, оказываются в состоянии уменьшать свои когнитивные искажения.
160
Хотя когнитивная теория, возможно, и имеет ряд слабостей, психотерапевты других направлений более всего критикуют поло-жение, согласно которому когнитивное структурирование опреде-ляет то, как перерабатывается опыт, а также те выводы, которые клиенты делают для себя на будущее на основании подобной пере-работки.
В психологическом отношении эта идея отчасти напоминает концепцию тематической экстраполяции. Она основывается на убеждении в том, что установки - присущие индивиду схемы мыш-ления и поведения, сложившиеся в прошлом и обусловливающие его готовность реагировать определенным образом, - будут действо-вать и в будущем. Некоторые теоретики считают эту идею детер-министской. Они утверждают: заниматься психотерапией, полагая одновременно, что когнитивные структуры клиента не могут быть изменены, не является теоретически,здравым. Очевидно, некото-рые из этих теоретиков главным критерием эффективности психо-терапии считают немедленные изменения поведения. Они, похо-же, путают процесс мышления и поведения с его последствиями. Из их трактовки следует вывод: психотерапевты, не добивающиеся немедленных и доступных наблюдению изменений поведения, не могут считаться успешными.
Подлинная сила когнитивной теории проявляется, вероятно, при ее систематическом применении. Помогая клиентам сначала изменить их мыслительные процессы, а затем проверить правиль-ность данных процессов с помощью конкретной поведенческой деятельности, дополняющей их новый образ мышления, психоте-рапевт выступает в роли промежуточного звена, "катализатора" перемен на границе между прошлым клиента и его будущим. Дос-тоинство такого подхода заключается в том, что клиенты могут в условиях реальности проверить свои изменившиеся когнитивные схемы и претворить их в реальность, что даст удовлетворение им самим и принесет пользу обществу.
Второе критическое замечание: при когнитивном подходе в от-ношениях между психотерапевтом и клиентом не бывает эмпатии и тепла. Критики когнитивного подхода утверждают, что клиен-ты, не испытавшие в ходе психотерапии эмпатического и теплого отношения к себе, имеют лишь ограниченные возможности узнать об этих вещах. Критики считают данное положение серьезным не-достатком психотерапии.
161
С другой стороны, теоретики-когнитивисты утверждают, что достоинство их подхода заключается в его тесной связи с реально-стью. Психотерапевт не должен размышлять об эмпатии или теп-лых отношениях (трудно точно определить, что это такое), но мо-жет заняться непосредственным применением психологических принципов к решению проблем, с которыми клиент сталкивается в данное время. Теоретики-когнитивисты полагают: то, что один индивид считает добротой, другой может воспринимать как жесто-кость. Они утверждают, что степень, в которой один индивид способен разделять чувства другого или переживать такие чувства, - дело спорное. Концепцию эмпатии в лучшем случае можно назвать слишком субъективной; в худшем же она дезорганизует процесс эффективной психотерапии.
Кеннет У. Гач - дипломированный психолог-консультант, член Американской психологической ассоциации. Степень доктора пе-дагогики он получил в университете штата Флорида. Он является автором или соавтором восьми книг и более чем семидесяти статей.
Когнитивно-объясняющая психотерапия Ричард Л. Уэсслер
Под "психотерапией" мы понимаем использование принципов психологии, для того чтобы изменить в желательном направлении эмоциональные межличностные паттерны индивидов, находящихся в состоянии дистресса. Каждая форма психотерапии имеет ограни-ченную сферу применения. Мы разработали свой подход - когни-тивно-объясняющую психотерапию, - потому что нам не удалось корректировать определенные нарушения личности с помощью методов традиционной когнитивной психотерапии. Когнитивно-объясняющей психотерапии присущи три основных положения:
(1) обработка информации, поступающей из социального окруже-
162
ния, осуществляется индивидом посредством неосознаваемых ал-горитмов; (2) в качестве одного из мотивирующих факторов выс-тупает потребность индивида в том, чтобы вновь и вновь испыты-вать знакомые ему чувства, подтверждающие сохранение им своей идентичности; (3) стыд играет важную роль в поддержании когни-тивных, аффективных и поведенческих паттернов, а также паттер-нов межличностного общения.
Психотерапия представляет собой применение принципов пси-хологии для того, чтобы вызвать желательные изменения паттернов эмоций и взаимодействия с другими. Психологические принципы весьма разнообразны и, соответственно, существуют многочислен-ные направления психотерапии. Сферы применения каждой из них ограничены. Так, например, поведенческий и когнитивный под-ходы, основанные на принципах обусловливания и социального научения, подходят для работы с некоторыми тревожными и аф-фективными расстройствами. Однако они применимы для работы лишь с клиентами, готовыми выполнять домашние задания. Вы-полнение таких заданий - необходимое условие эффективности психотерапии.
Решение клиента не сотрудничать с психотерапевтом в ходе пси-хотерапии само по себе требует понимания, достигаемого благода-ря использованию психологических принципов. Поиск подобного понимания привел нас сначала к осознанию значения расстройств личности (ось II в принятой в США диагностической классифика-ции DSM-IIIR) при терапии симптомов оси I, для чего и были разработаны когнитивные и поведенческие методы, а затем к пе-реосмыслению так называемого невротического парадокса: почему люди продолжают использовать пораженческие паттерны поведе-ния - казалось бы, это находится в противоречии с гедонистичес-кими принципами, лежащими в основе теории подкрепления. В обычной когнитивно-поведенческой психотерапии немногое при-менимо к расстройствам личности, где речь идет уже не о тревож-ности и депрессии, а об аспектах самой личности.
В наших поисках мы воспользовались достижениями когнитив-ной психологии, особенно исследованиями, посвященными бес-сознательным процессам - альтернативе психодинамическому
163
бессознательному. Бессознательный алгоритм является сохраняе-мым порядком автоматической обработки социальной информации. Такие алгоритмы, обычно усваиваемые в ранние периоды жизни, поддерживаются благодаря присущему данному индивиду способу интерпретации данных. Они участвуют в аффективных процессах и в реакциях, основанных на принятой индивидом системе ценно-стей. В когнитивно-объясняющей психотерапии они называются личными правилами жизни и определяют аффективные и поведен-ческие реакции индивида на различные ситуации. Следовательно, один из аспектов нашего подхода заключается в выявлении таких правил и сознательном принятии им альтернатив.
Вторая отличительная посылка когнитивно-объясняющей пси-хотерапии связана с проблематикой мотивации. Когнитивные про-цессы дают карту, а аффект - мотивацию. Ребенок некритически впитывает определенные паттерны знания, действия и эмоциональ-ного переживания, существующие в его семье, и получает подкреп-ление в рамках субкультуры данной семьи. Мы называем такие характерные паттерны эмоционального переживания "персонотипическим аффектом" и предполагаем, что люди развивают харак-терные способы переживания, которые считают естественными, и в определенной степени используют для подтверждения своего чув-ства "Я". И в самом деле, эти привычные чувства дают людям ощущение безопасности, и они ищут и даже придумывают спосо-бы вызывать у других реакции, подтверждающие их когнитивную концепцию "Я" и позволяющие испытать знакомые чувства. По-добные маневры, связанные со стремлением обрести чувство безо-пасности, объясняют то, что с позиций рационализма и гедониз-ма представляется таинственным: желая вновь испытать знакомые чувства, люди могут действовать таким образом, что негативный аффект будет скорее усиливаться, чем ослабевать. В когнитивно-объясняющей психотерапии эти маневры выявляются и получают объяснение, а затем индивид учится действовать иначе. Рецидивы трактуются в психотерапии как неосознаваемые индивидом попытки восстановить привычные негативные аффективные состояния.
И, наконец, о стыде. Эта широко распространенная эмоция часто проявляется не только сама по себе, но и в сочетании с гне-вом. Стыд и гнев являются компонентами большинства личност-ных расстройств. Люди не только стремятся защитить себя от сты-да и избежать его. Если стыд является частью персонотипического аффекта индивида, то такой индивид стремится испытывать дан-ное чувство.
164
Цель когнитивно-объясняющей психотерапии заключается в том, чтобы изменить пораженческие паттерны клиента и дать ему возмож-ность испытывать большее чувство эмоционального благополучия. Мы добиваемся этого с помощью психотерапевтического диалога, в ходе которого описываются паттерны развития клиента (когнитив-ные, аффективные и межличностных отношений). Их понимание позволяет затем составить планы новых, отличающихся от прежних, действий и противостоять выявленным тенденциям.
Большинство людей в состоянии дистресса изменяются без по-мощи психотерапевтов. Они, вероятно, делают нечто такое, что действительно следует делать, и мы могли бы поучиться у них. Вместо этого мы учимся у людей, которых лечим и которые не из-меняются. Психотерапевты различных ориентаций извлекают из опыта работы со своими клиентами различные уроки; ориентация психотерапевта определяет воспринимаемую им информацию. Труднее бывает воспринимать информацию, не соответствующую принятой ориентации, и осуществлять соответствующие изменения в себе. И тем не менее, для получения информации о том, как поступать в той или иной актуальной ситуации, часто приходится выходить за пределы того направления, к которому относишься. Мы так и поступали при работе с клиентами с личностными рас-стройствами. В когнитивной и поведенческой литературе, за ма-лыми исключениями, данная проблематика не представлена, и нам пришлось обратиться к литературе по психоанализу.
Результатом стало создание интегративного подхода, в котором когнитивный элемент занимал меньше, а аффективный больше места, чем в традиционной когнитивно-поведенческой психотера-пии. В нем открыто признавались бессознательные процессы и давалась нетрадиционная трактовка мотивации. В отличие от дру-гих когнитивно-поведенческих подходов, наш подход сложился на основании опыта работы с клиентами в рамках терапевтического сеттинга, а не университетской программы исследований. Таким образом, прямое эмпирическое подтверждение достаточно слабо, но все же имеется много фактов, косвенно подтверждающих наши основные гипотезы. Об изучении неосознанных процессов сообщал Левицки, тщательное исследование теории самоподтверждения
165
провел Эндрьюс (он дал также обзор литературы по этому вопро-су), а роль стыда изучал Льюис. Итак, начиная свою работу в рам-ках традиционного когнитивно-поведенческого подхода, мы скоро вышли за их пределы.
Когнитивно-объясняющая психотерапия может применяться лишь при определенных личностных расстройствах и не предназна-чена для лечения таких симптомов, как депрессия или тревожность, за исключением тех случаев, когда они проистекают из определен-ных аспектов личности. Поскольку мы изучаем мотивационные паттерны, неизбежно явное сходство нашего подхода с психодина-мической теорией. Поскольку мы придаем большое значение са-мооценке и аффекту, наш подход близок принципам К. Роджер-са. Мы побуждаем к сознательному осуществлению изменений в отношениях с другими людьми, поэтому наш подход близок интер-персональной психотерапии.
Когнитивно-объясняющая психотерапия не располагает достаточ-но разработанной системой, чтобы ее методы можно было четко сформулировать и описать в учебнике. Невозможно также следовать принципу психотерапии, центрированной на клиенте, и при этом игнорировать жалобы клиентов, не соответствующие концепциям, принятым в нашем подходе. Мы можем потратить недели или ме-сяцы на создание психотерапевтического альянса, обсуждая вопро-сы, которые клиент считает важными. Здесь не годится жесткий, заранее составленный план; приоритет отдается клиенту, вопрос подхода - вопрос не первой важности.
Ричард Л. Уэсслер является профессором Университета в горо-де Плезантвиль, штат Нью-Йорк, и ведет частную практику в Нью-Йорке. Степень доктора он получил в 1966 г. Уэсслер - автор многочисленных статей и глав в книгах, а также соавтор двух книг по психотерапии. Он делает обзоры для нескольких психотерапев-тических журналов и проводит тренинги по различным формам когнитивно-поведенческой психотерапии во многих странах Евро-пы и Северной Америки.
Первоначальную подготовку Уэсслер получил по рационально-эмотивной психотерапии, но затем пришел к выводу, что в рабо-те со многими клиентами она не может быть использована без су-
166
щественных модификаций. Осуществленные модификации оказа-лись весьма значительными, и то, что получилось, рационально-эмотивной психотерапией называть было уже нельзя. Уэсслер при-шел к выводу, что не существует такого психотерапевтического подхода, который можно было бы использовать в работе со всеми клиентами. Эту точку зрения однажды он выразил так: "Без эклек-тики нет этики".
Andrews, J.D.W. (1990). The active self in
psychotherapy.
New York: Gardner.
Lewicki, P.
(1986). Nonconscious social information processing. Orlando, FL: Aca-demic
Press.
Lewis, H.B. (1987).
The role of shame in symptom formation. Hillsdale, NJ: Lawrence Eribaum.
Wessler, R.L.,
& Hankin, S. (1986). Cognitive appraisal therapy. In W. Dryden and W.
Golden (Eds.), Cognitive-behavioral approaches to psychotherapy. New
York:
Hemisphere.
Wessler, R.L.,
& Hankin, S. (1988). Rational-emotive and other cognitively ori-ented
therapies. In S. Long (Ed.), Six group therapies. New York: Plenum.
Роберт А. Наймейер
Каждый человек имеет свою собственную (иногда весьма про-блематичную) объяснительную систему, сложившуюся под влия-нием основных тем его прошлого и дающую ему определенное ощущение безопасности в те моменты, когда он думает о своем будущем. Люди живут, ориентируясь на такие системы. Психоло-гическое расстройство происходит, когда эти системы личностных конструктов не позволяют приспособиться к происходящим изме-нениям, но конкретный конструкт продолжает использоваться, несмотря на то, что он обесценен. Использование технической помощи для разработки и проверки наиболее плодотворных жизнен-ных конструктов представляет собой особого рода взаимодействие, которое мы называем психотерапией.
167
Люди в силу своей природы склонны интерпретировать собствен-ный жизненный опыт, они всегда приписывают ему тот или иной смысл. С точки зрения нашей теории конструктов, люди подобны ученым, какими те были на начальной стадии развития науки. Люди стремятся сконструировать гипотезы (или конструкты), кото-рые сделали бы события их жизни доступными пониманию и до определенной степени предсказуемыми. Таким образом, в отличие от теоретиков, считающих, что поведение людей детерминировано травмами, перенесенными в прошлом, или закономерностями подкрепления в настоящем, последователи теории конструктов трактуют поведение клиентов как способ тестирования ими своих убеждений, касающихся будущего и "ограниченных доступным на данный момент пониманием. Когда люди заходят в тупик в ходе разработки своих личных теорий, так что важные события в их жизни предстают хаотическими, полными'противоречий или бес-смысленными, они иногда обращаются за профессиональной помо-щью к психотерапевту. В спокойной обстановке терапевтического кабинета клиент и терапевт совместными усилиями формулируют, проверяют и пересматривают личностные конструкты, в наиболь-шей мере связанные с дистрессом, испытываемым клиентом в дан-ное время. Таким образом, сущность психотерапии заключается в психологической реконструкции жизни.
Психотерапия личностных конструктов отличается от традици-онных форм когнитивной психотерапии тем, что основывается на конструктивном альтернативизме - философской концепции, со-гласно которой все наши построения (конструкции) подлежат пе-ресмотру или замене. Ни одно из них не может претендовать на то, чтобы считаться абсолютной истиной. Такой конструктивистский подход резко отличается от преобладающих представлений о реаль-ности как о чем-то "вон там" и о психологическом дистрессе как результате наших иррациональных, искаженных или нереалистичес-ких представлений о мире. Вместо этого теория конструктов пони-мает реальность как преимущественно личностное или социальное измышление, а расстройство - как создание такой системы кон-структов, которая уже не является полезной для предвидения собы-тий и соответствующего изменения поведения индивида. Более того, "отрицательные" эмоции (депрессия или тревога) являются не столько проблемами, которые следует устранить с помощью
168
логического мышления, сколько важными сигналами надвигающе-гося изменения системы конструктов.
С такой конструктивистской точки зрения, психотерапия пред-стает скорее творческим занятием, чем коррекцией. Психотерапевт, вместо того чтобы прямо ставить под сомнение ценность убеждений клиента, помогает ему изобрести новые и, возможно, более жиз-неспособные альтернативы (в частности, с помощью ролевой игры, в которой проигрываются различные подходы к жизни). В психо-терапии личностных конструктов мы, как правило, в большей сте-пени занимаемся творчеством и исследованиями, чем даем дирек-тивы и ведем дискуссию. Этот выбор стратегий определяется эксплицитной моделью личности, на базе которой и строится пси-хотерапевтический подход. Мы исходим из того, что наши систе-мы конструктов образуют интегральное целое, а отнюдь не явля-ются когнитивным набором изолированных высказываний индивида о себе. Если наши личностные теории реальности и в самом деле являются системными, то простое устранение "ложных" конструк-тов при самых лучших намерениях психотерапевта может нарушить хрупкое экологическое равновесие индивида, точно так же, как уничтожение тех или иных видов животных или растений может разрушить жизнеспособность природной экосистемы. По этой при-чине психотерапевты нашего направления с уважением относятся к цельности системы конструктов, которой располагает клиент в данное время, и тесно сотрудничают с клиентом в поиске нового поведения, не входящего в противоречие с ядерными конструкта-ми идентичности в существующих системах.
Теория личностных конструктов подвергалась критике за то, что в философском плане она солипсична, в теоретическом - узка, в эмпирическом - неплодотворна и в терапевтическом - бесполез-на. Хотя каждое из этих обвинений, на первый взгляд, оправдан-но, более внимательное их рассмотрение позволяет сделать вывод, что каждое из них основывается на неполной оценке теории кон-структов и ее эволюции за последние тридцать пять лет.
Некоторые критики обвиняют теорию конструктов в философс-ком солипсизме, утверждая, что большое значение, придаваемое в ней личностным конструктам, отрицает реальность объективного
169
мира и оставляет индивида в дебрях его субъективности. Однако большинство приверженцев теории конструктов являются критичес-кими конструктивистами; они признают существование внешней реальности, но утверждают, что мы можем знать ее лишь в наших человеческих конструктах. Более того, психологический дистресс в большинстве случаев не является следствием несоответствия наших построений "твердым физическим фактам" - он порождается кон-фликтом между нашими конструктами и конструктами других лю-дей, столь же субъективных, как и наши. В определенном смыс-ле теория конструктов значительно менее солипсична, чем тради-ционные рационалистические варианты когнитивной психотера-пии, поскольку в ней больше, чем в других, более идеалистичес-ких подходах, уделяется внимание ролевым отношениям с другими людьми.
Последователей теории конструктов критикуют также за то, что они как теоретики замыкаются в своем кругу и не интересуются идеями, выдвигаемыми в других школах. Надо сказать, что с по-добной критикой выступил даже ряд приверженцев теории конст-руктов! В ответ можно сказать: такая критика справедлива только в отношении начального периода развития нашей теории. Когда в начале 1950-х годов Джордж Келли впервые предложил теорию конструктов, в психологии доминировали две традиции - психо-аналитическая, с ее приоритетом динамики бессознательного, и бихевиористская, с жестким средовым детерминизмом (окружение вызывает наши реакции). Вполне очевидно, что ни одна из этих традиций не оставляла места конструктивистскому взгляду на чело-века как на ученого, активно разрабатывающего и тестирующего свои модели реальности. В таких социально-исторических условиях склонность сторонников теории истолкований замыкаться в своем кругу становилась вполне оправданной мерой защиты. С другой стороны, современная литература по теории конструктов способ-ствует более открытому обмену идеями с представителями других направлений психотерапии. Об этом подробнее будет сказано ниже.
Часто приходится слышать, как теорию конструктов критикуют за то, что она не подкреплена достаточным количеством исследо-ваний. Такое может сказать лишь тот, кто не знаком с публикаци-ями последователей нашего направления: со времени первой рабо-ты Келли, появившейся в 1955 г., было опубликовано 1677 работ, и 65% из них содержат результаты эмпирических исследований. Однако, в отличие от публикаций представителей других направ-
170
лений психотерапии, большинство этих эмпирических работ самым непосредственным образом связаны с базисной теорией личности и ее социально-психологическими применениями, а не только с клиническими и терапевтическими импликациями.
Обычно критики признают, что концепция психотерапии лично-стных конструктов интересна, но утверждают, что она слишком абстрактна для того, чтобы найти применение на практике. Это обстоятельство можно в какой-то степени объяснить тем, что пси-хотерапия личностных конструктов избежала искушения определить себя в виде списка приемлемых техник, а вместо этого занялась разработкой структуры, в рамках которой можно было бы найти место буквально всем имеющимся техникам, вне зависимости от теорий, лежащих в их основе. Таким образом, теория конструктов, предлагая хорошо разработанную теорию личности, подробно изла-гающую процесс создания конструктов, структурные характеристи-ки наших систем конструктов и социальную укорененность наших попыток предвидения будущего, делает возможным координирован-ное использование самых разнообразных техник, выбор которых осуществляется применительно к каждому клиенту. В результате психотерапия личностных конструктов, продолжая разрабатывать новые приемы, в силу своего эклектизма способствует интеграции различных психотерапевтических традиций. Об интегративных устремлениях современных последователей теории личностных кон-структов свидетельствуют попытки многочисленных авторов иссле-довать области соприкосновения теории личностных конструктов с такими направлениями психотерапии, как когнитивно-поведенчес-кое, психоаналитическое и особенно с системной семейной тера-пией. Если принять во внимание ошеломляющее разнообразие психотерапевтических подходов, то стремление выявить конструк-тивистские темы, помогающее навести мосты между различными традициями, можно считать одним из самых существенных вкладов теории личностных конструктов в развитие психотерапии.
Роберт А. Наймейер является адъюнкт-профессором психологии в Мемфисском университете (штат Теннесси). Степень доктора он получил в 1982 г. в университете Небраски. Он опубликовал семь книг, а также свыше ста статей и глав в книгах. В настоящее вре-
171
мя Наймейер проводит исследования по таким темам, как депрес-сия, конструктивный подход к психотерапии, а также формирова-ние и распад близких отношений; совместно со своим братом Грегом издает "Междунарожный журнал психологии личностных конструктов".
Dunnet, G.
(1988). Working
with people: Clinical uses of personal construct psycholo-gy. New York & London: Routledge.
International
Journal of Personal Construct Psychology. New York: Hemisphere.
Kelly, G. A.
(1955). The psychology of personal constructs. New York: Norton.
Neimeyer, R. A. (1987). Personal construct therapy. In W. Dryden & W. L.
Golden (Eds.), Cognitive-behavioral approaches to psychotherapy. New
York: Hemisphere.
Neimeyer, R. A., Baker, K. D.,
& Neimeyer, G. J. (1989).The current status of personal construct theory:
Some scientometric data. In G. J. Neimeyer & R. A. Neim-eyer (Eds.), Advances
in personal construct psychology. Greenwich, CT: JAI Press.
Neimeyer, R. A., &
Neimeyer, G.J. (1987). Personal construct theory casebook. New York:
Springer.
Майкл Дж. Махони
Психотерапия представляет собой обусловленный культурой осо-бый вид отношений между профессионалом сферы помощи и кли-ентом или группой клиентов. Имея соответствующую теоретичес-кую базу, включающую основные представления о человеческой природе и процессах психологического развития, психотерапевт в своей работе с клиентом стремится создать надежный, устойчивый альянс, в котором клиент, испытывая заботливое отношение со стороны психотерапевта, исследует - часто с помощью ритуализованных техник - прошлые, настоящие и также потенциально возможные способы познания себя, мира и их динамической взаи-мосвязи.
172
Приведенное выше определение берет начало в концепции про-должающегося всю жизнь развития, а также в эволюционной эписте-мологии - исследовании познающих систем и хода их развития. Эволюционная эпистемология, основанная на трудах философа Карла Р. Поппера и психолога Доналда Т. Кемпбелла, показала, что организмы (1) представляют собой воплощенные теории жиз-ни, (2) активно участвуют в естественных процессах отбора, фор-мирующих и ограничивающих их адаптацию и развитие. Проводится важное различие между пассивным дарвинизмом, где приоритет отдается воздействиям со стороны окружения, ведущим к отбору, и активным дарвинизмом, признающим активное и проактивное участие организма в выборе и модификации своего окружения. В формах разумной жизни, особенно человеческой, давления отбо-ра в большой мере интернализованы и передаются в виде символов, что делает возможным разнообразные умственные процессы (осоз-наваемые и неосознаваемые), выполняющие адаптационные фун-кции. Данные утверждения эволюционной когнитивной психоте-рапии созвучны со многими положениями современных школ психотерапии.
Основной формой активности, позволяющей добиваться успеш-ной адаптации и прогрессивного развития, является исследователь-ская активность, обычно проявляющаяся в виде новых вариантов и творчески переработанных стилей существования в этом мире. Об-ращение к психотерапии является наглядным проявлением такой ис-следовательской активности. Первоначально индивид может обра-титься к психотерапевту в надежде найти решения своих острых или хронических проблем, но, если осуществленный анализ правилен, то наибольшую пользу клиент получает от психотерапевта, поощря-ющего и стимулирующего исследовательскую активность в целом. Чаще всего это достигается с помощью того, что Джером Д. Франк метко назвал "3R" психотерапии. Это несущие эмоциональный за-ряд и атмосферу доверия отношения (Relationship), в которых есть место доступным клиенту рациональным объяснениям (Rationales) и ритуалам (Rituals), используемым для того, чтобы побудить клиен-та к исследованию себя, мира и развивающихся отношений между ними. Любое важное психологическое изменение, происходящее в рамках психотерапии или вне их, включает изменение личностного смысла, заключающего в себе индивидуальную реальность. Измене-
173
ния восприятия индивидом самого себя, реальности, ценностей, статуса (контроля) редко бывают быстрыми, легкими или приятны-ми. В тех случаях, когда индивида подталкивают (психотерапевт, значимый другой или обстоятельства жизни) идти в своих изменени-ях слишком быстро или слишком далеко за пределы его теперешней личностной реальности, возникает процесс сопротивления в целях самозащиты, направленный на поддержание целостности и жизне-способности индивида как живой системы. Обычно мы добиваемся больших успехов в достижении психотерапевтических изменений, если действуем в согласии с таким сопротивлением, а не против него. Осуществляемая в подобной манере психотерапия бывает эволюци-онной по своей сути, центрированной на клиенте (феноменологи-ческой) и внутри- и межличностной одновременно. Открытый ак-цент в ней делается на процессах переживания, динамической ком-плексности, на силах, порождаемых эмоциональной интенсивнос-тью и активным (поведенческим) экспериментированием.
Основные достоинства определения и разработки, которые я предложил, заключаются в признании того, что (1) психотерапия представляет собой особого рода отношения, санкционированные обществом, в которых участвует и профессионал сферы помощи;
(2) эти отношения составляют основу, или контекст, позволяю-щий клиентам исследовать старые и новые способы переживания и экспериментировать с ними; (3) процессы эволюции, с которыми связаны психологические изменения, требуют от клиентов актив-ного участия; (4) важные психологические изменения часто быва-ют трудными, медленными и порождают процессы самозащиты, оказывающие сопротивление таким изменениям. Я полагаю, что отмеченные мною моменты учитывают и отражают вклад основных направлений психотерапии (психодинамического, поведенческого, гуманистического, когнитивного и системно-стратегического). Следовательно, сделанные мною замечания могут способствовать более глубокой интеграции этих различных традиций, а также диа-лектическому обмену, который, возможно, будет способствовать новым разработкам в концепции и практике психотерапии.
Возможные критические замечания к изложенному здесь подходу обязательно отражают иное понимание человеческой природы, сущности оказываемой людям помощи и формальных требований,
174
которым должны соответствовать теории и модели психологических изменений. Подход, о котором я рассказал в общих чертах, не предусматривает широкого использования предписательных или разрозненных, нескоординированных интервенций, охотно приме-няемых в некоторых формах поведенческой психотерапии. Точно так же большое внимание, уделяемое мной влиянию терапевтичес-ких отношений, и признание их важной роли, не разделяется пред-ставителями многих других подходов, отдающих приоритет техни-кам. При этом хотелось отметить, что моя позиция согласуется с полученными к настоящему времени данными, касающимися про-цесса и результатов психотерапии.
Данный подход может подвергнуться критике также за то, что в нем признаются сопротивление, неосознаваемые процессы, труд-ность некоторых форм изменений, действие естественных механиз-мов самозащиты и важная роль процессов переживания в осуществ-лении изменений. Представители рационалистических направлений психотерапии (в том числе и некоторые когнитивные психотерапев-ты) могут критиковать мой подход за то, что в нем не придается большого значения "рациональным обсуждениям" и "корригирую-щим когнитивным схемам", в относительной ценности которых я и в самом деле сомневаюсь. И наконец, сторонники ортодоксаль-ного психоанализа могут оспаривать мое утверждение о значимос-ти высокой включенности профессионала помогающей профессии (в интерактивном, экспрессивном, аффективном аспектах).
Сам же я вижу основной недостаток эволюционной когнитив-ной психотерапии в некоторой ее неконкретности. Чтобы облегчить всеобъемлющую интеграцию, авторы, излагающие эволюционную когнитивную психотерапию, используют понятия и концепции, дающие лишь общее представление о ней, но не четкую концепту-ализацию. В нашей культуре и в нашу эпоху наибольшей популяр-ностью пользуются конкретные, прагматические модели оказания помощи типа "делай так-то и так-то", и некоторым практикам из-ложенный здесь подход может показаться непривлекательным. Выступая в течение нескольких последних лет с лекциями об эво-люционной когнитивной психотерапии, я выслушивал также уп-реки в том, что наш подход не представляет ничего нового и со-держит лишь несколько иначе сформулированные положения известных школ психотерапии, к которым мои оппоненты относи-лись по-разному. Назывались, например, психоанализ, гуманис-тический подход, гештальт и т.д.). Эти факты вновь свидетельствуют о том, что люди отдают предпочтение четким, вполне определен-
175
ным и неизменным категориям и могут сопротивляться интегратив-ным или новым точкам зрения. И последнее: если подход, изло-женный мною, применять на практике и оценивать, руководству-ясь принципами эволюционизма, то он неизбежно претерпит изменения в испытаниях будущего, - подвергаясь как критике, так и одобрению за свою гибкость. Так что посмотрим.
Майкл Дж. Махони является профессором психологии в Кали-форнийском университете (Санта-Барбара). Степень доктора он получил в Стэнфордском университете. Он автор двенадцати книг и многочисленных научных статей, участник "когнитивной рево-люции" в психологии. Махони способствует установлению связей между когнитивным и клиническим подходами. Он лауреат не-скольких премий, одну из которых получил за вышедшую в 1974 г. книгу "Когнитивные процессы и изменение поведения" ("Cognition and Behavior Modification").
Махони является членом редакционных советов двенадцати на-учных журналов. С 1978 г. он сотрудничает с Олимпийским коми-тетом США, разрабатывая проблемы психологии спорта. Круг его интересов включает основные процессы психологического развития и психотерапии, теоретические и философские вопросы, психоло-гию науки, психологию здоровья и психологию спорта. В своей книге "Процессы изменения человека: как способствовать развитию индивида" ("Human Change Processes: Notes on the Facicitation of Personal Development") он предпринимает попытку интеграции результатов исследований, осуществленных в ряде научных дисцип-лин и касающихся понимания психологических изменений и мето-дов, способствующих им.
Mahoney, M.
J. (1990). Human change processes: Notes on the facilitation of per-sonal
development. New York: Basic Books.
Radnitzky, G., & Bartley,
W. W. (Eds.). (1987). Evolutionary epistemology, theory of rationality, and sociology of
knowledge. LaSalle, IL: Open Court.
Поиски смысла жизни - как внутриличностного, в терминах ценностей и духовности, так и внеличностного, в терминах роли индивида в его отношениях с себе подобными, культурой и кос-мосом, - традиционно считаются сферой философии и религии. Та или иная функциональная философия может стать предпосыл-кой гармоничной эмоциональной жизни. В настоящей главе рас-сматриваются современные направления психотерапии, имеющие философский базис.
Как уже отмечалось в главе III, направления психотерапии, описываемые здесь, и направления, уделяющие основное внима-ние аффективному осознанию, имеют общие исторические корни. Для них характерно в высшей степени уважительное отношение к феноменологии и индивидуальности клиента. Основное положе-ние, которым руководствуются психотерапевты философской ори-ентации, заключается в том, что качество жизненного опыта че-ловека зависит от его убеждений, касающихся культуры, его философии и этических ценностей, а также духовного развития, поскольку именно они оказывают влияние на ход его жизни. В этой связи первичными "единицами анализа" выступают идиосинкрази-ческие аспекты клиента, а также отношение клиента к культуре, в которой он живет, и к космосу.
Что касается исторических корней представленных здесь подхо-дов, то они многочисленны. И один из них - исследование изна-чального поиска человеком смысла. Ни один из них, однако, не выступал формально в роли психотерапии до появления "третьей силы" - гуманистической психологии, созданной трудами ее ос-новоположников - Карла Роджерса, Фрица Перлза и Абрахама Маслоу.
Виктор Франкл, Ролло Мэй и Джеймс Бьюдженталь были од-ними из первых терапевтов, обратившихся к философии для реше-ния проблем психотерапии. В трансперсональных подходах вопрос
177
духовности (традиционно считавшийся сферой интересов религии) соединяется с проблематикой исцеления или личностного роста. При рассмотрении контекста (то есть культуры), в котором действует индивид, оказывается, что в роли решающего фактора выступают нравы и история.
Эта глава состоит из трех больших разделов: подходы, ориенти-рованные на культуру; личностный смысл; трансцендентные под-ходы. В разделе, посвященном подходам, ориентированным на культуру, рассматривается отношение человека к обществу, в ко-тором он живет. Томас Зац рассматривает психотерапию и психо-патологию в свете существующих в обществе представлений о них (возможно, предвзятых). Джефферсон Фиш обращается к феномену психотерапии и анализирует социальное окружение в качестве кон-текста, в котором проводится психотерапия. Стэнли Криппнер рассматривает различные формы народной медицины как один из вариантов психотерапии, указывая на отчетливые черты сходства целительства в радикально отличающихся культурах.
В разделе "Личностный смысл" представлены направления пси-хотерапии, в меньшей степени ориентированные на культуру и уделяющие наибольшее внимание проблематике смысла, с кото-рой сталкивается индивид. Ролло Мэй, Джеймс Бьюдженталь и Стивен Де-Берри рассказывают о своих экзистенциально-гуманис-тических направлениях психотерапии, а Кейт Хеллер дает сжатый обзор экзистенциальной психотерапии. Джордж С. Говард рассмат-ривает поиск смысла как главную задачу жизни индивида на каж-дом ее этапе.
В разделе, посвященном трансцендентной психотерапии, рас-сматриваются различные аспекты неординарного функционирова-ния. В трансперсональной психотерапии Аллана Чинема духовный аспект личности трактуется как один из факторов здоровья. Покой-ный ныне Р.Д. Лэйнг рассказывает о своем подходе, основыванном на бессознательной коммуникации. Дэвид Файнштейн рассмат-ривает роль личностной мифологии в духовной жизни индивида.
Томас С. Зац
Вопрос "Психотерапия - что это?" предполагает существование психотерапии. Я это существование отрицаю. Подобно понятию "душевная болезнь", психотерапия - это метафора, и, будучи расширенной метафорой, она представляет собой миф. Метафо-ра - это использование какого-либо слова вне его буквального зна-чения. О значении метафоры приходится догадываться из контек-ста, в котором она используется. Термин "психотерапия" может использоваться как феноменологическая метафора. Так, например, когда мы советуем индивиду действовать определенным образом, чтобы справиться с трудностями в его семейных отношениях, то звучит это так, как если бы мы советовали ему действовать опреде-ленным образом, чтобы справиться с диабетом, которым он стра-дает. Это понятие может служить стратегической метафорой, на-пример, при назывании тюремного заключения "терапией", - не потому, что оно действительно похоже на медицинскую терапию, а для того, чтобы уподобить его медицинскому лечению и тем самым оправдать с медицинской, моральной и юридической точек зрения.
Для меня психотерапия заключается в том, чтобы слушать и го-ворить. Кроме того, поскольку разговор в психотерапии идет о том, как люди должны жить, то совершенно очевидно, что она являет -
179
ся скорее пастырско-экзистенциальной, чем медицинско-терапевтической деятельностью. Но психотерапию понимают иначе. В настоящее время в науке, медицине, психологии, праве, полити-ке, журналистике, повседневной жизни официально считается, что психотерапия - это "терапия". Такое убеждение подобно религи-озной вере в пресуществление святых даров. Признание пресуществления мифом не означает, что освященные хлеб и вино не су-ществуют; это означает лишь, что для некатоликов хлеб и вино не есть тело и кровь Иисуса, а только освященные хлеб и вино.
Подобным же образом, утверждая, что психотерапия является мифом, мы не имеем в виду, что не существует поведения людей, называемых клиентами и психотерапевтами. Мы подразумеваем лишь то, что для отвергающих буквализм метафорических терапий подобное поведение будет не терапией, а только утверждениями и действиями людей, называющих себя клиентами и психотера-певтами.
Коротко говоря, термин "психотерапия" обозначает различные принципы (секулярной, то есть светской) этики и их применение на практике. Таким образом, каждый метод и каждая школа пси-хотерапии представляет собой систему прикладной этики, выражен-ную в идиоме лечения. Каждый из этих методов и каждая из школ несет на себе отпечаток особенностей личностей их основателей и приверженцев, их устремлений и ценностей.
Когда я провожу то, что другие называют психотерапией (я го-тов отвергнуть этот термин в любой момент), я понимаю и себя, и своего клиента как людей, между которыми установились близкие человеческие отношения. Клиент - не больной, и я не лечу его. Цель и смысл наших отношений ("автономной психотерапии", если им обязательно надо дать название) заключается в поддержке, ко-торую мы оказываем друг другу. Моя задача состоит в том, чтобы клиент лучше узнал себя, других и окружающий его мир и тем са-мым обрел большую свободу выбора и взял на себя большую ответ-ственность за свою жизнь. Для этого используются весьма тонкие средства, которые невозможно описать кратко. Они выстраивают-ся вокруг контракта, заключаемого между клиентом и психотерапев-том, и наилучшим образом определяются путем указания ограниче-ний власти терапевта. Таким образом, в автономной психотерапии совершенно нет места какому-либо отступлению от конфиденциаль-ности, вмешательству психотерапевта в жизнь клиента и, как пра-вило, принуждению и обману. Это означает, что психотерапевт ни
180
при каких обстоятельствах не может принуждать клиента и не может отступать от принятой им и зафиксированной контрактом роли в ответ на давление со стороны клиента.
Поскольку между людьми существуют большие различия и по-скольку психотерапия представляет собой определенный тип чело-веческих отношений, в прошлом сложилось много форм психоте-рапии. Новые формы психотерапии будут складываться и в будущем. Поскольку я высоко ценю свободу личности и разнооб-разие человеческой натуры, в психотерапии я отдаю предпочтение плюралистическому подходу - точно так же, как ценю плюрализм в религии, политике и семейных отношениях. Разные люди ищут (и получают) различные виды психотерапевтической помощи в ре-шении проблем своей жизни, точно*так же, как разные люди ис-поведуют различные религии и создают различные правительствен-ные институты.
Поэтому было бы бессмысленно сравнивать различные направ-ления психотерапии и считать, что одно из них лучше, а другие - хуже. Это так же бессмысленно, как атеисту утверждать, что ка-кая-то религия лучше другой. Люди проявляют склонность устанав-ливать разные связи, удовлетворяющие их различные потребности. Хорош или плох тот или иной брак, зависит от того, насколько партнеры удовлетворяют в нем свои потребности. Так и психоте-рапевтические отношения можно назвать хорошими или плохими в зависимости от того, насколько гармоничным бывает сотрудни-чество клиента и психотерапевта для достижения общей цели. (И единственный способ убедиться в том, что они осуществляют по-добное сотрудничество, заключается в наблюдении, действуют ли они совместно или, по сути, разошлись в разные стороны.)
Мне нравится проводить "автономную психотерапию", и люди, обратившиеся в поисках "психотерапии" ко мне, обычно бывают довольны тем, что получают в обмен на те деньги, которые они мне платят. Но я знаю людей ("психотерапевтов"), которым нравится подвергать людей воздействию электрошока и лекарств и советовать им, как жить. Я знал также людей ("пациентов"), просивших на-значить им электрошоковое лечение, лекарства и дать советы. Как говорится, "чтобы станцевать танго, нужны двое".
181
Поскольку психотерапия тесно связана с медициной и психоло-гией, а также с религией и правом, в любом обществе имеются влиятельные силы, стремящиеся поставить психотерапию на службу государству и господствующей этике. Конечно же, такое происхо-дит и в Соединенных Штатах. Однако, в силу существующей у нас традиции невмешательства в дела религии и свободы слова, под-крепленной Первой поправкой к конституции, и в силу явного сходства того, что в прошлом называли "исцелением душ", с тем, что теперь называют "психотерапией", в нашей стране психотера-певты различных направлений имели и имеют возможность осуще-ствлять различные виды психотерапии, а клиенты - отдавать пред-почтение психотерапевтам того или иного типа. В настоящее время мы становимся свидетелями все большего проникновения медици-ны в психотерапию и одновременно усиления экономического, юридического и политического контроля над медициной со сторо-ны государства. В складывающемся экономико-политическом кли-мате имеется возможность выживания различных форм психотера-пии, но далеко не все из них будут процветать. Признает ли государство одно или несколько направлений психотерапии и бу-дет ли запрещать саму практику и выбор клиентами других видов психотерапии, не получивших одобрения? Поживем - увидим.
Томас Зац является профессором психиатрии в Университете штата Нью-Йорк и Медицинском центре в Сиракузах. Степень доктора медицины он получил в 1944 г. в Университете Цинцин-нати. Он лауреат многочисленных премий, включая премию "Гу-манист года", вручаемую Американской гуманистической ассоци-ацией. Зац является членом редакционных советов и коллегий десяти журналов. Он написал около 400 статей и глав в книгах. Его перу принадлежат 19 книг.
Szasz, Т. S. (1970). Ideology and insanity: Essays on the psychiatric
dehumanization of man. Garden City, NY: Doubleday.
Szasz,
T. S. (1984). The therapeutic state: Psychiatry in the mirror of current
events. Buffalo, NY: Prometheus Books.
182
Szasz, T. S. (1987). Insanity:
The idea and its consequences. New York: Wiley.
Szasz, T. S. (1988a). The
ethics of psychoanalysis: The theory and method of autono-mous psychotherapy.
Syracuse, NY: Syracuse University Press. (Original work published
1965).
Szasz,
T. S. (1988b). The myth of psychotherapy: Mental health as religion,
rhetoric,
and repression. Syracuse, NY: Syracuse University Press. (Original
work published 1978).
Социально-контекстуальная психотерапия Джефферсон М. Фиш
Термин психотерапия употребляется неправильно: им обознача-ют невероятно широкий спектр практик, основывающихся на са-мых разных, противоречащих друг другу теориях. Как социальный феномен, психотерапия является порождением возрастающего раз-деления труда в сложных индустриальных обществах и, как след-ствие, создания новых ролей для осуществления функций, выпол-нявшихся прежде священниками и, в меньшей степени, врачами.
Правильнее всего понимать под психотерапией процессы оказа-ния воздействия, имеющего социальный характер, находящиеся в одном ряду с процессами воспитания, гипноза, действия плацебо, "промывки мозгов" и религиозного целительства. Наиболее успеш-но психотерапия решает поставленные перед нею задачи в том слу-чае, когда знания, полученные из социальных наук, направленно используются для изменения проблемного поведения, эксплицит-но определенного в своем социально-интеракционном контексте.
Необходимость в написании целой книги, для того чтобы дать определение чему-то одновременно обычному и важному, застав-ляет предположить, что это "что-то" не существует в действитель-ности. Мы не столкнулись бы с подобными трудностями, если бы захотели дать определение понятию "стул" (хотя реальность - про-дукт общества, и существуют различные варианты культуры: име-ются, в частности, небольшие сообщества людей, в которых от-
183
сутствует понятие "стул"). О психотерапии, как и о красоте (или порнографии), у каждого свое представление, и внимательное чте-ние настоящей книги позволит убедиться, что не существует эле-мента, общего для всех предложенных определений.
Попытка дать определение психотерапии напоминает относящу-юся к 1952 г. попытку Крубера и Клакхона осуществить проект, цель которого заключалась в том, чтобы дать определение культуре. И хотя оба эти начинания вызвали интеллектуальную активность и интерес к сферам, которые они затрагивали, они, в конечном итоге были обречены на неудачу по одной и той же причине. Что отно-сится к культуре или к психотерапии? Ответ на этот вопрос будет зависеть от теоретической ориентации того, кто попытается его дать. Оба понятия были созданы с такими многочисленными и такими разными целями, что любое внутренне последовательное определение окажется неприемлемым.
Если мы откажемся от попыток дать определение психотерапии как явлению и вместо этого примем решение о том, как ее осуще-ствлять, то можно задать следующий родственный вопрос: как по-нимать и изменять поведение (в том числе мысли и чувства) в его межличностном контексте? В психологии, социологии и антропо-логии есть много информации, касающейся воспитания, убежде-ния, гипноза, эффекта плацебо, "промывки мозгов", религиоз-ного целительства и других подобных форм оказания социального влияния, которые могут непосредственно использоваться психоте-рапевтами. Кроме того, поскольку поведение существует в опре-деленном контексте взаимодействий, то концепции, полезные для понимания и изменения поведения, могут быть предложены таки-ми теориями, как символический интеракционизм, теория соци-ального научения и теория систем.
Один из возможных взглядов на проблемы, с которыми сталки-ваются люди, и на процесс изменений состоит в том, что человек вовлечен в неудовлетворяющие самоподдерживающиеся паттерны взаимодействия в значимом социальном контексте. Таким контек-стом обычно бывает семья или работа. К психотерапевту клиенты приходят с довольно нечеткими представлениями о своих несчас-тьях, с определенными убеждениями, касающимися этих несчас-тий (например: "Мне ничто не поможет"), а также с неоднократ-ным опытом неудачных попыток что-нибудь сделать в связи с их бедами и убеждениями, предпринимавшихся по определенной схеме ими самими или значимыми для них другими людьми. Часто сами
184
попытки решения проблемы являются как раз тем, что ее поддер-живает, и противодействия им или неудовлетворительным паттер-нам социального взаимодействия бывает достаточно для наступле-ния важных изменений.
Такая трактовка психотерапии порождает важный этический вопрос. Если поведение неотделимо от контекста, в котором оно осуществляется, то изменение поведения клиента неизбежно кос-нется других. Поэтому, заключая контракт на проведение психо-терапии, психотерапевт должен иметь в виду, что другие люди, не дающие своего согласия на психотерапию, могут пресечь нежела-тельные для них изменения.
Если вы занимаете критическую позицию по отношению к кон-цепции психотерапии, то тем самым обрекаете себя на некоторые неудобства, поскольку ее поддерживают определенные социальные институты (факультеты университетов, тренинговые центры, жур-налы, центры психического здоровья). На ее стороне престиж, деньги, власть и энтузиасты - последователи того или иного направ-ления. Отказываясь от союза с тем или иным направлением пси-хотерапии, вы теряете потенциальных союзников, возможность сделать карьеру и, в конце концов, возможность оказывать влия-ние в данной сфере. И наоборот, принимая тот или иной психо-терапевтический подход вместе с его определением реальности, системой социальной поддержки и источниками притока клиентов, вы обретаете приятное чувство уверенности в том, что способны понять и себя, и других, знаете, как подойти к решению их про-блем, и получаете подтверждение своей правоты со стороны опре-деленных институтов.
Однако критическая позиция дает и определенные преимуще-ства. Позволить своим мыслям скитаться в любой области знания, которая может как-то помочь в понимании и изменении поведения;
быть свободным, не знающим ограничений, навязываемых принад-лежностью к какому-либо одному направлению, - все это может быть источником удовлетворения. (Нет уверенности в том, что вы не сделаете других - скорее всего культурально обусловленных - точных допущений, но их поиск составляет часть вашего интеллек-туального путешествия.) Кроме того, не связывая себя с каким-
185
либо официальным вариантом истины, вы не окажетесь втянуты-ми в междоусобные конфликты, происходящие внутри данного лагеря (например, фрейдисты против юнгианцев или последовате-ли Скиннера против психотерапевтов-когнитивистов).
Приведем пример. В процессе психотерапии участвуют психо-терапевт и клиент, происходящие из различных культур. Если бы они относились к одной и той же культуре (например, были бы все американцами), то многие переменные, относящиеся к процессу психотерапии, казались бы постоянными величинами и поведение, обусловленное спецификой культуры, выступало бы как часть не вызывающей вопросов реальности, в которой они живут. Какие неоспоримые посылки относительно американской культуры будут служить помехой процессу изменений? Каким изменениям будут спо-собствовать эти посылки и можно ли их использовать более эффек-тивно, если бы их удалось выявить? Вот примеры полезных вопро-сов, которые можно задать вместо попыток дать определение природе реальности. Несколько лет тому назад один мой знакомый индийский психолог критиковал психоанализ за этноцентризм по той причине, что он не рассматривает роль, которую играют в формировании эдипова комплекса родители родителей. Я считаю такое наблюдение более интересным, чем теоретические схемы известных мне психоаналитиков.
Джефферсон М. Фиш - профессор психологии в Университете святого Иоанна (Нью-Йорк). Степень доктора психологии он по-лучил в 1969 г. Фиш написал две книги, более сорока статей и глав в книгах. В настоящее время он входит в редакционные коллегии пяти изданий.
Fish, J. М. (1973). Placebo therapy: A practical guide to social influence
in psycho-therapy. San Francisco: Jossey-Bass.
Frank, J. D. (1973). Persuasion and healing: A comparative study of
psychotherapy (rev. ed.). Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press.
Kroeber, A. L., & Kluckhohn, C. (1952). Culture: A critical
review of concepts and definitions. Cambridge, MA: Harvard University Press
(Peabody Museum Papers).
186
Психотерапия представляет собой целенаправленную попытку изменить те виды поведения и переживаний, которые клиенты или социальные группы считают нефункциональными, то есть мешаю-щими установлению межличностных отношений, препятствующи-ми высоким достижениям или проявлению талантов и способно-стей. Народное целительство направлено на изменение нефункци-онального поведения и переживаний с помощью серии определен-ных контактов между имеющим социальную санкцию целителем и испытывающими дистресс, но послушными клиентами, признаю-щими статус и способности целителя.
Народное целительство (называемое также туземным целительством, традиционным целительством) должно быть включено в любой претендующий на полноту обзор современных видов психо-терапии, поскольку к нему (в различных его формах) в масштабах всей планеты прибегает больше людей, чем к какой-либо другой форме психотерапии. Народное целительство можно считать пси-хотерапией, поскольку оно представляет собой целенаправленную попытку изменить дисфункциональное поведение и переживания с помощью взаимодействия между людьми, осуществляемого в соот-ветствии с формально заключенным или подразумеваемым контрак-том или соглашением.
Крах отношений, дефектное функционирование, неполноцен-ная самоактуализация - со всеми этими проблемами люди сталки-ваются повседневно. Когда находящиеся в состоянии дистресса клиенты испытывают побуждение измениться и приходят к выво-ду, что ни их собственных ресурсов, ни поддержки друзей и чле-нов их семей недостаточно, они часто ищут возможность получить помощь. В культурах промышленно развитых стран санкцию на оказание подобной помощи имеют психотерапевты, в традицион-ных культурах ее получают шаманы, знахари, жрицы, медиумы и
187
т.д. Те, кому та или иная культура дает право проводить психоте-рапию, вести людей к просветлению или изгонять нечистую силу и т.д., выражают мировоззрение и основополагающую мифологию данной культуры. Они используют методы и ставят задачи, соот-ветствующие такому мировоззрению и сопутствующим ему мифам. То, что считается ненормальным в одной культуре (например, слу-ховые галлюцинации, встречи с призраками, вовлеченность в со-ревновательное поведение), в другой культуре может воспринимать-ся как нечто совершенно непредосудительное. Проблемы, с кото-рыми постоянно сталкиваются люди в одной культуре (сглаз, одер-жимость дьяволом, нервная анорексия), могут быть совершенно неизвестны в других культурах.
Кросскультурное сопоставление базовых элементов психотерапии показывает, что между психотерапевтами в промышленно развитых странах и народными целителями в традиционных обществах боль-ше сходства, чем различий. Изменение дисфункционального по-ведения и переживаний специалистами (психотерапевтами или це-лителями), имеющими на это общественную санкцию, бывает более успешным если: (1) клиенту и специалисту присуще одно и то же видение мира; (2) если личные качества специалиста вызы-вают у клиента положительные реакции; (3) если клиент надеется на то, что лечение даст положительные результаты; (4) если в ре-зультате взаимодействия со специалистом у клиента возникает ощущение контроля и это придает ему дополнительные силы. Про-веденные сравнительные исследования показали, что народные целители бывают в той же мере успешными (или неуспешными), что и западные психотерапевты. Следовательно, народные цели-тели заслуживают уважения со стороны своих коллег-психотерапев-тов и представляют интерес для них.
В некоторых случаях та или иная культура предписывает скорее процесс, чем специалиста (аффирмации, магические ритуалы, медитацию, молитву, запись своей речи на магнитофонную кассе-ту, создание зрительных образов или пеший туризм). Для того что-бы быть эффективным, такой процесс должен отражать присущее данному клиенту (как и данной культуре) видение мира; содержать элементы, способствующие изменениям и закрепляющие их; вы-зывать конструктивное предвидение изменений; развивать у клиента способность заявлять и сохранять свою новую жизненную тенден-цию. Шансы на то, что изменения произойдут, возрастают в тех случаях, когда специалисту или процессу присущи все четыре упо-
188
мянутые выше компонента. Известно, однако, что одних позитив-ных ожиданий достаточно для того, чтобы способствовать росту внутренней силы клиента; обладающие высокой мотивацией кли-енты могут поехать за границу, щедро заплатить неумелому цели-телю или психотерапевту и избавиться от симптомов. Интенсивное участие целителя (а часто и общины, к которой относится клиент) в сочетании с оказывающей эмоциональное воздействие музыкой нередко приводят в действие культуральные ценности и с их помо-щью вовлекают даже скептически настроенного и апатичного кли-ента. С другой стораны, кожные язвы и выделения - симптомы не-которых венерических заболеваний - редко поддаются заклинаниям и ритуалам харизматического целителя, даже когда клиент верит в них. В таких ситуациях иногда достаточно укола пенициллина, чтобы восстановить у клиента чувство благополучия. Однако даже в этом случае, несмотря на очевидное излечение, клиент останет-ся озадаченным, обеспокоенным и будет подозревать колдовство, если невежественный практик позволит себе проигнорировать взгляд на мир, присущий культуре, к которой принадлежит клиент.
Специалист, занимающийся сравнительным изучением различ-ных культур, мог бы назвать психотерапию попыткой изменения мифологии клиентов. Мифы, существующие в различных культу-рах, объясняют явления природы, способствуют установлению гар-монии в обществе, облегчают перемены и создают значимую струк-туру, в которой могут существовать люди, относящиеся к данной культуре. Те же функции в жизни индивида выполняют "персональ-ные мифы". Когда кто-то испытывает смятение и растерянность, чувствует себя отчужденным или переживает моральную деграда-цию, то это значит, что один или несколько мифов, которыми он руководствуется в жизни, стали дисфункциональными. В монис-тических обществах целители руководствуются верой в истинность присущей данной культуре мифологии и в то, что клиента следует вернуть в его социальную сеть и восстановить его связь с космосом. В плюралистических обществах психотерапевт скорее акцентирует "персональные мифы" индивида и будет выяснять, какие паттер-ны поведения, мышления и переживаний не отвечают подлинным интересам клиента. Целью психотерапии становится замена дис-
189
функциональных мифов такими мифами, которые способствуют межличностной и внутриличностной интеграции, позволяют полу-чать удовлетворение от работы и игры и усиливают ощущение смыс-ла жизни. Психотерапевт может не отдавать себе отчет в том, что занимается мифотворчеством и мифокоррекцией, но и западную психотерапию, и народное целительство можно рассматривать как процессы создания мифов.
Трактовка психотерапии как мифотворчества позволяет нам луч-ше понять четыре компонента эффективной психотерапии, пере-численные выше. Так, например, мифология, принятая в про-мышленных обществах, объясняет возникающие у индивида нарушения деятельности биологическими факторами (генетика, ин-фекция, физические травмы, процесс старения) или факторами, связанными с его историей жизни (стресс, неосознаваемые конф-ликты, психологические травмы, неправильные методы воспита-ния, применявшиеся в детстве). Лишь в редких случаях во внима-ние принимаются матафизические факторы, часто находящиеся в центре внимания традиционных систем целительства (последствия нарушения табу; воздействия колдунов; утраты человеком души; судьбы иди кармы). В результате некоторые диагностические ка-тегории, существующие в других культурах, не имеют эквивален-тов в психотерапии в промышленных странах. Не существует, на-пример, эквивалента для "сусто" - болезни, которая, как считают в большинстве стран Латинской Америки, вызывается нарушени-ем священного правила. И среди народов промышленно развитых стран имеются определенные различия: "вагамама" - особый вид нарушений в поведении, встречающийся в Японии, не имеет точ-ного соответствия в Северной Америке. Даже внутри той или иной культуры обычно встречаются мировоззренческие различия, затруд-няющие диагностику и лечение. Такие различия существуют, на-пример, между клиентами из высших и низших слоев общества или между практиками и клиентами, принадлежащим к различным эт-ническим группам или к разному полу. Так, в силу плюралисти-ческого состава населения Соединенных Штатов, психотерапевтам в этой стране необходимо иметь некоторое представление о миро-воззрении их потенциальных клиентов из числа индейцев, афро-американцев, американцев азиатского происхождения, а также американцев, происходящих из испаноязычных стран вообще и Мексики, в частности.
190
Личные качества, необходимые целителю для успеха в работе, неодинаковы в различных культурах с разной мифологией. Индей-ские шаманы утверждают, что они общаются с духами; они демон-стрируют поведение, которое может быть названо истеричным. Такие утверждения и такое поведение в Северной Америке, в со-ответствии с преобладающими там мифами, считается симптома-ми психического заболевания. И тем не менее, подобное поведе-ние высоко ценится индейскими племенами. Даже психологическое тестирование, проводившееся по методике, составленной без уче-та особенностей индейцев, выявило, что показатели здоровья у шаманов племени апачей выше, чем у других представителей этой этнической группы. Социологам понадобилось несколько десяти-летий для того, чтобы пересмотреть свое представление о поведе-нии шаманов как о "патологическом". В основе их первоначаль-ного представления лежал конфликт и борьба между мифами, относящимися к различным культурам.
"Персональные мифы" могут пониматься как когнитивные струк-туры, выполняющие функцию объяснения. Вера, надежда, дове-рие и позитивные ожидания, с которыми клиенты приходят на психотерапевтическую сессию, сами по себе могут играть важную роль, способствуя изменению поведения. Примерно так же мож-но объяснить эффективность различных растений, корней и ягод, о психотропных свойствах которых ничего не известно, но которые, тем не менее, с успехом применяются на протяжении столетий, что, вероятно, объясняется верой клиентов в их целительный эф-фект. Психиатры-аллопаты критикуют лечение травами, но эти критики редко упоминают исследования, показавшие, что пример-но 20% помещенных в психиатрические больницы клиентов испы-тывают вредные побочные эффекты (и даже умирают) от употреб-ления прописанных им лекарств.
Чувство контроля, возникающее у клиента, снабжает его зна-нием о том, как в дальнейшем справляться с превратностями жиз-ни. И здесь снова следует подчеркнуть, что преобладающие мифо-логии являются теми рамками, в которых организуется новая сила клиента. Он может выучить определенные молитвы, позволяющие противостоять злым духам, освоить приемы толкования сновиде-ний, позволяющие жить в гармонии с природой, выполнять риту-алы, с помощью которых в трудное время получит помощь от мо-гущественного животного из потустороннего мира, может делать упражнения на визуализацию, останавливающие или замедляющие
191
рост злокачественных опухолей, или научиться приемам релакса-ции, позволяющим справляться со стрессом. Любая из основных психотерапевтических техник имеет эквивалент в одной или не-скольких системах народного целительства. В ходе поездок к на-родным целителям, проживающим на шести континентах, я убе-дился в том, что они используют приемы, которые могут быть отнесены к таким категориям, как модификация поведения, ког-нитивная психотерапия, семейная терапия, терапия средой, тол-кование сновидений и использование психотропных веществ. В своих худших вариантах народное целительство несет в себе черты предрассудков, этноцентризма и сексизма. Лучшим вариантам народного целительства, согласно полученным мною данным, присущ интегративный подход (стремление установить единство между телом и разумом, индивидом и общиной, человечеством и природой), а его представители открыты для диалога с врачами-аллопатами и западными психотерапевтами.
"Персональные мифы" объясняют мир, помогают ориентиро-ваться в обществе, направляют развитие индивида и удовлетворя-ют духовные потребности так же, как это делают мифы в масшта-бах всего общества. Мифологии обоих типов представляют собой набор убеждений, чувств и образов, организованных вокруг ядер-ных тем. Народное целительство сохраняет тесные связи со свои-ми корнями в мифах. Другие формы психотерапии не обращают внимания на эти корни. Тем хуже для них.
Стенли Криппнер является профессором психологии в Сан-Франциско. Степень доктора он получил в 1961 г. в Северо-Западном университете. В прошлом Криппнер был президентом Ассо-циации гуманистической психологии, Ассоциации парапсихологии и Секции гуманистической психологии Американской психологи-ческой ассоциации. Он является членом Общества научных иссле-дований в области секса и Американского общества клинического гипноза. Криппнер - автор или соавтор свыше 500 статей, глав в книгах и обзоров, а также двенадцати книг. Криппнер проводил семинары в Академии педагогических наук СССР в Москве и в Академии наук в Пекине, а также многократно выступал с лекци-ями в странах Латинской Америки.
192
Воуеr,
L. В. (1961). Remarks on the personality of shamans. Psychoanalytic
Study of Society, 2, 233-254.
Feinstein,
D., & Krippner, S. (1988). Personalmythology: The psychology of your
evolving self. Los Angeles: Jeremy P. Tareher.
Krippner,
S. (1980). Psychic healing. In R. Herink (Ed.), The psychotherapy hand-book
(pp. 503-506). New York: New American Library.
Krippner,
S., & Colodzin, B. (1981). Folkhealing and herbal medicine: An over-view.
In G. G. Meyer, K. Blum, &J. G. Gull (Eds.), Folk medicine and herbal
heal-ing (pp. 13-29). Springfield, IL: Charles C. Thomas.
Schimmel,
Е. М. (1964). The hazards of
hospitalization. Annals of Internal Medi-cine, 60, 100-110.
Torrey,
Е. F. (1986). Witchdoctors and psychiatrists:
The common roots of psychotherapy and its future. New York: Harper &
Row.
Villoldo,
A., & Krippner, S. (1987). Healing states. New York: Simon &
Schuster.
Ролло Мэй
Психотерапия представляет собой такую форму отношений между людьми, которая становится желательной, когда тот или иной ас-пект психологического и эмоционального существования оказыва-ется блокированым для индивида. Индивид, вначале не способный к конструктивным человеческим отношениям (дружба, любовь) и к конструктивному труду (творчество, продуктивность), обретает такую способность за счет того, что приходит к пониманию себя. Это достигается с помощью другого человека - терапевта. Терми-ны терапия и клиент неадекватны, но более подходящими в насто-ящее время мы не располагаем.
Психотерапия представляет собой форму поведения, к рассмот-рению которой следует подходить с учетом ее исторического кон-текста. Начало психотерапии относится не к нашему столетию. В истории уже были подобные периоды, например, в Греции во II веке до н.э. или в Европе в XIV веке н.э. Эпоха психотерапии наступает тогда, когда культура претерпевает радикальные измене-ния и люди теряют ощущение безопасности, необходимое для того, чтобы заниматься трудом и строить отношения, основанные на дружбе и любви. В XIX и XX столетиях о такой ситуации говори-лось в работах Кьеркегора, Ницше и Фрейда. Фрейд и положил начало теперешней эпохе психотерапии. Тот из нас, кто не счита-
194
ет себя фрейдистом, является, тем не менее, постфрейдистом, и нам следует понимать, что именно работы Фрейда положили на-чало процессу, который привел к возникновению различных форм современной психотерапии.
Двадцатое столетие справедливо называют веком тревоги, сто-летием, в котором смысл существования был в значительной мере утерян. Отсюда сходство, существующее между психотерапией и экзистенциализмом, говорящем о нашем столетии как о времени, когда большие массы людей потеряли смысл своего существования и способность любить и трудиться.
Современные формы психотерапии имеют сходство с религией: обычно в психотерапии один человек (называемый психотерапев-том или консультантом) оказывает помощь другому (называемому пациентом или клиентом), испытывающему трудности в любви и работе. Позиция Фрейда во многих отношениях была похожа на позицию католического священника. Он как бы оставался скры-тым, сидя позади человека, делающего свои признания. Цели психотерапии заключаются в том, чтобы посредством терапевтичес-ких отношений помочь человеку, испытывающему трудности в ус-тановлении отношений любви и творчества. Достигается это глав-ным образом путем устранения препятствий, мешающих любить и созидать, что в дополнение к обычной человеческой чуткости тре-бует специальной психотерапевтической подготовки.
Главной формой отношений в психотерапии является эмпатия между двумя участниками этого процесса (в групповой психотера-пии их может быть больше). Эмпатия включает в себя сензитивность, благодаря которой отношения приближаются к телепатии, и является одной из форм переноса и контрпереноса. Мы не рас-полагаем адекватными словами для того, чтобы описать эти важ-ные аспекты психотерапии. Я считаю, что термин интервенция не является точным или полезным, поскольку отношения начинают-ся уже тогда, когда клиент впервые задумывается о психотерапев-те. То же самое можно сказать о мыслях психотерапевта относитель-но клиента.
Концепция тревоги - основного симптома блокирования способ-ности к любви и конструктивной работе - центральное понятие в любом направлении психотерапии, но особенно важное место оно занимает в экзистенциально-гуманистической психотерапии. При-мерно до 1950 г. [года, когда вышла в свет моя книга "Значение тревоги" ("The meaning of Anxiety")] было принято такое определе-
195
ние психического здоровья: "Жизнь без тревоги". Но теперь мы понимаем, что тревога имеет конструктивные аспекты - например, в искусстве, литературе и творчестве. Теперь многими принимается утверждение, что тревога может быть как деструктивной, так и конструктивной. Экзистенциалистское движение, оказывающее влияние на психотерапию, пытается уменьшить иррациональную тревогу, помочь клиенту перевести тревогу в ее нормальную фор-му. Нормальной форме тревоги присущи следующие четыре чер-ты: она соразмерна существующей угрозе; не вызывает интрапси-хического конфликта (вытеснение); не требует механизмов защиты;
продуцирует новые инсайты.
Критику, обвиняющую экзистенциально-гуманистическую пси-хотерапию в том, что она является философской, можно не при-нимать во внимание: любое направление психотерапии имеет ту или иную философскую основу, и единственное, что мы можем сде-лать, это принять решение: станем мы вытеснять свою философию или же будем конструктивно ее использовать.
Критические утверждения, что экзистенциально-гуманистичес-кая психотерапия пессимистична по своей природе, нельзя считать справедливыми. Эта критика обычно исходит от тех, кто сам не верит в существование людских пороков или трагических аспектов человеческого существования. Трагедия способна порождать самые замечательные творения, примером может служить "Гамлет" Шек-спира. Экзистенциально-гуманистическая психотерапия исходит из того, что устранение препятствий, мешающих труду и человечес-ким отношениям, может раскрыть в человеке потенциал, доступ-ный творческому использованию. Ценность экзистенциально-гума-нистической психотерапии заключается в том, что она переводит энергию, прежде находившую проявление в невротических симп-томах, в русло творческой активности в сферах любви и труда.
Ролло Мэй - один из основоположников гуманистического на-правления в психотерапии. Степень доктора философии он полу-чил в 1949 г. в Колумбийском университете. Он является автором
196
или соавтором четырнадцати книг, лауреатом многочисленных пре-мий. Ролло Мэй больше, чем кто-либо другой, способствовал распространению в Америке европейского экзистенциализма в той его форме, которая может найти применение в психотерапии.
Джеймс Ф.Т. Бьюдженталь
Психотерапия представляет собой процесс, в ходе которого два человека стремятся разрешить вопросы, связанные с жизнью в этом мире и в это время. Данные вопросы актуальны для каждого из них, но именно интересам и потребностям клиента постоянно отдается приоритет. Психотерапия представляет собой попытку раскрыть клиенту, какими способами он удерживает себя от полноты суще-ствования, а также дает возможность гарантировать, что он будет делать свои выборы с максимальным осознанием этих паттернов.
Быть экзистенциальным означает принимать в качестве отправ-ной точки мыслительной и практической деятельности удивитель-ный факт собственного бытия. Этот факт по-разному трактуется различными наблюдателями и в жизни каждого человека неизбеж-но проявляется неповторимым образом.
Что означает быть живым человеческим существом? Отвечая на этот вопрос, я считаю полезным привести пять характеристик. Каждый из нас облечен в плоть и кровь; имеет конечное существо-вание; способен действовать; обладает определенной свободой выбора; отделен от всех остальных людей и в то же время связан с ними. Каждое из этих условий бытия конфронтирует нас с об-стоятельством, с которым нам приходится как-то иметь дело: соот-ветственно, это изменение, случайность, ответственность, отказ от каких-то возможностей и "частичность" (бытие в качестве
197
неотъемлемой части целого и в то же время отдельно от этого це-лого). Конфронтации с перечисленными обстоятельствами порож-дают экзистенциальную тревогу, и каждый человек находит спосо-бы, позволяющие, как ему кажется, их избежать. Но следствием таких попыток становится возникновение новой, на этот раз невро-тической, тревоги.
Жизненная сила приходящего к нам клиента снижена вследствие попыток избежать аутентичного бытия в мире. Недостаточная пол-нота жизни может проявляться в различных формах, включая зна-комые паттерны, на обычном языке называемые "симптомами" или "невротическими симптомами". Но возможны и такие формы ее проявления, которые обычно считаются патологическими в мень-шей степени, - преувеличенная добросовестность, самоотрицание, чрезмерные амбиции, навязчивая потребность угождать другим и тому подобные способы расходования энергии, направленные на создание определенного образа или на другие внешние обстоятель-ства. Это не болезни, а сопротивление полноценному бытию, которое клиент научился оказывать, чтобы отвратить то, что пред-ставляется ему всепоглощающей опасностью.
Предельно упрощая, можно сказать, что перед психотерапией стоят три задачи. Во-первых, выяснить, какими способами кли-ент ограничивает свое присутствие в психотерапевтической работе, а затем показать ему, как эти же паттерны ограничивают его в жизни вообще. Во-вторых, оказать поддержку клиенту в его конфронта-ции с различными видами тревоги, которой он так долго пытался избежать. (Поскольку только через эту конфронтацию он может восстановить свою потерянную аутентичность.) В-третьих, помочь клиенту обрести такое новое понимание себя и своего мира, кото-рое позволило бы ему в большей степени быть самим собой в раз-личных жизненных обстоятельствах, и в результате ощутить боль-шую полноту бытия.
Крайне важно понять, что названные задачи не могут быть ре-шены с помощью когнитивных упражнений. Речь здесь идет, ско-рее, об организменных восприятиях, благодаря которым клиент приходит к глубокому внутреннему осознанию способов, ограни-чивающих его жизнь. Подобные ощущения не поддаются вербали-зации, несут аффективный заряд и имеют неповторимый личнос-тный характер. Вербальные инсайты имеют такое же отношение к этим восприятиям, как коробка, в которую упакованы, например,
198
овсяные хлопья, - к питательным веществам, содержащимся в са-мом продукте.
Последователи данного подхода имплицитно исходят из следую-щего: определение, даваемое себе индивидом, и его способ пости-гать природу мира представляют собой его творения. Такое конст-руктивистское понимание бытия не означает отрицания реальности существующего мира, но означает, говоря словами Джорджа А. Келли, что "ключом к судьбе человека является способность дать новую интерпретацию тому, что нельзя отрицать".
Основным понятием в теории и практике нашего направления психотерапии является понятие присутствия (Dasein). Во многих направлениях психотерапии вниманию и мотивации клиента при-дается большое значение, большинство же экзистенциалистов твер-до убеждены в том, что названные факторы не просто желательны, а являются абсолютно необходимым условием подлинной глубин-ной психотерапии.
Человек "присутствует" постольку, поскольку его познаватель-ные способности, эмоциональность и воля мобилизованы и сфоку-сированы в непосредственной ситуации. Это не состояние "все или ничего"; способность быть полностью присутствующим требует от человека больших внутренних обязательств и самоотреченной прак-тики. И клиент, и психотерапевт должны постоянно стремиться к достижению такого состояния присутствия. Присутствие подразу-мевает также то, что обычно называют серьезным отношением к работе, высокой мотивацией и созданием психотерапевтического альянса. Такой альянс оказывается следствием интенсивного взаим-ного присутствия: два человека, полностью вовлеченных в совмес-тно выполняемую работу, обязательно подлинно доступны и вос-приимчивы по отношению друг к другу.
Однако, как уже отмечалось, на присутствие не распространя-ется принцип "все или ничего". Интенсивность присутствия каж-дого из участников психотерапевтического процесса постоянно меняется. Для психотерапевта наблюдение за степенью присутствия клиента является главным источником информации о том, насколь-ко успешно идет работа (содержание, невербальная коммуникация,
199
эмоции и т.д.). И обратите внимание на следующее: главными ус-ловиями, позволяющими психотерапевту осуществлять такое наблю-дение, являются его полное присутствие, а также флуктуации и содержание, лежащие в основе терапевтической интуиции.
Трудности, испытываемые клиентом в его попытках добиться полного присутствия, мы называем сопротивлениями. Они позво-ляют нам увидеть также невротические процессы, ограничивающие жизнь клиента вне процесса психотерапии. Клиент нуждается в осознании помех его стремлению полностью включиться в процесс самоисследования (то есть добиться полноты присутствия в психо-терапевтической ситуации). Осознание должно быть организмен-ным и трансвербальным*, а не всего лишь психодинамическим объяснением.
Именно здесь проявляются важные различия между нашим под-ходом и другими направлениями психотерапии, где целью работы служат словесные формулировки, касающиеся причин и динамики. Полагают, что такие формулировки, называемые инсайтами, ока-зывают лечебный эффект. Когда они являются результатом когни-тивных процессов, а не полного присутствия, то вызывают разоча-рование и оказываются преходящими. Внутреннее видение или осознание возможно только в результате глубокого присутствия и выходит далеко за пределы того, что может быть выражено словами.
Такое внутреннее видение означает, что клиент более полно осознает свое "живое-бытие-в жизни" и, следовательно, свои глубинные интенции и способы, какими он невольно мешает себе добиться этих целей. Более глубокое осознание помогает клиенту открыть существование альтернативных возможностей, которых он не сознавал прежде, и обнаружить, что он способен изменить свой способ бытия в мире и более полно осуществить себя и испытывать меньший дистресс.
Джеймс Бьюдженталь получил степень доктора философии в 1948 г. в университете штата Огайо. В 1987 г. он стал лауреатом премии Ролло Мэя. Бьюдженталь является членом редакционных советов восьми журналов по психотерапии, автором шести книг и около 150 статей, обзоров и глав в книгах.
*Не передаваемым с помощью одних лишь слов. - Примеч. переводчика.
200
Bugental, J. F. Т. (1976). The search for existential
identity: Patient-therapist dia-logues in humanistic psychotherapy. San Francisco: Jossey-Bass.
Bugental,
J. F. T. (1978). Psychotherapy and process: The fundamentals of an exis-tential-humanistic
approach. Reading, MA: Addison-Wesley.
Bugental,
J. F. T. (1981). The search for authenticity: An existential-analytic
approach to psychotherapy, (enlarged ed.). New York: Irvington.
Bugental,
J. F. T. (1987). The art of the psychotherapist. New York: Norton.
Kelly,
G. A. (1955). The psychology of personal constructs. New York: Norton.
Стивен Т. де Берри
Психотерапию можно определить как тонкое и целенаправлен-ное использование структурированных отношений для улучшения бытия индивида. Психотерапевтические отношения должны быть, во-первых, аутентичной встречей психотерапевта с клиентом и, во-вторых, осуществлением психотерапевтических стратегий и техник. Говоря о структуре, мы имеем в виду определенный набор основ-ных правил и параметров. Улучшение состояния клиента должно сказываться на всем его существе и тем самым быть доступным оценке как на внутриличностном, так и на межличностном уров-нях изменений по крайней мере в трех сферах: поведенческой, эмо-циональной и когнитивной.
Теоретической основой приведенного выше определения психо-терапии являются гуманистический экзистенциализм (Офман) и теория объектных отношений (Хорнер). Гуманистический экзистен-циализм подчеркивает важность принятия личностью ответственно-сти за все, что она собой в данное время представляет. В фокусе внимания экзистенциализма находится экзистенция (что я есть), противопоставляемая тому, что в философии называется эссенци-
201
ей или субстратом (чем я хотел бы быть). В теории объектных от-ношений акцентируется важное значение внутреннего мира - моих интрапсихических структур в их проявлении в моих отношениях к внешнему миру, состоящему из других людей и предметов. В со-четании эти теории служат основой для "отношенческой" модели психотерапии, в которой первостепенное значение придается внутреннему миру психотерапевта и клиента, проявляющемуся "здесь и сейчас" во время их психотерапевтической встречи.
В соответствии с этой моделью, психотерапия складывается из двух основных компонентов: аутентичных отношений и их целена-правленного использования. Аутентичные отношения предполагают возможность выразить все что угодно, возможность не скрывать что-либо о себе; короче говоря, возможность быть самим собой. В идеале психотерапевтическая встреча представляет собой встречу, приносящую пользу клиенту, встречу подлинных "Я" психотерапев-та и клиента. Какими бы ни были симптомы, по поводу которых обращается к нам клиент, он всегда испытывает трудности с ин-теграцией личности, или, другими словами, ему трудно быть са-мим собой. Аутентичные отношения (Лэйнг) или отношения "Я - Ты" (Бубер) всегда необходимы для того, чтобы смягчить состоя-ние онтологической незащищенности. Эти отношения, однако, не должны использоваться психотерапевтами для удовлетворения соб-ственных потребностей. Использовать эти отношения всегда следует в интересах клиента. Сами по себе аутентичные отношения не мо-гут считаться психотерапией.
Психотерапевтические отношения должны целенаправленно использоваться для достижения поставленных целей. Это означа-ет, что психотерапевтическая встреча должна иметь определенную направленность: например, уменьшение тревоги, улучшение отно-шений с супругом или супругой, уменьшение депрессивной симп-томатики, ослабление фобического поведения.
Психотерапевтические отношения и сфокусированность психо-терапевтических встреч - обязательные факторы психотерапии. (Обязательный фактор - условие, необходимое для того, чтобы то или иное событие, явление могло произойти. В отсутствие тако-го фактора событие становится невозможным.) Жизнь полна отно-шений и имеющих определенную направленность встреч, но боль-шинство из них не является психотерапией. Однако когда отноше-ния приобретают определенную направленность в контексте пси-
202
хотерапии, создаются "достаточные условия", называемые тера-певтическим альянсом. ("Достаточное условие", т.е. "условие, до-статочное" для того, чтобы какое-то событие могло произойти, яв-ляется фактором, при наличии которого данное событие должно произойти.)
После того как создан терапевтический альянс, для оказания помощи клиенту могут применяться специфические техники, такие как интерпретация, прояснение, систематическая десентизация или гипноз. Психотерапевтические стратегии, например, парадоксаль-ная интенция или заключение контракта, предусматривающего определенное поведение, также могут быть использованы для осу-ществления изменений. В отсутствие психотерапевтического аль-янса ("достаточного фактора") психотерапевтические изменения невозможны. Если не осуществляется умелое управление отноше-ниями и направленностью психотерапевтических встреч ("обязатель-ный фактор"), то терапевтический альянс становится также невоз-можен.
Согласно одной недавно опубликованной в прессе статье, суще-ствует 250 школ психотерапии. В научных журналах фигурирует другая цифра: существует двенадцать основных направлений психо-терапии.
Практикующие психотерапевты оказываются в затруднительном положении: определения психотерапии столь широки, что стано-вятся бессмысленными. Расширяя границы психотерапевтической практики, мы упустили из виду некоторые основные принципы психотерапии. Один из этих принципов заключается в том, что психотерапия - это не просто открытые отношения, но отноше-ния, осуществляемые по определенным правилам и имеющие оп-ределенные цели. Если какой-либо индивид испытывает состояние влюбленности или находится с кем-то в действительно аутентичных отношениях, то это, конечно же, может оказывать на него тера-певтическое воздействие, но психотерапией подобные отношения назвать нельзя. Трудности, с которыми мы сталкиваемся, частич-но порождаются тем, что мы часто путаем то, что оказывает тера-певтическое воздействие, с психотерапией. Ценность предлагаемой
203
нами модели заключается в следующем: она заставляет психотера-певта постоянно помнить о необходимости соблюдать основные правила и условия психотерапии - конфиденциальность, отказ от удовлетворения собственных потребностей, постоянство времени и места проведения психотерапевтических сессий и т.д.
Использование предлагаемой модели позволяет добиться устой-чивого динамического равновесия между отношениями и сфокуси-рованностью психотерапевтических встреч путем упорядочивания терапевтического альянса. Постоянно помня об "обязательных факторах", мы можем избежать опасности превратить психотерапию в открытые, мало к чему обязывающие отношения или, наоборот, в догматическое применение техник и стратегий, осуществляемое в жесткой, авторитарной манере. Кроме того, оценка прогресса, достигнутого клиентом и проявляющегося в изменениях на внутри-личностном и межличностном уровнях в поведенческой, эмоцио-нальной и когнитивной сферах, позволяет избежать ничем не под-тверждаемых метатеоретических спекуляций об улучшении состоя-ния клиента, так как подобная оценка обеспечивает клиента и пси-хотерапевта доступными им обоим ориентирами для суждения о переменах.
И наконец, экзистенциальный подход означает, что в первую очередь рассматриваются вопросы экзистенции личности, а не те или иные присущие ему симптомы, догматически трактуемые с позиций той или иной модели психотерапии (включая и предлагае-мую нами). Опасность использования теоретических моделей заклю-чается в том, что иногда мы следуем им буквально и забываем, что они являются метафорами. Теоретические модели, подобно хоро-шим картам, необходимы и полезны; и все же исключительно важно не путать карту с местностью. Экзистенция и человеческий разум всегда будут намного превосходить их изображения на любой карте.
Теоретические модели и философские ориентации относятся к тому, что в философии называется миром сущностей, они полнос-тью предсказуемы и внутренне последовательны. Важно, однако, учитывать, что люди не бывают ни совершенно последовательными, ни полностью предсказуемыми. Если мы будем помнить об этом, то нам будет легче сохранять психотерапию такой, какой она должна быть - наиболее здоровой и полезной встречей между людьми.
204
Стивен Т. де Берри - клинический психолог. В настоящее время он преподает в Медицинском колледже им. А. Эйнштейна. Степень доктора психологии он получил в 1979 г. в университете Лонг-Айленда.
Buber, М. (1970). / and thou.
(W. Kaufman, Trans.). New York: Scribner.
DeBerry, S. (1987). Necessary and sufficient factors in psychotherapy: A
model for understanding iatrogenic disorders. Contemporary Psychotherapy,
17, 235-249.
Herron,
W. G., & Rouslin, S. (1984). Issues in psychotherapy: Vol. I.
Washing-ton, DC: Oryn Publications.
Homer,
A. J. (1984). Object relations and the developing ego in therapy. New
York: Jason Aronson.
Laing,
R. D. (1969). Self and others. Harmondsworth, England: Penguin.
Masterson,
J. R. (1985). The real self. New York: Brunner/Mazel.
Ofman,
W. V. (1985). Existential psychotherapy. In H. I. Kaplan & В T. Sadock (Eds.), Comprehensive textbook of
psychiatry: Vol. 1 Baltimore, MD: Williams & Wilkins.
Zetzel,
E. (1970) The capacity for emotional growth. New York: International Uni-versities
Press.
Кейт Хоуллер
Психотерапия представляет собой один из нескольких имеющихся сегодня способов задать вопрос о конечном значении жизни: "Как я должен жить?" Этот вопрос тесно связан с вопросами смысла, этики и политики. Следовательно, экзистенциальный психотерапевт ин-тересуется мировоззрением клиента и готов поделиться с ним своим видением мира. Поскольку люди свободны, мы в меньшей степени детерминированы нашим прошлым, чем способны творить свое бу-дущее. Цель психотерапии заключается в том, чтобы показать кли-енту, иногда на примере, что существуют другие способы бытия и возможны иные решения. Делая тот или иной выбор, мы всегда чем-
205
то рискуем, но ведь условия человеческого бытия всегда содержат трагический элемент, и именно это придает человеку величие.
Экзистенциальная психотерапия многим обязана философскому движению, получившему название экзистенциализм. Оно, в свою очередь, многим обязано одному из направлений философии, ухо-дящему корнями в античную Грецию. Экзистенциализм утвержда-ет: мы свободны в выборе своей участи, и все настоящие вопросы берут начало в основополагающих вопросах человеческой экзистен-ции. Уже с давних пор этими вопросами занимаются философия и религия, но и экзистенциальные психотерапевты не уклоняются от них. Экзистенциальные психотерапевты занимаются философскими вопросами, пожалуй, в большей степени, чем психотерапевты других направлений. Знакомясь с работами экзистенциальных пси-хотерапевтов, вы обнаружите, что вопросам техники в них отводит-ся немного места. Существует ли техника, позволяющая найти смысл жизни? Нет. Но есть несколько проверенных и правильных путей, одним из которых является структурированный диалог с другим человеком, предпочтительно с таким, который имеет опыт задавания вопросов. Цель такой психотерапии заключается в том, чтобы клиент смог сказать: "Я знаю, что могу жить лучшей жиз-нью". Когда такое происходит, это означает, что психотерапевту удалось изменить представления клиента о мире и открыть перед ним возможность принятия новых решений, к чему клиент становится готов, когда осознает, что, не принимая никаких решений, он тем самым также принимает определенное решение.
Кейт Хоуллер получил степень доктора философии в универси-тете штата Пенсильвания. Он адъюнкт-профессор психологии в университете Сиэттла (штат Вашингтон). Хоуллер издает журнал "Review of Existential Psychology and Psychiatry" (основанный в 1961 г.) и, как приложение к нему, серию книг. Он является со-ставителем нескольких сборников ("Хайдеггер и психология", "Сартр и психология"), а также сборника классических работ "Хре-
206
стоматия экзистенциальной психологии и психиатрии". Кроме того, он автор многочисленных статей по философской и теорети-ческой психологии. В настоящее время работает над новой кни-гой "Психология - неестественная наука".
Джордж С. Говард
В предлагаемой мною модели человеческой природы люди вы-ступают как самоопределяющиеся активные агенты, существа, рассказывающие свою историю. В такой "повествовательной" пер-спективе факторы, которыми традиционно занимаются в психоло-гических исследованиях (биологические факторы, влияние окруже-ния, неосознаваемые мотивы и т.д.), предстают условиями, способствующими или затрудняющими достижение цели, намечен-ной стремящимся к ней индивидом. В настоящей статье излагает-ся модель психотерапии как процесса изменения истории жизни. Люди не сходят с ума - просто их истории жизни становятся не-эффективными! Психотерапия может представлять собой совмест-ные усилия психотерапевта и клиента, направленные на то, что-бы переписать часть истории жизни клиента (краткосрочная психотерапия, частичное приспособление к существующим усло-виям), или же стать занятием, смысл которого заключается в из-менении всей биографии (долгосрочная, интенсивная психотера-пия). Конечная цель данного процесса заключается в создании для клиента такой истории, которая позволила бы ему самостоятельно принимать решения в сфере, представляющей наибольший инте-рес для человека, находящегося на той же стадии и в тех же усло-виях жизни, что и наш клиент.
Нарративная (повествовательная) психотерапия является фило-софской позицией, теснейшим образом связанной с онтологичес-ким пониманием человека как активного существа, рассказывающе-
207
го истории. Основополагающая задача, стоящая перед индивидом на протяжении всей его жизни, заключается в том, чтобы придать смысл своему существованию. Индивид ("Я") предстает как ком-ментатор, автор, рассказчик и ученый, исследующий себя. Инди-вид (посредством сознания) стремится придать смысл суете и нераз-берихе, которые царят в жизни. Порядок в жизни может быть установлен в том случае, если нам удается увидеть в истории нашей жизни проявления смысла. Это происходит в тех случаях, когда наша жизнь и наши действия предстают как часть связной истории. Поэтому психотерапевты часто занимаются тем, что помогают своим клиентам пересмотреть истории, созданные этими клиентами о своей жизни. Изменяя что-то в своих интерпретациях значимых отношений в своей жизни, клиенты обретают способность достичь большего самоопределения. Многочисленные направления психо-терапии (например, эриксоновское) являют примеры применения психотерапевтами таких способов обучения, как рассказывание историй с целью помочь своим клиентам по-новому увидеть собы-тия их жизни.
С этой точки зрения, причинные факторы, традиционно изуча-емые в психологических исследованиях, можно рассматривать как условия, увеличивающие или уменьшающие вероятность того, что клиенты решат стоящие перед ними в психотерапии задачи. Пси-хотерапевты могут помогать клиентам: (1) реконцептуализировать свой жизненный опыт; (2) осуществлять усилием воли изменения, связанные с терапевтическим успехом (например, расширить сис-тему социальной поддержки, внести изменения в свою диету); или же делать и то и другое одновременно.
Существует ничтожно мало эмпирических данных, которые бы однозначно демонстрировали, что самоопределение является одним из важных факторов генезиса человеческой деятельности. Подоб-ная скудость эмпирических доказательств объясняется нашим не вполне правильным пониманием науки и методологических подхо-дов, необходимых, чтобы доказать такие возможности человека. В клинической литературе, однако, приводятся многочисленные примеры, подтверждающие, что могут происходить и часто проис-ходят изменения, инициатором которых выступает сам индивид, контролирующий их ход.
208
Психотерапевтам по определенным причинам бывает нелегко увидеть в действиях человека проявления его воли, а в психотера-пии - процесс восстановления способности их клиентов к самооп-ределению. Люди обычно обращаются к психотерапевтам в том случае, когда предпринимаемые ими попытки изменить себя ока-зываются безуспешными. Таким образом, психотерапевтам часто приходится что-то предпринимать, чтобы изменить жизнь клиен-тов и их системы поддержки. Предлагаемый нами психотерапевти-ческий подход предполагает использование историй для осуществ-ления клинических изменений. Воздействие историй на людей основывается на значении того или иного рассказа для клиента. Критика нашего подхода обусловлена главным образом тем, что наука просто не знает эффективных способов решения вопросов, касающихся смысла. До тех пор пока наука не научится решать такие вопросы, любой психотерапевтический подход, предполагающий воздействие на структуру смысла индивида, остается малодоступ-ным научному пониманию.
Джордж С. Говард - профессор и заведующий кафедрой на факультете психологии в университете Нотр Дам (Индиана). Сте-пень доктора философии он получил в 1975 г. в университете Южного Иллинойса. Говард написал около 100 статей, глав в кни-гах и обзоров. Он автор четырех книг и соавтор одной.
Howard, G. S. (1986). Dare we develop a human
science? Notre
Dame, IN: Aca-demic Publications.
Howard, G. S. (1988a). The hardening of a "soft" science.
Invited address pre-sented at the АРА Convention, Atlanta.
Howard, G. S. (1988b). A tale of two stories: Excursions into a
narrative approach to psychology. Notre Dame, IN: Academic Publications.
Howard, G. S., & Conway, C. G. (1986). Can there be an empirical
science of volitional action? American Psychologist, 41, 1241-1251.
Schachter, S. (1982). Recidivism and self-cure in smoking and obesity. American Psychologist, 37, 436-444.
209
Аллан Б. Чинен
Трансперсональная психотерапия концентрируется на преодоле-нии эмоциональных трудностей, мешающих полноценному разви-тию индивида как психологического и духовного существа. Здесь подчеркивается роль эмоциональных и межличностных факторов в развитии психопатологии и придается большое значение трансцен-дентному опыту, способствующему исцелению. Не будучи связан с какой-то одной религией, данный подход близок к духовным дисциплинам Востока и Запада, а также основывается на современ-ных исследованиях, посвященных измененным состояниям созна-ния. В то же время этот подход не отвергает положений психоди-намической и поведенческой психологии.
Трансперсональную психотерапию питают два источника. Пер-вый из них - теоретические работы, число которых быстро увели-чивается. Начало им положили Юнг, Ассаджиоли и Маслоу, а сегодня в этом направлении работают Уилбер, Уолш, Энглер, Уошберн и другие. Указанные авторы анализируют психологичес-кие структуры измененных состояний сознания и общие элементы внешне столь различных духовных традиций Востока и Запада.
Основное положение трансперсональной психотерапии заклю-чается в следующем: повседневное сознание и общепринятая кон-цепция "Я" выражают лишь некоторые аспекты значительно более
210
сложной психики. Более высокие уровни сознания имеют опреде-ленную психологическую структуру, и выйти на них можно с по-мощью ряда техник, таких как медитация, йога, а также спонтан-но, благодаря "пиковым переживаниям" (peak experiences). Эти трансцендентные состояния клинически релевантным образом со-относятся с обычным сознанием: например, эмоциональные нару-шения, такие как нарциссизм, мешают духовному развитию, а медитация может помочь справиться с застарелой патологией харак-тера. Трансперсональная психотерапия ведет исследования в обо-их направлениях: (1) религиозный опыт способствует излечению эмоциональных ран; (2) психологические конфликты искажают духовное развитие.
Второй основой трансперсональной психотерапии является ду-ховная практика самого психотерапевта. Так же, как и в психоана-лизе, личный опыт (в данном случае трансперсональный) являет-ся необходимым условием для эмпатичной и компетентной терапии.
Подобно тому, как трансперсональная теория выходит за тради-ционные представления о "Я" и "Это", строящаяся на ней клини-ческая практика выходит за пределы традиционных целей психоте-рапии, таких как улучшение самооценки или развитие адекватных функций Эго. Конечная цель трансперсональной психотерапии заключается в возможно более полном развитии индивида как пси-хологического и духовного существа. Поэтому избавление от сим-птомов может быть важным делом, а может и не быть. (Симптомы часто являются средствами, с помощью которых индивид выходит за пределы обычного сознания; так, например, "кризис среднего возраста" побуждает человека оглянуться вокруг, расширить свои горизонты, выйти за пределы семьи или карьеры.) Однако транс-персональная психотерапия не предлагает никаких целей духовно-го развития. Это предстоит сделать самому индивиду, особенно если он входит в то или иное духовное сообщество или следует какой-либо духовной традиции.
В дополнение к тому арсеналу техник, которые используются психодинамическими и бихевиористскими школами, трансперсо-нальная психотерапия использует медитацию, трансовую работу и методы воображения. Диапазон техник ограничен лишь опытом психотерапевта, его гибкостью и, разумеется, клиническим здра-вым смыслом. Однако какие-то особые техники могут и не пона-добиться, поскольку большинство людей спонтанно испытывают "пиковые переживания", которые могут быть включены в психо-
211
терапию. Поэтому техники имеют меньшее значение, чем вера психотерапевта в преобразующую силу трансперсональных пере-живаний.
Хотя пока еще не вполне ясно, какие техники "работают" для того или иного клиента или при той или иной проблеме, получае-мые в клинической практике данные все больше свидетельствуют о том, что трансперсональная психотерапия дает хорошие резуль-таты даже в тех случаях, когда поведенческая или психодинамичес-кая психотерапия потерпела неудачу. Необходимо, однако, про-являть осторожность, имея дело с людьми, желающими пройти именно трансперсональную психотерапию, поскольку к духовным практикам они могут стремиться для того, чтобы компенсировать серьезную психопатологию.
Если попытаться выразить сущность трансперсональной психо-терапии одним предложением, то можно сказать, что она представ-ляет собой попытку наведения мостов через пропасть, порой труд-но преодолимую и, однако, давно не получающую должного внимания, - между эмоциональным развитием, с одной стороны, и духовным взрослением, с другой, между инстинктивным и вы-соким, между персональным и трансперсональным.
С трансперсональной психотерапией связаны три основные про-блемы, представляющие определенную опасность. Первая из них - превращение психотерапевта в псевдогуру, который ведет себя как духовный учитель, а не как терапевт. В открытой форме такое происходит редко, но имеются многочисленные скрытые формы подобного поведения, когда не высказанные убеждения психоте-рапевта оказывают воздействие на клиента. Нечто подобное может иметь место в любом направлении психотерапии, но когда убеж-дения представляют собой личностные, духовные верования, то отклонения от терапевтической позиции являются особенно тонки-ми. В большинстве традиционных направлений психотерапии ду-ховность игнорируется или, что еще хуже, трактуется как прояв-ление детских неврозов. Такая недооценка духовности столь же догматична, как та или иная религия, которую может исповедовать психотерапевт. Трансперсональная психотерапия стремится к яс-ному выражению всех духовных предпосылок, делая их открыты-
212
ми для обсуждения. Если прежде секс был запрещенной темой в обществе, то религия остается ею до сих пор. Следует признать, что в некоторых случаях психотерапия наиболее успешна, если пси-хотерапевт и клиент исповедуют одну и ту же религию, хотя это нельзя считать общим правилом.
Вторая проблема, с которой сталкивается трансперсональная психотерапия, заключается в романтизации духовности, особенно в стремлении интерпретировать эмоциональные проблемы главным образом как проявления духовного развития. Доходит до того, что явные психозы ошибочно воспринимаются как религиозные откро-вения. А нарциссическое отстранение от мира приветствуется как медитативная интроспекция. В таких случаях необходима здоровая клиническая оценка и обширный опыт в психопатологии, а также понимание трансперсональных процессов, особенно умение видеть различия между "доперсональными" и трансперсональными фено-менами, между состояниями регрессии и трансценденции.
Одной из форм романтизации духовности становится стремле-ние использовать экстраординарные техники, такие как воображе-ние или работа в трансе, без каких-либо ограничений, без рефлек-сии. Трансперсональные техники воспринимаются как новые и увлекательные, они могут казаться безопасными и лишенными каких-либо недостатков. Между тем, существуют убедительные доказательства возможных негативных последствий медитации, провоцирующей возникновение психозов.
Последняя проблема, связанная с трансперсональной психоте-рапией, касается ее относительной социальной изоляции. Транспер-сональная психология традиционно уделяет основное внимание высшим состояниям сознания и восточным традициям, делая тем самым упор на индивидуальном и упуская из виду межличностные и социальные процессы. Лишь в последнее время началась работа, например, по трансперсональным аспектам супружеской психоте-рапии и взаимодействию социальных групп. Как и другим направ-лениям индивидуальной психотерапии, трансперсональному под-ходу присуща тенденция игнорировать социальные, экономиче-ские, профессиональные и исторические факторы - контекст, в котором живут индивиды.
Этим весьма серьезным недостаткам сейчас уделяется все боль-шее внимание, по мере того как трансперсональная психотерапия переходит из своей начальной фазы, характеризующейся горячей увлеченностью и энтузиазмом, в более зрелую фазу, которой в
213
большей мере присущи рефлексия, прагматизм и эффективность. Тем самым она становится в один ряд с другими, существующими более продолжительное время направлениями психотерапии.
Аллан Б. Чинен - профессор психиатрии Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Степень доктора медицины он получил в 1979 г. в Стэнфордском университете. Чинен автор многочисленных статей, посвященных трансперсональным аспек-там развития взрослых людей и старения, а также их использова-нию в психотерапии. Его последняя работа называется "И с тех пор всегда... Сказка и психология старения". В ней рассматриваются трансперсональные вопросы пожилого возраста и их отражение в хорошо известных сказках.
Boorstein, S. (Ed.). (1980). Transpersonal
psychotherapy. Palo Alto, CA: Science and Behavioral Books.
Chinen,
A. (1990). Clinical symposium: Challenging cases of transpersonal psycho-therapy.
Journal of Transpersonal Psychology.
Chinen,
A. (1990). In the ever after: Fairy tales and the psychology of aging.
Chicago:
Chiron.
Walsh,
R. (1980). The consciousness disciplines and the behavior sciences: Questions
of comparison and assessment. American Journal of Psychiatry, 137,
663-672.
Washburn,
M. (1988). The ego and the dynamic ground. Albany: State University of
New York Press.
Wilber, K. (1981). No boundary. Boston: Shambhala.
Рональд Д. Лэйнг
Психотерапия - это то, что называют психотерапией предста-вители дюжин различных школ психотерапии. Все определения предполагают намерение психотерапевта помочь клиенту преодолеть
214
те трудности, с которыми он сталкивается в жизни. Я стараюсь уделять максимальное внимание тому, что происходит в нас и между нами: как мы воздействуем друг на друга нашим обликом, наши-ми движениями, нашим "звучанием" (речь идет о паралингвистике: о высоте, тембре, громкости, ритме и темпе наших голосов), а также содержанием нашей речи.
Для этой преимущественно невербальной деятельности необхо-димы слова и внимательное отношение к словам. Она метарациональна или парарациональна, но не иррациональна. Она требует настороженного, неусыпного осознания всей громады того, что мы не сознаем (бессознательного). Я бы назвал это "экзистенциаль-ным", если бы это слово не ассоциировалось скорее с одной из школ философии, а не с тем, что оно обозначает в буквальном смысле: с "любовью к мудрости" - мудрости сердца, если о серд-це все еще можно думать как о чем-то большем, чем насос.
Психотерапия требует, как я полагаю, установления раппорта, двустороннего общения, ведущего к общности и - если достичь ее не удается - к выявлению факторов, мешающих достижению на-званной цели (клиент выключается из общения, не рассказывает о себе, проявляет недоверие, злится, испытывает зависть, страх). Мои попытки умело обращаться к самой конкретике испытываемых клиентом трудностей, требуют привлечения всех ресурсов из мое-го арсенала наученных и усвоенных техник, общим принципом которых является "эффективность-хотя-и-безвредность".
Поэтому я без колебаний обращаюсь, например, к психоанали-тической теории, экзистенциальным инсайтам или к парадоксаль-ной коммуникации. Я не исключаю спонтанность, интуицию и творчество. Я полагаюсь на свое бессознательное в раппорте с бес-сознательным клиента, используя при этом фильтр своего крити-ческого сознания, поставленного на службу моему намерению быть полезным другому человеку в его стремлении вести более полную жизнь.
Я не думаю, что моя интуиция, мой внешний вид или набор технических приемов, которыми я владею, может помочь каждому из людей, надеющихся получить мою помощь. Я считаю вполне уместным факт существования столь многочисленных теорий и
215
направлений в практике, что стало трудным делом дать теоретичес-кое определение того общего элемента, который присущ всем им.
Я не написал до сих пор о своей практике психотерапии. Она претерпела изменения за последние сорок лет, и изменения про-должаются. Рискну сделать некоторые обобщения: мне кажется, что "зона мутаций" в пространстве отношений, область, в которой происходят положительные изменения, находится на территории, где не так уж часто встречаются мины переноса и контрпереноса. Используя метафоры, можно сказать: там, где и клиент, и я мо-жем за нашими дождем и тучами разглядеть солнце, где каждый слышит тишину, пробивающуюся через разделяющий нас шум, где мы оказываемся настроенными на ценности, цель и смысл, нахо-димся в единении с ними; там, где имеет место эффект поля, ког-да изолированные друг от друга люди генерируют по схеме "мы - поле", где идентичность не теряется, а становится острее, четче, жизненнее и происходит стабилизация неопределенных, путанных, не вполне дремлющих и в то же время не вполне бодрствующих и живых, неустойчивых, расшатанных и колеблющихся личностных функций и структур.
Я намеренно использую здесь нелинейно ясный, недвусмыслен-но парадоксальный язык, безусловно содержащий парадоксы. Та-кая речь позволяет некоторым людям обрести здравомыслие, для других же она означает, что время и деньги тратятся попусту самым раздражающим образом. Эти несколько предложений служат при-мером тех сокрушительных трудностей, с которыми связаны мои попытки писать о своем психотерапевтическом подходе, используя дескриптивные обобщения, не способные выразить многообразие того, что можно разглядеть за страницами текста.
Рональд Д. Лэйнг закончил медицинский факультет универси-тета Глазго в 1951 г. С 1951 г. по 1953 г. он был психиатром в ар-мии Великобритании. Психоаналитическую подготовку получил в
216
Британском институте психоанализа (1957-1961 гг.). Затем рабо-тал в Королевской Гартиевелской больнице для душевнобольных, в отделении психиатрии в университете Глазго и в Тэвистокской клинике в Лондоне. С 1959 г. по 1965 г. Лейнг являлся научным сотрудником Фонда исследований по психиатрии при Тэвистокском институте межличностных отношений, где изучал семьи ши-зофреников и "нормальные" семьи. С 1964 г. по 1982 г. был пред-седателем Филадельфийской ассоциации (Лондон), которая орга-низовала ряд небольших домашних хозяйств (в том числе Кингсли Холл) для изучения возможности создания такой человеческой среды, где без применения медикаментов можно было бы облег-чать состояние людей, страдающих серьезными нарушениями пси-хики, за счет устранения серьезных помех в общении. С 1982 г. до самой смерти в 1989 г. Лейнг занимался психотерапевтической практикой без применения каких-либо медикаментозных средств. Он является автором или соавтор четырнадцати книг, среди кото-рых "Расколотое Я" (1961), "Здоровье, безумие и семья" (в соав-торстве с А. Эстерсон, 1964), "Политика опыта" (1966), "Узлы" (1970), "Факторы жизни" (1976), "Голос опыта" (1982 г.) и "Муд-рость, безумие и глупость" (1984 г.). Им были написаны также многочисленные обзоры и статьи.
Дэвид Файнштейн
С точки зрения эволюционирования индивидуальной мифоло-гии, психотерапия представляет собой процесс, помогающий че-ловеку: (1) войти в больший контакт со своим уникальным внут-ренним представлением о реальности, называемым здесь личной мифологией; (2) оценить способы, которыми мифология обслужи-вает или не обслуживает его психологическую адаптацию и разви-тие; (3) инициировать изменение в сферах мифологии, признан-ных ограничивающими; (4) интегрировать обновленную мифологию в повседневную жизнь.
217
Личный миф есть констелляция образов, аффектов и концеп-ций, организованная вокруг ядерной темы и обращенная к одной из сфер, внутри которых мифология традиционно функционирует. Согласно Джозефу Кемпбеллу, такие сферы связаны со следующи-ми аспектами психической жизни индивида: стремление осмыслить свой мир значимым образом; поиск ясно различимой путеводной нити, ведущей сквозь последовательные этапы человеческой жиз-ни; потребность устанавливать стабильные и удовлетворяющие от-ношения внутри ближайшего социума; стремление познать свое место в необъятной, чудесной и таинственной шири космоса. Лич-ные мифы объясняют мир, направляют индивидуальное развитие, дают социальную направленность и отвечают на духовные запросы таким же образом, как культурные мифы выполняют эти функции для целых сообществ.
Личный миф берет свое начало из четырех взаимосвязанных источников. Наиболее очевидные из них - биология (способности к символизации и к повествованию укоренены в структуре мозга;
информация и установки нейрохимически кодируются; темперамент и гормоны влияют на систему убеждений); культура (в определен-ной степени индивидуальная мифология представляет собой выра-жение культурной мифологии на уровне микрокосма) и личная ис-тория (каждое эмоционально значимое событие оставляет отпечаток на постоянно развивающейся личной мифологии). Четвертый ис-точник берет начало в трансцендентном опыте - эпизодах, инсай-тах и видениях, расширяющих индивидуальные горизонты и вдох-новляющих к более продвинутому поведению. В таком виде описанная структура рассмотрения дает место биологическим, пси-ходинамическим и культуральным подходам, позволяя при этом ин-тегрировать их в контексте более широкой духовной перспективы.
Методы работы с индивидуальной мифологией обусловливают-ся пониманием пути естественного развития личных мифов. Ин-тервенции должны быть соразмерены с этим естественным процес-сом, стимулировать его и привносить в него осознание. В центре внимания при этом находится диалектическое напряжение между доминирующими и зарождающимися способами конструирования реальности. Для работы с этим процессом сформулирована следу-ющая пятишаговая модель.
218
1. Определение ведущих мифов и распознание среди них тех, что не соответствуют текущим обстоятельствам, нуждам и уров-ню развития.
2. Достижение эмоционально-интеллектуального осознания ис-точников этих дисфункциональных мифов и обнаружение но-вых тенденций, в которых психика ищет выражения ("контр-мифов").
3. Стимулирование синтеза, сплавляющего элементы старого мифа и контрмифа в новый мифологический образ, сочета-ющий в себе наиболее конструктивные аспекты обоих мифов.
4. Формирование внутреннего императива действий на основе гипотетической реальности этого расширенного и заново ин-тегрированного мифологического образа.
5. Укоренение обновленной мифологии в повседневной жизни.
Интересно, что сновидения имеют тенденцию отражать эти про-грессивные стадии примирения нового опыта с развивающейся индивидуальной мифологией. Конкретный сон может служить:
(1) поддержке существующей мифологической системы; (2) созда-нию или укреплению рождающегося контрмифа; (3) катализации мифологического образа более высокого порядка, разрешающего конфликт между двумя исходными; (4) укоренению этого нового мифологического образа в бытии индивида; (5) сообщению реко-мендаций относительно вплетения новой мифологии в ткань повсед-невной жизни.
На протяжении долгих исторических эпох жизнь людей регулиро-валась такими относительно четкими ориентирами, как обряды перехода из одной стадии жизни в другую. Ныне это уже невозмож-но - по ряду причин, в том числе вследствие индивидуального разнообразия, характеризующего современную западную культуру. Однако потребность в таких ориентирах сегодня еще более насущна, чем в прежние эпохи, поскольку мифы современной культуры, вместо того чтобы направлять и обеспечивать психологический ком-форт, сами находятся в постоянном изменении. Описанная здесь пятишаговая модель может быть использована на любом этапе раз-вития взрослого человека. Она реализуется как последовательность личных ритуалов, ведущих к созданию обновленной индивидуаль-ной мифологии, основанной на просвещенном синтезе индивиду-альной истории и импульсов развития, вкупе с культуральными и архетипическими образами, требующими своего выражения. Впле-
219
тение этой обновленной мифологии в реальную жизнь, питая ви-тальные функции, более не находящие пищи в культурных обрядах и ритуалах, способствует рождению новых смыслов и целей.
Привнесение в психотерапию мифологической перспективы изы-мает клиническую практику из медицинской модели и помещает ее внутрь метафоры, фокусирующейся на культурном и духовном кон-тексте человеческого развития. Осмысление собственного прошло-го, настоящего и будущего в понятиях развертывающейся личной мифологии позволяет увидеть повседневные заботы в облагоражи-вающей рамке вечных дилемм человечества. Оно приводит инди-вида в контакт с силами, трансцендентными по отношению к лич-ной идентичности, и помогает прояснению взаимосвязей между внутренней жизнью и внешним опытом. Следует добавить, что эта модель, не выдвигая новой психотерапевтической системы, обус-ловливает подход, в котором могут найти место многие современ-ные психотерапевтические модальности. Например, на ранних ста-диях работы с индивидуальной мифологией естественным фокусом для терапевтических интервенций является дооперациональный уровень мышления по Пиаже. Мифологический план помогает погружению в дооперациональный материал. Зачастую это осуще-ствляется посредством направленного фантазирования и катартических техник (1-я и 2-я стадии модели). После того как осуществлен доступ к конфликтам мифа, они прорабатываются с помощью не-коего сплава психодинамических, когнитивных и медитативных подходов (3-я и 4-я стадии). И наконец разрешающие конфликт образы укореняются в почве дооперациональной системы мышле-ния посредством методов, соответствующих логике этого уровня. К их числу относятся эмоциональные нагруженные визуализации, физическое позиционирование и репетиции, приятное подкрепле-ние и повторение (5-я стадия). Таким образом, на разных стадиях работы наиболее уместными оказываются техники различных мо-дальностей - психодинамические, когнитивные, бихевиоральные и медитативные.
Преимущество мифологической перспективы определяется тем, что мифология представляет собой ближайший из существующих аналогов незримой работы человеческой психики. Личные мифы
220
восходят к естественному языку индивидуального внутреннего мира. Более того, мифологическое мышление способно охватить весь спектр человеческой природы - от первичных импульсов до эсте-тических чаяний. Согласно Джозефу Кемпбеллу, "не будет преуве-личением сказать, что миф является тем тайным отверстием, че-рез которое изливаются неистощимые энергии космоса, насыщая культурные манифестации человечества". Теперь, когда в нашей культуре все шире признается потребность в обновлении наших связей со своими духовными корнями, мифологические символы принимают на себя освященную временем роль проводников в свя-щенную страну.
Теории личности в психологии часто критикуют за то, что в них недостаточно учитывается социальный и культурный контекст ин-дивида. Поскольку личный и культурный мифы находятся в реф-лексивной взаимосвязи, любая система рассмотрения индивида должна позволять здравое понимание методов, при помощи кото-рых достигается согласованное функционирования личности и об-щества. И теперь, когда под громадным давлением социальных перемен произошло крушение культурных мифов, период полурас-пада валидного руководящего мифа никогда еще не был столь кра-ток. Теперь одним из наиболее эффективных и доступных средств противостояния судорожной хватке мира, бьющегося в мифологи-ческой агонии, является ясно сформулированная, тщательно ис-следованная личная мифология. Следует добавить, что, в силу динамического равновесия между личными и культурными мифа-ми, основанное на мифологии понимание личностного развития помогает распознать их влияние, позволяет опираться на одни и противостоять другим, и наконец, творчески участвовать в их из-менении.
Дэвид Файнштейн является директором центра "Внутренний источник" ("Innersource") в Эшланде, штат Орегон. Он получил докторскую степень по клинической и социальной психологии от института "Единение" ("Union") в 1973 г. Файнштейн преподавал в Медицинской школе университета Джона Хопкинса, и в Кали-форнийской школе профессиональной психологии. Файнштейн является (вместе со Стенли Крипнером) соавтором книги "Личная
221
мифология: психология вашего эволюционирующего "Я" и (вмес-те с Пег Эллиот) книги "Ритуалы жизни и смерти". Читает лек-ции и консультирует по вопросам применения мифологического подхода в целях осуществления личностных, организационных и социальных перемен.
Campbell, J. (1968). The hero with a thousand faces (2nd ed.). Princeton, NJ:
Princeton University Press.
Feinstein,
D. (1979). Personal mythology as a paradigm for a holistic public psy-chology. American
Journal of Orthopsychiatry, 49, 198-217.
Feinstein,
D. (1990). Myth-making activity through the window of your dreams. In S.
Krippner (Ed.), Language of the night: A dream anthology. Los Angeles:
Jeremy P. Tareher.
Feinstein,
D., & Krippner, S. (1988). Personal mythology: The psychology of your
evolving self. Los Angeles: Jeremy P. Tarсher.
Feinstein,
D., Krippner, S., & Granger, D. (1988). Mythmaking and human de-velopment.
Journal of Humanistic Psychology, 2(9(3), 23-50.
Эклектизм, согласно "Университетскому словарю Вэбстера", является "методом или практикой выбора из различных систем того, что представляется лучшим". Автор "Учебника эклектической пси-хотерапии" Джон Норкросс (1986 г.) указывает, что приведенная выше формулировка является, вероятно, наиболее точной. Он проводит также различие между эклектизмом, который характери-зует как стремление "к широкому подходу в клинической работе, основанному на доказанной [технической] эффективности" и интеграционизмом, означающим мультитеоретическую конвергенцию, "объединение частей в целое".
В последние годы популярность как интегративного, так и бо-лее широкого эклектического подходов постоянно возрастала. В то время как приверженцы интегративных подходов продолжают стре-миться к конвергенции двух или большего числа теоретических баз, диапазон деятельности сторонников эклектических подходов про-стирается от использования нескольких техник, которым отдается предпочтение, до создания весьма сложной системы определения техник, находящих применение в данных терапевтических услови-ях. Согласно Голдфриду и Ньюмену (1986 г.), одна из самых ран-них попыток интеграции была предпринята в 1932 г., когда Т.М. Френч передал в Американскую психиатрическую ассоциацию ру-копись, где шла речь о связи вытеснения с угашением и торможе-нием. Его попытка не получила тогда широкой поддержки. Спус-тя два года Л.С. Куби опубликовал статью, в которой утверждал, что эффективность определенных аспектов психоаналитической техники может быть объяснена с помощью условных рефлексов. На протяжении последующих трех десятилетий были предприняты уси-лия, направленные на выявление того общего, что присуще раз-личным направлениям психотерапии, и на интеграцию различных концепций в процессе психотерапии. В 1967 г. Арнольд Лазарус
223
предложил концепцию технического эклектизма, в которой пред-почтение отдавалось эмпирической валидности перед теоретической валидностью. Эффективность оценивалась выше, чем способность дать объяснение или осуществить синтез.
Специфические единицы анализа бывают разными и определя-ются конкретной позицией внутри эклектической дисциплины (все интеграционисты - эклектики, но не все эклектики - интеграционисты). Интеграционисты руководствуются двумя или большим числом теорий, сторонниками которых они являются, и уделяют внимание элементам, считающимся в данных теориях наиболее важными. Те из эклектиков, которых можно назвать технически-ми, уделяют внимание симптомам, как предусматривают те или иные процедуры, и соответствующим исследованиям. Некоторые эклектические подходы осуществляют и то, и другое.
Настоящая глава состоит из четырех частей: обзора, за которым следуют модели оценки, модели интеграции и описание общих факторов. В обзоре Джон Норкросс дает подробное описание эклектическо-интегративной психотерапии и приводит присутствую-щие в любом психотерапевтическом подходе элементы.
В разделе, посвященном оценке моделей, описываются подхо-ды, основанные на процедурах выбора интервенций. Арнольд Лазарус обсуждает подход мультимодельной терапии, где детализиру-ются параметры функционирования клиента, оценка которых нужна для выбора адекватной интервенции. В статье Ларри Бойтлера подробно рассматриваются несколько переменных, релевантных как для построения подходящей клиенту терапии, так и для совершен-ствования эмпирической базы эклектического подхода.
В разделе, посвященном интегративным моделям, Пол Вахтель описывает подход, при котором для достижения успешного резуль-тата синтезируются разнообразные теории. В разделе, рассматри-вающем общие факторы, речь идет о тех аспектах терапевтическо-го процесса либо функционирования клиента, которые достойны внимания эклектического терапевта, если тот желает быть прони-цательным. Сол Гарфилд выдвигает мысль, что исходящее от те-рапевта объяснение - параметр, глубоко влияющий на исход те-рапии. Дэвид Блуштайн выдвигает точку зрения, согласно которой профессиональное функционирование также может служить фоку-сом терапии. Наконец, Адам Блатнер привлекает внимание к жиз-ненным ролям клиента - для него это и основание терапевтичес-кого подхода, и путь продвижения в метатеоретическом развитии.
Джон К. Норкросс
С позиций эклектизма, сторонником которого я являюсь, пси-хотерапию можно определить как квалифицированное и намерен-ное применение клинических методов и позиций межличностного общения, основывающихся на признанных психологических прин-ципах, для того чтобы помочь людям осуществить изменения их поведения, когнитивных процессов, эмоций и других личностных характеристик, признанные участниками этого процесса жела-тельными.
Появление бесконечного числа направлений психотерапии, каж-дое из которых претендовало на уникальность и превосходство, поставило психотерапию в затруднительное положение. К тому же каждая психотерапевтическая традиция создавала свой собственный жаргон, что затрудняло диалог между различными теоретическими направлениями и усугубляло разрыв между ними. Замкнутые язы-ковые системы и предлагавшиеся определения, конкурировавшие друг с другом, побуждали клиницистов к изоляции. Они оказыва-лись в семантических коконах, из которых не могли выйти сами и препятствовали проникновению других. Достаточно сказать, что в инструкции, написанной составителями настоящего сборника для авторов, прямо говорится: "Выделите, пожалуйста, те элементы, которые отличают вашу ориентацию от других методов".
225
Эклектизм стремится вывести нас из состояния борьбы различ-ных теоретических ориентации и предложить концепцию психотера-пии, выходящую за рамки какой-либо одной теории. Приемлемое с точки зрения интеграции определение психотерапии должно быть не только точным, что само собой разумеется, но и отвечать опре-деленным требованиям. Во-первых, определение должно быть дес-криптивным, "работающим" в условиях существующих в данном случае клинических феноменов. Во-вторых, оно должно быть дос-тупным, полезным в равной мере как для клиницистов, так и для исследователей. В-третьих, оно должно быть в итоге результатом соглашения, достигнутого психотерапевтами различных направле-ний. И в четвертых, наше общее определение должно быть беспри-страстным. Это значит, что оно должно трактовать все теории с одинаковым уважением, не умаляя значения ни одного из подходов.
С учетом сказанного, эклектическое определение психотерапии, приведенное здесь и заимствованное у Мельцоффа и Корнрайха, является довольно удачным и относительно нейтральным в трактов-ках теории, метода и характера. Я, например, не назвал число или состав участников процесса психотерапии, поскольку это число может быть различным в зависимости от особенностей того или иного направления и потребностей клиентов. Точно так же ничего не сказано о подготовке и квалификации психотерапевтов. Самым главным, возможно, является то, что эклектизм признает разно-образие и многомерность процессов изменения. Я не пытался так-же разграничивать методы или содержание психотерапевтических изменений. Требование, согласно которому методы должны "ос-новываться на признанных психологических принципах", носит довольно общий характер и допускает в качестве источников фор-мирования таких принципов как клинические наблюдения, так и исследования.
В заключение я хочу сделать три замечания о приведенном выше определении, которые, вероятно, скажут больше обо мне самом как о психотерапевте, чем об эклектизме как о направлении в пси-хотерапии. В определении говорится о том, что применение пси-хотерапевтических методов должно быть "квалифицированным и намеренным". Жизненный опыт во многих случаях оказывает пси-хотерапевтическое воздействие; психотерапия же является особым видом такого опыта. Этот опыт бывает запланированным, а не стихийным. В приведенном выше определении говорится также о "клинических методах и позициях межличностного общения". В
226
некоторых системах психотерапии механизмом активных изменений становится та или иная техника, в других же главным источником изменений считаются психотерапевтические отношения. Мы счи-таем равноправными межличностные позиции и опыт терапевта, с одной стороны, и методы интервенции - с другой. И наконец, я глубоко убежден, что любая деятельность, называемая психотера-пией, должна осуществляться исключительно "с целью помочь человеку" в достижении совместно согласованных целей. В про-тивном случае она, называясь психотерапией, становится изощрен-ной формой принуждения или наказания.
Джон К. Норкросс является профессором и заведующим кафед-рой психологии в Скрантонском университете. Он также занима-ется частной практикой. Степень доктора психологии Норкросс получил в 1984 г. в университете Род Айленда. Норкросс опубли-ковал свыше восьмидесяти научных статей; Он является автором или составителем пяти книг, среди которых "Учебник эклектической психотерапии" ("The Handbook of Eclectic Psychotherapy") и "Вой-ны в психотерапии" ("Therapy Wars").
Meltzoff, J., & Kornreich,
M. (1970). Research in psychotherapy. New York: Brunner/Mazel.
Norcross,
J. C. (Ed.). (1986). Handbook of eclectic psychotherapy. New York:
Brunner/Mazel.
Norcross,
J. C. (Ed.). (1987). Special section: Toward a common language for
psychotherapy. Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy, 6,
165-204.
Арнольд А. Лазарус
Мультимодальная психотерапия представляет собой применение принципов и техник (основывающихся главным образом на данных социальной, когнитивной и экспериментальной психологии, а так-же на клиническом опыте) для уменьшения страданий людей и увеличения адаптивности жизни. Задачи, решаемые данным на-правлением психотерапии, могут быть охарактеризованы как обу-чающие, а основное внимание уделяется интраличностному функ-ционированию, процессам и интерперсональным взаимодействиям (социальным и семейным системам). Для достижения устойчивых изменений необходим широкий спектр навыков, позволяющих справляться с жизненными трудностями. Индивид должен также обладать ощущаемой им самим эффективностью "Я". Тщательная оценка предполагает изучение BASIC ID* клиента.
Поскольку основное внимание уделяется обучению и формирова-нию навыков совладания с трудными жизненными ситуациями, выяснению символических значений или предполагаемых вытеснен-
*BAS1C ID - сокращение, составленное из первых букв слов benaviors, affective reactions sensations, images, cognitions, interpersonal relationship, and drugs or biological factors (поведение, аффективные реакции, ощущения, образы, когнитивные эле-менты, межличностные отношения и медикаментозные препараты или иные био-логические факторы).
228
ных комплексов отводится мало времени. Теория социального на-учения в ее наиболее полном и наиболее разработанном варианте (Бандура) составляет теоретическую базу, в основе которой лежат психологические исследования в нескольких областях. Предпочте-ние отдается техникам, хорошо зарекомендовавшим себя на прак-тике (например, моделированию, научению на основе наблюде-ний, тренировке навыков социального поведения, методу "захле-стывающей экспозиции", десенситизации, методам саморегуля-ции, когнитивного реструктурирования, методам релаксации), но эффективная психотерапия требует, кроме того, запаса клиничес-кой мудрости.
Мультимодальная психотерапия - это и искусство, и наука. Психотерапевты данного направления постоянно ведут поиск эм-пирически обоснованных методов изменений. Относясь с уважени-ем к результатам клинических и эмпирических исследований, они основываются в своей работе также на личном опыте, интуиции и идиосинкразических навыках общения. Такой эклектический под-ход к выбору используемых техник требует тщательной оценки по-веденческих трудностей, испытываемых клиентом, его аффектив-ного дистресса, сенсорного дискомфорта, негативных образов, когнитивных искажений, межличностных проблем и биологичес-ких нарушений. Таким образом, в центре внимания попеременно оказываются то индивид, то его социальное окружение.
Техники и цели психотерапии бывают различными в разных слу-чаях. Иногда необходима всего лишь поддержка и ободрение. В других случаях клиент нуждается и в устранении определенных дефицитов (и с ним, например, следует провести тренинг по разви-тию уверенности в себе). Иногда хорошим выбором становится сочетание гипноза с методом обратной связи. Суть в том, чтобы с помощью мультимодальной оценки определить, кто или что при-несет данному индивиду наибольшую пользу. Большинство приме-няемых техник заимствованы из когнитивно-поведенческой психо-терапии, поскольку проведенные исследования показывают: при многих нарушениях они оказываются наиболее эффективными. Но широко используются также техники из других направлений. (На-пример, из гештальт-терапии, психодрамы, психотерапии реаль-ностью и трансактного анализа). При этом использующий их пси-хотерапевт не обязательно должен принимать соответствующие теоретические концепции. Идеальная цель заключается в том, что-бы обеспечить адекватные "совпадающие" реакции клиентов, мини-
229
мум аффективного дистресса, способность к чувственному удоволь-ствию и радости, позитивный образ "Я", рациональные убеждения, любящие и вознаграждающие межличностные отношения, а также следование привычкам здорового образа жизни (речь идет, на-пример, о хорошем питании, физических упражнениях и отдыхе). Основная цель - переход клиента от неуверенности в себе к осоз-наваемой эффективности собственного "Я". Функционирование индивида, которое мы называем компетентным, требует не толь-ко определенных навыков и умений, индивид должен также верить в свою способность эффективно использовать их.
Похоже, что не существует достаточно убедительных данных, на основании которых психотерапевты могли бы определять, когда дей-ствует принцип "чем больше, тем лучше" или когда узко сфокуси-рованные уни- или бимодальные интервенции принесут больше пользы, чем мультимодальная психотерапия. В каких случаях, например, когнитивная психотерапия является необходимой и до-статочной? Когда достаточным будет поведенческий тренинг, на-правленный на изменение привычек? Как может психотерапевт судить, готов ли клиент к определенным процедурам? Такие кри-тические замечания касаются, разумеется, не только практики одной лишь мультимодальной психотерапии, но и всех психотера-певтических направлений.
Поскольку мультимодальная психотерапия исходит из того, что каждый человек уникален и психотерапия должна соответствовать особенностям каждого индивида, мультимодальный психотерапевт лишен такой роскоши, как опора на некую общую теорию, кото-рой он мог бы руководствоваться в терапии. Психотерапевт-роджерианец точно знает, что ему делать с любым клиентом: дать ему большую дозу тепла и эмпатии, применяя при этом в основном недирективный подход. Но первая задача, возникающая перед мультимодальным психотерапевтом, заключается в том, чтобы со-ставить план, соответствующий целям клиента. Мультимодальный психотерапевт должен приводить стиль своей работы в соответствие с потребностями различных людей.
Основной вопрос, с которым мы сталкиваемся, звучит так: на-сколько "директивным" и насколько "поддерживающим" должен быть психотерапевт? Ховард, Нейнс и Майерс показали, что че-
230
тыре возможных сочетания (низкий уровень директивности/высокий уровень поддержки, низкий уровень директивности/низкий уровень поддержки, высокий уровень директивности/высокий уро-вень поддержки, высокий уровень директивности/низкий уровень поддержки) отвечают потребностям различных клиентов, а также изменяющимся во времени потребностям одного клиента. Но здесь необходимо основательно думать, планировать и оценивать. Мультимодальному психотерапевту предстоит решать, когда и как он будет конфронтировать, взращивать, восхищаться, подкреплять рефлекс, игнорировать или наказывать в ответ на ту или иную ре-акцию клиента.
Есть психотерапевты, работающие только с парами или семья-ми. Мультимодальный же психотерапевт должен решать, какая пси-хотерапия принесет наибольшую пользу его клиенту - индивиду-альная, диадическая, триадическая, семейная, групповая или же определенное сочетание всех этих видов. Вот почему некоторых психотерапевтов мультимодальный подход пугает и они заявляют, что он требует от них слишком многого. Может ли один человек быть экспертом во всех вопросах? Разумеется, не может. И тем не менее, если стоять на позициях философии антиперфекционизма, которой мы придерживаемся, то можно стремиться к тому, чтобы быть специалистом достаточно широкого профиля и овладеть раз-нообразным набором техник и приемов. В мультимодальной пси-хотерапии исходят из того, что клиент получит больше пользы, работая с психотерапевтом, который достаточно хорош во многих областях, чем с психотерапевтом - высококлассным специалистом в одной-двух областях.
В сущности, мультимодальный подход в весьма высокой степени соответствует требованию, выдвинутому Милтоном Эриксоном: "Каждый человек - уникален. Поэтому психотерапия должна осу-ществляться так, чтобы соответствовать потребностям именно это-го человека, а не пытаться приспособить индивида к прокрустову ложу той или иной гипотетической теории человеческого поведе-ния" (Зейг, 1982).
Арнольд А. Лазарус является профессором в Школе прикладной и профессиональной психологии для аспирантов университета штата Нью-Джерси. Степень доктора психологии он получил в 1960г. в
231
университете Витватерсранд (Иоганесбург, Южная Африка). Лазарус лауреат нескольких премий, в том числе премии Американс-кого совета профессиональной психологии. Он член редакционных советов десяти журналов, автор или составитель одиннадцати книг, около 150 статей и глав в книгах.
Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action: A social
cognitive theo-ry. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
Dryden,
W. (1986). Eclectic psychotherapies: A critique of leading approaches. In J. C.
Norcross (Ed.), Handbook of eclectic psychotherapy. New York:
Brunner/Mazel.
Howard,
G. S., Nance, D. W., & Myers, P. (1987). Adaptive counseling and ther-apy:
A systematic approach to selecting effective treatments. San Francisco:
Jossey-Bass.
Lazarus,
A. A. (1981). The practice of multi-modal therapy. New York:
McGraw-Guilford.
Lazarus,
A. A (Ed.). (1985). Multimodal therapy. In R. J. Gorsini & D.
Wedding (Eds.), Current psychotherapies. Itasca, IL:Peacock.
Rachman,
S. J., & Wilson, G. T. (1980). The effects of psychological therapy
(2nd ed.). New York: Pergamon Press.
Zeig,
J. K. (Ed.). (1982). Ericksonian approaches to hypnosis and Psychotherapy.
New York: Brunner/Mazel.
Ларри Бойтлер
Психотерапия представляет собой процесс влияния в ходе меж-личностных отношений или, выражаясь точнее, процесс убежде-ния. Консультант или целитель побуждает или убеждает клиента изменить восприятия, чувства, убеждения и поведение. Посколь-ку в ходе этой деятельности психотерапевты руководствуются своими собственными взглядами, убеждениями и системами ценностей, то эти убеждения и ценности определяют направленность их усилий. Хотя клиенты не всегда согласны с точкой зрения психотерапевта, именно эта точка зрения определяет намечаемую психотерапевтом цель работы. И все же, будучи процессом убеждения, психотерапия не является процессом принуждения. Психотерапевт дает модели и
232
поддержку, он также устанавливает критерии изменений и пытается подвигнуть пациента к соответствию этим критериям. По существу, отношения между психотерапевтом и пациентом, а также производ-ные от них техники психотерапии полностью поставлены на служ-бу процессу убеждения.
В ходе процесса психотерапевтического убеждения клиента пе-ред психотерапевтом стоят две задачи. Во-первых, держать в фо-кусе зрения клиента конечные цели и промежуточные задачи (пси-хотерапевтический фокус), которые контрактом о сотрудничестве признаны важными и желательными. Во-вторых, поддерживать активность клиента в границах, благоприятных для сохранения мотивации и движения в выбранном направлении. Теоретическая философия психотерапевта помогает установить психотерапевтичес-кий фокус, а применяемые психотерапевтические процедуры и тех-ники являются средствами поддержания фокуса и оптимальной активности.
Предельно упрощая, можно сказать, что задача психотерапевта заключается в определении того, чего пациент пытается избежать, и способа, каким он это делает. Следовательно, психотерапевти-ческие процедуры представляют собой попытку подвергнуть клиента воздействию того, чего он пытается избежать. Достигается это, по крайней мере отчасти, за счет исключения метода, с помощью которого клиент осуществляет избегание. Цель данного процесса - вызвать когнитивный диссонанс. Подвергать клиента воздействию того, что он пытается избежать, следует с определенной интенсив-ностью, чтобы поддерживать его активность с помощью когнитив-ного диссонанса и мотивировать, но не вызывать слишком силь-ную активизацию, которая сделала бы непродуктивными усилия, направленные на решение проблемы. Этот процесс облегчается, если учтены три аспекта соответствия применяемой психотерапии клиенту.
Первый аспект касается того, что происходит между клиентом и психотерапевтом. Следует различать два момента. Первый из них связан с совместимостью жизненных историй и мировоззрений кли-ента и терапевта. Проведенные исследования показали, что демог-рафическое сходство между клиентом и психотерапевтом устанав-
233
ливает базис отношений, в то время как определенные различия в позициях способствуют осознанию клиентом потенциала изменений (например, когнитивный диссонанс). Второй момент связан со способностью психотерапевта улучшить качество отношений в слу-чае недостаточно хорошего соответствия историй жизни и опыта клиента и психотерапевта. Психотерапевт может улучшить качество отношений с помощью процедур общения и слушания, увеличи-вающих доверие и силу убеждения.
Второй аспект касается соответствия между психотерапевтичес-кой техникой и уровнем сложности проблемы клиента, стилем "совладания" и чувствительностью в межличностных отношениях. Существует несколько сторон этого процесса. Так, например, некоторые техники и процедуры способствуют разрешению повто-ряющихся паттернов поведения, питаемых внутренними конфлик-тами, в то время как другие направлены на облегчение симптомов. Устанавливая сложность проблем клиента, а также их объем, мы можем выбрать процедуры, соответствующие сложности проблемы клиента.
Психотерапевтические техники различаются также уровнем осу-ществляемых интервенций - от уровня неосознаваемых пережива-ний, через аффекты и автоматические мысли вплоть до доступно-го наблюдению поведения. Разнообразны и стили "совладания" клиентов: от изоляции аффекта до вытеснения конфликтов, экстернализации и отреагирования в ситуациях стресса. Последователь систематической эклектической психотерапии выбирает психотера-певтические процедуры, соответствующие уровню переживания клиента, который обычно отражает характерный для клиента "совладающий" стиль. Процедуры, предназначенные для обращения к эмоциональному и сенсорному уровням переживания, могут быть использованы в работе с клиентами, изолирующими и отрицающи-ми свои эмоции. Процедуры, направленные на осознание бессоз-нательных конфликтов, могут быть применены в работе с клиен-тами, вытесняющими и отрицающими конфликт. Процедуры, рассчитанные на когнитивный уровень переживания, могут подойти тем, кому не хватает когнитивного контроля. И наконец, проце-дуры, предназначенные для поведенческого уровня переживания, оказываются полезными тем, чей внешний стиль "совладания" проявляется в разрушительном поведении.
Другой момент "подгонки" техники к клиенту связан с теми промежуточными задачами, которые психотерапевт намечает в ходе
234
достижения конечных целей, связанных с устранением конфлик-тов или симптомов. Некоторые из промежуточных задач заключа-ются в осознании поведения, когнитивных элементов, эмоций или конфликтов. Другие задачи касаются изменений в структуре лич-ности или в межличностных отношениях или же поддержания уже достигнутых успехов. Уровень, на котором клиент прилагает уси-лия для решения проблем, соответствует характеру данных проме-жуточных задач и определяет их.
Еще один момент, касающийся соответствия психотерапевтичес-кой техники потребностям клиента, связан с отношением клиента к внешнему контролю и руководству. Клиенты с повышенной чув-ствительностью к такому контролю или остро реагирующие на него, могут испытывать трудности, стараясь приспособиться к психоте-рапевту, направляющему и структурирующему усилия, направлен-ные на изменения. И наоборот, те, у кого внешние требования не вызывают протеста, могут успешно сотрудничать с психотерапев-том, дающим определенные указания и намечающим структуру действий. Следовательно, уровень реактивного сопротивления кли-ента может определять выбор психотерапевтом степени директив-ности применяемых им интервенций.
Третий аспект соответствия психотерапии особенностям клиен-та касается изменений, происходящих с течением времени. В этой связи представляют интерес два вида изменений. Первый касает-ся изменения уровня, или фазы решения проблемы. Эта переме-на фазы может быть использована для изменения промежуточных задач психотерапевтической работы. Второй же связан с измене-ниями, происходящими от сессии к сессии, когда психотерапевт наблюдает постоянные изменения в уровне реактивного сопротив-ления клиента и в его "совладающем" стиле, соответствующим образом изменяя уровень и директивность интервенции.
Подводя итоги, можно сказать, что эффективная эклектическая психотерапия осуществляется с помощью: (1) процессов подбора подходящих друг другу клиента и психотерапевта, что облегчает развитие оптимальных терапевтических отношений; (2) повышения качества этих отношений за счет изменения структуры психотера-пии; (3) приведения целей психотерапии в соответствие со слож-ностью проблемы клиента; (4) приведения уровня, на котором осуществляется интервенция, в соответствие со стилем "совлада-ния", присущим данному клиенту; (5) приведения уровня директивности психотерапии в соответствие с уровнем сопротивления
235
клиента; (6) такой регулировки всего вышеперечисленного в ходе сессий и от сессии к сессии, которая позволила бы добиться соот-ветствия задачам психотерапевтической работы и особенностям реакции клиента. Сложность данной задачи соответствует сложно-сти самого человеческого поведения.
Для того чтобы из интересной псевдонауки превратиться в уза-коненную, осуществляемую профессионалами практику, любое направление психотерапии должно выдержать проверку в трех сфе-рах: теории, эмпиризма и практики. Критика в пределах каждой из них позволяет оценить практическую правильность и полезность любого из видов психотерапевтической работы.
О теоретической обоснованности любого психотерапевтического подхода мы можем судить, спрашивая себя, позволяет ли данный подход понимать и предсказывать поведение. Между тем, система-тическая эклектическая психотерапия не предлагает новых теорети-ческих объяснений развития психопатологии. На самом деле она и не претендует на такие достижения в области теории и ограничи-вает свой вклад в теорию тем, что описывает и предписывает ин-тервенции.
Некоторые могут возразить, что без формальной теории нару-шений в поведении невозможно полноценное развитие психотера-пии, поскольку наука основывается на выведенных путем умозак-лючений теориях, необходимых для развития новых техник, а не на "описательных" теориях. Отсюда следует вывод, что без теорий, объясняющих возникновение нарушений поведения, невозможны разработка новых процедур и новое понимание.
В ответ на подобную критику сторонник систематической эк-лектической психотерапии сошлется на два обстоятельства. Во-первых, если систематический эклектический подход и не предла-гает новой и более совершенной теории психопатологии, то он и не сторонится теории. В действительности его последователи ут-верждают, что в настоящее время уже существует слишком много противоречащих друг другу теорий психопатологии, и необходимо-сти в дополнительных спекуляциях в этой области нет. Далее, они указывают, что задача психотерапии заключается в том, чтобы научить клиента по-новому смотреть на свой прошлый, настоящий
236
и будущий опыт. Вот почему клиницисты нуждаются в первую очередь в аспектах теории, представляющих собой сплав какой-либо формальной теории, которой отдается предпочтение, с их личной философией жизни. На практике не существует пуристов - стро-гих приверженцев какой-либо теории; все теоретические положения изменяются и приводятся в соответствие с личным опытом инди-вида и его убеждениями. Речь идет о том, чему научается клиент в ходе эффективной психотерапевтической работы, и о том, что определяет основные и вспомогательные цели такой работы.
Систематическая эклектическая психотерапия утверждает: по-скольку психотерапия представляет собой процесс открытого или скрытого убеждения, наиболее эффективно мы можем учить тому, в чем убеждены сами. Было бы бессмысленным требовать от всех психотерапевтов одинаковых взглядов на мир и одной и той же философии жизни, для того чтобы заниматься систематической эклектической психотерапией. Вот почему приветствуется много-образие теоретических ориентации. -Такое многообразие создает условия для возникновения новых техник.
Во-вторых, сторонники систематической эклектической психо-терапии указывают: для того чтобы предсказывать и контролировать поведение, психотерапевт не нуждается в какой-либо теории пси-хопатологии. Вам нет необходимости знать причины депрессии, для того чтобы быть уверенным, что испытывающие депрессию люди с качествами "х", "у" и "z" дадут хорошую реакцию на когнитив-ные интервенции, а люди с качествами "а", "b" и "с" такой реак-ции не дадут, но могут ощутить пользу от межличностных интер-венций иди от медикаментозных средств - антидепрессантов. В систематической эклектической психотерапии подчеркивается важ-ное значение соответствующих действительности описаний взаимо-связей между клиентами, обстоятельствами, терапиями, терапев-тами и исходами.
Сказанное выше подводит нас к рассмотрению второй сферы, допускающей возможную критику. Проблематика эмпирической до-стоверности систематического эклектицизма может быть сведена к вопросу соответствия этой модели тому, что мы знаем о взаимосвя-зи между чертами, присущими клиенту, чертами, присущими пси-хотерапевту, интервенциями и исходами. Реалистический ответ критикам, утверждающим, что предлагаемая здесь модель отбора методов психотерапевтической работы не соответствует заключени-ям, полученным эмпирическим путем, будет таков: и соответству-
237
ет, и не соответствует. С позитивной стороны, данная модель "по определению" строится на данных исследований, что является ее плюсом. В отличие от более доктринерских подходов, где начи-нают с теории, а затем пытаются собрать факты, систематическая эклектическая психотерапия начинает с того, что стало уже обще-признанными представлениями о том, как "работает" психотера-пия. Она признает, в частности, что эффективность работы боль-шинства психотерапевтов бывает одинаковой и что главными факторами, обусловливающими результаты психотерапевтической работы, выступают сам клиент и отношения между клиентом и психотерапевтом.
Однако за пределами этой сферы общего согласия - в том, что терапевтическая польза всегда зависит от одних и тех же условий, - в систематической эклектической психотерапии выдвигаются два дополнительных эмпирических принципа, обоснованность которых менее очевидна. Подобно всем эклектическим в смысле использу-емых техник моделям, систематическая эклектическая психотера-пия предполагает, что, несмотря на пользу, приносимую клиенту психотерапевтом, неизбежны различия в результатах работы с дву-мя клиентами, в равной мере положительно относящимися к пси-хотерапии. Эти различия свидетельствуют о более высокой резуль-тативности психотерапевтической работы в тех случаях, когда существует соответствие между особенностями клиента и особен-ностями данного направления психотерапии. Те, кто, подобно мне, являются сторонниками технического эклектизма, согласят-ся с такой интерпретацией имеющихся в литературе результатов ис-следований. Но мы можем придерживаться разного мнения том, каковы должны быть, согласно исследовательским данным, объек-ты наших сопоставляющих процедур.
Если мы будем переходить от уровня интерпретации общих фак-торов к уровню технического эклектизма, а затем к уровню систе-матического эклектического анализа, то обнаружим, что количе-ство доступных основополагающих исследований постоянно умень-шается, как уменьшается и согласие при интерпретации получен-ных данных. Существуют десятки различных эклектических моде-лей и сотни "чистых" теорий психотерапии. В глубине души каж-дый из нас уверен в том, что именно его представление о главных факторах психотерапии является самой правильной интерпретаци-ей современных литературных данных. Эмпирическое тестирование каждого из подходов - вот то, чего не достает.
238
Для того чтобы пройти проверку на эмпирическую достовер-ность, недостаточно построить модель психологической работы, основанную на проведенных в прошлом исследованиях. Мы долж-ны также продумать исследования для конкретного тестирования собственных предположений. Такая работа только начинается, и многие теоретики приступают к тестированию своих методов и ме-тодов, предложенных другими, в надежде победить в этом "сорев-новании" и уповая на свою способность убеждать. По мере появ-ления новых данных всем придется как-то встраивать их в свои соб-ственные представления. В ходе этого процесса мы неизбежно начнем сближаться. По существу, этот процесс конвергенции уже начался. Я, например, в настоящее время сотрудничаю с Джоном Кларкином, сторонником дифференциального подхода в психоте-рапии. Наша цель - создание второго поколения модели техниче-ского эклектизма, которая позволила бы установить общие осно-вания для двух наших эклектических подходов, а также для опре-деленных аспектов ряда других подходов. Мы основываем наш эк-лектический анализ второго поколения на эмпирических данных, уделяя особое внимание тем из них, которые касаются непосред-ственного прогнозирования исходов психотерапевтической работы по дифференциальному методу.
Третья из основных сфер, где предстоит выдержать проверку критикой, - сфера практической пригодности. Критику в этой сфере можно свести к вопросу: "Можно ли научиться данному подходу к психотерапевтической работе и может ли данный подход быть вос-производимым?" Именно в этой области у нас меньше всего знаний.
Для того чтобы тот или иной подход прошел проверку на прак-тическую пригодность, необходимо продемонстрировать, что пси-хотерапевты могут освоить принципы отбора клиентов для психо-терапевтической работы и будут этим заниматься; могут расширить арсенал используемых ими процедур, чтобы приспособить к себе эклектическую модель, и сделают это; могут и будут следовать со-ответствующим принципам; могут осуществить все это с приемле-мыми затратами времени и ресурсов.
До последнего времени мы не знали, в состоянии ли психоте-рапевты освоить процедуры, весьма отличающихся друг от друга моделей психотерапии (например, психоанализа и поведенческой психотерапии), и при этом быть достаточно компетентными в ис-пользовании обеих моделей. Более того, мы не знали, будут ли психотерапевты сколько-нибудь заинтересованы в этом. Теперь,
239
однако, становится очевидным большой интерес к этой и к дру-гим эклектическим моделям. В последнее десятилетие появились Общество изучения интеграции психотерапии, Международное общество эклектической психотерапии и профессиональный жур-нал, посвященный эклектизму. (Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy). Это признаки интереса к данной области, и пси-хотерапевты в минувшем десятилетии в большей степени считали себя эклектиками. Накапливается все больше результатов исследо-ваний по эклектической психотерапии. Были проведены, пусть и немногочисленные, исследования, специально посвященные пер-спективам описанной здесь модели систематической эклектической психотерапии. Были даже проведены исследования, свидетельству-ющие о том, что психотерапевты могут эффективно сочетать про-цедуры различных подходов, не снижая при этом уровень своего мастерства.
Несмотря на прогресс во всех этих областях, предстоит сделать еще многое для того, чтобы систематическая эклектическая психо-терапия смогла выдержать тройственный тест на валидность. Самые серьезные доказательства валидности могут быть представлены кри-тикам теоретических оснований модели. Следующие по весомости доказательства основываются на соответствии полученных резуль-татов эмпирических исследований основным принципам дифферен-циальной эффективности психотерапии, хотя убедительность этой проверки обоснованности (теста на валидность) уменьшается по мере того, как эта модель становится все более эксклюзивной, а соответствующие исследования - менее доступными. И наконец, практическую проверку валидности еще предстоит осуществить, хотя полученные результаты исследований уже дают основания для оптимизма.
Ларри Бойтлер является директором Программы по консульта-тивной психологии Школы последипломного образования Кали-форнийского университета в Санта-Барбаре. Степень доктора пси-хологии он получил в 1970 г. в университете Небраски. Бойтлер является одним из издателей "Журнала консультативной и клини-ческой психологии". В прошлом он был президентом Общества исследований по психотерапии. Бойтлер автор книги "Эклектичес-
240
кая психотерапия: систематический подход", соавтор (совместно с Джоном Кларкином) книги, посвященной интегрированным пси-хотерапевтическим интервенциям, и один из составителей "Учеб-ника когнитивной психотерапии". Он опубликовал свыше 150 ста-тей по психотерапии, методам научных исследований и психичес-кому здоровью.
Beutler, L. Е. (1981). Convergence in counseling and psychotherapy: A current
look. Clinical Psychology Review, I, 79-101.
Beutler, L. E. (1983). Eclectic psychotherapy: A systematic approach.
New York: Pergamon Press.
Beutler, L. E., & Clarkin, J. (1990). Systematic Treatment
Selection: Toward Targeted
Therapeutic
Interventions.
New York: Brunner/Mazel.
241
Пол Л. Уочтел
Психотерапия представляет собой отношения между людьми, главная цель которых заключается в том, чтобы вызвать изменения, которых желает один из участников данных отношений, обычно называемый пациентом или клиентом. Помогая клиенту изменить-ся, психотерапевт оказывает на него влияние и использует приемы, характерные для всех значимых человеческих отношений, но, кроме того, он обычно руководствуется какой-либо из существующих те-орий человеческого поведения и психологического дистресса.
В интегративно-психодинамическом подходе деятельность пси-хотерапевта в первую очередь должна определяться пониманием роли неосознаваемых мотивов и конфликтов и важности активной интер-венции, направленной на то, чтобы прервать порочный круг в по-вседневной жизни клиента.
Теория, лежащая в основе интегративно-психодинамического подхода, - циклическая психодинамика - представляет собой соче-тание концепций психодинамической, бихевиористской теорий и теории систем, переработанных и объединенных таким образом, чтобы получилась теоретически законченная модель. Это один из примеров предпринимаемых в настоящее время усилий, направлен-
242
ных на преодоление ограниченности ориентированных на ту или иную школу подходов, преобладавших у нас до последнего време-ни. Таким образом, цель интегративно-психодинамического под-хода такая же, как и у подходов, называемых "эклектическими", но сторонники интегративно-психодинамического подхода больше стремятся к полной интеграции: их целью является, во-первых, создание теоретической модели - внутренне последовательной и учитывающей все данные, на которых различные школы основы-вают свои концепции; во-вторых, такое сочетание и переработка этих концепций и методов, результатом которого была бы не смесь составляющих элементов, а их подлинный синтез, что означает разработку новых концепций и методов.
Мы исходим в первую очередь из того, что большинство ныне действующих школ оказались жизнеспособными потому, что в ос-нове каждой из них лежат важные наблюдения, на которые не об-ратили или в минимальной степени обратили внимание представи-тели других школ. Вот почему сторонники интегративного подхода видят свою цель в том, чтобы основательно изучить все, что было получено представителями всех основных школ, и объединить эти наблюдения и основанные на них методы во всеобъемлющую, ло-гически последовательную и постоянно развивающуюся структуру. В ходе этого процесса концепции и методы, заимствованные из ныне действующих школ, будут, вероятно, изменяться. Подлин-но интегративный подход является, таким образом, не набором методов и не просто суммой прежде раздельных подходов, а объе-диненной и постоянно развивающейся структурой.
Основным в подходе к интеграции, предлагаемом теорией цик-лического психодинамизма, является внимание к "порочным кру-гам", лежащим в основе психологических трудностей, и полезным циркуляторным процессам, поддерживающим здоровое функцио-нирование или нарушающим цикл психопатологии. С точки зре-ния циклической психодинамики, психологические трудности ни-когда не бывают чисто "индивидуальными", для возникновения невроза всегда необходимы "сообщники". Внимание к циркулятор-ным процессам, как внутрипсихическим, так и межличностным, дает возможность сблизить индивидуально-психодинамический и семейно-системный подходы и понять, как можно примирить характерологизм психоаналитически ориентированных подходов с ситуативностью бихевиористских.
243
Всегда существует опасность, что создание теоретически орга-низованного подхода к интеграции в конце концов приведет к со-зданию еще одной школы, еще одной конкурирующей теории. Это было бы нелепо и противоречило бы поставленной цели. Свести эту опасность к минимуму помогает то, что последователи предлагае-мого здесь подхода постоянно стремятся изучать и использовать достижения других подходов, в том числе интегративных.
Хотя рассматриваемый подход и использует в широком объеме идеи и методы различных школ, он уходит своими корнями в пси-ходинамическую теорию в самом широком ее понимании. Мы ис-ходим из следующего основного положения: люди часто осуществ-ляют защитные маневры, которые, уберегая их от вызывающей дистресс тревоги, в то же время лишают их возможности понять свои мотивы, аффекты и мысли. Конфликт понимается как вездесущая черта психической жизни, а решение конфликта и прояснение переживания - как основная цель психотерапии. При тщательном изучении оказывается, что люди руководствуются посылками (не-осознаваемыми фантазиями) и стремятся к достижению целей (не-осознаваемые мотивы), противоречащих консенсуальной реально-сти, которая считается в нашем обществе нормой. Игнорировать эти ненормативные мысли и устремления означало бы разделять ог-раниченные и поверхностные взгляды на психологию человека.
Однако неосознаваемые мотивы и мысли трактуются цикличес-кой психодинамикой не как законсервированные в результате про-цессов фиксации пережитки детства, не доступные влиянию собы-тий текущей жизни. Совсем наоборот: неосознаваемые процессы, роль которых в формировании этих событий и наших реакций на них столь велика, в свою очередь, могут быть поняты так же как реак-ции на те же самые события. Внимательная проверка показывает:
эти неосознаваемые процессы могут продолжаться во времени от-нюдь не вопреки любым воздействиям со стороны повседневной реальности и не потому, что они являются просто нереалистичны-ми и инфантильными, а благодаря тем самым обстоятельствам, которые эти процессы порождают. Искажающие "оптические стек-ла" наших защитных механизмов и конфликтов не являются само-стоятельными первичными причинами в нашей психике. Когда они вводят нас в заблуждение в наших отношениях с другими, они со-
244
здают искаженную обратную связь, получаемую нами от других. Эта обратная связь, в свою очередь, является тем, что поддерживает психические структуры, трактующиеся представителями классичес-ких направлений психоанализа как блокированные пережитки про-шлого. В ответ на вопрос "С каких пор клиент испытывает труд-ности?" в циклической психодинамике называют не тот или иной период детства, а говорят, например, о событии, происшедшем всего несколько минут назад и снова "запустившим" данный невро-тический паттерн.
Как следствие такого понимания неосознаваемых процессов и поддерживающих их факторов, в рассматриваемом здесь направле-нии психотерапии предлагается дополнить психодинамическое объяснение анализом текущих последовательностей и систем и вза-имодействий, характеризующих жизнь индивида, а также исполь-зованием разнообразных методов активной интервенции, цель ко-торых - разорвать порочные круги. Речь идет не только о методах, заимствованных из поведенческой психотерапии, системной семей-ной терапии и других направлений, но также и об интервенциях нового вида, которые или основываются на рассматриваемом нами подходе, или же представляют собой результат постепенного изме-нения методов, заимствованных из других подходов, результат их включения в новую структуру.
Пол Л. Уочтел является профессором психологии университета Нью-Йорка. Степень доктора психологии он получил в 1965 г. в Йельском университете. Уочтел является признанным специалис-том интегративного подхода к психотерапии. Он читал лекции и проводил семинары в странах четырех континентов. Его книга "Психоанализ и поведенческая психотерапия" считается классичес-кой. Он является автором книг "Нищета изобилия: психологичес-кий портрет американского образа жизни", "Действие и инсайт" и (совместно с Эллен Ф. Уочтел) "Семейная динамика в индиви-дуальной психотерапии", а также составителем сборника "Сопро-тивление: психодинамический и поведенческий подходы". Уочтел входит в редакционные советы многочисленных журналов и явля-ется одним из основателей Общества изучения интеграции в пси-хотерапии.
245
Wachtel, Е. F., & Wachtel, P. L. (1986). Family dynamics in individual
psycho-therapy.
New York: Guilfbrd.
Wachtel,
P. L. (1977). Psychoanalysis and behavior therapy: Toward an integration. New
York: Basic Books.
Wachtel,
P. L. (1985). Integrative psychodynamic therapy. In S. Lynn & J. Garske
(Eds.), Contemporary psychotherapies (pp. 287-329). Columbus, OH:
Merrill.
Wachtel,
P. L. (1987). Action and insight. New York: Guilford.
Сол Л. Гарфилд
Психотерапия представляет собой планируемый межличностный процесс, в ходе которого человек с меньшими нарушениями (пси-хотерапевт) пытается помочь человеку, испытывающему более се-рьезные нарушения (клиенту), решить его проблемы. Взаимодей-ствие между двумя участниками данного процесса осуществляется преимущественно с помощью вербальных средств, хотя определен-ную роль в нем играют также жесты, движения тела и внешние проявления аффектов. В настоящее время нет единства взглядов относительно факторов, влияющих на исходы психотерапии. Од-нако такие общие факторы, как пробуждение надежды, эмоцио-нальная разрядка, объяснения, поддержка и интерес со стороны психотерапевта, играют, по-видимому, важную роль, помогая клиенту изменить дефектные восприятия, эмоции и формы пове-дения.
Обычно люди обращаются за психотерапевтической помощью в тех случаях, когда испытывают дискомфорт или страдание. Хотя предъявляемые ими жалобы, могут быть различными, наиболее часто речь идет о низкой самооценке, чувстве отчаяния, демора-лизации и тревоге, а также о трудностях в межличностных отноше-ниях. Не каждый человек с такими симптомами обращается к пси-хотерапевту. Однако названные переживания присущи большинству
247
людей, которые в поисках помощи приходят в кабинет психотера-певта. Ясно, что целью психотерапии является облегчение ситуа-ции клиента.
Хотя существует несколько сотен различных форм или направ-лений психотерапии, положительные результаты, о которых все они сообщают и которые в некоторых случаях можно считать доказан-ными, являются, вероятно, следствием факторов или переменных, общих для всех этих форм или направлений. Подобное предполо-жение было высказано более пятидесяти лет назад, но признание оно получило лишь в последнее десятилетие. Понятно, что людям, затратившим большие усилия на овладение тем или иным подхо-дом психотерапии, трудно признать важность факторов, общих для всех направлений психотерапии.
Ограниченность предоставленного нам места в сборнике позво-ляет лишь вкратце остановиться на некоторых общих факторах в психотерапии, представляющихся важными для позитивных изме-нений. Совершенно очевидно, что одним из таких факторов явля-ются психотерапевтические отношения, значение которых призна-ется представителями почти всех психотерапевтических подходов. Если психотерапевт воспринимается клиентом как компетентный и беспристрастный человек, проявляющий к нему интерес, веро-ятность положительного исхода психотерапии возрастает. Другим общим фактором, признаваемым сторонниками многих направле-ний, является мотивация клиента и его желание сотрудничать с психотерапевтом. Надежды клиента, связанные с психотерапией, являются другим общим фактором, важное значение которого при-знается психотерапевтами различных школ.
Эти общие факторы вполне очевидны и не вызывают разногла-сий. Однако другие переменные, которые можно считать общими, не получают столь единодушного признания. Сюда относятся ин-терпретации, обоснования или объяснения психотерапевта. Понят-но, что психотерапевты различных направлений дают разные объяс-нения, чтобы помочь клиентам добиться инсайта или понимания стоящих перед ними проблем. Даже психотерапевты одного направ-ления - психодинамического - могут предлагать ряд различных интерпретаций. Отсюда напрашивается следующий вывод: не столь уж важно, какое именно объяснение или интерпретацию предлагает психотерапевт. Важно другое: имеют ли предлагаемое объяснение или интерпретация смысл для данного клиента и принимаются ли они им. Фактически не существует единственного правильного объяс-нения. Знание имеет, вероятно, для пациента определенное зна-
248
чение. Оно образует базис для понимания и принятия с его сторо-ны. Если объяснение или интерпретация представляются ему ос-мысленными, то имеют для него объяснительную ценность, по-скольку уменьшают неопределенность и подкрепляют ожидания улучшения и надежду.
Существует и ряд других общих факторов, которые мы можем здесь лишь перечислить. Такие факторы, как внушение и активная поддержка, нечасто упоминаются представителями большинства направлений психотерапии, но, тем не менее, они используются многими психотерапевтами различных теоретических ориентации. Возможность обсуждать беспокоящие темы и улучшение эмоцио-нального состояния - вот еще общие факторы. Информирование и ободрение - тоже распространенные формы психотерапевтичес-кой активности, оказывающие, по всей видимости, положительное влияние, если они используются разумно.
В настоящее время эклектизм пользуется популярностью среди практикующих психотерапевтов. Более того, его популярность воз-растает. При последнем опросе клинических психологов, психи-атров, супружеских и семейных терапевтов, проведенном в США, 68% опрошенных сообщили, что они придерживаются эклектичес-кой ориентации. Исключительно интересно, что в наши дни, когда существует так много теоретических ориентации, столь значитель-ное число психотерапевтов называют себя эклектиками. Стоит по-размышлять о возможных причинах этого явления.
Я предполагаю, что большинство психотерапевтов-эклектиков выбирают эклектический образ жизни по одной из двух следующих причин: это или те, кто разочаровался в том или ином подходе, или же те, кто чувствует, что эклектизм - лучший способ приспосо-бить психотерапевтические процедуры к потребностям клиента. В моем случае имели место обе причины, но на меня произвело боль-шое впечатление также предположение о том, что существуют фак-торы, общие для различных форм психотерапии.
Другим обстоятельством, оказавшим на меня большое влияние в начале моего профессионального пути, было явное расхождение между тем, что тот или иной психотерапевт говорил о том, что он делает в ходе психотерапии, и тем, что происходит в действитель-ности. Я заметил также, что психотерапевт, придерживающийся
249
какой-либо одной теоретической ориентации, склонен видеть про-исходящее в соответствующей перспективе и отдавать предпочтение психотерапевтическим переменным, связанным с данной теорией. Этот процесс мог искажать действительность, и другие объяснения могли иметь такую же или еще большую ценность. Например, в некоторых случаях именно возможность облегчить душу с помощью эмпатичного и не критикующего целителя может быть значимым фактором, а отнюдь не отношения переноса как таковые и не ка-кая-либо конкретная интерпретация.
Сам я использовал акцепты и процедуры нескольких различных ориентаций - особое значение хороших отношений, эмпатическое слушание, изменение когнитивных схем, десенситизацию, домаш-ние задания клиентам и т.п. Я также рассматривал общие факто-ры как важные переменные психотерапии и старался использовать их в своей психотерапевтической работе. Вот что означало быть эклектическим психотерапевтом в моем случае.
Вообще же совершенно очевидно, что разные психотерапевты практикуют различные варианты эклектизма. Эклектизм недвус-мысленно определяют как "выбор того, что представляется лучшим из различных источников, систем или стилей" ("American Heritage Dictionary", 1971), но разные психотерапевты понимают это "луч-шее" и применяют его весьма по-разному. Единственное, что яв-ляется общим, это желание отобрать методы, наиболее подходящие для того или иного клиента, и не придерживаться безоговорочно какого-то одного направления в психотерапии.
В перспективе, однако, мы должны постараться выявить, объективировать и оценить факторы, действительно играющие важ-ную роль в психотерапии. На основании сообщений клиентов и результатов исследований я пришел к выводу, что многие из них являются факторами, присутствующими в большинстве форм пси-хотерапии.
Сол Л. Гарфилд - профессор университета им. Вашингтона, в Сент-Луисе, Миссури. Степень доктора он получил в 1942 г. в Северо-западном университете. Гарфилд лауреат нескольких пре-мий Американской психологической ассоциации Он был издателем "Журнала консультативной и клинической психологии". Он явля-ется автором книг "Клиническая психология", "Изучение лично-
250
сти и поведения", "Психотерапия: эклектический подход" и "Прак-тика краткосрочной психотерапии". Вместе с Алленом Е. Берги -ном Гарфилд был составителем сборника "Учебник психотерапии и поведенческих изменений".
American Heritage Dictionary of the English Language. (1971). New York: American
Heritage.
Frank, J. D. (1971). Therapeutic factors in psychotherapy. American
Journal of Psychotherapy, 25, 350-361.
Garfield, S. L. (1980). Psychotherapy: An eclectic approach. New
York: Wiley.
Garfield, S. L. (1982), Eclecticism and integration in psychotherapy. Behavior
Ther-apy, 13, 610-623.
Garfield, S. L. (1989). The practice of brief psychotherapy. New
York: Pergamon Press.
Garfield, S. L., & Kurtz, R. (1976). Clinical psychologists in the
1970's. American Psychologist, 31, 1-9.
Garfield, S. L., & Kurtz, R. (1977). A study' of eclectic views. Journal
of Consult-ing and Clinical Psychology, 45, 78-83.
Jensen, J. P., & Bergin, A. E. (1988). Mental health values of
professional thera-pists: A national interdisciplinary survey. Professional
Psychology: Research and Practice, 19, 290-297.
Prochaska, J. O.,
& Norcross, J. E. (1983). Contemporary psychotherapists: A national survey
of characteristics, practices, orientations, and attitudes. Psychotherapy:
Theory,
Research and Practice, 20, 161-173.
Smith, D. (1982). Trends in counseling and psychotherapy. American Psychologist, 37, 802-809.
Дэвид Л. Бластейн
Психотерапия представляет собой систематический процесс ока-зания помощи, способствующий изменениям и эволюции внутри-психических функций, межличностных отношений и способности человека разрешать важные вопросы жизни. Используя информа-цию, полученную в результате осуществляемых в соответствии с определенными теориями наблюдений за отношениями клиента с
251
психотерапевтом, другими людьми и в значимых средовых контек-стах (например, работа), психотерапия концентрируется на приве-дении интрапсихических структур, когнитивных процессов и пове-денческого репертуара индивида в соответствие с его потребностями и возможностями.
Приведенное определение, эклектическое по своей теоретичес-кой сути, основывается на ряде предположений, почерпнутых из эволюционного и контекстуального подходов к поведению челове-ка. Одно из лежащих в его основе предположений заключается в том, что психотерапия способствует развитию в широком смысле, охватывающем широкий спектр интрапсихических структур и сре-довых контекстов. Это утверждение, разумеется, не ново. Так, например, каждая из психоаналитических теорий постулировала определенную последовательность развития, которому может спо-собствовать (и корригировать его) психологическая работа. Далее, новейшие теоретические положения приняли эволюционный фо-кус, основанный на теориях, постулирующих развитие на протя-жении всей жизни индивида. Таким образом, концентрируясь на развитии, мы получаем метатеоретическую основу для проектиро-вания и осуществления интервенций.
Другая важная особенность данного определения заключается в том, что в нем открыто признается, что психотерапия охватывает целый ряд сфер - интрапсихическое функционирование, когнитив-ные процессы и отношения с окружением. Мы исходим из пред-положения, что поведение определяется множеством сил, как вне-шних по отношению к клиенту, так и внутренних, и подвергается их влиянию. Утверждение, что поведение определяется и поддер-живается разнообразными факторами, позволяет осуществить синтез значимых принципов и предложений, содержащихся в теориях на-учения и в теориях систем, а также в психоаналитических и экзис-тенциальных теориях. Как отмечают многие современные ученые, эти на первый взгляд столь различные представления о поведении человека не являются взаимоисключающими, особенно если они интегрированы на метатеоретической или систематической основе. И наконец, в соответствии с широкой перспективой, намечаемой данным определением, термин "клиент" распространяется на ин-дивидов, супружеские пары, семьи и группы.
252
Включая в себя понятие контекста, это определение тем самым подразумевает, что поведение клиента может вызываться, поддер-живаться и проявляться во многих сферах. Одним из наиболее рас-пространенных контекстов, где взаимодействует клиент, является работа, и данное определение предполагает, что в психотерапии в рамках интеграционного подхода могут рассматриваться вопросы, порождаемые окружением, в котором работает индивид. Рассмат-риваются и другие виды контекста, составляющие традиционную сферу психотерапевтических интервенций.
Основополагающая посылка, лежащая в основе этого определе-ния, заключается в том, что наблюдения, касающиеся клиентов, и выбор соответствующих стратегий психотерапевтической работы должны руководствоваться четкими теоретическими положениями. Теория, в идеале подходящая и к проблематике личностного разви-тия, и к проблематике изменений поведения, предоставляла бы психотерапевту возможность включить то, что он наблюдает у кли-ента, в систему, позволяющую выдвинуть гипотезы и сделать выво-ды относительно природы проблем клиента и его структуры лично-сти. Таким образом, каждое решение использовать в психологичес-кой работе тот или иной подход должно быть логически связано с обусловленными теорией положениями, касающимися структуры личности клиента и его проблем. Теории отводится важная роль, и психотерапия, соответственно, строится на фундаменте знания, созданном научной мыслью и эмпирическими исследованиями в психологии и смежных дисциплинах.
Эклектические подходы подвергаются критике, в частности, за то, что они якобы теоретичны и концептуально сомнительны. Вот почему в приведенном выше определении четко излагаются приня-тые в эклектическом подходе представления о поведении человека. Психотерапия здесь понимается как средство, способствующее из-менениям в таких областях, как интрапсихические структуры ("Я"), межличностные отношения (развитие способности к близости) и различные средовые контексты (поведение в профессиональной сфере). Далее, принятие эволюционной перспективы означает, что психотерапия не трактуется только как средство уменьшения пси-
253
хопатологии, она понимается также как средство оказания помо-щи относительно хорошо приспособленным к жизни индивидам в усилиях справиться с различными трудностями, возникающими в ходе их развития.
Психотерапия, в соответствии с приведенным здесь определе-нием, занимается поиском значимых паттернов функционирования личности и поведения, которые определяются по взаимодействи-ям клиента со значимыми для него людьми и с психотерапевтом. В добавление к вниманию, традиционно уделяемому в психотера-пии проблемам отношений и другим психологическим симптомам, из приведенного определения следует, что потенциально важным для диагностирования и психотерапевтической работы считается также материал, имеющий отношение к характерным для клиента подходам к решению важных жизненных задач. Одно из присущих данному подходу уникальных преимуществ заключается в том, что в нем открыто указывается: психотерапия может и должна занимать-ся этими проблемами и нерешенными вопросами развития, порож-даемыми контактом индивида с различными видами окружения. Наиболее очевидным примером может служить внимание, уделяе-мое профессиональной деятельности как релевантной сфере, за-служивающей рассмотрения в ходе психотерапии. За малыми ис-ключениями, в большинстве форм психотерапии вопросы, связан-ные с работой, рассматриваются отдельно от других вопросов. Однако получены убедительные данные о том, что клиенты при выборе рода деятельности используют те же стратегии "совладания", что и в других важных сферах жизни. Более того, многие клини-цисты обнаружили: в сфере профессиональной деятельности кли-ента нередко возникает множество проблем, столь же существен-ных и травмирующих, как интрапсихические, межличностные и семейные. Таким образом, предложенное определение подразуме-вает, что психотерапевт может считать сферу профессиональной де-ятельности клиента потенциально богатым источником диагностиче-ского материала. Он помогает клиенту продемонстрировать изме-нения поведения в данной сфере.
Наряду с определенными достоинствами, о которых говорилось выше, приведенное определение имеет, возможно, и некоторые недостатки. Так, например, введение понятий "контекст" и "раз-витие" ("эволюция") порой порождает некоторые проблемы. Воз-можны возражения, что использование таких широких терминов,
254
как "контекст" и "развитие", вносит неопределенность в процесс клинической оценки. Однако эта проблема отчасти теряет свою ос-троту в результате фокусировки на точном выявлении паттерна вза-имосвязей между эволюционным статусом клиента и различными внешними контекстами, в которых он функционирует. Большой опыт в оценке и стимуляции развития и функционирования в оп-ределенных контекстах формирует у психотерапевта повышенную компетентность или особое "чутье". Более того, уделяя повышен-ное внимание контексту, в котором происходит деятельность кли-ента, психотерапевт может обратиться к таким сферам активнос-ти, которым в прошлом уделялось относительно небольшое внимание.
И наконец, возможности использования данного подхода в оп-ределенной степени ограничены требованиями к мастерству, опы-ту и восприимчивости психотерапевта. Для того чтобы осуществ-лять психотерапию, о которой здесь идет речь, психотерапевту недостаточно просто развить определенные навыки и овладеть оп-ределенными техническими приемами. От него требуется способ-ность к эмпатии и интуиция, позволяющие воспринимать всю слож-ную сеть чувств, мыслей и мотивации данного клиента.
Дэвид Л. Бластейн является помощником профессора на факуль-тете психологического консультирования в университете Олбани. Степень доктора он получил в 1985 г. в Колумбийском универси-тете. В различных профессиональных журналах Бластейн опубли-ковал двадцать статей.
В настоящее время Бластейн проводит исследования в трех вза-имосвязанных областях. Одно из направлений его работы посвяще-но роли профессиональной тематики в психотерапии. Он изучает влияние вопросов, связанных с профессиональной деятельностью, на психотерапевтическую работу с клиентом, а также процесс ис-следования профессиональной карьеры и верность выбранной про-фессии. И наконец, Бластейн проводит серию эмпирических ис-следований, посвященных установлению связей между различными концепциями и эмпирическими представлениями о "Я" и иден-тичности.
255
Beitman, В. D. (1987). The structure of individual
psychotherapy.
New York: Guilford.
Blustein, D. L. (1987).
Integrating career counseling and psychotherapy: A com-prehensive treatment
strategy. Psychotherapy, 24, 794-799.
Brown, D., & Brooks, L.
(1985). Career counseling as a mental health interven-tion. Professional
Psychology, 16, 860-867.
Ivey, A. E. (1986). Developmental
therapy: Theory into practice. San Francisco: Jos-sey-Bass.
Manuso, J. S. J. (Ed.). (1983).
Occupational clinical psychology. New York: Praeger.
Wachtel, P. L. (1977). Psychoanalysis
and behavior therapy: Toward an integration. New York: Basic Books.
Адам Блатнер
Сравнительный подход к психотерапии требует эклектической ориентации. Многочисленность аспектов и уровней сложности че-ловеческого опыта подразумевает многообразие этиологических факторов, а это, в свою очередь, требует соответствующего раз-нообразия подходов к психотерапевтической работе. Теоретическая система, основанная на концепции роли, может объединить то луч-шее, что есть в различных направлениях психотерапии, и тем са-мым стать фундаментом эклектизма.
Ни одна отдельная теория не может охватить всех психосоциаль-ных феноменов, но вполне возможно создание метатеоретической системы, которая может стать идейной основой эклектизма. Можно привести аналогию с нынешней ситуацией в медицине, где при-знается существование многочисленных этиологических факторов, действующих на различных уровнях сложной структуры организма (на молекулярном, клеточном, тканевом уровнях, уровнях органов, систем, общефизическом и психосоматическом уровнях).
Общее метатеоретическое понятие - физиология - может быть использовано для описания общей квазимеханистической модели.
256
Понятие психики включает в себя многочисленные взаимопрони-кающие и неиерархически организованные формы активности, не поддающиеся описанию в механистических терминах, и, следова-тельно, необходима другая модель. Ролевая динамика основывается на драматургической парадигме человеческого опыта. Она являет-ся единственной в своем роде, поскольку концепция роли приме-нима на различных уровнях функционирования: биологическом, ин-трапсихическом, межличностном, семейном, групповом, а также на уровне культуры.
Ролевая динамика - своего рода язык в той же степени, в ка-кой она является метатеорией. Она описывает психосоциальные феномены в таких понятиях, как роли, исполняемые индивидами; показывает, как устанавливается значение этих ролей, как они вза-имодействуют и как их можно изменить. Концепция роли представ-ляет собой удачную метафору, вызывающую многочисленные ас-социации. Так, например, когда мы говорим, что человек играет роль, это предполагает, что действующее лицо и исполнение - не одно и то же. Так что использование подобных понятий позволяет клиентам соблюдать "ролевую дистанцию", стимулирующую их рефлексию. Терминологию ролевой динамики нетрудно понять клиентам, членам семей и профессионалам. Таким образом, дан-ный подход предлагает язык, позволяющий клиентам активно уча-ствовать в психотерапевтическом процессе.
Другим достоинством ролевой динамики является ее многосто-ронность. Драматургическая метафора позволяет увидеть жизнь состоящей из бесчисленного количества ролей, которые приходится играть, и соответствующего многообразия способов, какими они могут быть сыграны. Репертуар ролей включает ряд параметров, обычно игнорирующихся другими теориями. Речь идет о нашей духовности, склонности к игре, художественном самовыражении и тех обычно не признаваемых в себе качествах, для которых необ-ходимо найти какие-то приемлемые обществом способы проявле-ния, чтобы предотвратить их проявление в извращенных или каких-либо других патологических формах. Работа с имеющимися у клиентов альтернативами ведет к развитию у них чувства "выбора себя". Это относительно доступный пониманию вариант представ-лений об ответственности или локусе контроля.
Ролевая динамика оказывается полезной при диагностировании и работе со специфическими проблемами. Она выступает также как
257b
системная теория в том смысле, что служит руководством, помо-гающим индивидам, семьям или группам в развитии их сильных сторон. Роли могут быть научены и усовершенствованы, так что эта теория является в определенной мере и обучающей, поддерживая развитие таких умений, как метапознание - способность мыслить о способах выявления и коррекции проблем. Это помогает паци-ентам достигать большего, нежели решение сиюминутной пробле-мы, и обретать способность справляться с трудностями, которые могут возникнуть в будущем. Ролевая динамика имеет ряд досто-инств, и я считаю ее системой, в высшей степени полезной в на-шей работе, и основой эклектического подхода к психотерапии.
Ролевая динамика представляет собой теорию, ориентированную на клиническую практику, и ее преимущество заключается в том, что она соответствует скорее потребностям психотерапевта, чем ученого, проводящего исследования. Поскольку ролевая концеп-ция не является вполне определенной и четкой, она не слишком доступна исследованию с использованием традиционных средств. Эта теория берет свое начало в идеях Дж. Л. Морено, основателя психодрамы и групповой психотерапии. Он стремился помогать людям, предоставляя им инструменты, позволяющие лучше понять себя. Таким образом, главным критерием ролевой динамики выс-тупает применимость на практике.
Идея эклектизма имеет как достоинства, так и недостатки. Эта идея подвергалась критике за то, что служила рационализацией относительно атеоретического эмпиризма. Высказывались опасе-ния, что профессионалы не смогут развить мастерство подлинного понимания своих клиентов. Но эклектизм представляет собой един-ственную ориентацию, апеллирующую ко всем полезным подходам в психотерапевтической работе. Ролевая динамика решает эту про-блему, предлагая теорию, позволяющую клиницистам создавать многомерные формулировки. Эта теория, несмотря на ее простую структуру, предъявляет к профессионалу более высокие требования, чем любой другой подход. Психотерапевтам нравится создавать собственный широкий ролевой репертуар, так что здесь мы имеем дело с процессом научения, продолжающимся всю жизнь. Как и
258
в медицине, здесь всегда есть новые области, требующие изучения, и ролевая динамика выступает в роли общей структуры, побужда-ющей к исследованиям на границах знаний.
Другой недостаток ролевой динамики заключается в том, что она не может включить детали некоторых других направлений психоте-рапии. Это метатеория, широкая система, делающая возможной интеграцию, вполне осуществимую на практике. Таким образом, психотерапевту необходимо познакомиться с наиболее продуктив-ными идеями и методами ряда различных подходов и продолжать пополнять свои знания. Именно так, по моему мнению, следует поступать. Те, кто ищет более ограниченный подход, отрицают сложность предмета.
Одно из достоинств этой теории заключается в том, что она свя-зана с группой методов, таких как ролевая игра, психодрама и другие "методы действия". Основной принцип заключается в том, что психологическая гибкость повышается в результате упражнений, выполняя которые, мы рассматриваем ситуацию под разными уг-лами зрения. Другое достоинство теории связано с естественными следствиями обращения к эклектизму. Психотерапевт может ис-пользовать разные способы, помогающие клиенту овладеть навы-ками совместной работы. Для этого психотерапевт учит клиента обсуждать с ним вид помощи, который тот хотел бы от него полу-чить, что является одним из способов научиться обретать власть в отношениях.
Подводя итоги, можно сказать: ролевая динамика как метатео-рия дает возможность интеграции различных психотерапевтических методов. Эклектизм является необходимой и достижимой целью, а ролевая динамика служит его идейной основой.
Адам Блатнер - директор Педиатрической консультационной службы при Бингхемской детской клинике и помощник профессо-ра детской психиатрии в школе медицины университета в Луисвилле, штат Кентукки. Он сертифицированный психодрама-тренер. Степень бакалавра Блатнер получил в 1959 г. в Калифорнийском университете в Беркли, а степень доктора медицины - в 1963 г. в Калифорнийском медицинском центре в Сан-Франциско. Он был
259
директором службы детской психиатрии в госпитале Военно-воздуш-ных сил США в Англии. Вернувшись в 1972 г. в Калифорнию, он начал частную практику в Сан-Франциско. Блатнер является ав-тором ряда книг и статей по психодраме и ее применению.
Blatner, A. (1988). Role dynamics. In Foundations of psychodrama:
History, theo-ry, and practice. New York: Springer.
Blatner,
A. (1989). Acting-in: Practical applications of psychodramatic methods
(2nd ed.). New York: Springer.
Blatner,
A., & Blatner, A. (1988). The art of play: An adult's guide to
reclaiming imagination and spontaneity. New York: Human Sciences Press.
Последователи семейной терапии придерживаются теории, со-гласно которой решения проблем определяют изменения в семей-ной динамике. Легко заметить существенное отличие данной тео-рии от теорий, рассматривающих только внутриличностную дина-мику и исходящих из того, что семейный и социальный контексты представляют собой относительно статическую окружающую среду, к которой должен приспособиться индивид, возможно, с помощью психотерапии. Текущее функциониревание семьи является факто-ром, способствующим как сохранению проблем, так и их решению. Семья как таковая становится фокусом анализа и интервенции. Психотерапевт и клиент исследуют межличностную функцию про-блем, существующих в контексте семейной системы, для того чтобы изменения стали возможными.
Первичной "единицей анализа" являются отношения. Соответ-ственно, в центре внимания психотерапевта оказываются такие широкие категории, как паттерны общения, распределение влас-ти, конструирование реальности и развитие семьи. Каждый аспект может изучаться в сочетании с каким-либо другим аспектом или несколькими другими аспектами, что порождает множество подхо-дов. Подобное многообразие - характерная черта развития семей-ной терапии, которой присуща децентрализация (в отличие от пси-хоанализа).
Некоторые исследователи пытаются объявить родоначальником семейной терапии Фрейда, ссылаясь на консультирование им отца "Ганса", проходившего у него лечение в 1909 г., но большинство все же соглашается с тем, что до начала 50-х годов обращение к семье в ходе работы с индивидом считалось противоречащим прин-ципам психотерапии. Семейная терапия возникла почти одновре-менно на восточном и западном побережьях США. На Западе она была обязана своим возникновением Грегори Бейтсону, Джею Хейли, Доналду Джексону и Джону Уикленду, совместно разрабаты-
261
вавшим теорию двойной связи. Это учение о роли семьи в возник-новении шизофрении, основанное на теории коммуникации, ока-зало влияние на многих психотерапевтов, в том числе и на Виржинию Сатир. На Востоке работу с целыми семьями и наблюдения за зависимостью между взаимодействиями в семье и проблемным поведением первым начал Джон Белл. Получившие психоаналити-ческую подготовку Натан Аккерман и Мюррей Боуэн также нача-ли вести систематические наблюдения за отношениями между чле-нами семей. В середине 1960-х годов Сальвадор Минухин, рабо-тавший в Филадельфии (в последние годы с Хейли), разработал свою структурную модель семейной терапии.
Таким было начало. Далее развитие семейной терапии пошло быстрыми темпами. Между современными подходами существуют большие различия, касающиеся продолжительности процесса пси-хотерапии, числа вовлеченных в него поколений, роли, приписы-ваемой инсайту, степени и типа вовлеченности психотерапевта (на-блюдатель или участник?), а также используемых техник (например, указания, касающиеся стратегии действий, улучшение навыков общения и т.д.).
Настоящая глава разделена на четыре раздела: общая семейная терапия, стратегический и структурный подходы, терапия супру-жеских пар, а также раздел, посвященный различным подходам в семейной терапии: проблемно-ориентированному и ориентирован-ному на техники.
Карл А. Витакер
Психотерапия является профессиональным видом временного приемного родительства, функция которого состоит в том, чтобы способствовать усилиям клиента в большей степени быть самим собой.
Психотерапия, если она эффективна, является родом символи-ческого опыта. Обучение - не психотерапия. Психотерапевт берет на себя роль родителя, чтобы вынудить клиента к регрессии. За-тем психотерапевт вынуждает клиента вновь взять на себя ответствен-ность за свою жизнь и отделиться от приемного родителя.
Работа с семьей направлена на то, чтобы вновь дать ее членам возможность оказывать терапевтическое воздействие на существу-ющие в данной семье группы и на отдельных ее членов. Символи-ческий опыт необходим для того, чтобы разрушить запрограмми-рованные сценарии, обусловленные прошлым каждого из членов семьи.
Карл А. Витакер отдал психотерапии более сорока лет. Степень доктора медицины он получил в 1936 г. в Сиракузском универси-
263
тете. На протяжении девяти лет Витакер являлся профессором и руководителем отделения психиатрии в медицинском колледже университета Эмори. Почти двадцать лет - профессором психиат-рии в медицинской школе Висконсинского университета. Вита-кер - один из отцов-основателей семейной терапии, лауреат пре-мии Американской ассоциации семейной терапии. Предложенный им подход получил название "экспериенциальная школа". Вита-кер является соавтором двух книг, почти шестидесяти глав в кни-гах, более семидесяти статей, введений и предисловий к книгам, автором-составителем одного сборника. Существует книга, посвя-щенная его подходу.
Napier, A. Y.,
& Whitaker, С. А. (1978). The family crucible. New York: Harper & Row.
Джеймс Л. Фрамо
В моем подходе к психотерапии трудности, с которыми в дан-ное время сталкивается клиент в браке, родительстве, а также труд-ности интрапсихического характера, рассматриваются как компен-сационные усилия, направленные на то, чтобы контролировать, исправлять и переживать старые конфликтные отношения, суще-ствовавшие в родительской семье клиента. Большинство психоте-рапевтов полагают: эти проблемы лучше всего могут быть решены с помощью отношений, устанавливаемых с психотерапевтом. В рассматриваемом здесь межпоколенческом подходе проблемы адре-суются к прошлому, к тому периоду, когда они начались. Мы под-готавливаем клиентов, проходящих индивидуальную психотерапию или психотерапию супружеских пар, к сессиям, где они лицом к лицу встречаются с родителями, братьями и сестрами. Семья кли-ента обсуждает на них трудные вопросы прошлого и настоящего. Такие сессии могут оказывать более сильный эффект, чем весь курс психотерапии.
264
Теоретической основой межпоколенческой семейной терапии служат объектные отношения* в их применении к психотерапии (ин-дивидуальной, супружеских пар или семейной). В центре внима-ния находятся отношения между интрапсихическим и трансакционным. В идеале работа должна строиться на сплаве динамической и системной концепций, обеспечивая мост между личностным и со-циальным. Подчеркивается значение переплетающихся, мультиличностных мотивационных систем, существующих при близких от-ношениях, и выражается точка зрения, что люди, находящиеся в близких отношениях, как бы по тайному сговору выполняют друг для друга определенные психические функции. (Например, в со-ответствии с бессознательной сделкой: "Я буду выражать твои зап-ретные желания, если ты никогда не покинешь меня").
Наиболее серьезным препятствием для изменений становится привязанность людей к их родительским интроектам. Когда люди женятся или выходят замуж, они отреагируют и проживают свои внутренние объекты** со своими партнерами по браку и детьми. Дети и партнеры по браку, таким образом, оказываются вовлечен-ными в процесс переноса: супруг или ребенок должны восприни-маться определенным образом (как недоброжелательные, испорчен-ные, воспитывающие, требовательные, некомпетентные и т.д.), и что бы этот человек ни сделал, ничего не изменится в том, как он воспринимается. Соответственно, актуальные трудности в се-мейных или супружеских отношениях рассматриваются как вариа-ции на тему паттернов отношений, сложившихся в родительской семье индивида.
Актуальные проблемы в супружеских отношениях рассматрива-ются как производные опыта, полученного в общении с членами родительской семьи клиента. Партнеры пытаются найти решение внутрипсихических (интрапсихических) конфликтов в межлично-стных отношениях, преобразуя эти конфликты в обвинения, предъявляемые партнеру по браку. Проблемы, возникающие в ходе отношений, такие как недоверие, "доведение друг друга до белого
*Объектные отношения - в психоанализе мир общения с "внутренними ре-презентациями людей", отличающихся от реальных личностей. Это мир пережи-ваний, населенный значениями и ощущениями, а не реальными событиями. - При-меч. переводчика.
**Термин "объект" используется здесь в психоаналитическом смысле. - Примеч. переводчика.
265
каления", споры на тему, кто о ком должен заботиться, бесконеч-ные перебранки, отстраненность, супружеские измены, борьба за власть, трудности в сексуальных отношениях, пустота отношений между супругами, а также дилемма слияния или дифференциации, могут быть объяснены тем, что понятиям интимности, любви, агрессии, самостоятельности, уединенности и т.д. партнеры при-дают различный смысл, усвоенный в тех семьях, из которых они происходят.
Я разработал метод подготовки взрослых, проходящих индиви-дуальную или семейную терапию, а также психотерапию супружес-ких пар, к терапевтическим консультациям с участием их родите-лей, братьев и сестер, на которых обсуждаются этиологические источники их теперешних трудностей. Были разработаны специаль-ные процедуры, позволяющие справляться с такими трудностями, как сопротивление участию в сессиях членов их родительских семей, подготовке к ним, проведению сессий, а также с такими задача-ми, как помощь членам семьи в работе над проблемами прошлых и настоящих отношений. В ходе этих сессий ко-терапевты работа-ют с семейными мифами, с уязвленными чувствами и старым не-пониманием, дающими знать о себе, когда взрослые дети и роди-тели пытаются прийти к согласию. После таких сессий острота проблем, связанных с отношениями в родительских семьях клиен-тов, обычно снижается (отчуждение между членами семьи умень-шается). Обычно происходят положительные изменения, касаю-щиеся внутренних проблем клиентов, их супружеских отношений и способности относиться к своим детям как к людям, обладающим определенными правами.
На основании теорий, согласно которым скрытые силы, дей-ствие которых охватывает не одно поколение, оказывают решаю-щее влияние на теперешние отношения человека с самим собой и своими близкими, я разработал метод прямого участия членов се-мей клиентов в работе с индивидами, супружескими парами и се-мьями, позволяющий отнести проблемы к тому периоду времени, когда они возникли.
Психотерапия с участием членов родительских семей клиентов может считаться аналогом серьезной хирургической операции. Как
266
и при всякой серьезной хирургической операции, здесь возможны побочные эффекты и трудности. Сессии с участием взрослых де-тей (включая братьев и сестер клиента) и их родителей часто ока-зывают очень сильное воздействие, вызывают беспокойство у кли-ентов и проходят весьма интенсивно. Мы имеем дело с тайнами, обидами или гневом, связанными давним отвержением или недо-статочным вниманием, неосуществленными желаниями и взаим-ным непониманием и, наконец, с прощением, когда находят вы-ражение позитивные чувства. Риск, связанный с проведением таких сессий, заключается в том, что члены семьи теряют душевное рав-новесие, сталкиваясь с правдой, которая долгое время замалчива-лась, и существуют опасения, что в семье произойдет раскол. Возникает вопрос: для чего вообще нужны такие сессии с участи-ем членов семей клиентов? Вот ответ: большая часть опасений ни-когда не подтверждается, а польза от таких сессий велика. Роди-тели начинают воспринимать своих детей как взрослых, а взрослые дети узнают своих родителей как жывых людей, а не исполнителей определенных ролей. Взрослые дети приходят к пониманию того, что их родители сделали максимум возможного в тех ситуациях, с которыми имели дело.
Старые семейные конфликты и распри выносятся на обсужде-ние и устраняются. Потери и травмы прошлого впервые могут от-крыто обсуждаться. Появляется возможность эффективно справ-ляться с печалью, возникшей в далеком прошлом. После этих сессий члены семьи часто сообщают, что теперь они чувствуют себя более здоровыми и адекватными; психологические симптомы неред-ко исчезают. Улучшение отношений в "расширенных" семьях обыч-но имеет многочисленные последствия: устраняется изоляция кого-то из членов семьи, улучшаются отношения между братьями и сестрами, в разъединенных семьях отношения становятся более близкими, "слипшиеся" семьи становятся более дифференцирован-ными. Решение важных вопросов с родителями, братьями и сест-рами высвобождает психическую энергию, которую индивид может "инвестировать" в себя, в своего партнера, своих детей, результа-том чего бывает менее патологическое использование проективной идентификации.
Интервенция с участием родительской семьи клиента - это не рутинная процедура, не законченная форма психотерапии и не "ме-тод на все случаи", который может быть использован во всех или в большинстве клинических ситуаций. Это в высшей степени специа-
267
лизированная процедура, оказывающая очень сильное действие, когда ее применяют в интеграции с другими формами психотерапии. Можно делать предположения о том, уменьшается ли продолжитель-ность всех видов психотерапии, если в их контексте в уместные мо-менты проводить сессии с участием членов родительской семьи. Подобная процедура особенно полезна в следующих ситуациях:
идцивид оказывается не в состоянии установить какие-либо отно-шения, не обсудив предварительно эти вопросы с одним из роди-телей, братом или сестрой; родители подвергались в детстве абъюзу и в настоящее время испытывают опасения, что повторят подоб-ный паттерн по отношению к своим собственным детям; налицо негативные последствия развода родителей индивида, происшед-шего в прошлом; в случаях разъединенных семей с историей "отре-занных ломтей"; в случаях взрослых детей, желающих прийти к согласию со своими родителями, прежде чем те умрут; взрослые не способны установить дающие удовлетворение близкие отношения;
в случаях семей с вторгающимися матерями и дистанцированными отцами, а также в ряде других случаев. Многие из проблем наших отношений с другими своими корнями уходят в наши узы и в нашу скрытую лояльность по отношению к людям, которые сформиро-вали нашу жизнь. Необходимо позволить себе простить старые оби-ды и старую боль. Необходимо знать тех людей, которые так или иначе всегда будут жить внутри нас, и пусть эти люди знают нас.
Джеймс Л. Фрамо - профессор семейной терапии в Междуна-родном университете США в Сан-Диего, Калифорния. Степень доктора психологии он получил в 1953 г. в университете штата Те-хас. Он пользуется международной известностью как один из пер-вых специалистов по семейной терапии. На эту тему у Фрамо име-ется свыше пятидесяти публикаций. Он был одним из основателей и президентом Американской ассоциации семейной терапии.
Главным вкладом Фрамо в практику психотерапии стали пред-ложенные им сессии с участием членов семей клиентов, проходя-щих индивидуальную психотерапию или психотерапию супружес-ких пар. Дж. Л. Фрамо автор книг "Межпоколенческий подход к семейной терапии и терапии супружеских пар", "Брак, развод и семья клиента", "Снова дома" (в соавторстве с Тимоти Вебером и Филис Левин).
268
Framo, J. L. (1972). Symptoms from a family
transactional viewpoint. In N. Ackerman et al. (Eds.). Family therapy in
transition. Boston: Little, Brown.
Framo,
J. L. (1976). Family of origin as a therapeutic resource for adults in mar-ital
and family therapy: You can and should go home again. Family Process, 15,
193- 210.
Framo,
J. L. (1982). Explorations in marital and family therapy: Selected papers of
James L. Framo. New York: Springer.
Framo,
J. L. (1990). Family of origin consultations: An intergenerational approach (Vol.
1). New York: Brunner/Mazel.
Джеральд Р. Уикс
Психотерапия представляет собой сложные отношения между людьми, которым невозможно дать простое определение и описа-ние. Цель психотерапии заключается в том, чтобы изменить сим-птоматическое поведение индивида. Симптом - это поведение, сочетающее в себе спонтанность, неконтролируемость и непроиз-вольность. Чтобы изменить такое поведение, психотерапевт дол-жен создать парадокс. Создать условия, при которых спонтанно возникнет желаемое. Человека нельзя заставить измениться. Изме-нение должно произойти в ходе особых отношений, позволяющих индивиду измениться как бы спонтанно. Под влиянием этого фе-номена индивид испытывает большее чувство свободы, внутренней силы. Возрастает его мотивация, предотвращаются рецидивы. Человек научается контролировать свое поведение, которое преж-де считалось симптоматическим.
Несколько групп психотерапевтов и исследователей пришли к выводу, что парадокс является универсальным элементом в психо-терапии. Они рассмотрели различные психотерапевтические под-ходы и обнаружили, что все они содержат парадоксальные страте -
269
гии. Цель любой психотерапии заключается в том, чтобы незави-симое от воли поведение заменить произвольным, спонтанное - планируемым, а неконтролируемое - контролируемым.
Способ достижения этих целей сложен, но он может быть све-ден к нескольким основным концепциям и принципам, основан-ным на парадоксе. Во-первых, психотерапевт должен осуществлять свое влияние так, чтобы это не было заметно. Во-вторых, психо-терапевту следует поддерживать позитивный взгляд на симптом. Симптом не является врагом клиента или психотерапевта. Он для чего-то существует, и использовать его следует в качестве отправ-ного пункта. Позитивно относиться следует не только к симптому, но также к самому человеку, принимать его вне зависимости от того, насколько сильно он отвергает себя сам и ожидает такого же неприятия со стороны психотерапевта. Эти положения касаются отношений между психотерапевтом и клиентом. Их парадоксаль-ность заключается в том, что клиент ожидает от психотерапевта нечто совершенно противоположное.
Процесс изменения берет свое начало в этих отношениях и ос-новывается на них. Как клиенту воспринимать свое изменение? Он должен почувствовать, что стал иным, а не просто делать что-то иначе. Клиент должен быть способен сказать: "Я - иной". Такое заявление знаменует изменение в отношении. Человек, которого принудили осуществить какое-либо изменение, будет ощущать, что он действует иначе, а не стал другим. Для того чтобы изменить смысл поведения (симптом), клиент должен считать, что это из-менение осуществил он сам (самоатрибуция), а не психотерапевт. Осуществление такого процесса и является самой лучшей психоте-рапией.
Использование методов, основанных на парадоксе, - один из способов спонтанного следования и самоатрибуции. Мы явно на-ставляем клиента продолжать его симптоматическое поведение, неявно наши слова содержат предложение изменить такое поведе-ние. Адресованное клиенту парадоксальное предписание позволя-ет ему почувствовать, что он может контролировать свой симптом, тем самым изменяя его определение или значение: симптом стано-вится "несимптомом". Большинство психотерапевтов действуют в открытую, или, по крайней мере, создают такое впечатление. Эти психотерапевты меньше полагаются на описанный процесс изме-нений, а больше надеются на парадоксальную природу самой пси-хотерапии. В любом случае клиент обретает большую силу и на-
270
учается самоконтролю, а психотерапевт приписывает осуществле-ние происшедших изменений клиенту. Психотерапевт использует техники, позволяющие увеличить следование желаемому, и в то же время дает клиенту возможность почувствовать, что изменения осу-ществил он сам.
Подход к психотерапии, сторонником которого я выступаю, является относительно новым и развивающимся. Он заявил о себе десять лет назад* как открыто парадоксальная работа. Первая тео-ретическая презентация системы состоялась в 1989 г. Таким обра-зом, эти идеи обсуждаются публично недостаточно долго, чтобы их критика успела оформиться.
На основании моей предшествующей работы я могу представить себе два источника критики. Первый связан с тотальным отвержением некоторыми группами терапевтов идеи о том, что их терапев-тические действия на самом деле являются парадоксальными. На-пример, гештальт-терапевты в основном отвергают такой способ описания. Тем не менее, они применяют на сессиях "усиление симптома", и один видный автор в области гештальт-терапии за-являл, что парадоксальная теория изменений касается самой сути гештальт-терапии. Второй может выливаться в формулировку, что этот путь концептуализации терапии является абстрактным, слож-ным и философским, вследствие чего терапевту, находящемуся еще на техническом уровне, трудно будет пользоваться данной систе-мой. Для нее требуется теоретическая и философская изощрен-ность, владение многими терапевтическими модальностями и про-двинутый опыт использования собственного "я".
Главное преимущество данной системы состоит в том, что она основана на "основополагающем" мышлении. Ныне терапевтичес-кие системы очень размножились, причем никто толком не знает, как они связаны между собой или что имеют общего. Цель же дан-ной системы - создание общей теории, или метатеории психоте-рапии. Метатеоретическое понимание позволит нам подняться над частными терапиями, к которым мы порой пытаемся "подогнать" наших клиентов.
*По отношению ко времени выхода английского оригинала данной книги - 1990 г.
271
Джеральд Р. Уикс - директор тренинговой подготовки и адъ-юнкт-профессор клинической психологии Совета по семейным проблемам Филадельфии и отделения семейных исследований Ме-дицинской школы Пенсильвании. Уикс опубликовал множество научных статей, был членом различных редколлегий, является ав-тором или издателем пяти книг. Он дипломированный семейный и супружеский терапевт. Проработал два срока президентом Аме-риканского совета по семейной терапии.
Seltzer, L. (1986). Paradoxical strategies in psychotherapy: A
comprehensive overview and guidebook. New York: Wiley.
Strong,
S., & Claiborn, C. (1982). Change through interaction: Social
psychological processes of counseling and psychotherapy. New York: Wiley.
Weeks,
G. (1977). Toward a dialectical approach to intervention. Human Develop-ment,
20, 277-292.
Weeks,
G. (1985). Promoting change through paradoxical therapy. Homewood, IL:
Dorsey
Press.
Weeks,
G. (1989). An intersystem approach to treatment. In G. Weeks (Ed.), Treat-ing
couples: The intersystem model of the Marriage Council of Philadelphia (pp.
317-340). New York: Brunner/Mazel.
Weeks,
G., & L'Abate, L. (1982). Paradoxical psychotherapy: Theory and practice
with individuals, couples, and families. New York: Brunner/Mazel.
Пол Вацлавик
Психотерапия стремится изменить представления людей о при-роде реальности - представления, которые считаются верными, объективными аспектами "реального" мира, согласно Платону. В системно-конструктивистском подходе такие представления счита-ются результатом человеческой коммуникации, их цель заключается в том, чтобы заменить вызывающие боль конструкты реальности менее болезненными конструктами за счет введения в данную сис-тему отношений других паттернов взаимодействия.
Признанным во всем мире критерием психического здоровья или болезни является степень адаптированности индивида к реальнос-ти. Данная концепция предполагает существование объективной реальности, осознаваемой здоровыми людьми в большей степени, чем людьми с отклонениями.
С другой стороны, современный конструктивизм утверждает: реальность - это всего лишь более или менее практически удобная выдумка. Практически она удобна потому, что позволяет в большей или меньшей степени избегать в жизни боли и проблем. В то же время реальность является выдумкой "как если бы", поскольку представляет собой сложную сеть представлений, систем убеждений
273
и, прежде всего, подвижных и сложных взаимодействий на уровнях личности, семьи, общества, культуры и на других уровнях.
В связи с такой сложностью и невозможностью свести реаль-ность к отдельным компонентам системная психотерапия даже не пытается анализировать происхождение и развитие вызывающих боль и мало соответствующих действительности представлений о якобы объективной природе реальности. Не пытается она и вызвать ин-сайт. Вместо этого системная психотерапия старается произвести изменения здесь и сейчас.
Психотерапевт старается прежде всего получить описание (не объяснение!) существующей проблемы. Для этого он не может основываться на информации, поступающей только от одного че-ловека. Психотерапевт должен также выявить функцию конкретной проблемы в контексте данной системы человеческих отношений. Иными словами, психотерапевт не спрашивает: "Почему?", а за-дает вопрос: "Для чего?".
Затем психотерапевт выясняет, к каким решениям проблемы пришли члены системы до настоящего времени. Эта информация позволяет ему прекратить попытки псевдорешения, поддерживаю-щие существование проблемы, и заменить их активным вмешательством в функционирование системы. Он делает это, например, предъявляя требование изменить поведение. Такие изменения по-ведения - лучше всего, если они бывают небольшими и, на первый взгляд, незначительными, - самими клиентами не осуществлялись, поскольку в их схеме реальности выглядели бессмысленными.
Согласие клиента с этими предписаниями, касающимися пове-дения, изменяет его реальность. Далее может, хотя и не всегда, последовать инсайт, но это будет инсайт после действия, а не ин-сайт как предварительное условие и предшественник изменений, о котором говорят классические школы психотерапии. Или, ци-тируя известного биокибернетика Хайнца фон Ферштера: "Если вы хотите увидеть, учитесь действовать".
Преимущество данного подхода заключается в том, что это прак-тически удобная фикция, о которой говорил Вейхингер, позволя-ющая существенно сократить продолжительность и сложность пси-хотерапии. Далее, поскольку осуществляемые психотерапевтом
274
интервенции незначительны, если они и не помогают, то по край-ней мере и не вредят.
Это обстоятельство часто подвергается критике. Критики гово-рят о неглубоком или косметическом характере интервенций, не соответствующем сложности проблемы, внешним проявлением которой является симптом. Критики не понимают, что представ-ление о глубоком, неосознаваемом конфликте - всего лишь еще одна фикция, хотя и менее удобная.
Другое часто высказываемое возражение против данного подхо-да сводится к тому, что он носит манипулятивный характер. Сто-ронникам этой точки зрения еще предстоит найти такой вид оказа-ния помощи, который не был бы манипулятивным в положитель-ном смысле слова. В конце концов, люди приходят к психотера-певту для того, чтобы получить помощь, для того, чтобы испытать его влияние и подвергнуться изменениям. И даже самых недирек-тивных психотерапевтов можно обвинить в том, что они прибегают к манипуляциям, хотя и объявляют используемые ими техники неманипулятивными.
Возможно, что наиболее распространенная причина неудач, связанных с применением подобных техник, заключается в неспо-собности психотерапевта побудить клиентов к такому поведению, которое представляется непонятным, не связанным с проблемой и, следовательно, бессмысленным. В этой связи знание эриксоновских техник (например, изучение психотерапевтом языка клиента и разговор на этом языке, рефрейминг и т.д.) представляется ис-ключительно полезным.
Другая причина неуспеха связана не только с данным подходом. Ее описал еще Альфред Адлер. Речь идет о неспособности опреде-ленных клиентов прийти к соглашению относительно цели. Совер-шенно очевидно, что психотерапевтическая работа при отсутствии цели будет долгой и неконкретной, особенно если психотерапевт убежден в том, что он лучше, чем клиент, знает, в чем тот на са-мом деле нуждается.
Пол Вацлавик с 1961 г. является научным сотрудником Инсти-тута психических исследований в Пало Альто. В настоящее время он клинический профессор факультета психиатрии и поведенческих
275
наук в Стенфордском университете. Вацлавик родился в Австрии в 1921 г. Степень доктора философии получил в 1949 г. в универ-ситете Венеции. С 1950 г. по 1954 г. учился в Институте К.Г. Юнга в Цюрихе, где получил диплом по аналитической психологии. С 1957 г. по 1959 г. Вацлавик преподавал психотерапию в Медицин-ской школе и на факультете психологии университета Эль-Сальвадора. В 1960 г. был научным сотрудником Института исследова-ний в области психотерапии в Филадельфии. Вацлавик автор одиннадцати книг (переведенных на пятьдесят языков), 85 глав в книгах и множества статей в научных журналах. Свободно владея пятью языками, он преподавал в университетах и центрах подго-товки психиатров в Северной и Южной Америке, а также в Евро-пе. В последние десять лет работает консультантом в больших меж-дународных корпорациях.
Vaihinger, Н. (1924). The philosophy of "as if.
" London:
Kegan Paul, Trench, Trubner & Co.
von
Foerster, H. (1984). On controlling a reality. In P. Watzlawick (Ed.), The
invented reality, pp. 41-61. New York: Norton.
Watzlawick,
P. (1978). The language of change: Elements of therapeutic communica-tion.
New York: Basic Books.
Watzlawick,
P., Weakland, J. H., & Fisch, R. (1974). Change: Principles of prob-lem
formation and problem resolution. New York: Norton.
Ричард Фиш
Поскольку я не думаю в терминах "души" или "лечения", то, давая определение психотерапии, должен обратиться к другим, более широким и нетрадиционным терминам. Я рассматриваю пси-хотерапию как формальное или неформальное соглашение между двумя или большим количеством людей, в результате которого осу-ществляется преимущественно вербальное взаимодействие, когда один человек использует свои знания и умения для того, чтобы ока-
276
зать влияние на другого (или на других) с целью избавить от проблем личного или межличностного характера, причиняющих боль.
В приведенном определении намеренно не проводится разли-чие между клиническими проблемами и проблемами вообще, ни-чего не говорится в нем и о формальных документах, подтвержда-ющих квалификацию эксперта. Избавление от проблемы может быть осуществлено двумя способами: или путем изменения ситуации, порождающей проблему, или с помощью нового определения си-туации, исключающего ее трактовку в качестве проблемной.
С самого начала существования человечества известно, что люди постоянно сталкиваются с причиняющими боль ситуациями, в ос-нове которых лежат внутренние или межличностные проблемы. Когда причиняющие боль ситуации не могут быть исправлены об-щепризнанными способами, мы называем их исключительными и полагаем, что они порождены какими-то особыми причинами. На несовершенство общепризнанных способов решения проблем ред-ко обращают внимание. В более близкое нам время появилась точка зрения о том, что специальные случаи вызываются неясными при-чинами, скрытыми или в самом индивиде (интрапсихические фак-торы), или в той социальной матрице, в которой представлена проблема (интеракционные факторы). Таким образом, проблема (сложная или простая) создается или поддерживается какой-то инфраструктурой, о которой испытывающий проблему индивид (индивиды) ничего не может сообщить; это могут быть, например, бессознательное или подразумеваемые "семейные правила". Кро-ме того, эта инфраструктура рассматривается как нежелательный фактор, то есть как нечто патологическое, и для ее характеристи-ки применяется следующая терминология: "отреагирование", "вы-теснение", "дефицит научения", "дисфункциональный семейный гомеостаз", "нарушения метаболизма", "ограничивающие семей-ные правила" и т.д.
Общепринято, что все эти факторы больше соответствуют ис-тине и "духу просвещенности", чем такие традиционные объясне-ния, как сумасшествие, влияние звезд, злые духи или влияние богов. Однако и те, и другие объяснения являются неопределен-
277
ными и выражают игру сил, отделяющих человека, испытывающего серьезные проблемы, от тех людей, проблемы которых поддаются обычным решениям.
В последние 22 года сотрудники Центра краткосрочной психо-терапии в Институте психических исследований в Пало-Альто, Ка-лифорния, разработали модель обращения с проблемами, отлича-ющуюся от традиции, согласно которой проблемы рассматриваются как нечто патологическое и "исключительное".
Предлагаемая нами модель охватывает весь диапазон личностных и межличностных проблем, с которыми сталкивается человек, начиная с банальных ("мой сын не хочет учиться") и кончая ката-строфическими (самоубийство, доведение себя до голодной смер-ти, шизофрения). Наш подход, по существу, объясняет "живу-честь" проблем тем, что человек, испытывающий проблемы, по-стоянно прилагает усилия, направленные на их поддержание. Про-исхождение проблемы не считается релевантным. Стратегические усилия, направленные на поддержание проблемы, фактически подпитываются желанием решить проблему и чаще всего предпри-нимаемые усилия согласуются со здравым смыслом. Следователь-но, нет необходимости объяснять существующие проблемы патоло-гией: людям надо прекратить делать то, что не приносит результа-тов, хотя то, что они делают, и может представляться логическим или соответствующим здравому смыслу.
Таким образом, главная задача специалиста по психотерапии заключается в том, чтобы понять, где застряли его клиенты, что они преимущественно делают для того, чтобы выйти из застоя, и как повлиять на них, чтобы они прекратили делать то, что счита-ют логическим или необходимым. Решение этих задач требует вер-бального обмена (устного или письменного), но не формального контракта. Сказанное означает, что психотерапию можно осуще-ствлять в ходе неформальных контактов с друзьями, родственни-ками или, если уж на то пошло, с посторонними. Не обязатель-но также, чтобы психотерапия ограничивалась клиническими проблемами. Такое разделение бывает скорее непродуктивным, чем полезным. Хотя причиняющие боль события могут быть весьма разными (в зависимости от контекста, участвующих в этих собы-тиях людей и других факторов), общим элементом как личных, так и межличностных проблем, согласно нашей модели, является то, что люди, испытывающие проблемы, пытаются применить к ним решения, не дающие результатов.
278
Критика ведется по двум основным направлениям. Чаще всего нас критикуют за то, что наш подход, безусловно, является манипулятивным, а наша работа - неэтичной, в первую очередь по-тому, что мы можем сказать клиентам такие вещи, в которые не верим сами. Такая критика, по-нашему мнению, игнорирует то обстоятельство, что психотерапия по своей природе манипулятивна. Эта критика не принимает во внимание различия в этических принципах, зависящие от трактовки психотерапевтом своих мораль-ных обязательств перед клиентом. По нашему мнению, обязанность психотерапевта заключается в том, чтобы решать проблему быстро (а не в том, чтобы быть "честным") и нести ответственность за осуществляемые манипуляции.
Второе направление критики исходит от наших обучающихся, а также от нас самих. Поскольку наша модель кажется простой (об-манчивое впечатление), а ее применение оказывается делом труд-ным, мы испытали разочарование, обнаружив ограниченность на-ших педагогических умений, когда пытались облегчить студентам переход от привычных для них моделей к нашей. Участники тренингов, в свою очередь, выражали мнение, что язык в нашем подходе должен быть более точным и убедительным. Они указыва-ли также, что нам следует подумать вот о чем: необходимо, чтобы люди делали то, что следует делать, а не просто понимали, что сле-дует делать. В общем, наш подход критиковали за то, что его применение требует, как утверждают критики, особой одареннос-ти или таланта и, следовательно, ему нелегко научить большинство психотерапевтов. Понимая, что переход от одной системы к дру-гой сопряжен с трудностями, мы считаем, что причины, мешаю-щие учебе, коренятся не в занимающихся, а в недостаточном пре-подавательском опыте наших тренеров.
Преимущества нашего подхода вполне очевидны. Во-первых, он позволяет существенно сократить продолжительность психотерапии. Мы просто не видим необходимости в большом объеме работы. Нам не нужно времени для проработки прошлого, для того чтобы люди получили инсайт, для непродуктивной борьбы с недостаточно мо-тивированным клиентом, для проработки "семейного гомеостаза". Работа и задачи ограничиваются сбором четкой информации о том, где "застрял" клиент и как он продолжает удерживать себя в этом состоянии, а также определением оптимальных формулировок, для
279
того чтобы убедить клиента начать делать что-нибудь другое. Это нелегкие задачи, но объем работы по их решению имеет вполне определенные пределы. Направленный на решение проблем под-ход сопряжен с меньшим риском профессионального "сгорания" для психотерапевта. Каждый клиент - это новая и особая шахмат-ная партия; работа при нашем подходе как бы бросает нам вызов, и в этом нет или почти нет мрачности, тяжести. Поскольку мы считаем, что люди попадают в проблемные ситуации из-за того, что упорно придерживаются неверных способов решения, то пси-хотерапевт обычно не склонен считать их хрупкими существами, требующими осторожного обращения. Повседневная жизнь и про-блемы получают новое измерение, особенно если человеку нравится решать проблемы.
Главный же недостаток заключается в том, что это тяжелая ра-бота. Она требует настойчивости и концентрации, чтобы люди получили четкое представление о происходящем. Необходимо до-полнительное время для планирования сессий, а также нелегкие размышления о стратегиях и формулировках заданий для клиентов.
Кроме того, приходится искать темы для разговоров со старыми друзьями - психоаналитиками: теперь вы уже не сможете больше обсуждать с ними то, что они называют "случаями".
Ричард Фиш - частнопрактикующий психотерапевт. Он живет в Пало-Альто, штат Калифорния. В 1966 г. он организовал Центр краткосрочной психотерапии при Институте психических исследо-ваний в Пало-Альто и является его директором и старшим иссле-дователем. Степень доктора медицины Фиш получил в 1954 г. в Нью-Йоркском медицинском колледже, а подготовку в области психиатрии прошел в больнице им. Шеппарда и Эноха Праттов в Таусоне, штат Мэриленд.
Фиш (вместе с П. Вацлавиком и Дж. Уиклендом) является со-автором книги "Изменение. Принципы формирования проблемы и решения проблемы". В соавторстве с Дж. Уиклендом и Л. Сигалом он написал книгу "Тактика изменений: как проводить крат-косрочную психотерапию". Кроме того, он автор многочисленных статей и глав в книгах, посвященных краткосрочной психотерапии и семейной терапии. В 1981 г. Фиш стал лауреатом премии Ассо-циации семейной терапии, присуждаемой за разработку новых на-правлений в семейной терапии.
280
Fisch, R., Weakland, J. H., & Segal, L. (1982). The tactics of
change: Doing ther-apy briefly. San Francisco: Jossey-Bass.
Watzlawick,
P., Weakland, J., & Fisch, R. (1974). Change: Principles of problem
formation and problem resolution. New York: Norton.
Маурицио Андольфи
Психотерапия - это возможность роста как для клиентов, так и для психотерапевта. Рост обоих участников процесса может проис-ходить только при условии, что человек испытывает достаточно сильную боль и чувство бессилия и в то же время имеет возможность добровольно принять участие в психотерапевтическом процессе. Симптомы представляют собой синтез деструктивности и страхов, существующих в семье, и дают метафору, в которой могут быть найдены альтернативы и решения. Однако деструктивность зачас-тую содержит и позитивные ресурсы, и их нужно выявлять в семье, а не придумывать или привносить в семью извне.
Возникновение патологии рассматривается как критический момент в эволюции семьи, которая на определенной стадии свое-го развития оказывается неспособной использовать свои собствен-ные ресурсы. Подобная неспособность может порождать чрезмер-ные и беспорядочные требования к этим ресурсам, что, в свою очередь, блокирует развитие семейной системы. Именно подход к психическим заболеваниям с позиций развития явился тем аспек-том моей работы, который стимулировал появление новых идей.
Другой важный момент - позиция психотерапевта при постро-ении терапевтического сюжета. Я обязательно учитывал ее в своей клинической работе и преподавании. Психотерапевт призван це-ликом использовать самого себя, включаясь в семейный сюжет, идя
281
на такой же риск, на какой, по его мнению, следует идти семье. Так, например, если психотерапевт желает, чтобы семья сдвину-лась с места и преодолела свое сопротивление, чтобы вернуть себе "большую аутентичность, он не может оставаться в роли наблюда-теля и не проявить себя личностно.
В тех случаях, когда мы не можем понять семейный опыт с позиций развития семьи, нам следует спросить себя: где больше патологии? В действиях клиента или в наших головах? Усилия пси-хотерапевта должны быть направлены на то, чтобы научиться упо-рядочивать гипотезы, которые он выдвигает в ходе психотерапии. Опыт убедил меня в том, что когда психотерапевту это удается, семья принимает его как своего и изменения в ней происходят лег-че и быстрее.
В последние годы я расширил свое определение семейной те-рапии. В своей концептуальной схеме я перешел от модели нуклеарной семьи к модели, включающей также поколение бабушек и дедушек, что позволило мне не только привлекать к психотера-певтическим сессиям больше людей, но и лучше понимать клиен-тов. Благодаря специфическим способам взаимодействия с семь-ей, включающей три поколения, индивид предстает как сложное существо, полное противоречий и конфликтов. Для искусного наблюдателя эти взаимодействия становятся инструментами для понимания внутреннего мира индивида. Наблюдатель старается понять связи между его теперешним поведением и переживаниями, с одной стороны, и не удовлетворенными в прошлом потребнос-тями, - с другой.
В моих попытках понять исторический, эволюционный аспект семьи исключительно полезным оказалось изучение мифов. Я спра-шиваю себя, существует ли строгая зависимость между способнос-тью индивида измениться за определенное время и той степенью свободы, которую ему дают семейные мифы, и, соответственно, большей или меньшей ригидностью его роли и той функцией, ко-торую он выполняет дома.
Я вижу в мифах подвижные структуры, изменяющиеся с тече-нием времени. Разрабатывая их в ходе психотерапии, мы помога-ем членам семьи дистанцироваться от того, что выступает в мифах в виде предписаний, но в то же время принять части мифов, не вступающие в конфликт с их личностной идентичностью.
Время представляет для меня фундаментальный параметр при оценке изменений в ходе развития семьи, особенно в тех случаях, когда она сама создавала препятствия на пути такого развития. И
282
я использую время в качестве параметра рассмотрения фаз психо-терапии, как чередование периодов сближения и отдаления психо-терапевта и семьи.
Мой интерес к теоретическим формулировкам и стратегиям па-радоксальной интервенции, сокращающим поле наблюдения, уменьшился. Особенно я воздерживаюсь от создания гипотез о функционировании семьи, исключающих психотерапевтический контекст как место, наилучшим образом походящее для разработ-ки и проверки данных гипотез. Именно это внимание к субъекту, к эмоциональным и когнитивным состояниям психотерапевта, за-ставили меня отойти от концепций, резко противоречащих инди-видуальному подходу, и обратиться к психотерапевтическому кон-тексту, как "нейтральной территории", где формируется новый опыт и принимаются новые решения. В этом смысле принятие или непринятие психотерапевтом атрибуций, формируемых данной се-мьей по отношению к психотерапевтическому контексту, становит-ся частью новой системы - психотерапевтической. (Не будем сей-час рассматривать намерения данной семьи при формировании этих атрибуций.)
Таким образом, от психотерапевта требуется быть внутренне цельным, что позволит ему создать необходимую для установления раппорта атмосферу. Психотерапевт в значительной мере включен в процесс сближения и отдаления. Такое установление равновесия между болезненными и полезными эмоциональными силами тре-бует от психотерапевта гибкого, открытого и лишенного защитных реакций использования собственного "Я", часто осуществляемого в игровой манере.
Когда психотерапевт использует в психотерапии игру, она ста-новится техникой. Он должен научиться играть. Психотерапевты, способные заново открыть для себя ценность игры, научатся не принимать себя слишком серьезно и смогут рассматривать предло-женные ими самими и другими объяснения реальности как нечто временное и подверженное изменениям в силу гибкости их собствен-ных когнитивных процессов.
Игра в психотерапии может также содержать элемент провока-ции. Важно, однако, чтобы психотерапевтическая провокация сопровождалась установкой на единение. Что это значит? Речь идет
283
о том, что, провоцируя и усиливая кризис, психотерапевт должен дать понять, что он готов оказать помощь системе, что он разделя-ет ее боль. Провокация часто включает в себя использование мета-фор и метафорических объектов, таких как игрушки, а также иг-ровое использование собственного "Я" и системы.
Доктор медицины Маурицио Андольфи - профессор психоло-гии Римского университета. Он научный директор Института се-мейной терапии в Риме, президент итальянского общества семей-ной терапии и издатель итальянского журнала "Семейная терапия". Подготовку по семейной терапии он прошел в Аккермановском институте семейной терапии и Детской консультативной клинике Филадельфии; подготовку по психоанализу - в Клинике Карен Хорни в Нью-Йорке. Он автор многочисленных статей в журналах и нескольких книг.
Andolfi, M. (1979). Family therapy: An interactional approach. New York: Plenum.
Andolfi,
M.;Angelo, C., & DeNichilo, M. (1989). The myth of Atlas - Families and
the therapeutic story. New York: Brunner/Mazel.
Andolfi,
M., Angelo, C., Menghi, P., & Nicolo-Corigliano, A. (1983). Behind the
family mask. New York: Brunner/Mazel.
Andolfi,
M., & Zwerling, I. (1980). Dimensions of family therapy. New York:
Guilford.
Стив де Шазёр
Психотерапия имеет дело с недостаточно полезными способами описания людьми своих истолкований реальности. Это разговор, в котором участвуют по крайней мере два человека, один из них (называемый психотерапевтом) выступает в роли редактора описа-
284
ний, которые делает другой. Как редактор психотерапевт указывает направления, в которых может развиваться этот рассказ. В случае успешной психотерапии клиенты со временем начинают иначе опи-сывать реальность, в которой они живут.
В то время как большинство направлений психотерапии осно-вывается на метафоре "силового сопротивления", моя модель, напротив, основывается на метафоре сотрудничества.
Следует сказать, что "психотерапия" - неверный термин. Тер-мин "терапия" предполагает, что имеется какая-то болезнь, от которой следует вылечить человека, а термин "психо" подразуме-вает, что болезнь влияет на психику, то есть мы имеем дело с пси-хологическим явлением. Важно помнить, что психика является метафорой и, следовательно, эта болезнь - метафорическая. Сле-довательно, психотерапевт старается лечить больные метафоры.
Цель психотерапии должна отвечать цели клиента. Следователь-но, если клиент говорит, что желает выйти из состояния депрес-сии, то успех психотерапии может быть оценен лишь клиентом, - тем, что он больше не жалуется психотерапевту на то, что испы-тывает депрессию. Для того чтобы такие изменения стали возмож-ны, нет необходимости даже знать, в чем заключается проблема, возможно, это вообще нельзя узнать, и, следовательно, клиенту и психотерапевту остается лишь начать ее решать.
Мое собственное, особое толкование психотерапии берет свое начало в предпосылке, согласно которой психотерапевт и клиент сотрудничают в работе по созданию психотерапевтической реаль-ности. Кирпичами, из которых строится здание этой реальности, являются слова, а те понятия, которые эти слова описывают, - известковым раствором, соединяющим кирпичи в единое целое. На формирование моей позиции особое влияние оказал Людвиг Витгенштейн, утверждавший, что значение слова можно узнать толь-ко исходя из того, как данное слово используется в ходе "языко-вой игры" или в специфическом социальном контексте, например, в психотерапии.
В ходе разговора между клиентом и психотерапевтом первый использует слова, описывающие его реальность. Они несут в себе все предшествовавшие варианты использования, имеющиеся в опы-
285
те и клиента, и психотерапевта. Установить, что именно отража-ют эти слова, невозможно. (Важно понять, что это не проблема, которую следует решать, а просто факт, и его следует принять к сведению.) Следовательно, клиент вместе с психотерапевтом дол-жны договориться о значении этих слов в контексте именно дан-ной психотерапии.
Когда начинается психотерапия, клиент использует слова (кар-ту), для того чтобы описать проблемную реальность (территорию). Например, детей, спокойно сидящих в кабинете психотерапевта, описывают как всегда ведущих себя плохо. Психотерапевту пред-стоит решить, как ему следует неправильно понять данное описание.
Часто начало этому процессу может положить психотерапевт, помогающий клиенту найти и описать исключения к утверждени-ям, описывающим проблему. Например, клиенту предлагается рассказать о тех моментах, когда он не испытывает депрессию или испытывает ее в меньшей степени, или когда думает, что другие считают, что он не испытывает депрессию, или когда рисует в своем воображении, что означает "перестать испытывать депрессию".
Разговор - это исходные факты психотерапии в самом прямом смысле слова. Как психотерапевтов, нас - моих коллег и меня - интересуют слова, описывающие изменения. Мы рассматриваем разговор об изменениях, наступивших в ходе психотерапии, как карту, изображающую реальность клиента, и, следовательно, как изображение изменений на территории реальной жизни.
Поскольку психотерапия имеет дело с настоящим и будущим, нас больше интересуют "разговоры о решениях", чем "разговоры о проблеме". Разговоры об исключениях или о невидимых районах проблемной карты клиента позволяют нам начать формировать ре-шение, чтобы помочь клиентам изменить их карту и, таким обра-зом, изменить проблемную территорию. Эти изменения затем про-явятся в "разговорах об изменениях" и "разговорах о решениях".
Предложенную мною модель часто упрекают в том, что она "слишком простая" или даже "наивная". Что же, я считаю эти обвинения справедливыми. Однако, занимая минималистскую позицию, я вижу достоинство в том, в чем мои критики видят недостаток.
286
Большинство форм психотерапии основывается на том, что пред-ставляется общепринятым, опирающимся на здравый смысл: для того чтобы иметь возможность решить проблему или излечить чело-века от болезни, следует выяснить, что здесь "не так". Большин-ство направлений психотерапии исходят из предположения, что тщательный анализ проблемы ведет к ее пониманию и к понима-нию лежащих в ее основе причин. Говоря другими словами, жа-лобы, с которыми клиенты обращаются к психотерапевту, счита-ются симптомами.
Данное предположение ведет к представлению о том, что сим-птомы являются следствием каких-то других проблем. Такими "ис-ходными проблемами" бывают, в частности, неадекватные иерар-хии, скрытые родительские конфликты, низкая самооценка, отсутствие индивидуации, различные "травмы", девиантная ком-муникация, подавленные чувства, грязные игры и т.д. Часто ука-зывают на то, что симптомы играют позитивную роль, препятствуя чему-то еще более опасному. Так, анорексия трактуется как нечто, предотвращающее распад семьи. Подобный подход ведет к мысли, что в семье должна существовать какая-то проблема, создающая ситуацию, в которой возникает анорексия. Общепринятой явля-ется следующая точка зрения: психотерапия направлена на устра-нение причин, что позволяет решить проблему (или излечиться от болезни). Таким образом, цели психотерапии включают устране-ние механизмов, поддерживающих существование проблемы.
Но ведь возможны и другие точки зрения. Хотя они и не обяза-тельны, но часто оказываются полезными. Различные модели пси-хотерапии, рассматриваемые в совокупности, объясняют, как воз-никают проблемы и почему они продолжают существовать. Допол-няя друг друга, они описывают всю историю целиком: семьи пред-стают в виде сложных систем, имеющих социологический, психо-логический, идеологический, биологический и биохимический аспекты. Дело не в том, что различные модели представляют собой разные уровни описания. Скорее, они являются "пазлами" - раз-личными кусочками одной головоломки.
Эта точка зрения ведет к сложной и, возможно, противоречи-вой модели, выходящей за доступные нашему пониманию преде-лы, к ситуации, которую специалисты по компьютерам называют "комбинаторным кошмаром". Такой избыток описательных мета-фор заставляет вспомнить о бритве Оккама: если что-то может быть
287
достигнуто меньшими средствами, тщетно пытаться достичь этого большими. Единственный способ избежать неприемлемых проти-воречий, связанных с осуществлением такого проекта, заключается в полном изменении восприятия ситуации.
Нам, пожалуй, нет необходимости заниматься истолкованием проблем и причин, в силу которых они существуют. Вместо этого нам необходимо получить ясное представление. Лучше всего об этом сказал Витгенштейн: "Наиболее важные для нас аспекты явлений скрыты от нашего взора в силу их простоты и привычного вида. (Человек не способен заметить что-то, поскольку это что-то посто-янно находится у него перед глазами)". Такое направление мыш-ления ведет к тому самому "слишком простому" видению психоте-рапевтических изменений.
Во всех моделях психотерапии об успехе судят, по крайней мере отчасти, на основании описанных, наблюдаемых или измеренных изменений поведения: когда (неважно по какой причине) кто-то сообщает, что он стал делать что-то иначе, или когда о ком-то сообщают, что он делает что-то иначе, или когда кто-то действи-тельно делает что-либо иначе, чем прежде. Согласно принятой в системном подходе метафоре, любое изменение может привести к коренным переменам. Любое изменение может оказать влияние на социологический, психологический, идеологический, биологичес-кий или биохимический аспекты системы.
Однако мой подход воспринимается как "слишком простой" и пренебрегающий слишком многим из того, что в психотерапии считается общепринятым. Используя общепринятую в психотера-пии метафору, можно сказать, что мои критики считают недоста-точным начинать психотерапию с конструирования решений, вме-сто того чтобы заняться выяснением, чем данная проблема "явля-ется на самом деле".
Стив де Шазер - один из основателей и содиректор Центра крат-косрочной семейной терапии в Милуоки, штат Висконсин. Он автор трех книг: "Паттерны краткосрочной семейной терапии" ("Patterns of Brief Family therapy", 1982), "Ключи к решению в краткосрочной психотерапии" ("Keys to Solution in Brif Therapy",
288
1986) и "В поисках решений в краткосрочной психотерапии" ("Investegating Solutions in Brif Therapy", 1988 г.). Он является так-же автором многочисленных статей. Де Шазер состоит в несколь-ких редакционных советах, сотрудничает со многими научно-иссле-довательскими и учебными заведениями в США и Европе. Он проводил семинары и тренинга в США, Европе и Азии. В насто-ящее время Стив де Шазер и его коллеги работают над созданием "экспертной системы" оказания помощи специалистам краткосроч-ной психотерапии в разработке методов воздействия.
de Shazer, S. (1980). Brief family therapy: A metaphorical task. Journal
of Marital
and Family Therapy, 6(4), 471-476.
de Shazer, S. (1982). Patterns
of brief family therapy. New York: Guilford.
de Shazer, S. (1985). Keys
to solution in brief therapy. New York: Norton.
de Shazer, S. (1988). Clues:
Investigating solutions in brief therapy. New York: Norton.
Wittgenstein, L. (1958). The
blue and brown books. New York: Harper;
Wittgenstein, L. (1968). Philosophical
investigations (rev. 3rd ed.). New York: Macmillan.
Ева Липчик
Психотерапия представляет собой процесс взаимодействия че-ловека, получившего необходимую подготовку, и человека (одно-го или нескольких), испытывающего эмоциональную боль или по-веденческие трудности или же воспринимаемого другими в качестве такового. В ходе взаимодействия, ведущую роль в котором играет психотерапевт, внимание уделяется настоящему, будущему и име-ющимся ресурсам. Это взаимодействие ведет к изменению реаль-ности клиента, имеющей отношение к проблемной ситуации, что, в свою очередь, порождает у клиента необходимую уверенность и мотивирует его на поиск других возможностей решения.
289
В сформулированном мною определении подчеркивается интеракционный аспект психотерапии, поскольку краткосрочная пси-хотерапия, центрированная на решениях, является системной по своей сущности. Теоретически решение бывает результатом разли-чий, порождаемых процессом интеракции в психотерапевтической "надсистеме" (психотерапевт или группа психотерапевтов, с одной стороны, и клиент или несколько клиентов - с другой), созданной на период психотерапевтической работы. Проводимые психотера-певтом интервью и интервенции, в основе которых лежит постулат о том, что в каждой проблеме заложены ресурсы и существуют исключения, бросают вызов убежденности клиента в отсутствии решений его проблемы, что открывает путь альтернативным мыс-лям, поведению и чувствам, а тем самым ведет к необходимым изменениям.
Теоретической основой данной модели служит эриксоновская гипнотерапия с ее косвенным внушением и отсутствием концепции сопротивления. Психотерапевт с уважением принимает реальность клиентов и терпеливо помогает им сформулировать цели, а это созда-ет особую атмосферу отношений, где нет места защитным реакциям и облегчен доступ к внутренним ресурсам. Ближе к концу каждой сессии устраивается перерыв, после которого психотерапевт зачиты-вает свое послание, содержащее похвалу клиентам за то, что они уже делают хорошо. Такой прием порождает "да"-установку, побужда-ет клиента к выполнению домашних заданий. Выполнение заданий вне сессии предотвращает зависимость клиента от психотерапии.
Хотя в последние два десятилетия фокус психотерапевтической работы сместился с интрапсихических проблем в сторону интерпер-сональных, в центре внимания по-прежнему остается предъявляе-мая проблема, трактуемая или как повторение паттернов, переда-ющихся от поколения к поколению, или как дефект структуры; как нечто, выполняющее определенную функцию для данной системы, или как неудачная попытка решения.
Разрабатывавшаяся в Милуоки в течение последних десяти лет модель краткосрочной психотерапии, центрированной на решени-ях, уделяет основное внимание настоящему и будущему, посколь-ку в данной модели не рассматривается причинная связь между прошлым и настоящим или между проблемой и решением. Счита-ется, что изменения неизбежны, но они могут быть различными. в зависимости от конкретного контекста.
290
Исследования, проведенные в Центре краткосрочной семейной терапии в Милуоки, показали, что решения могут быть лишь в ма-лой степени связаны с проблемами, описанными клиентами или психотерапевтами. Это служит еще одним подтверждением того, что время, потраченное на попытки понять проблему, оказывается потраченным впустую, и психотерапевты, несмотря на все их зна-ния и опыт, не всегда знают наверняка, какое из решений окажется правильным для данного клиента. (Но они могут, разумеется, ука-зать допустимые с социальной и этической точек зрения границы такого решения.) Таким образом, роль психотерапевта в основном заключается в том, чтобы облегчить клиенту работу по поиску уни-кального решения, подходящего именно к данной ситуации.
Клиенты, обратившиеся к психотерапии, обычно совершенно не видят своих позитивных возможностей, поскольку "ослеплены" отрицательными эмоциями из-за своих проблем. Но выявление отрицательной информации и деталей, связанных с жалобами кли-ента, полезно лишь в той мере, в какой позволяет узнать ожидания клиента, касающиеся будущего, и дать ему возможность почувство-вать, что его слушают и понимают. "Строительными блоками" для решения являются также концентрация внимания на четко сформу-лированных целях, ясно обозначенные шаги к их достижению и небольшое количество положительной информации, собранной во время интервью. Психотерапевт выбирает прямые и непрямые тех-ники, необходимые для поддержания духа сотрудничества: похвала за прилагаемые усилия, комплименты по поводу сильных сторон клиента, определенные задания, рефрейминг, предписания, каса-ющиеся симптомов, и некоторые ограничения. Краткосрочность психотерапии является не целью, а естественным побочным след-ствием принятых нами основных принципов: сотрудничество вмес-то сопротивления, эффект снежного кома, когда одно изменение влечет за собой множество других, и индуктивная методология.
Чаще всего модель краткосрочной психотерапии, центрирован-ной на решениях, критикуют за ее резкое отклонение от традицион-ных методов психотерапии. В наше время, когда все большее зна-чение придается точным данным, модель, отказывающаяся от использования диагностических категорий в качестве ориентиров для планирования и оценки психотерапевтической работы, а вместо
291
этого оценивающая каждый случай и в каждом случае работающая в соответствии со специфическими целями, установленными клиен-том, воспринимается как слишком резкий отказ от принятых норм. Но изучение краткосрочных немедицинских моделей свидетельствует об устойчивой удовлетворенности получаемыми результатами.
Краткосрочную психотерапию, центрированную на решениях, часто критикуют за то, что она является психотерапией "первой помощи", и результатом бывает замещение симптомов, поскольку она концентрируется на симптомах, сформулированных клиентами, а не на достижении инсайтов, касающихся причин этих симптомов, сформулированных психотерапевтом. Однако не существует стати-стически достоверных доказательств того, что подобная критика более обоснована, чем убеждение в том, что инсайт ведет к устой-чивым изменениям. Любой опытный психотерапевт, концентриру-ющийся в своей работе на решениях проблем, подтвердит, что инсайт обычно формируется как побочный продукт поиска реше-ния, хотя цель его достижения не ставится.
Одним из самых больших достоинств этой психотерапии явля-ется польза, которую получают клиенты. Когда подход к клиенту не ограничен рамками ложных диагностических категорий, а вни-мание направлено не на патологию, а на сильные стороны клиен-та и его позитивное поведение, то возможностей решения оказы-вается намного больше. Проводя диагностическое интервью, психотерапевт будет руководствоваться своими знаниями симпто-матологии, и в данном случае он скорее найдет "подходящий" сим-птом, чем если будет опрашивать клиента, стараясь понять приро-ду его жалоб и представлений о самой возможности и путях решения проблем. В большинстве случаев клиент выигрывает, когда исполь-зуется второй подход, поскольку в этом случае он испытывает мень-ше боли, затрачивает меньше времени и избегает опасности, со-пряженной с недостаточно точным диагнозом, что может направить психотерапевтическую работу в неподходящее русло.
Возникает вопрос: "Не склонен ли психотерапевт игнорировать важные моменты психотерапевтической работы из-за того, что не ищет специфическую информацию, касающуюся данной пробле-мы? Ответ на него таков: хорошая оценка, в том числе и в рамках краткосрочной модели, должна включать в себя понимание специ-фики жалобы. Однако клиенты культурально запрограммированы на то, чтобы обеспечивать психотерапевтов негативной информа-цией, и в любом случае склонны прямо или косвенно ее сообщать. Обычно они не осознают позитивные аспекты и маловероятно, что станут рассказывать о них, если только психотерапевт не проявит
292
настойчивый интерес к этой теме. Сбор информации с упором только на негативное нередко приводит к тому, что существующая реальность покажется еще хуже, чем есть на самом деле. Поэтому психотерапия, центрированная на решениях, пытается отвлечь клиента от подобного подхода. И наконец, поскольку цель психо-терапии, независимо от теоретической ориентации, заключается в том, чтобы клиент хорошо функционировал за пределами психо-терапевтического кабинета, желателен такой метод психотерапев-тической работы, который был бы позитивным и с самого начала помогал клиенту поверить в себя.
В чем заключаются преимущества психотерапии, центрирован-ной на решениях, для психотерапевта? Во-первых, психотерапевт испытывает значительно меньший стресс, работая в атмосфере со-трудничества с клиентом, чем тогда, когда он вступает в конфрон-тацию с ним, пытаясь преодолеть сопротивление. Во-вторых, от-ветственность за изменения в конце концов несет клиент. Слишком многие психотерапевты годами ведут борьбу с клиентами, которые не желают изменяться в соответствии с целями, установленными этими психотерапевтами. В работе, центрированной на решени-ях, психотерапевт должен использовать любую стратегию, для того чтобы помочь клиенту поверить самому себе. Если клиенты, не-смотря на это, отказываются изменяться (или не хотят этого, или ожидают, что за них это сделает кто-то другой), тогда психотера-певт признает свое поражение и предлагает расстаться. В этом случае клиенты, скорее всего, или возьмут на себя какую-то часть ответственности за решение или же уйдут, но позже, когда будут готовы взять на себя ответственность, вернутся.
Неортодоксальный характер нашей модели иногда вызывает труд-ности ее применения там, где люди с ней не знакомы или отвер-гают ее. Однако если иметь достаточно терпения, то этот позитив-ный подход может быть использован психотерапевтами и для решения проблем, связанных с коллегами.
Ева Липчик ведет частную практику в Милуоки, а также рабо-тает как независимый тренер и консультант. Магистерскую степень она защитила в 1978 г. в университете Висконсина, штат Милуо-ки. Девять лет Липчик была штатным сотрудником Центра крат-косрочной семейной терапии в Висконсине и участвовала в разра-
293
ботке модели краткосрочной психотерапии, центрированной на решении. Наибольший вклад она внесла в разработку проблемати-ки, связанной с интервьюированием клиентов. На эту тему Липчик много писала, выступала с лекциями, подготовила специаль-ный материал для "Journal of Strategic and Systemic Therapies" и написала книгу.
Bowen, M. (1978). Family therapy in clinical practice. New York: Jason Aronson. de
Shazer, S. (1982). Patterns of brief family therapy. New York: Guilford.
de Shazer, S. (1985). Keys to solution in brief therapy. New York:
Norton. de Shazer, S. (1988). Clues: Investigating solutions in brief
therapy. New York: Norton. de Shazer, S., Berg, 1. К., Lipchik, Е., Nunnally, Е., Mol-nar, Е.,
Gingerich, W., & Weiner-Davis, M. (1986). Brief therapy: Focused solution
development. Family Process, 25, 207-222.
Erickson, M. H., & Rossi,
E. (1979). Hypnotherapy: An exploratory casebook. New York: Irvington.
Erickson, M. H., Rossi, E.,
& Rossi, S. (1976). Hypnotic realities. New York: Irvington.
Gingerich,
W., de Shazer, S., & Weiner-Davis, M. (1988). Constructing change: A
research view of interviewing. In E. Lipchik (Ed.), Interviewing.
Rockville, MD: Aspen.
Matsui, W. T. (1988). The
process of structural family therapy: Level of experience makes a difference.
In E. Lipchik (Ed.), Interviewing. Rockville, MD: Aspen.
Minuchin, S. (1974). Families
and family therapy. Cambridge, MA: Harvard Uni-versity Press.
Selvini-Palazzoli, M., Boscolo,
L., Cecchin, G. F., & Prata, G. (1978). Para-dox and counterparadox.
New York: Jason Aronson.
Weakland. J., Fisch, R., Watzlawick, P., & Bodin, A. (1974). Brief therapy: fo-cused problem resolution. Family Process 13, 141-168.
Мичелин Рими-Стифенсон
Психотерапия фокусируется на оценке личностных ресурсов, а не на определении патологии. Это директивный, ориентированный на цель процесс, в ходе которого клиенты приобретают новый опыт, который изменяет устаревшие внутренние карты и жесткие паттерны
294
взаимодействия, поддерживающие симптоматическое поведение. Безоценочный подход, принимая индивидуальные восприятия, чувства и попытки решений как нормальные, позволяет избежать сопротивления. В атмосфере доверия, устанавливающейся в отно-шениях между психотерапевтом и клиентом, с помощью языка изменений закладывается новое начало. Будучи психотерапевтом, я отрицаю обвинения, но вывожу на первый план реальность вы-бора, принятия ответственности за поведение и принятие естествен-ных последствий. Будучи психотерапевтом, я занимаюсь всем: ока-зываю влияние на окружающую среду, шаманствую, решаю проблемы и занимаюсь целительством.
Теоретические положения, которыми я руководствуюсь в своей работе, заимствованы из стратегической психотерапии (я имею в виду ее основные, радикальные положения) и из биологических наук, более всего из этологии. Я исхожу из того, что люди - это прежде всего одна из форм жизни, составная часть более широкой экологической системы. Важное пояснение: говоря о теоретических положениях, я не говорю об "истине". Я согласна с Хейли, что цен-ность теории для клинической практики определяется тем, "работа-ет" ли данная теория. Я не верю, что людям нравится быть несчаст-ными. Я вижу свою первую задачу в том, чтобы вселять в них надежду. То, во что верит мой клиент и во что верю я, определяет границы достижимого, и я полагаю, что человек может измениться только в том случае, если приобретает какой-то новый опыт, испы-тывает что-то новое. Инсайт сам по себе не ведет к изменениям.
Я руководствуюсь в своей работе прежде всего положением о необъективном характере реальности. Согласно этому положению о реальности (как и о красоте), у каждого свое представление; вы находите то, что ищете. Это положение, сформулированное в тер-минах концепции внутренних карт, позволяет воздерживаться от обвинения и избегать критических суждений. Человеческие существа с их высокоразвитым мозгом больше полагаются на научение и в меньшей степени, чем другие формы жизни, - на создаваемые подсознанием карты. Бейтсон указывал, что люди научаются пат-тернам, сюжетам. Корзыбский считал, что люди в своих действи-ях руководствуются скорее внутренними картами, чем сенсорным
295
опытом. Для меня оказалось полезным представление о том, что клиенты в своем поведении руководствуются внутренними карта-ми, отражающими условия выживания, ранний жизненный опыт индивида, семейный и культурный контекст. Карты вносят в жизнь порядок, делают ее предсказуемой. К этим определяющим пути выживания картам, часто устаревшим, люди склонны обращаться особенно в те моменты, когда изменения в окружающей среде по-вышают уровень стресса, например, при переходе от одной стадии жизни к другой. Соответственно, решения, принимаемые на ос-новании этих карт, предсказуемы, как и жесткие паттерны взаи-модействия (сложившиеся в результате попыток каждого индивида найти решение), которые составляют часть симптомов. Не бывает грома среди ясного неба.
Мои представления о решении проблемы находятся в полном соответствии с представлениями о возникновении проблемы, что согласуется с подходом Института психических исследований. Моя задача, следовательно, заключается в том, чтобы увидеть и при-нять представление каждого индивида о проблеме. Затем следует оценить и признать как нормальные внутренние карты, а также связанные с ними попытки найти решения и провозгласить "новое начало". В ходе этого процесса неоценимы генограммы и наблю-дения за культурной средой. Бросается вызов системам убеждений. Новые решения, больше способствующие адаптации, предлагаются и структурируются путем домашних заданий, которые дают новый опыт, открывающий доступ к ресурсам индивида, что и ведет к изменениям. Установление измеримых целей, определение рамок для описания изменений позволяют избежать "дрейфа". Для того чтобы подчеркнуть это "новое начало", используются ритуалы. Проясняются исходные посылки, путем переговоров устанавлива-ются задачи, стоящие перед индивидом в жизни, определяются внутренние обязательства.
Несколько слов об отношениях между психотерапевтом и кли-ентом. Психотерапевт, по существу, составляет часть экологии клиента. Мои исходные посылки, ценности, способ бытия в мире косвенным образом оказывают и испытывают влияние, подобно тому, как изменения в реке отражают изменения, происходящие в лесу. Я воспринимаю своих клиентов не как больных, не как пациентов, а как людей, оказавшихся в тупике, который можно было предвидеть. Мои отношения с другими за пределами психо-терапевтического кабинета можно охарактеризовать как комфорт-
296
ные на достаточно интимном уровне. Так же я взаимодействую и со своими клиентами. Самораскрытие помогает нормализовать че-ловеческую дилемму. Поскольку я поощряю своих клиентов делать реальный выбор и брать на себя ответственность за свое поведение, то и сама я должна принимать собственные решения и нести ответ-ственность за свое поведение. Поскольку я учу своих клиентов про-щать самих себя, я и сама должна прощать себя снова и снова.
Психотерапия - относительно подходящие рамки для того заня-тия, которым я зарабатываю себе на жизнь. Нет такой школы пси-хотерапии, положения которой я бы разделяла полностью. Обыч-но я работаю с парами и семьями. Более важным, чем психотера-певтическая школа, является образ моего мышления. Я считаю себя экосистемным психотерапевтом и семью рассматриваю как крити-ческую часть экологии. Я выступаю против высокомерия, которое отделяет человеческий род от экологии в широком смысле этого слова. Психотерапия, в которой преимущество отдается "приспо-соблению", "соответствию" перед линейной причинностью, хоро-ша тем, что позволяет мне избежать когнитивного диссонанса. Гомеостаз может быть легко нормализован в понятиях защиты и выживания вида. Страх перед неизвестным присущ, вероятно, не только людям.
В центре внимания оказывается паттерн, а не причинившее вред событие. Карту мы не путаем с территорией. То, что произошло, нельзя стереть, но получающиеся карты можно изменить. Это пси-хотерапия, исполненная надежды. В результате использования ресурсов членов семьи (а мы имеем дело с подлинными участни-ками событий) поведенческие роли исполняются более адекватно, вследствие чего происходит более эффективное изменение дисфункциональных паттернов. Как вид, мы оказались брошены в поток ведущих к катаклизму изменений, порожденных нашим собствен-ным коллективным разумом. Нет ничего удивительного, что по мере того как карты быстро становились все более однородными, а ценные ритуалы, облегчающие переходы, оказались потеряны, все легче образуются тупики. Ритуалы образуют структуру, умень-шают тревогу. Ритуал прощения, исполненный духовности, содер-жит в себе скрытое послание: "Ты находишься именно там, где
297
должен быть, для того чтобы попасть туда, куда идешь". Возмож-но, существует универсальный архетип нового начала, воплощен-ный в форме весеннего обновления.
Когда возмущение и обида ясно услышаны, но обвинение не допускается, - тогда инсайт может быть использован без какого-либо сопротивления. Когда карты поднимаются на уровень созна-ния и принятые решения получают объяснение, ответственность за поведение акцентируется. Роль жертвы уже немыслима. Прощая себя, мы прощаем и других: супруга или супругу, родителей - тех, кто располагает собственным набором устаревших карт. Этот вид психотерапии исключает эмоциональную изолированность, идет на пользу новым поколениям. Раскрывая себя, я показываю, что тоже уязвима, и это позволяет клиенту избежать ощущения чрезмерного раскрытия и барьера близости, сопутствующих подобным дисбалансам. По мере того как устанавливаются отношения доверия и вза-имного уважения, клиенты начинают охотнее выполнять указания.
Каждое явление содержит в себе как положительные, так и от-рицательные аспекты. Любой вид психотерапии предполагает вмешательство в жизнь людей. Если изменяется один человек - изме-няется экология. Затрагиваются и те люди, которые не подписыва-ли психотерапевтический контракт. Нет сомнений, что директив-ный подход предполагает значительное вмешательство. Я нахожу оправдание себе, поскольку убеждена в том, что люди имеют пра-во обращаться за помощью и защитой для улучшения качества сво-ей жизни. Я нахожу способы, позволяющие ограничить подобное вмешательство. Я признаю, что у меня есть предубеждения. Я бываю осторожна, предлагая помощь. Избегаю применения тех-ник - они могут навредить клиенту. Мой способ действий есте-ственным образом вытекает из моей системы убеждений. Рефрейминг и парадокс не воспринимаются мной как техники. Рефрейминг - просто реорганизация данных, осуществляемая для того, чтобы они соответствовали другому паттерну, другой реальности. Что касается парадокса, то здесь мы имеем дело с хорошо извест-ной напряженностью между изменением и избеганием изменения.
Я научилась усиливать мои естественные склонности, чтобы придать им больший заряд. Где-то я прочитала утверждение Сократа:
лечение душ осуществляется с помощью определенных заклинаний, и эти заклинания представляют собой волшебные слова. Я слежу за языком, использую естественный транс, рассказываю массу историй. Поскольку я избегаю использования техник, моя работа
298
по обучению других становится все сложнее. Похоже, что существу-ет спрос на техники. В последние годы я уделяю основное внима-ние тому, чтобы помочь тем, кого обучаю, испытать другие реаль-ности, получить доступ к своим ресурсам и увеличить их - найти подходящую для себя нишу. Ничего особенного в моей работе нет. Главное в ней, вероятно, - чувство ответственности. Я восприни-маю сопротивление как нечто, что происходит между людьми, а не коренится в клиенте. Раскрытие себя порождает уязвимость. Я должна отвечать за свои слова, заботливо ухаживать за своим серд-цем. Следует тщательно отслеживать рамки, границы. И наконец, существует опасность, что я слишком доверяю своим клиентам. Однако когда психотерапия работает, создаются новые истории, новые рассказы, и мои клиенты вместе со мной получают более совершенные средства, с помощью которых в будущем можно бу-дет выбраться из тупиковых ситуаций.
Мичелин Рими-Стифенсон и ее муж Рик Стифенсон - частно-практикующие психотерапевты, специализирующиеся в супружес-кой и семейной терапии, получившей название "Перспектива". Степень магистра она получила в 1979 г. в университете штата Джорджия; была директором социальной службы Броунерского Института психиатрии, где занималась проблемами объединения индивидуальной, групповой и семейной терапии с целью предотв-ращения случаев повторной госпитализации больных. Затем руко-водила последипломной подготовкой психотерапевтов, разрабаты-вала тренинговые программы обучения психотерапевтов системному мышлению. Мичелин Рими-Стифенсон занималась подготовкой учебных фильмов и учебной литературы по стратегической и систем-ной терапии. Она является членом редакционного совета "Журна-ла стратегической и системной терапии".
Alcock, J. (1975). Animal behavior: An evolutionary approach. Sunderland, MA: Simaur
Associates.
Cousteau, J. Y. (1953). The silent world. New York: Harper.
Bateson, G. (1979). Mind and nature: A necessary unity. New York:
Dalton.
299
Carter,
P. (1982). Rapport and integrity for Ericksonian practitioners. In J. Zeig
(Ed.), Ericksonian approaches to hypnosis and psychotherapy. New York:
Brunner/Mazel.
Dell,
P. (1982). Beyond homeostasis: Toward a concept of coherence. Family Pro-cess,
21, 21-41.
Haley,
J. (1979, April). Workshop on strategic therapy. Washington, DC.
Haley,
J. (1976). Problem-solving therapy. San Francisco: Jossey-Bass.
Hoffman,
L. (1981, April). Workshop: Dialogues in family therapy; a little humor, a
little madness. Atlanta Institute for Family Studies.
Lankton,
S. (1980). Workshop: Psychological level communication. International Congress
on Ericksonian Approaches to Hypnosis and Psychotherapy, Phoenix, AZ.
Rabkin,
R. (1977). Strategic psychotherapy. New York: Basic Books.
Reamy-Stephenson,
M. (1983). The assumption of non-objective reality: A missing link in the
training of strategic therapists. Journal of Strategic and Systemic
Therapies, 2(2), 51-68.
Reamy-Stephenson,
M. (1984). Psychiatric inpatient units. In M. Berger, G. L. Jurkovic, and
Associates (Eds.). Practicing family therapy in diverse settings. San
Fran-cisco: Jossey-Bass.
Reamy-Stephenson,
M. (1986). No bolts from the blue. In D. Efton (Ed.), Jour-neys: Expansions
of the strategic-systemic therapies. New York: Brunner/Mazel.
Ward,
В., & Dubos, R. (1972). Only one earth.
New York: Norton.
Watzlawick,
P., Weakland, J., & Fisch, R. (1974). Change: Principles of problem
formation and problem resolution. New York: Norton.
Weakland,
J., Fisch, R., Watzlawick, P., & Bodin, A. (1974). Brief therapy:
Focused
problem resolution. Family Process, 13(2), 141-169.
Zeig,
J. (1980). A teaching seminar with Milton Erickson, M.D. New York:
Brunner/ Mazel.
Джоэл С. Бергман
Краткосрочная системная терапия представляет собой попытку быстрой концентрации на существующей проблеме и решение ее за минимально возможное количество сессий. Я стараюсь понять две вещи: во-первых, как данная проблема связана с теми или иными изменениями в цикле жизни семьи, во-вторых, как она подпиты-вается той семейной системой, в которой проявляется данный сим-птом. Получая соответствующую информацию и выдвигая гипоте-зу о функции симпта в семейной системе, я делаю соответствующее предписание, устанавливаю задачу или ритуал, следствием чего оказываются кардинальные изменения в поведении клиента в сфе-
300
ре межличностных отношений. Эти изменения затем приведут к изменению стабилизирующей функции, выполняемой в семейной системе любым симптомом.
Психологические симптомы возникают в результате кризисов, связанных с переходными периодами в жизни семьи. Эмоциональ-ные проблемы возникают в тех случаях, когда люди испытывают затруднения, особенно если пытаются расстаться с кем-то и эмо-ционально вырасти. Симптомы появляются в определенное время, например, когда единственный или последний ребенок в семье собирается покинуть дом; когда муж или жена хотят развестись;
когда кто-то хочет вступить в брак и должен эмоционально отделить-ся от своих родителей.
Клинические гипотезы "работают" в тех случаях, когда они не только объясняют, почему возникает тот или иной симптом, но и отвечают на вопрос, как поддерживается или усиливается симптом в той социальной системе, где он существует. Любой симптом имеет свой межличностный (социальный) контекст, который его поддер-живает, и чтобы изменить симптом, необходимо понять, какое действие оказывают такие контексты.
После того как сформирована клиническая гипотеза, разраба-тывается ритуал или предписание, которые могут изменить пове-дение носителя симптома в его социальном окружении. Если кли-ническая гипотеза верна, то в результате подобных изменений симптоматическое поведение утратит свою остроту, а в семейной системе наступит переходный кризис. Такой переходный кризис не-обходим, чтобы семья могла перейти на следующую стадию своего жизненного цикла. Если наступает переходный кризис, то семей-ная система может быть реорганизована, и тогда возможно несим-птоматическое решение. Это может произойти благодаря помощи психотерапевта, но и без нее тоже.
Техники, которыми я часто пользуюсь для того, чтобы собрать информацию и разработать предписание для клиентов, основаны на работах Боуэна, представителей Миланской школы (Сельвини-Палаззоли, Босколо и др.), а также трудах Милтона Эриксона. Они включают реверсирование, позитивные коннотации, и рефрейминг, предписания симптома, системы или сопротивления; пред-писания ритуалов и задач, цель которых - вызвать новые формы
301
поведения и расшатать мощные коалиции. Сюда же относится ис-пользование метафор и рассказывание историй, несущих опреде-ленное послание.
Поскольку в краткосрочной системной психотерапии все симп-томы трактуются как проблемы сепарации между двумя поколени-ями, мы часто приглашаем на сессию представителей двух или трех поколений. Такие трудные симптомы, как психозы, нарушения, связанные с едой, или хроническая депрессия, рассматриваются как защита ребенком родителя (родителей) от нерешенных проблем сепарации в отношениях между одним или обоими родителями и бабушкой/дедушкой или бабушками/дедушками. В таких случаях участие в сессии представителей трех поколений дает возможность работать с двумя "наборами" вопросов сепарации в отношениях представителей трех поколений. Если к психотерапии могут быть привлечены все члены семьи, то психотерапия становится более эффективной и требует меньше времени.
Краткосрочную системную психотерапию часто обвиняют в том, что она поверхностна и не обращается к реальным проблемам или к глубоко укоренившимся причинам, порождающим симптомы. Это спорное обвинение, поскольку я не знаю ни одного исследо-вания, которое подтверждало бы подобную критику.
Иногда выдвигают другое обвинение - в манипулятивном харак-тере данного направления психотерапии. В моем понимании сло-во "манипулятивный" означает "обманный". Его можно отнести к кому-то, кто получает определенные выгоды за счет других. По-скольку краткосрочная психотерапия проводится на основании дву-стороннего и отнюдь не секретного соглашения между психотера-певтом и клиентом, в котором указывается цель психотерапии - изменение поведения, я не понимаю, о каких манипуляциях мож-но говорить в данном случае.
Этот метод представляется более эффективным, чем некоторые традиционные направления долгосрочной психоте-рапии. Как следствие, в клиниках, зачастую слишком переполнен-ных, можно принимать больше пациентов и семей.
Этот вид психотерапии может быть также предложен семьям и клиентам, относящимся к низшим социо-экономическим классам,
302
вместо принятого лечения с использованием психотропных фарма-кологических средств. Поскольку этот подход в большей степени ориентирован на действия, чем различные направления "разговор-ной психотерапии", краткосрочная системная психотерапия может показаться более привлекательной для представителей таких семей, вербальные способности и финансовые возможности которых не-высоки.
Предлагаемый подход может считаться и более корректным: мы постоянно занимаемся предъявленной проблемой до тех пор, пока она не будет решена, к другим же проблемам не обращаемся, если только клиент этого не просит. Подход может считаться более кор-ректным еще и потому, что системное мышление включает значи-тельное депатологизирование и позитивную коннотацию, и боль-шинство людей предпочитает расценивать свои трудности скорее как тупик, чем как болезнь.
Краткосрочная системная терапия, пожалуй, более привлека-тельна для американской публики, поскольку она прагматична, понятна и не требует много времени. Публика относится с подо-зрением (иногда оправданным) к психотерапевтам, продолжающим работу с клиентом дольше, чем это необходимо.
Еще одно достоинство данного направления: поскольку число встреч психотерапевта с каждым из клиентов невелико, психоте-рапевт больше стремится к решению проблем; наш подход предъяв-ляет также более высокие требования к его интеллекту. И наконец, краткосрочная системная психотерапия имеет еще одно достоинство:
поскольку клиенты меняются часто, психотерапевт чаще получает удовлетворение от своей работы и поэтому стимул заниматься ею оказывается более сильным.
Для некоторых семей предлагаемый вид психоте-рапии не подойдет. Речь идет о тех семьях, которые не желают про-ходить психотерапию, если это отказывается делать тот, кто зани-мает в семье ключевые позиции. Если клиенты, страдающие анорексией, алкоголизмом, психозами или шизофренией, отказы-ваются проходить психотерапию, то психотерапевту, возможно, придется отложить семейную терапию. Если психотерапевт согла-шается работать с семьей в отсутствие этих "идентифицированных пациентов", то психотерапия возможна, но модель краткосрочной психотерапии может оказаться неприемлемой.
Краткосрочная системная терапия как метод больше подходит для опытных психотерапевтов, чем для начинающих. Начинающему
303
психотерапевту потребуется определенное время для того, чтобы пройти необходимую подготовку, а затем время для работы под наблюдением методиста-супервизора - для роста и принятия себя. Кроме того, необходимы годы, чтобы выработать собственный стиль и клинические нормы, научиться использовать то, что "работает", и отказаться от того, что "не работает". Начинающие психотера-певты могут проводить краткосрочную системную психотерапию, но я полагаю, что курс у таких специалистов будет несколько бо-лее продолжительным, чем у опытных.
И наконец, об еще одном "недостатке" краткосрочной систем-ной психотерапии. Частнопрактикующему психотерапевту понадо-бится значительное число клиентов, в противном случае он не смо-жет заработать себе на жизнь. Поэтому данный вид психотерапии больше подходит для работы в условиях больших городов, где ве-лико число потенциальных клиентов.
Джоэл С. Бергман - старший методист и основатель Проекта "Краткосрочная психотерапия" в Институте семейной терапии в Нью-Йорке, где он также занимается и частной практикой. Сте-пень доктора психологии он получил в 1970 г. Бергман проводит консультации по менеджменту для корпораций и семейного бизне-са, разрабатывает вопросы краткосрочной психотерапии и много пишет на эту тему. Его последняя книга называется "Как ловить морскую щуку. Практические вопросы краткосрочной системной психотерапии" ("Fishing for Barracuda: Pragmatics of Brief Systemic Therapy").
Bergmann, J.S. (1985), Fishing/or barracuda: Pragmatics of brief
systemic therapy. New York: Norton.
Bowen,
M. (1978). Family therapy in clinical practice. New York: Jason Aronson.
Haley,
J. (Ed.). (1967). Advanced techniques of hypnosis and therapy. Selected
papers of Milton Erickson. New York: Grime & Stratton.
Selvini-Palazzoli,
M., Boscolo, L., Ceccin, G, & Prata G. (1978). Paradox and
couterparadox. New York: Jason Aronson.
Watzlawick,
P., Weakland, J., & Fisch, R. (1974). Change: Principles of problem
formation and problem resolution. New York: Norton.
304
Г. Чарльз Фишман
Структурная семейная терапия имеет дело с актуальными соци-альными воздействиями настоящего, под действием которых сохра-няется проблема данного индивида. Психотерапевт отслеживает дисфункциональное поведение в системе, к которой относится клиент (семья, расширенная семья и другие значимые социальные силы), и стремится преобразовать эти дисфункциональные паттер-ны. Оценивается структура системы (близости и дистанцированности между членами семьи и другими членами системы), а также со-стояние системы по сравнению с тем, что должно быть на данной стадии ее развития. Затем психотерапевт следует ходу психотера-пии, стремясь преобразовать дисфункциональную систему и упро-чить новые структуры этой системы.
Структурная семейная терапия была разработана Сальвадором Минухиным, испытавшим при этом, как он сам говорит, сильное влияние "многих голосов". Это системная психотерапия, в кото-рой психотерапевтическое воздействие направлено на индивида и на то окружение, тот контекст, в котором он находится. В сис-темных направлениях психотерапии считается, что причинные связи бывают круговыми, то есть каждая часть системы оказывает воздей-ствие на другую часть. Соответственно, индивид - это тот, кто организует других, и организуется другими.
Центральное место в системной теории занимает идея организации. Структурная семейная терапия отличается от других направ-лений психотерапии тем, что предлагает эксплицитное объяснение структуры окружения индивида. Концепция структуры, возникшая в древности, возродилась в XX веке как структурализм. И в самом деле, в нашем столетии структуралистические описания коснулись каждой области жизни. Упомянем работы Леви-Стросса по антро-пологии, Барта и Хомского по лингвистике, Пиаже и Брунера по психологии развития, фон Берталанфи по биологии и системным
305
исследованиям, Фуко по психоанализу. Согласно структурализму, истина заключается в отношениях, а паттерны отношений могут быть обрисованы.
Применение структурализма к клинической работе предполага-ет изучение отношений между социальной экосистемой, непосред-ственной семьей, расширенной семьей, а также между семейной системой и другими социальными учреждениями - школой, суда-ми, более широким окружением и людьми "помогающих" профес-сий, таких как врачи и психотерапевты. В клинической работе важную роль играет не только контекст семьи, но также контекст клинициста. Оказывает ли контекст клинициста влияние на рабо-ту с семьей и наоборот?
По мере того как психотерапевт оценивает систему, складыва-ется схема активной интервенции. Внимание психотерапевта на-правлено на крошечную вселенную деформированных отношений. На структурную карту, таким образом, наносятся путь и цель пси-хотерапии - работа с данной системой для улучшения нарушенных отношений.
Клиницист, работающий с широкой системой и стремящийся как можно быстрее осуществить изменения, всегда сталкивается с одной и той же проблемой: где осуществить интервенцию. Когда я использую модель структурной семейной терапии, то в поисках ориентира обращаюсь к концепции "гомеостатической поддержки".
Гомеостаз - статическая дескриптивная концепция, находящая применение в исследованиях, посвященных проблематике семьи с самого их начала. Дон Джексон и Вирджиния Сатир дали описа-ние замечательно поставленного семейного танца, в котором уча-ствуют находящиеся в зависимости друг от друга члены семьи. Для психотерапевта, однако, больше информации дают результаты обследования семьи, когда в ней есть те или иные нарушения. Исключительно важная информация становится доступной, если психотерапевт, вызвав возмущение в системе, затем устанавлива-ет, кто именно активизируется таким образом, чтобы восстановить в системе статус-кво. Далее психотерапия может быть направлена на устранение стереотипных способов реагирования, неэффектив-ных для данной семьи.
Структурная семейная терапия испытала также влияние теории катастроф. Ренэ Том и другие математики говорят о существова-нии в природе более чем одного вида изменений. Дифференциль-ные исчисления Ньютона и Лейбница описывают постепенные
306
изменения. Во время землетрясения, однако, происходит стреми-тельное преобразование системы. В структурной семейной терапии психотерапевт стремится к стремительному преобразованию систе-мы. Поскольку в кабинете психотерапевта присутствуют люди, за-нимающие важное место в жизни клиента, велика вероятность того, что эти новые паттерны получат распространение и за стенами ка-бинета.
И тут мы подходим к другим важным источникам влияния на структурную семейную терапию. Речь идет о гештальт-терапии и работах Фрица Перлза, а также о психодраме, созданной Дж. Л. Мо-рено и Зеркой Морено. Основная техника в этой модели - отыгрывание - основывается на идее, согласно которой системы изменя-ются тогда, когда изменяются привычные паттерны взаимодей-ствия. Психотерапевт побуждает членов семьи проиграть в психоте-рапевтическом кабинете свои обычные взаимоотношения. А затем с помощью второго психотерапевта семья проигрывает более фун-кциональные паттерны взаимодействия. В определенном смысле структурная семейная терапия является своего рода гештальтистской психодрамой: члены семьи и в самом деле приобретают в психоте-рапевтическом кабинете новый опыт. Отличие данного вида психо-терапии от гештальт-терапии и психодрамы заключается в том, что в структурной семейной терапии принимают участие люди, занима-ющие важное место в жизни индивида, так что опыт, переживае-мый при исполнении ролей, изменяет их. В результате увеличива-ется вероятность того, что изменения сохранятся и в домашних условиях.
Метод отыгрывания, или исполнения ролей, является основным не только при разрешении конфликтов как таковых, но и при про-игрывании решения осевых конфликтов - конфликтов, лежащих в основе испытываемых семьей трудностей. Рассмотрим, напри-мер, случай с анорексией: побуждая родителей сделать так, чтобы дети ели, мы содействуем изменению разрушительных паттернов, способствующих анорексии. И психотерапевту действительно уда-ется реструктурировать систему на материале значимых конфликт-ных вопросов.
Структурная семейная терапия в последние десять лет испытала сильное влияние эволюционного мышления. Прежде о детях пи-сали так, как если бы они одни росли в лесу или в чашках Петри*. В литературе приводится все больше доказательств того, что люди,
*Вид посуды, используемой в химических лабораториях. - Прим. переводчика.
307
окружающие ребенка, также проходят в своем развитии определен-ные стадии. И в самом деле, согласно Даниелю Левинсону, взрос-лые, как и дети, проходят в своем развитии определенные этапы. Более того, и семьи, как социальные организмы, регулярно пре-терпевают определенные изменения, которые можно предвидеть.
Эволюционные идеи приобретают исключительную важность в тех случаях, когда структура используется как клиническая концеп-ция. Для того чтобы выявить структуру той или иной системы, психотерапевт должен оценить близость и дистанцию между члена-ми семьи, сравнивая полученные результаты с тем, что должно происходить на данной стадии развития. Более того, концепции развития оказывают заметное влияние на цели психотерапии. В сферу деятельности психотерапевта входит работа с системой, ко-торая проводится не только до тех пор, пока смягчается симптом, но и до того момента, пока не произойдет стабилизации системы на новом уровне сложности, соответствующем стадии развития данных индивидов.
В заключение я хотел бы привести высказывание Шарко, кото-рым восхищался Зигмунд Фрейд: "Теория - это хорошо, но она не может прекратить существование фактов". Я верю, что структурная семейная терапия, являясь теорией, тем не менее, позволяет при-близиться к фактам, поскольку пытается наблюдать полунатурали-стические паттерны взаимодействия, проявляющиеся в психотера-певтическом кабинете.
Занимаясь преподаванием структурной семейной терапии, я часто обращался к словам Вильяма Джеймса о философии, назван-ной им прагматизмом: "Если она "работает", значит, она верна". Созданная первоначально для работы с бедными семьями из Гарлема, структурная семейная терапия прагматична и основывается на здравом смысле. Психотерапевт стремится вовлечь в психотера-пию всех значимых лиц и все организации, способствующие под-держанию проблемы. В результате работы с этими действующи-ми в данное время силами, могут произойти быстрые изменения. И поскольку мы работаем с паттернами взаимодействия "здесь и теперь", психотерапевт может видеть изменения данных паттернов в психотерапевтическом кабинете.
308
Принцип "Покажи мне", являясь вызовом, вносит определен-ную объективность в оценку системы и ход психотерапии. Помню, как в молодые годы, разочарованный субъективностью философии и психоаналитической теории, я обратился к этой модели психо-терапии и в ходе соответствующего тренинга был очарован ею.
Я вспоминаю случай, произошедший во время работы над ис-следовательским проектом по психосоматике в Детской консульта-тивной клинике Филадельфии в начале 1970-х годов. К нам была направлена одна семья, поскольку врачи детской больницы пола-гали, что потеря веса 14-летней девочкой вызвана анорексией. В нашу программу исследований входила оценка семьи с помощью видеозаписи заданий по взаимодействию. Затем эту запись оцени-вали нейтральные специалисты, чтобы определить, не является ли данная семья "психосоматической" семьей, то есть семьей, демон-стрирующей такие характерные паттерны взаимодействия, как сли-яние, избегание конфликтов, ригидность и триангуляция. Резуль-таты оказались неожиданными: семье не были присущи паттерны, характерные для психосоматических семей. Получив эту информа-цию, врачи провели дополнительное обследование и обнаружили, что у девочки опухоль гипофиза.
Если критиковать эту модель, то имеет смысл последовательно рассмотреть отдельные ее компоненты. Требование работать со все-ми социальными силами, поддерживающими гомеостаз, суще-ственно для всех клинических ситуаций. Составление карты семей-ной системы является полезным инструментом для создания общего представления о системе и постановки целей. Проигрывание дисфункциональных проблем семьи имеет первостепенное значение для оценки проблемы.
Модель, которую я описал как модель структурной семейной терапии, предполагает, что психотерапевт работает поблизости от семьи. За прошедшие годы я понял, что эта модель в высшей сте-пени эффективна в работе с психосоматическими семьями, с боль-шинством делинквентных семей (тяготеющих к слиянию) вообще с типом семей, характеризующихся тяжелой дисфункцией границ. В таких семьях всегда возникает множество проблем.
Существуют, однако, определенные системы, где близость пси-хотерапевта может привести к тому, что он быстро станет частью системы, находящейся в состоянии застоя. В определенных "хро-нических" системах и в разобщенных семьях близость психотерапевта не помогает. В таких случаях необходимы определенные интервен-
309
ции - парадоксы и задания. По мере прогресса психотерапии пси-хотерапевту следует в качестве показателей достижений использо-вать не только симптом, но также и паттерны взаимодействия чле-нов семейной системы.
Используя эту модель на протяжении многих лет, я обратил внимание: для того чтобы поддерживать изменения, психотерапевт должен быть в высшей степени чувствительным к окружению, в котором существует семья. Так, например, работая с несовершен-нолетними преступниками, важно делать все возможное для того, чтобы поместить своего клиента (юношу или подростка) в некри-минальный контекст и тем самым поддержать и укрепить его некри-минальное "Я". Другим проявлением моего нарастающего смире-ния (когда-то я верил, что семейная терапия - вполне достаточный для изменения контекст) является использование, где только воз-можно, групп самопомощи для поддержания перемен.
По моему мнению, хорошо разработаны такие аспекты модели структурной семейной терапии, как психотерапевтические техни-ки и парадигмы супервизорской работы. Недостаточно разработан-ной остается теория работы с внешними системами и теория кон-вергенции систем. Сегодня структурная семейная терапия - это модель, "работающая" лишь внутри семьи. Не существует хорошо разработанных интервенций, выходящих за ее пределы, кроме тех, что направлены на помощь психотерапевту. И наконец, не изуче-ны отдаленные результаты структурной семейной терапии. Кроме того, необходимо разрабатывать специальные интервенции, соот-ветствующие тем или иным видам систем и проблем.
Г. Чарльз Фишман - исполнительный директор Института се-мьи в Принстоне, штат Нью-Джерси. Степень доктора медицины он получил в медицинском колледже Висконсина, а подготовку по детской психиатрии прошел в Пенсильванском университете, а затем в Детской консультативной клинике в Филадельфии. Фиш-ман имел возможность тесно сотрудничать с Джеем Хейли, Карлом Витакером и Сальвадором Минухиным. Чарльз Фишман является соавтором книги "Техники семейной психотерапии" (с Сальвадо-ром Минухиным) и "Разработка моделей изменений в семье" (с Бернис Росмен), а также автором книги "Семейная терапия в ра-
340
боте с трудными подростками". Фишман часто выступает с лекци-ями и признан одним из самых авторитетных специалистов по струк-турной семейной терапии и ее применению в работе с детьми и подростками.
Davidson, М. (983). Uncommon sense: The life and
thought of Ludvig von Bertalanffy, father of general systems theory. Boston: Houghton Mifflin.
Gay, P. (1988). Freud: A life for our time. New York: Norton.
Haley, J. (1973). Uncommon therapy. New York: Norton.
Hampden-Tumer, C. (1982). Maps of the mind. New York: Macmillan.
Levenson, E.A. (1972). The fallacy of understanding. New York:
Bacic Books.
Levinson, D. J. (1978). The seasons of a man's life. New York:
Knopf.
Minuchin, S., Montalvo, В., Guerney, B.C., Jr., Rosman,
B.L., & Schumer, F. (1967). Families of the slums. New York: Bacic
Books.
Piaget, J. (1970). Structuralism. New York: Bacic Books.
Sheridan, A. (1980). Michel Foucault: The will to truth. London:
Tavistoc Publication.
341
Эллин Бейдер, Питер Пирсон
Психотерапия представляет собой искусство создания среды (ментально, метафорически и фактически), облегчающей измене-ния. Психотерапия супружеских пар представляет собой процесс оказания помощи парам в создании среды внутри их отношений, которая способствует росту и продолжению самодифференциации каждого из партнеров, позволяя в то же время отношениям разви-ваться и становиться более зрелыми. Следовательно, предлагаемый подход противоположен установке большинства клиентов, обраща-ющихся к психотерапии пар. В ней они видят возможность изме-нить своего партнера.
В основе нашего подхода лежит эволюционная модель. Говоря конкретнее, мы видим сходство между отмеченными Маргарет Малер стадиями эволюции в детстве (симбиоз, разделение, прак-тика и новое сближение) и стадиями в отношениях между людьми, составляющими пару. Мы убеждены в том, что отношения между образующими пару взрослыми проходят несколько стадий, преж-де чем завершаются более полной близостью.
Каковы же эти стадии? В западном мире многие отношения начинаются с "безумной влюбленности" - симбиотической стадии, когда границы исчезают и имеет место интенсивная связь. Главная цель этой стадии заключается в создании взаимной привязанности.
312
Взаимные узы формируются отчасти благодаря тому, что сходство между образующими пару людьми преувеличивается, а различия игнорируются. С течением времени один из партнеров начинает замечать различия, и тогда он снимает возлюбленную или возлюб-ленного с пьедестала.
Тогда внимание переносится с другого на самого себя. Это ста-дия разделения - время для определения и выражения своих мыс-лей, чувств и желаний. Начинаются "переговоры" с самим собой о сложном процессе - быть в паре и сохранять индивидуальные границы. На этой стадии возможно проявление печали и чувств потери или вины и гнева, но одновременно создаются условия для успешного личностного роста, невозможного на стадии симбиоза.
Успешное решение вопросов стадии дифференциации позволя-ет индивидам перейти к практике, когда меняется направление приложения энергии. На этой стадии энергия направляется во вне-шний мир. На первый план выходят автономия и индивидуация. Партнеры вновь открывают самих себя как индивидов, как людей - вне рамок отношений. Центральными становятся вопросы самоува-жения, личностной силы и компетенции.
Наступает этап нового сближения, и как только каждый из парт-неров сформирует более четко обозначенную, компетентную иден-тичность, вновь возникает уязвимость. Партнеры вновь ищут друг у друга поддержки и утешения. Периоды возросшей близости че-редуются (иногда гладко, иногда болезненно) с усилиями, направ-ленными на восстановление независимости.
По мере того как подобное чередование начинает происходить все более гладко, а каждый из партнеров обретает большую силу за счет усвоенных навыков и понимания того, что они любят друг друга, пара может войти в стадию взаимозависимости. Теперь со-вершенное примирилось с реальным, и пара построила отношения, в основе которых лежит скорее рост, чем потребность.
К сожалению, не все отношения складываются хорошо и оди-наково быстро. Иногда остановка происходит еще до начала дви-жения, закрепляется паттерн слияния враждебности или зависимо-сти. Отношения могут зайти в тупик, потому что один из партнеров развивается, а другой желает сохранить статус-кво, а это нарушает существующее равновесие и создает раскол между партнерами.
Когда отношения заходят в тупик, это пагубно сказывается на партнерах. Мы трактуем психотерапию пар как процесс интервен-ции, осуществляемой в момент критического тупика, направлен-
313
ный на то, чтобы дать возможность этим отношениям самостоятель-но развиваться далее.
Мы ставим перед собой цель диагностировать тупиковую ситуа-цию, а затем провести интервенцию, чтобы помочь паре создать в рамках существующих отношений среду, благоприятную для необ-ходимых изменений. Для этого в психотерапевтическом контракте мы уделяем основное внимание будущему. Мы спрашиваем: "Если наша совместная работа будет успешной, что вы предпримете совме-стно?" После того как контракт согласован, мы концентрируем внимание как на изменениях каждого индивида в отдельности (име-ется в виду возвращение собственных проекций и использование в качестве объекта перемен себя, а не другого), так и на проработке таких проблем развития, как сепарационная тревога, расплывание границ, недостаточное постоянство объекта и неспособность к диф-ференциации "Я - другой".
Поскольку в нашей модели развития основное внимание уделяется интрапсихическим факторам, активизируемым в отношениях "здесь и сейчас", вне поля зрения в определенной степени оказываются другие важные силы (экономические, куль-турные, социальные, генетические), оказывающие значительное влияние на надежды и ожидания в браке. А это значит, что хотя с помощью нашей модели эволюции можно легко разобраться в от-ношениях, сложившихся во многих парах, некоторые проблемы выявить непросто.
Кроме того, научиться нашему подходу нелегко. Он требует основательных знаний и владения разнообразными сложными на-выками. Психотерапевты, использующие нашу модель, должны быть сведущи в индивидуальной психодинамике, в динамике отно-шений в парах, в теории объектных отношений, должны владеть рядом техник, необходимых для преодоления трудностей интра-психического характера. Даже если психотерапевт обладает всеми этими умениями, часто нерешенной остается проблема неравных мотиваций к изменению у партнеров. На данный момент одной нашей модели оказывается недостаточно для решения таких слож-ных вопросов, как различия в желаниях изменить отношения или личностного роста партнеров.
314
Хотя иногда мы и завершаем работу с парами менее чем за две-надцать сессий, нашу психотерапию нельзя назвать краткосрочной. Главная задача заключается в том, чтобы помочь парам создать та-кую среду, такую атмосферу в отношениях, где каждый из парт-неров мог бы найти для себя надежную поддержку. Для достиже-ния этой цели наша работа с парами в большинстве случаев продолжается от шести месяцев до полутора лет. Поэтому мы не соответствуем критериям Службы медицинского страхования, по-стоянно требующей меньшего числа сессий и более быстрого дос-тижения результатов.
В центре нашего внимания оказываются отно-шения между партнерами, но изменения, происходящие с каждым из них, также интересуют нас. Таким образом, мы одновременно способствуем как положительным сдвигам в отношениях между партнерами, так и личностному росту каждого из них. А это зна-чит, что в некоторых случаях наш метод быстрее даст результаты, чем индивидуальная психотерапия. В любом случае он может слу-жить эффективным дополнением к краткосрочной индивидуальной психотерапии.
Наш подход фокусируется на цели и содержит план действий и для партнеров, образующих пару, и для психотерапевта. Предла-гаемая нами структура развития позволяет паре и психотерапевту составить контракт, содержащий четко обозначенные цели. Эта модель делает взаимодействие между психотерапевтом и клиентами на каждой сессии более целенаправленным и помогает последова-тельно двигаться в выбранном направлении от сессии к сессии. Такая целенаправленность - неотъемлемая черта тренингов, кото-рые мы проводим с психотерапевтами, имеющими самую различ-ную подготовку. Они сообщают о том, что усовершенствовали свои навыки, а также стали лучше разбираться, когда следует применять ту или иную технику из числа освоенных ими в ходе прежней под-готовки.
Наконец, наш подход снимает с психотерапии пар покров та-инственности. Когда мы кратко знакомим партнеров со стадиями развития пары, они упорядочивают свои усилия и меньше обвиняют друг друга. Рассматривая драматические события своей жизни в контексте движения каждого из партнеров к своей психологичес-кой идентичности, они начинают лучше понимать события.
Последнее замечание касается одновременно и достоинств, и недостатков нашего подхода. Дело в том, что предложенная нами
315
модель относительно нова. Наши идеи и стратегии постоянно со-вершенствуются. Таким образом, наша модель, предназначенная для того, чтобы способствовать развитию пар, является незавершен-ной, ее совершенствование продолжается.
Эллин Бейдер и Питер Пирсон являются основателями и дирек-торами Института пар в Менло-Парк, Калифорния. Бейдер полу-чила степень доктора психологии в 1976 г. в Калифорнийской школе профессиональной психологии. Пирсон в 1973 г. в университете Миссисипи получил степень доктора психологии. Бейдер также является директором клиники факультета психиатрии медицинской школы при Стенфордском университете. В прошлом она была президентом Международной ассоциации трансактного анализа. Бейдер и Пирсон проводят тренинговые программы по психотера-пии пар как в США, так и в других странах. Ими написана книга о своем подходе к психотерапии пар.
Bader, Е., & Pearson, P. (1988). In
quest of the mythical mate. New York: Bnm-ner/Mazel.
Goulding,
M. M., & Colliding, R. L. (1979). Changing lives through redecision
therapy. New York: Brunner/Mazel.
Mahler,
M., Pine, F., & Bergman, A. (1975). The psychological birth of the human
infant: Symbiosis and Individuation. New York: Basic Books.
Чарльз Р. Фигли
Психотерапия представляет собой концепцию клинической те-рапевтической работы психологов, клинических социальных работ-ников, семейных терапевтов, психиатров и других. Эта работа за-ключается в усилиях, направленных на то, чтобы вызвать такие изменения в клиенте, которые предотвратили бы или ограничили нежелательные симптомы, паттерны поведения или восприятия и вызвали бы чувство благополучия и удовлетворенности жизнью. Я оптимист и верю в то, что каждое человеческое существо или сис-тема способны преодолеть любые трудности. Роль психотерапевта заключается в том, чтобы помогать клиентам, снабжая их инфор-мацией и обучая их. (Психотерапевт может, например, повысить эффективность процесса принятия клиентами решений, эффектив-ность решения проблем и навыков общения.) В результате клиен-ты смогут не только решать текущие проблемы, но и более эффек-тивно справляться с проблемами в будущем, так что иногда таких проблем удается полностью избежать.
Значительная часть моей работы заключается в оказании помо-щи людям и группам людей, испытавшим сильный стресс. Я по-могаю им восстановиться эмоционально и восстановить свое до-
317
стрессовое поведение. Таким образом, моя работа имеет корни в теориях человеческого стресса, особенно в теориях адаптации к травматическому стрессу.
В работе с клиентами, демонстрирующими симптомы, связан-ные с нарушениями, вызванными посттравматическим стрессом (ПТСН), я стараюсь решить восемь различных задач. В ходе рабо-ты я использую различные инструменты, с помощью которых оце-ниваю достигнутые успехи. Итак, я решаю следующие задачи:
(1) установление раппорта и отношений доверия между психотера-певтом и клиентской семьей; (2) прояснение роли психотерапевта; (3) устранение нежелательных последствий; (4) построение сети со-циальной поддержки семьи; (5) формирование новых правил и на-выков общения в семье; (6) способствование самораскрытию; (7) воссоздание травматических событий; (8) формирование для се-мьи теории исцеления.
Обычно такая психотерапия включает пять стадий. На первой стадии (принятие обязательств, связанных с целями психотерапии) я пытаюсь увидеть существующие проблемы и цели глазами клиен-та, а также помочь клиенту заручиться обязательствами всех членов испытавшей травму семьи работать со мной, чтобы добиться целей, сформулированных в нашем соглашении. Эти цели включают, ра-зумеется, решение задач, о которых говорилось выше, но не огра-ничиваются ими. Если семья не готова оказать хотя бы минималь-ную поддержку, переход ко второй (или любой другой) стадии не имеет смысла. Но как только основы сотрудничества членов семьи с психотерапевтом заложены, можно переходить к структурирова-нию проблемы семьи.
На второй стадии (структурирование проблемы) я побуждаю клиента или семью клиента рассказать о том вызвавшем травму со-бытии, которое привело их ко мне. Особенно меня интересует в жизни клиента то, что является для него неприятным и требует изменений. Обычно речь идет о различных неприятностях и симп-томах, связанных с ПТСН члена семьи, а также с распадом или дисфункцией семьи, тоже связанных с ПТСН.
После того как эти проблемы идентифицированы, к удовлетво-рению всех членов семьи, которые хотели бы считаться клиента-ми, начинается третья стадия (реструктурирование проблемы). Она включает оказание помощи клиентам в открытии для себя более приемлемых способов мышления о своем затруднительном положе-нии. Эти новые инсайты или восприятия обычно содержат основ-ные "ингредиенты" теории исцеления семьи.
318
На четвертой стадии (разработка теории исцеления) выдвигает-ся ряд положений, касающихся данной ситуации. Они могут ока-заться полезными как для объяснения актуального затруднительного положения и оказания помощи, так и для прогноза на будущее. Теория исцеления семьи складывается в ходе продолжительной дискуссии, которую ведут ее члены. Будучи менее элегантной, чем большинство научных теорий, теория исцеления семьи предлага-ет, тем не менее, семантическое противоядие или лекарство для лечения травмы, от которой страдает семья как система, и для ус-транения последствий этой травмы.
Пятая стадия - успешное окончание интервенции, когда чле-ны семьи не только достигают поставленных в психотерапии целей, но и оказываются хорошо подготовленными к будущим превратно-стям судьбы. Эта стадия бывает или самой трудной, или самой легкой. Важно, чтобы семьи, прошедшие психотерапию, оцени-ли свои достижения. Они успешно справились с чрезвычайно силь-ным, травмирующим стрессом, и им'предстоит осознать, что они обладают достаточными ресурсами (в виде навыков и установок) для того, чтобы справиться с травмирующими ситуациями и в будущем, если они возникнут.
Психотерапевты, с которыми я общался как тренер, суперви-зор или консультант, проявляли искреннее желание помогать кли-ентам, перенесшим травмы. Однако большинству трудно поверить в то, что единственное травматизирующее событие или ряд таких событий может явиться причиной нарушений, испытываемых кли-ентами продолжительное время спустя.
Мало кому из психотерапевтов нравится работать с жертвами, с людьми, страдающими от ПТСН. И очень многие жертвы выражают неудовлетворение результатами психотерапии, которую проходили в прошлом. Вину за такое положение не несут ни клиент, ни пси-хотерапевт. В большинстве случаев психотерапия строится на пред-положении, что текущие проблемы являются следствием длительных нарушений в функционировании индивида. Часто неправильный диагноз ставится клиентам, жалующимся на депрессию, общую тревожность, нарушения сна, навязчивые образы и реакции испу-га, связанные с ПТСН, или на безуспешность предпринимаемых
319
ими попыток справиться с этими симптомами (социальная изоля-ция, злоупотребление определенными препаратами, физическая или вербальная агрессия в отношении самих себя или других). Не-правильный диагноз может оказаться следствием неспособности психотерапевта или клиента увидеть связь между симптомами и со-бытием, вызвавшим травму, или следствием недостаточного знания симптомов ПТСН, или же дискомфортом, сопутствующим мыслям и разговорам о травматических переживаниях.
Мой подход предполагает высокую степень концентрации на проблеме и ограниченность во времени. Возможности его приме-нения ограничены довольно узкой прослойкой населения: он пред-назначен для оказания помощи тем семьям, в функционировании которых наблюдаются отклонения, вызванные в первую очередь травматизирующим стрессом. Достоинства моего подхода заключа-ются в том, что с его помощью могут быть довольно быстро, обычно в течение трех месяцев, устранены интрапсихические и межлично-стные конфликты, связанные с травматическим стрессом.
Чарльз Р. Фигли - профессор семейной терапии и социальной работы в Университете штата Флорида. Он организовал Междуна-родное общество по изучению травматического стресса и является его президентом. Фигли - автор более ста научных статей и деся-ти книг. Степень доктора философии он получил в 1974 г. в Уни-верситете штата Пенсильвания.
Figley, С. R. (Ed.). (1978). Stress disorders among Vietnam veterans: Theory, re-search,
and treatment. New York: Brunner/Mazel.
Figley, C. R.
(1983). Catastrophes: An overview of family reactions. In C. R. Fi-gley &
H. I. McCubbin (Eds.), Stress and the family: Vol. 2. Coping with
catastrophe (pp. 3- 20). New York: Brunner/Mazel.
Figley, C. R.
(1985). From victim to survivor: Social responsibility in the wake of
catastrophe. In C. R. Figley (Ed.), Trauma and Us wake: The study and
treatment of post-traumatic stress disorder (pp. 398-416). New York:
Brunner/Mazel.
Figley, C. R.
(1986). Traumatic stress: The role of the family and social support system. In
C. R. Figley (Ed.), Trauma and its wake: Vol. 2. Traumatic stress theory, re-search
and intervention (pp. 398-416). New York: Brunner/Mazel.
320
Figley, C. R. (1988).
Victimization, trauma, and traumatic stress. Counseling Psy-chologist,
16(4:), 635-641.
Figley, C. R. (1989a). Helping traumatiwd families. San
Francisco: Jossey-Bass. Figley, C. R. (Ed.). (1989b). Treating stress in
families. New York: Brunner/Mazel. McCubbin, H. I., & Figley, C. R.
(Eds.). (1983). Stress and the family: Vol. 1.
Coping with normative transactions. New York: Brunner/Mazel.
Рут Мак-Клендон, Лесли Б. Кадис
Психотерапия представляет собой интерактивный процесс, ос-нованный на закрепленном контрактом соглашении между клиен-том и психотерапевтом. Психотерапия использует естественное окружение семьи клиента для формирования того контекста, в ко-тором осуществляется индивидуальная трансформация. Изменения межличностного и внутриличностного характера происходят в ре-зультате изменений паттерна взаимодействия в актуальном семей-ном контексте. Они происходят в процессе оказания клиенту по-мощи в изменении принятых ранее решений и внутренней системы убеждений, ставших причиной его дисфункционального поведения.
Семейная терапия нового решения, являющаяся основой, на которой мы строим свою психотерапевтическую работу, объединяет в себе два подхода - системный и индивидуальный, - и предлага-ет трехэтапную модель. На первом (системном) этапе наши уси-лия направлены на симптом или решение проблемы. На втором этапе (изменения решений) мы концентрируемся на трансформа-ции личностной структуры. На третьем этапе (реинтеграции) мы учим клиентов, как следует предотвращать личностные и систем-ные "поломки" в будущем.
Семейная терапия нового решения утверждает, что индивиды изменяют способы своего взаимодействия с другими людьми или системами, когда они в состоянии изменить свои убеждения, ка-сающиеся и себя, и других. Мы называем такие убеждения "ран-
321
ними решениями". Ранние решения - это активные и здоровые процессы, благодаря которым маленький ребенок приспосаблива-ется к членам семьи и к семейному окружению. Ранние решения составляют основу всех будущих убеждений, касающихся себя и других, а также основу всего поведения в будущем. Изменение ранних решений требует эмоционального опыта, затрагивающего чувства в раннем возрасте. Когда устанавливается связь между чув-ствами и убеждениями, которые они отражают, появляется возмож-ность сравнить их с теперешними обстоятельствами, и ранние ре-шения могут быть изменены.
Цели семейной терапии нового решения таковы: (1) помочь индивидам и семьям в решении тех проблем, с которыми они об-ращаются к психотерапевтам; (2) положить начало изменениям в самих индивидах, чтобы их внутренние разговоры и внешнее пове-дение изменились в желательном для них направлении. В основе семейной терапии нового решения лежат следующие положения:
1. Психотерапия основывается на модели здоровья, использу-ющей естественные сильные стороны всех ее участников.
2. Клиенты должны как сохранять, так и изменять себя.
3. Психотерапевты не изменяют людей. Они конструируют та-кое окружение, в котором люди соответствующим образом ведут себя и изменяются сами.
4. Ходом процесса всегда управляет клиент, а не психотерапевт.
5. Кабинет психотерапевта - это всего лишь один шаг в процессе изменения индивида или семьи.
6. В процессе психотерапии устанавливаются строгие границы, формируются конкретные ожидания и четко формулируются кон-тракты.
7. Психотерапия является активным процессом.
8. Психотерапия наиболее эффективна в тех случаях, если аф-фективный опыт основан на актуальной действительности и дости-гает когнитивного разрешения.
Семейная терапия нового решения представляет собой интегра-тивный подход к психотерапии. Это активная модель, в которой начинают с семейной системы, затем переходят к индивиду как создателю системы, а заканчивают системой как здоровым и ока-зывающим поддержку образованием.
Достоинства семейной терапии нового решения заключаются в следующем:
322
1. Она придает смысл изменениям, происходящим как во внут-ренней, так и во внешней среде клиента, фокусируя внимание на индивиде в его контекстуальной реальности.
2. Она постоянно концентрируется на здоровье индивида и сбе-режении его личностных ресурсов, тем самым подтверждая его ощущение личной значимости.
3. Она дает возможность клиентам взять на себя ответственность за свою жизнь и поддерживает их способности осуществить сказан-ное выше.
4. Провоцируется мощный аффект, облегчающий обнаружение архаического материала, помогающий избавиться от вредных вли-яний прошлого на настоящее, а также способствующий разобла-чению мифов и оказывающий гуманизирующее воздействие. Эта гуманизация, в свою очередь, способствует переоценке архаичес-ких убеждений.
5. Она упрочивает изменения индивидов и систем, предостав-ляя инструменты для постоянного решения проблем в ходе есте-ственных циклов развития семьи и индивида.
6. Она начинает с настоящего, движется к прошлому и вновь устанавливает связь с настоящим. Такой метод позволяет включить в модель многие психотерапевтические принципы и техники.
Недостатки семейной терапии нового решения таковы:
1. Аффективный опыт является большой силой, но налагает ограничения на тот материал, который индивид может и хочет пред-ставить. Некоторые из ограничений связаны с присутствием дру-гих членов семьи (во всяком случае, в психотерапевтическом каби-нете), а некоторые объясняются тем, что материал нередко вызы-вает страх у детей.
2. Активный директивный подход может помешать получению важных данных, касающихся личности клиента и лежащих в осно-ве ранних решений. А это создает опасность, что изменения будут лишь поверхностными, а не интегрированными по-настоящему.
Рут Мак-Клендон - соосновательница и содиректор Института семейного бизнеса - организации, предлагающей помощь семей-ным фирмам в США и входящей в Институт семейной фирмы (на-циональный форум занимающихся семейным бизнесом). Она за-нимается также частной психотерапевтической практикой в Аптосе и Сан-Франциско, штат Калифорния. Магистерскую степень Мак-
323
Клендон получила в 1967 г. в Мичиганском университете. В тече-ние последних пятнадцати лет проводила тренинга и обучала про-фессионалов в США, Европе и Южной Америке. В прошлом она была президентом Международной ассоциации трансактного ана-лиза. Рут Мак-Клендон является одним из издателей "Американс-кого журнала семейной терапии".
Лесли Б. Кадис работает преподавателем психиатрии в Нейро-психиатрическом институте имени Лэнгли Портера в Сан-Францис-ко; является содиректором Института семейного бизнеса. Ведет частную практику в Санта-Круз и Сан-Франциско, Калифорния. Степень доктора медицины он получил в 1961 г. в университете имени Альберта Эйнштейна. Кадис имеет большой опыт препода-вания семейной терапии в США, Европе, Канаде и Мексике. Вместе с Рут Мак-Клендон он является автором книги "Шоколад-ный пудинг и другие подходы к интенсивной семейной терапии", а также составителем книги "Психотерапия изменения решений:
большие перспективы". Он автор и соавтор многочисленных ста-тей. В настоящее время Кадис - один из издателей "Американс-кого журнала семейной терапии".
Goulding, R., & Goulding, M. (1979). Changing lives through
redecision therapy. New York: Brunner/Mazel.
Kadis,
L. В., & McClendon, R. (1984). Integrating
redecision and family thera-py. In A. Gurman (Ed.), Family therapy (pp.
147-154). New York: Brunner/Mazel.
McClendon,
R., & Kadis, L. B. (1983). Chocolate pudding and other approaches to
intensive family therapy. Palo Alto, CA: Science and Behavior Books.
Флоренс У. Каслоу
В основе моей преподавательской и психотерапевтической дея-тельности лежит убеждение в том, что психотерапия представляет собой процесс целительства. Этот процесс происходит, если пси-хотерапевт и клиент сумеют установить прочный терапевтический
324
альянс. Клиенты могут исследовать свои установки, ценности, по-ведение, демонов, фантазии и цели - любой беспокоящий их ас-пект своей интрапсихической и межличностной жизни.
Моя "диаклектическая", интегративная модель позволяет выби-рать такие модальности психотерапевтической работы и такую пси-хотерапевтическую персону, которые лучше всего подойдут для того, чтобы помочь клиенту противостоять потерям (внутренним и в межличностных отношениях), страхам и т.д.
Диаклектическая модель постулирует: ни одна модель, теория или стратегия интервенции не может служить психотерапевтичес-кой панацеей для всех клиентов, проблем или синдромов. Челове-ческое интерактивное поведение, особенно в его дисфункциональных или патологических формах, вызывается многими причинами и, будучи сложным, редко поддается одним лишь упрощенным оценкам и интервенциям, основанным на стандартных рецептах. Наши клиенты - не роботы на сборочном конвейере, к которым можно применять заранее заготовленные рецепты.
Люди приходят к психотерапевту со своими чертами (как общи-ми для всех, так и присущими только им), характеристиками, чувствами, устремлениями, паттернами взаимодействия и поведе-ния. Чтобы оказать наиболее эффективную помощь, мы должны кое-что знать о том, как они воспринимают себя и семейную сис-тему (а также других членов семьи), частью которой являются. Пси-хотерапевтическая работа должна проводиться строго индивидуально с учетом таких факторов, как количество времени и усилий, кото-рые клиенты готовы уделить психотерапии, характер симптомати-ки (острый или хронический), цели пациента, острота и характер проблем, а также доступные ресурсы - то, что окажет клиенту наиболее действенную помощь в данный момент.
Теоретическая ортодоксия, согласно которой любой теоретичес-кий подход и любой вид психотерапевтической работы является правильным и наилучшим, ведет к контрпродуктивной ригиднос-ти. Поэтому я пытаюсь как можно лучше ознакомиться с много-численными теориями и техникам психотерапии и семейной тера-пии и пользоваться ими. Руководствуясь здравым смыслом, я постоянно заимствую что-нибудь из удивительного богатства су-
325
ществующих подходов или же, при необходимости, создаю новые. Это не какая-то атеоретическая или нетеоретическая парадигма. Это, скорее, говорит о расширении параметров, о поиске новых форм синтеза различных теоретических систем в поиске наилучше-го понимания затруднительного положения клиента и более совер-шенных психотерапевтических средств.
Термин "диаклектическая" был предложен "для того, чтобы показать, что эта "немодельная" модель выборочно и эклектичес-ки прибегает к заимствованиям из многих источников и ищет но-вый, более совершенный диалектический подход к анализу труд-ностей, существующих в семье, и облегчения выхода из трудных ситуаций и устранения нарушений. В результате психотерапевти-ческая работа бросает вызов психотерапевту и клиенту, совместно проводящим исследование, настраиваясь друг на друга (на осозна-ваемые и неосознаваемые процессы), а также осуществляя вербаль-ную и невербальную коммуникацию" (Каслоу Ф.У. "Диаклектический" подход к семейной терапии и практике. Журнал семейной терапии и терапии супружеских пар, 1981, ? 7(3), с. 348.) Таким образом, в зависимости от обнаруженных нарушений или от моих планов, я могу использовать "круговые вопросы", рефрейминг, предписание симптома и другие парадоксальные стратегии, пове-денческое предписание или подкрепление, прояснение или интер-претацию, проигрывание роли или семейную скульптуру или же сочетание интервенций, выбранных из множества возможных. Такой широкий подход к миру психотерапии позволяет объединить все лучшее, что есть в науке и искусстве психотерапии.
Эклектизм обычно осуждают за ненаучность и недостаточную точность. Многие считают его винегретом и полагают, что пси-хотерапевты, использующие этот подход, не стоят на твердой по-чве теории, техники, методологии исследований и недостаточно знакомы с имеющимися данными. Пуристы считают отклонение от классической традиции их школы мышления ересью, проявле-нием мятежной нелояльности по отношению к основателям шко-лы. Продолжительные динамические изменения, позволяющие отказаться от старых представлений, совершенствовать и расширять
326
теорию, иногда даже (если осуществляется новый синтез) вклю-чать в нее на первый взгляд противоположные идеи из сопернича-ющих школ, - все это приводит "правоверных" в замешательство. Кроме того, преподавать динамическую теорию, находящуюся в постоянном развитии, труднее, чем теорию статическую, разви-тие которой, как полагают, уже завершилось.
Другой вызывающий смятение аспект: любой метод, провозгла-шающий уникальность и индивидуальный подход к планированию психотерапевтической работы и интервенций, предоставляет боль-шую свободу действий психотерапевту, который может наделать ошибок. О таких критиках можно сказать следующее: они полагают, что если человек следует по дороге, вымощенной желтыми кирпи-чами, то она всегда приведет его в страну Оз, к магическому исце-лению.
Далее. Эклектизм критикуют за то, что он может вызвать еще больший хаос в головах как у клиентов, так и у психотерапевтов. Однако личность психотерапевта и качество терапевтического аль-янса являются критическими факторами, определяющими успех или неудачу психотерапии. И сводить к нулю значение стиля психоте-рапевта означало бы преуменьшать силу, необходимую для моби-лизации энергии клиента и желательных изменений. Золотая сере-дина находится где-то между непреклонным "Вот как это следует делать" и вызывающим хаос лозунгом "Занимайся своими делами". Диаклектический подход ищет эту чашу Святого Грааля.
Флоренс У. Каслоу является директором Института семьи и пар в Вест Палм Бич, штат Флорида, профессором медицинской пси-хологии в Университете Дьюка и профессором психологии в Ин-ституте технологии в Мельбурне. Степень доктора философии она получила в 1969 г. в колледже Брин Мор. Каслоу лауреат много-численных премий, в том числе премии американской психологи-ческой ассоциации 1986 г. Она является первым президентом Меж-дународной ассоциации семейной терапии.
Каслоу автор или составитель двенадцати книг, свыше 100 ста-тей и глав в книгах. Она состоит в редакционных советах шестнад-цати американских и иностранных журналов.
327
Kaslow, F. W. (1981). A "diaclectic"
approach to family therapy and practice: Se-lectivity and synthesis. Journal
of Marital and Family Therapy, 7(3), 345-351.
Kaslow,
F. W., & Schwartz, L. L. (1987). Dynamics of divorce: A life cycle per-spective.
New York: Brunner/Mazel.
Фрэнк С. Питтмен III
Психотерапия представляет собой обучающий и опосредованный переживанием процесс психического целительства, в ходе которо-го один человек или более заняты определением проблемы, ее ре-шением и изменением поведения в некоторых конкретных сферах, где существует эмоциональная напряженность. После изменения происходит инсайт. Благодаря ему люди могут изменить свое от-ношение друг к другу, к своему прошлому и будущему, к своему восприятию мира и особенно к восприятию самих себя.
Мой подход основывается на теории терапии семей, испытыва-ющих кризис, но я провожу также индивидуальную психотерапию с людьми, находящимися в различных переходных состояниях и испытывающими трудности с принятием решения. В философс-ком плане это один и тот же процесс. Я предпочитаю начинать психотерапию с четкого определения конкретной проблемы. Де-лаю я это не потому, что ожидаю, что весь процесс психотерапии будет связан с данной проблемой, а потому, что хочу сосредото-читься на боли, испытываемой клиентом, или на трудностях при-нятия решения, заставивших клиента предпринять нечто необыч-ное - обратиться к психотерапевту.
Психотерапия, которую я провожу в случае семейного кризиса, предусматривает семь шагов. Первый из них - реакция на крити-ческую ситуацию. В начале психотерапии я исхожу из того, что
328
клиент воспринимает свою ситуацию как критическую, и предла-гаю ему помощь. Клиент в это время может испытывать отчаяние, но я не позволяю себе в ответ на это состояние предпринять какие-либо действия (госпитализация, следование заранее составленной схеме проведения психотерапии, обязательство сохранять какую-либо тайну). Впоследствии это может помешать изменениям. Вто-рой шаг заключается в том, что я организую такое участие семьи в психотерапии, какое считаю целесообразным. Я не настаиваю на присутствии всех членов семьи, а всего лишь приглашаю всех к участию и тем самым вовлекаю в процесс. Я могу начать психоте-рапию с одним человеком, но при этом не обещаю ему держать происходящее в тайне от других членов семьи.
В-третьих, я стараюсь сформулировать определение проблемы. Для этого я ищу ответ на вопрос "Почему это произошло именно сейчас?", чтобы выявить стресс, повергающий семью в кризис. Я не могу предписывать изменения до тех пор, пока не узнаю, что вывело эту систему из состояния благополучия. После того как мы дали определение кризису, я могу сделать четвертый шаг: дать "био-логический рецепт", то есть назначить средства для "облегчения симптомов и боли". Это могут быть психотропные средства, ука-зания, касающиеся мер по облегчению стресса, или всего лишь то состояние комфорта, которое в данной ситуации испытывает пси-хотерапевт. Далее. Я даю конкретные указания по решению конк-ретных проблем. Так, например, если проблема связана со злоупот-реблением алкоголем, я предлагаю клиенту прекратить пить. Если симптомом является страх - могу порекомендовать вхождение в фобические ситуации. Если ребенок находится без присмотра, я указываю родителям на необходимость присмотра за ним. Даются символические или практические задания.
Шестой шаг - обсуждение сопротивления изменениям. И если для первых пяти шагов может быть достаточно нескольких минут, этот шаг потребует нескольких недель или даже лет. Задача заключается в том, чтобы понять, почему люди не предпринимают разумных дей-ствий, способствующих решению проблемы, понять, чего они боят-ся, где они научились делать то, что делают, и прежде всего - что заставляет их избегать изменений. Выявляются и устраняются скры-тые причины негибкости семьи. И хотя обсуждать сопротивление изменениям можно на протяжении всего процесса психотерапии, в центре внимания все время остается боль, вызванная стрессом.
Наконец, я делаю седьмой шаг - отдаю предпочтение мягкому завершению психотерапии: жизнь полна стрессов, и на ее крутых
329
поворотах создаются условия для возникновения новых кризисов, которые, в свою очередь, делают людей негибкими. Это затруд-няет безболезненные переходы от одного жизненного периода к другому. Возможно, людям понадобится поупражняться в несколь-ких повторениях кризиса и выходах из него, прежде чем они осво-ят новое поведение и новый взгляд на вещи. Это, вероятно, по-требует тренировки и обучения.
Специфические проблемы требуют специфических решений. Диапазон простирается от определенных биологических состояний с соответствующими психологическими и поведенческими прояв-лениями (маниакально-депрессивный синдром, шизофрения) до чисто структурных ситуаций, таких как насилие или супружеская неверность. Процесс, в принципе, один и тот же. Психотерапия направлена на адаптацию к реальности, на эмоциональное науче-ние и опыт изменений. Похоже, что решать эти задачи легче в рамках семьи. Семья не обязательно способствует возникновению патологии, но изменениям способствует наверняка.
Психотерапия семейного кризиса представляет собой наиболее мощную и эффективную альтернативу госпитализации. Она может сделать госпитализацию в психиатрическом лечебном заведении ненужной, но приспосабливается и к ситуациям, когда один или несколько членов семьи госпитализированы. В большинстве слу-чаев семьи, испытывающие кризис, легко вписываются в распи-сание психотерапевта, но бывают случаи, когда сделать это край-не трудно, и тогда госпитализация одного или всех членов семьи поможет сократить нагрузку на психотерапевта, особенно если он уже работает с больничными пациентами. Сложно оправдать отказ от госпитализации человека в выраженно маниакальном состоянии или буйного пьяницы, но трудности, возникающие при этом, носят временный характер, пожалуй, они приносят пользу членам семьи - учат их доводить друг друга до разумного состояния.
Изучение отдаленных результатов психотерапии семейного кри-зиса обнадеживает. Исследования, проведенные в Денвере, а за-тем опыт, полученный в Службе психического здоровья Атланты, показали: число самоубийств, убийств или распада семей не уве-личилось. Сократилось количество случаев последующей госпита-лизации в психиатрических лечебных заведениях. Данный подход
330
вполне годится для частной практики, приемлем, если в семье происходит какое-либо несчастье, но он "работает" и в тех случа-ях, когда семье не удается безболезненно перейти от одной стадии своего жизненного цикла к другой. Он хорош для работы с таки-ми семьями, которые в структурном отношении лишены гибкости и регулярно испытывают кризисы, характеризующиеся обострением проблем. Он хорошо сочетается с психофармакологией и с тем, что называется "психовоспитанием", при психиатрических расстрой-ствах, вызванных нарушениями в химии мозга.
Начав с психотерапии семейного кризиса, можно продолжить работу в виде любого сочетания тех или иных направлений инди-видуальной, семейной, групповой психотерапии или психотерапии пар - в зависимости от требований конкретной ситуации. По мере того как кризис ослабевает, центр внимания в психотерапии пере-мещается: мы переходим к рассмотрению уязвимых мест семьи или индивида или же попросту обращаемся к тайнам бытия.
Психотерапию можно понимать как передачу здравомыслия от психотерапевта к клиентам. Это происходит за счет того, что психо-терапевт в нужной мере проявляет спокойствие, сталкиваясь с эмо-циями, порожденными ситуацией, и также в нужной мере огорче-ние, связанное с теми или иными действиями. Психотерапевт дол-жен с пониманием и толерантностью относиться к широкому спек-тру человеческих дилемм и вызываемых ими эмоций, но ему необхо-димо также уметь хорошо разбираться в существующих условиях, чтобы помогать клиентам в выборе действий, способствующих дос-тижению контроля, комфорта, уверенности в себе и других состав-ляющих психического здоровья. Вне зависимости от того, старает-ся ли психотерапевт оставаться нейтральным или отрыто проявляет свою приверженность директивному подходу, он все равно оказывает влияние на ход событий. Система ценностей, принятая психотера-певтом, оказывает очень сильное влияние - прямое и опосредован-ное. Оставаться нейтральным нежелательно, даже если бы это было возможно. Задача психотерапевта - предложить альтернативное видение реальности и тех возможностей, которые она открывает. Такое альтернативное видение будет, вероятно, более объективным и менее пессимистичным, чем представление клиента о своих воз-можностях. Предполагается, что психотерапевт должен быть специ-алистом не только по психическим болезням, но и по психическому здоровью и здоровому решению проблем.
Распространено мнение, что семейные терапевты возлагают на семью вину за возникающие в ней проблемы и даже видят в ней
331
причину шизофрении. О сессиях семейной терапии существует представление как о безудержном проявлении эмоций. Но упреки семье в связи с существующей в ней патологией и провоцированн-ом стычек между ее членами не обязательно должны быть частью семейной терапии. Семья может научиться такому образу действий, который будет скорее ослаблять, чем усиливать патологию. Семья может быть "ко-терапевтом", так же как и "ко-пациентом".
Психотерапия семейного кризиса - директивная психотерапия, нередко она бывает даже очень директивной, а психотерапевт выс-тупает в роли тренера. Психотерапевты, использующие директив-ный подход, могут причинить большой вред, если им не хватает мудрости и чуткости. Но немудрые и нечуткие психотерапевты, последователи недирективных подходов, могут причинить такой же и даже еще больший вред. Психотерапия семейного кризиса сози-дает, а не разрушает.
Фрэнк С. Питтмен III - психиатр и семейный терапевт, он ве-дет частную практику в Атланте, штат Джорджия. Он много време-ни уделяет преподавательской деятельности в США и других стра-нах. Степень доктора медицины он получил в 1960 г. и с середины 1960-х годов занимается семейной терапией.
Питтмен автор свыше ста статей, обзоров и эссе - главным образом о психотерапии семейного кризиса. Наибольшей извест-ностью пользуется его книга "Психотерапия мокрого кокер-спаниэля: эссе, посвященное технике семейной терапии".
Langsley, D.G., Kaplan D.M., Pittman F.S., Machotka, P., Flomenhaft, К., & DeYoung, C.D. (1968). The treatment of families in crisis. New York: Grune &
Stratton.
Pittman F.S. (1984). Wet cocker
spaniel therapy: An essay on technique in family therapy. Family Process,
23(1), 1-9.
Pittman F.S. (1987). Turning
points: Treating families in transition and crisis. New York:
Norton.
Групповая психотерапия не базируется на какой-либо теории личности. Объяснение группового процесса основывается, скорее, на наблюдениях, сделанных в ходе практики, и это обстоятельство объясняет тесную связь между теорией и историей групповой пси-хотерапии. В 1907 г. Джозеф Пратт проводил групповые сессии, на которых больные туберкулезом обсуждали свои проблемы. Груп-повую работу с клиентами, страдающими психозами, впервые проводил Э.У. Лайзел (1921 г.), а затем, в 1931 г.,- Л. Коуди Марш. Важный вклад в развитие групповой психотерапии на пер-вом этапе ее истории сделали В.Р. Бион, С.Х. Фулкс, Пауль Шильдер, С.Р. Славсон, Дж. Л. Морено и Джордж Бах. В на-чале 1950-х годов большое распространение получают группы раз-личного рода, в том числе группы самопомощи (Анонимные Ал-коголики, Синанон), группы личностного роста (группы встреч, тренинга сензитивности), а также группы, где работа велась с ис-пользованием тех или иных техник (психодрама, когнитивные груп-пы, трансактный анализ).
Общей для всех этих групп является идея о том, что групповая работа таит в себе меньшую опасность, чем индивидуальная пси-хотерапия. Еще важнее то, что социальный контекст позволяет получить определенную обратную связь и оценку со стороны рав-ных по статусу, что недостижимо в условиях индивидуальной пси-хотерапии. Считается, что во всех группах успех достигается в ходе процессов, связанных с конфликтами, различными стадиями раз-вития, сотрудничеством, новыми членами, сплоченностью и груп-повой динамикой. Характер групповой психотерапии дает возмож-ность обращаться к различным теориям психотерапии, так что существуют такие, например, направления, как психодинамичес-кая групповая психотерапия, центрированная на клиенте группо-вая психотерапия и группы семей. Выбор определяется или теоре-тической базой психотерапевта, или особенностями контингента и характера работы, требующими определенных параметров группо-вого процесса (как это происходит в группах, направленных на рост
333
самоуважения). Первичной единицей анализа являются отношения. Люди - социальные животные, и в большой степени подвержены воздействию социальных сил. Взаимодействия в семье - лишь один тип отношений. При взаимодействии людей в менее естественных группах проявляются доступные коррекции паттерны взаимодей-ствия.
В данной главе в обзорном разделе рассматривается групповой процесс, а в разделе, посвященном модальностям, - некоторые конкретные подходы. Сол Шайдлингер четко формулирует пред-ставления о конвергенции группового процесса и теоретически обо-снованной техники, а также подробно обсуждает типы групп. Джон Гладфельтер говорит о психотерапии вообще и в контексте терапев-тической группы.
Зерка Морено в первой статье раздела модальностей проясняет философские основания психодрамы. Психодраматический метод является функциональной основой клинической ролевой игры, описываемой Дэвидом Киппером как валидная техника, независи-мая от каких-либо конкретных теоретических истоков. Дэвид Рот подробно обсуждает преимущества группы как контекста когнитив-ной интервенции.
Небольшое количество статей в этой главе, возможно, отража-ет факт интегрированности групповой терапии в общую терапевти-ческую практику. Многие профессионалы используют группу в качестве дополнения, не идентифицируя себя как главным обра-зом групповых терапевтов.
Anthony, E.J. (1971). The history of group psychotherapy. In H. I. Kaplan
& B. J. Sadock (Eds.), Comprehensive group psychotherapy (pp. 4-31).
Baltimore: Williams & Wilkins.
Сол Скидлинжер
Групповая психотерапия представляет собой один из специфи-ческих методов клинической практики, состоящей из множества направлений психотерапии. Она подразумевает психосоциальный процесс, в ходе которого получивший специальную подготовку специалист по вопросам здоровья (обычно это психиатр, психолог, социальный работник или медицинская сестра) использует эмоци-ональное взаимодействие в маленьких, тщательно сформированных группах с целью улучшения личностных функций специально по-добранных для этого индивидов. Каждый член группы предвари-тельно диагностируется: выявляются его личностные проблемы и сильные стороны. Каждый член группы выражает согласие на про-хождение групповой психотерапии (иногда в сочетании с другими психотерапевтическими подходами) для изменения патологического способа функционирования.
Прежде чем определить клиентов в ту или иную группу, необ-ходимо встретиться с каждым из них в отдельности хотя бы не-сколько раз, для того чтобы выяснить, принесет ли им пользу групповая работа сама по себе или в сочетании с другими интер-венциями. Кроме того, при формировании группы следует по-мнить: группа должна быть сбалансированной по таким критериям, как пол, возраст, этническое происхождение, социоэкономичес-
335
кое положение, образовательный уровень и особенно характер па-тологии ее участников.
Сочетание индивидуальных и групповых сессий, проводимых раз в неделю, особенно полезно в случаях глубоко укоренившейся па-тологии, когда целью становится перестройка характера. Индиви-дуальные сессии дополняют эффект групповых занятий, обеспечи-вая повторения и медленный процесс усвоения позиций и инсайтов ("проработка"), берущих начало в групповой работе.
Любое теоретизирование в групповой психотерапии должно включать интеграцию двух в корне отличающихся, но тем не ме-нее связанных концептуальных систем, представляющих собой са-мостоятельный комплекс идей. Речь идет: (1) о системе группового процесса, когда ставится вопрос: "Что заставляет группы "работать?" (вопрос, относящийся ко всем группам); (2) о системе групповой психотерапии, т.е. о модальности клинической интервенции с со-ответствующими психотерапевтическими элементами и специфичес-кими техниками, предназначенными для стимулирования измене-ний поведения каждого из членов группы. В группе происходит непрерывное взаимодействие между проявлениями индивидуальной личности, с одной стороны, и группового процесса - с другой, протекающее на уровнях сознания и бессознательного. Я провожу различие между динамически-современным и генетически-регрессив-ным уровнями группы.
На первом из них мы имеем дело с легко поддающимися наблю-дению преходящими выражениями осознаваемых потребностей и эго-адаптивных паттернов, групповых ролей, симпатий и антипа-тий, а также со структурой группы. Поведение здесь представлено в основном реакциями на реальные, связанные с ситуацией в группе факторы, в силу чего задействованными оказываются внешние аспекты личности. На генетически-регрессивном уровне мы име-ем дело с бессознательной и предсознательной мотивацией, пат-тернами защиты и конфликтами - с такими типичными для кли-ники феноменами, как перенос, контрперенос, сопротивление, идентификация или проекция. На каждом из этих уровней имеют место групповые и индивидуальные напряжения различной глуби-ны и интенсивности.
Таким образом, каждый член группы может воспринимать дру-гого члена группы и психотерапевта совершенно по-разному: или такими, какими они являются в действительности, или же в самом искаженном виде, причем эти искажения порождаются внутренни-
336
ми мотивами, нарушениями функций Эго, а также возникают под влиянием ситуации в группе. Какой-либо участник группы может восприниматься другим участником как партнер и реалистический объект симпатии, эмпатии или отвращения. Этот же самый кли-ент на более глубоком уровне нередко воспринимается как объект переноса, пользующийся любовью или вызывающий ненависть (брат, сестра или один из родителей), из предшествовавшего пе-риода жизни. Точно так же группа в целом может восприниматься весьма по-разному: как группа равных, как семейная группа, вплоть до глубочайших символических идеаций (например, материнская группа).
Вербальная и невербальная коммуникация в группах недиректив-ной психотерапии сродни свободным ассоциациям и подвергается интервенциям со стороны психотерапевта и других членов группы, причем участники группы в данном случае играют роль психотера-певтов из собственного круга. Главные психотерапевтические эле-менты в групповой психотерапии связаны с возможностью в безо-пасной обстановке снова пережить и проработать ранние пережива-ния собственной жизни и жизни семьи, произвести тестирование реальности и получить поддержку от товарищей по группе и группы в целом - принимающей и структурирующей среды. В дополнение к этим преимущественно экспериенциальным факторам проводят-ся также интервенции, направленные на "придание смысла". Их диапазон широк: начиная с прояснений посредством конфронтации и кончая интерпретациями неосознаваемых элементов мотивации, лежащих в основе поведения.
Мое определение и описание групповой психотерапии составле-ны так, чтобы их можно было сопоставить с тремя другими допол-нительными видами групп оказания помощи людям в институтах психического здоровья и в непосредственном социуме. Они тесно связаны друг с другом, но между ними есть и существенные разли-чия. К первой категории относятся терапевтические группы, беру-щие на вооружение все групповые подходы (отличающиеся от груп-повой психотерапии) и используемые персоналом помогающих служб (не обязательно получившим соответствующую подготовку) в условиях стационара и в амбулаторных условиях. Их спектр - от встреч терапевтического сообщества психиатрических больниц до групп "очередников" амбулаторного лечения. Вторая категория - группы развития и тренинга. В данном случае речь идет скорее об аффективном и когнитивном обучении. К этой категории относятся
337
многочисленные группы повышения сознания и группы повышения уровня восприятия, открытые для широкой публики. На другом конце спектра находятся различные мероприятия, посвященные тренингу и организационному развитию.
Обычно применяются три различных подхода: (1) лабораторный метод с теорией и практикой Т-групп, начало которому было по-ложено в 1940-х годах нашего века в Бетеле, штат Мэйн; (2) груп-пы самоанализа, используемые в конфликтологических службах университетов и посвященные отношениям в группах (конферен-ции А. К. Раиса), основанные на теориях группового процесса В.Р. Биона. Третья категория включает группы самопомощи и груп-пы взаимной помощи. Это добровольные групповые структуры, где встречаются люди, страдающие одной и той же болезнью и стре-мящиеся к достижению изменений и в самих себе, и в обществе. Вот некоторые из хорошо известных групп подобного рода: Аноним-ные Алкоголики, Синанон и Риковери (группы реабилитации).
Этим описанием разнообразных групп помощи мы вовсе не хо-тим показать, что они менее полноценны, чем групповая психо-терапия. Мы лишь обращаем ваше внимание на то, что они дру-гие. Только исходя из потребностей конкретного клиента можно определить оптимальные модальности для конкретного случая. Я выступаю с позиций плюрализма в спорах о том, что важнее в груп-повой психотерапии - индивидуальные интрапсихические контек-сты, межличностные контексты или контексты группы как цело-го. Едва ли стоит провозглашать, что тот или иной из этих элементов (которые в совокупности я считаю гештальтом) в теоре-тическом отношении стоит выше других элементов. Лишь психо-терапевт, проводящий групповую психотерапию, руководствуясь своими соображениями о том, что окажет наиболее сильное цели-тельное воздействие в данный момент, может уделить большее вни-мание одному или нескольким из этих элементов, планируя интер-венции для кого-либо из членов группы или всей группы в целом.
Приводимый ниже список функций группового психотерапевта (возможно, неполный) включает как те, что нацелены в первую очередь на сохранение группы, так и те, что носят терапевтичес-кий характер:
Составление группы, выбор времени, места встречи, вопросы оплаты.
Структурирование сессий с учетом требования конфиденци-альности, повестки дня, допустимости физического контак-
та, использования результатов, полученных с помощью метода свободных ассоциаций, социального взаимодействие вне груп-пы и т.д.
Эмпатическое принятие каждого клиента и забота о нем в со-четании с верой в то, что клиент обладает необходимым для изменений потенциалом.
Поощрение открытого выражения чувств.
Поддержание атмосферы терпимости и принятия чувств и по-ведения в сочетании с концентрацией внимания на "Я", ис-следовании межличностных отношений и осознании. Психо-терапевт побуждает к участию в этой деятельности всех членов группы.
Контроль за выражением клиентами своих побуждений, за уровнем напряженности и тревоги клиентов, осуществляемый в приемлемых границах.
Контроль за групповыми проявлениями, осуществляемый как в интересах каждого из клиентов, так и в интересах поддержа-ния морального состояния группы на оптимальном уровне.
Использование вербальных интервенций - от простых наблю-дений до психоаналитических интерпретаций, - направленных на тестирование реальности и выявление значения и генети-ческих связей.
Сол Скидлинжер - доктор психологии, профессор психиатрии в колледже медицины имени Альберта Эйнштейна. Он также чи-тает лекции в отделении детской психиатрии Медицинского и хи-рургического колледжа Колумбийского университета в Нью-Йорке. Степень доктора психологии Скидлинжер получил в 1951 г. в Нью-Йоркском университете. В прошлом он был президентом Амери-канской ассоциации групповой психотерапии и издателем "Меж-дународного журнала групповой психотерапии". Скидлинжер является автором трех книг и более семидесяти глав и статей по груп-повым процессам и психическому здоровью. Будучи последовате-лем психодинамической философии, он был одним из первых, кто начал заниматься адаптацией классических техник групповой работы к особенностям клиентов, происходящих из неблагополучной со-циальной среды.
339
Scheidlinger, S.
(1980). Psychoanalytic
group dynamics: Basic readings. New York: International Universities Press.
Scheidlinger, S. (1982). Focus
on group psychotherapy: Clinical essays. New York: International Universities
Press.
Scheidlinger,
S. (1987). On interpretation in group psychotherapy: The need for refinement. International
Journal of Group Psychotherapy, 37, 339-352.
Джон Г. Глэдфелтер
Психотерапия - это психологическое ремесло, которым зани-маются профессионалы, для того чтобы уменьшить психологичес-кий (эмоциональный и когнитивный) дистресс, стремясь избавить душу от страданий. Наибольший эффект достигается в тех случа-ях, когда психотерапия профессионально точно (по построению и форме) проводится с группой людей, испытывающих дистресс. Между каждым из членов группы и психотерапевтом заключается контракт. Цель психотерапии - помочь людям обрести большую внутреннюю свободу и душевное равновесие. Этот вид терапии отличается от других тем, что, во-первых, заключается партнерс-кое соглашение для излечения испытывающего дистресс индиви-да, во-вторых, используются разнообразные подходы (гипноз, техники гештальт-терапии и поведенческой психотерапии, трансактный анализ и психотерапия нового решения) и, в-третьих, про-водятся групповые сессии, в атмосфере которых индивид в процессе своих изменений ощущает поддержку и защищенность.
Психотерапия - сложное искусство межличностных отношений. Его составляющими являются навыки контактирования людей, бесконечные в своем многообразии. Эти навыки позволяют созда-вать определенную атмосферу, вызывать чувство доверия, надежду, а также веру в то, что может произойти нечто такое, чего обычно в отношениях между людьми не бывает. Ни одна из существующих
340
психологических теорий не служит солидной теоретической базой психотерапии. Аналитическая теория, пожалуй, может в ограни-ченной степени объяснить динамический процесс, но даже она не в состоянии дать исчерпывающее объяснение причин изменения людей. Я думаю, что психология имеет такое же отношение к пси-хотерапии, какое ботаника - к обработке древесины. Психология хорошо объясняет структуру личности, показывает, как личность функционирует и какие процессы при этом происходят, но мало что говорит об искусстве изменять людей. Психотерапия же, подобно ремеслу обработки древесины, требует умения пользоваться инст-рументами, разбираться в их назначении, а также знания рабочих характеристик древесины, гвоздей, крепежных скоб, клея и т.п. Психотерапевт может выявить то, что человек содержит в себе, нередко способствует тому, что имеется, но он не в состоянии создать нечто такое, чего нет в реальности.
Цели психотерапии определяются в контракте между клиентом и психотерапевтом. Выбираются и дополнительные, временные цели, оказывающие терапевтические воздействия (но при этом не являющиеся психотерапией) и, следовательно, способствующие улучшению отношений, облегчению жизни в ее физическом и эмо-циональном аспектах и усилению чувства удовлетворения повсед-невной жизнью. Цель интегрированной психотерапии заключает-ся в том, чтобы дать возможность клиенту облегчить страдания, обрести смысл существования и через изменения отдать должное своей душе. Душу я понимаю здесь в соответствии с выдвинутой Фрейдом концепцией человеческого духа, который всегда возни-кает в пределах биологических границ человеческого тела и всегда превосходит их.
В практике интегрированной психотерапии применяется мно-жество психотерапевтических техник, описанных в работе Раймонда Корсини "Учебник новых направлений в психотерапии", вышед-шей в Нью-Йорке в 1981 г. Психотерапевт должен научиться де-лать то, что "работает" применительно к данному клиенту, что уменьшает остроту симптомов и служит коррекции или профилак-тике. Соответственно, после завершения оценки ситуации психо-терапевт и клиент заключают психотерапевтический контракт, раз-работанный и одобренный ими обоими. Затем психотерапевт начинает использовать приемы гипноза, поведенческой психотера-пии, работы с телом, психообучения, психоанализа, гештальт-терапии, психотерапии нового решения, а также другие приемы,
341
если это необходимо для выполнения контракта. Если клиент на-ходится в состоянии депрессии и желает избавиться от нее, то пси-хотерапевт выбирает приемы, способные облегчить положение кли-ента. Клиент может почувствовать себя лучше и принять решение прервать данный процесс еще до того, как с ним произойдут из-менения, и в этом случае он тоже будет считать, что психотерапия принесла пользу. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы показать клиенту важное значение изменений, но если это неиз-бежно, психотерапевт должен согласиться с решением клиента за-вершить психотерапию еще до того, как произойдут изменения.
Психотерапевтический процесс проходит в группе, функции которой заключаются в оказании поддержки клиенту, его одобре-нии, отражении того, что характерно для него, в проявлении за-боты о нем и интереса к нему, а также в том, чтобы служить об-разцом для процесса изменений. Клиент наблюдает за процессом изменения каждого из членов группы, участвует в нем и пережи-вает его. Каждый из пациентов высказывается о том, что он жела-ет в себе изменить, и о своем понимании себя. Степень откровен-ности этих высказываний он выбирает сам. Опыт участия в группе позволяет клиенту осуществить очень важные изменения и просто за счет того, что он наблюдает за процессом изменений и пережи-вает его, ничего не высказывая.
Различие между психотерапевтическим изменением и психоте-рапевтической пользой велико. Многое зависит от особенностей клиента, и психотерапевту следует научиться уважать нужды каж-дого клиента и действовать соответствующим образом.
Психотерапия как подлинное искусство изменения людей воз-никла в XX веке, когда на смену обществу выживания пришло об-щество экзистенции. По мере того как для обеспечения выживания требовалось все меньше и меньше времени, людям стала доступна такая роскошь, как возможность изучать себя и размышлять об эк-зистенции. Вместе с такой свободой пришла и ответственность за себя и за других, а также тревога, всегда сопровождающая ответ-ственность в межличностных отношениях. Развитие искусства пси-хотерапии было направлено на взаимодействие с широким спектром человеческих слабостей и страданий, а также человеческого опыта
342
в целом. Многие межличностные процессы и связанные с ними переживания обладают целительными свойствами и служат важными психотерапевтическими интервенциями для уменьшения дистресса. Такое ослабление дистресса не обязательно приводит к изменени-ям. В моем понимании слово "психотерапия" может относиться лишь к тому, что вызывает изменения как во внутренних психоло-гических процессах индивида, так и в психологических процессах, связанных с его функционированием в обществе.
В интегрированной психотерапии психотерапевт с помощью раз-личных техник вызывает изменения в клиентах, чему способствует проведение групповых сессий. Преимущество данного подхода за-ключается в том, что психотерапевт предлагает клиенту широкий набор средств для повышения качества его жизни, а также для ока-зания ему помощи (уменьшения остроты симптомов, поддержки в трудных ситуациях), не запуская процесс изменений. Если клиент сделает выбор в пользу изменений, то психотерапевт может исполь-зовать многие из этих же приемов (технических и связанных с меж-личностными процессами) для того, чтобы привлечь его к работе в группе, заключив соответствующий психотерапевтический контракт.
Теперь о том, что ограничивает интегрированную психотерапию. Это, в частности, требование, согласно которому психотерапевт сам должен быть вовлечен в процесс изменения, т.е. он сам должен изменяться. Далее. Психотерапевт должен получить широкую под-готовку и владеть разнообразными приемами работы с клиентом. Между тем, психотерапевты отдают предпочтение определенным направлениям, и возможности прохождения подготовки, а также опыт каждого из них бывают ограничены. Пока еще нет такого места, где можно было бы овладеть всем многообразием психотера-певтического мастерства. А это значит, что тем психотерапевтам, которые решат совершенствовать свое мастерство, предстоит в оди-ночестве проделать длинный, бесконечный, полный неожиданно-стей путь.
Преимущества интегрированной психотерапии заключаются в том, что психотерапевт может предложить клиентам более разно-образный "сервис", чем это делают психотерапевты, получившие традиционную подготовку. В силу многообразия техник, которы-ми владеет психотерапевт, и его нетрадиционного подхода, он может работать с широким кругом клиентов. Психотерапевты час-то рассматривают как ограничение знакомство лишь с нескольки-ми видами психотерапии - это позволяет им работать лишь с оп-
343
ределенного рода проблемами или только с определенными контингентами клиентов.
Другое достоинство интегрированного подхода заключается в том, что психотерапевт проходит подготовку на протяжении всей своей жизни и может больше заниматься изменением самого себя и своим личностным ростом, чтобы стать любящим, нравственным, независимым человеческим существом. Поиск смысла в теориях психотерапии или личности становится невеселым, разочаровыва-ющим занятием, если его рассматривать только как способ осуще-ствления изменений. Теория изменений должна создаваться по ходу самого процесса изменений и повышать нашу компетентность. Развитие теории изменений часто подрывает необходимость преж-девременно завершать психотерапию. Это нередко происходит в результате действия различных посторонних факторов, не имеющих прямого отношения к процессу. Речь идет о плате за психотерапию, о том, кто должен платить, о проблемах страхования здоровья и их политических последствиях.
Джон Г. Глэдфелтер является координатором научных исследо-ваний в Институте Филдинга в Санта-Барбара, Калифорния. Он живет и занимается частной практикой в Далласе, Техас. Степень доктора психологии Глэдфелтер получил в 1957 г. в Хиустонском университете. Он проводит многочисленные семинары и тренинги по различным техникам психотерапии.
Corsini, R.J. (1981). Handbook of innovative
psychotherapies.
New York: Wiley.
Зерка Т. Морено
В "методах действия" и психодраме обмену высказываниями придается меньше значения, чем взаимодействию членов группы, когда клиент участвует в сценах, отражающих реальность или фан-тазии и касающихся важных для него событий прошлого или насто-ящего. В этом смысле цель психотерапии заключается в том, что-бы устранить или смягчить психические или поведенческие наруше-ния, препятствующие оптимальному использованию всех способно-стей клиента в его личной и социальной жизни.
В социометрии психическое здоровье понимается не как нечто исключительно внутриличностное. На его состояние влияют как внутриличностные, так и межличностные факторы. Условием здо-ровья является "социостазис" - сбалансированная и функциониру-ющая сеть отношений в личной, профессиональной и социальной сферах жизни индивида.
Какие-либо нарушения в любой из этих трех областей могут от-рицательно сказаться на остальных. Психотерапия нацелена на устранение основных причин, создающих эти трудности, и может включать работу со всей семьей или групповую работу. Поэтому оценивается способность клиентов быть частью сети взаимоотноше-ний, взаимодействовать с нею. Морено писал: "Целью подлинной психотерапевтической процедуры должно быть все человечество, на
345
меньшее мы не согласны". Такой утопический идеал недостижим, но, не претендуя на столь широкий размах, мы, тем не менее, стараемся в своей работе затронуть как можно больше аспектов мира клиента. Исследование ролей во взаимодействиях со значимыми лицами осуществляется с помощью "ролевых" диаграмм и инсце-нировок. Мы предлагаем клиентам составлять свои социограммы и распознавать обнаружившиеся дисбалансы. Коррекция восприя-тия себя в отношениях с другими происходит через обмен ролями со значимыми другими (если это возможно), со вспомогательны-ми "я" или с самим собой.
Многие трудности в ходе групповой психотерапии связаны с проблемой конфиденциальности. Происходит утечка информации. Особенно часто это происходит в небольших городах, а также в группах, состоящих из представителей одной профессии или одной социальной прослойки. Идеального решения этой проблемы не существует. Лучше всего открыто обсуждать каждое нарушение конфиденциальности, разглашения тех или иных сведений за пре-делами группы. Другая трудность связана с созданием внутри груп-пы тайных коалиций - группировок или пар. Их также следует выявлять и тактично обсуждать.
Иногда критика в группе достигает такого уровня, что можно говорить даже о тирании группы. В некоторых группах это стано-вится проблемой, и психотерапевт должен отслеживать эти ситуа-ции и противодействовать им.
Преимущество группового подхода заключается в том, что ин-дивид выходит из состояния изоляции, создаются условия для ус-тановления контактов с другими людьми, он начинает иначе вос-принимать себя и других, возникает новое чувство "Я" или изменяется прежнее, создаются условия для изменения образа дей-ствий в отношениях с другими. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы уравновешивать конфронтации, возникающие в груп-пе, и осуществлять поддерживающее руководство. Психотерапевты-интеракционисты считают, что с помощью одних лишь вербаль-ных методов невозможно успешно решать те сложные проблемы, с которыми сталкивается каждый человек.
346
Зерка Т. Морено - почетный президент американского Обще-ства групповой психотерапии и психодрамы, а также почетный член Международной ассоциации групповой психотерапии. Образование Зерка получила в Голландии и Англии, а в^1941 г. она стала уче-ницей Дж. Л. Морено. В 1942 г. в Нью-Йорке были открыты Институты психодрамы и,социометрии. В них она и начала свою работу в качестве младшего научного сотрудника. С тех пор Зерка Т. Морено написала много работ. Она вышла замуж за Дж. Л. Мо-рено и, начиная с 1951 г., сопровождала своего мужа в поездках по Европе, в том числе и в страны, находившиеся за "железным занавесом". Она деятельно помогала ему в создании различных организаций, одной из которых была Международная ассоциация групповой психотерапии. Зерка Т. Морено продолжает работать и совершать поездки за рубеж.
Malcolm, А. (1975). The tyranny of the group. Totowa, NJ: Litt-lefield,
Adams &Co.
Moreno, J. L. (1946). Psychodrama (Vol. 1). Beacon, NY: Beacon
House.
Moreno, J. L. (1953). Who shall survive? Beacon, NY: Beacon
House. (Original work published 1934).
Moreno, J. L. (1966). Psychiatry of the twentieth century: Function of
the universalia, time, space, reality and cosmos. Group Psychotherapy, 19,
146-158.
Moreno, J. L., & Moreno, Z. T. (1959). Psychodrama (Vol. 2).
Beacon, NY: Beacon House.
Moreno,
J. L., & Moreno, Z. T. (1975). Psychodrama (Vol. 3). Beacon, NY:
Beacon House.
Дэвид А. Киппер
Психотерапия с помощью метода клинической ролевой игры представляет собой применение психологических знаний в систе-матической процедуре, включающей отыгрывание личных пере-
347
живаний с помощью техник имитационного моделирования в со-ответствующих условиях. Применение таких техник и создание по-добных условий облегчает психологические процессы, связанные с желательными для участников изменениями.
Клиническая ролевая игра не является новой формой психоте-рапии. Это, по существу, новая концепция существующего мето-да психодрамы, другие процедуры исполнения ролей и репетиции поведения. Можно сказать, что наш подход представляет собой попытку дать методу ролевой игры самостоятельное обоснование и предоставить ему отдельный статус, независимый от какой-либо психотерапевтической теории. Формулировка такого отдельного подхода означает более широкое принятие психологической рабо-ты с клиентами, основанной на ролевой игре, и уменьшает потен-циальный конфликт с большинством существующих психотерапев-тических модальностей.
Почему до сих пор не складывалась такая объединяющая, "иде-ологически нейтральная" концепция? Не странно ли это? Дело в том, что классическая психодрама (о которой думали, что она бу-дет способствовать широкому использованию в психотерапии роле-вой игры) добилась, в известном смысле, противоположных резуль-татов. Психодраматический метод, предложенный Дж. Л. Морено, всегда считался неотделимым от его теории спонтанности-креатив-ности. Такая характеристика этого метода порождает концептуаль-ный конфликт у многих клиницистов, придерживающихся других теорий.
Для тех, кого привела в смятение эта дилемма, и для тех, кто ее решил, отказавшись от теории Морено, но продолжая приме-нять ролевую игру, необходимо было найти новое рациональное обоснование подобных интервенций. И в самом деле, это привело к разработке нескольких принципов, на основе которых и была создана независимая концептуальная система в виде парадигмы ими-тационного моделирования поведения. Это позволило использовать метод, получивший известность как клинические ролевые игры.
Наиболее важным концептуальным элементом стала трактовка ролевой игры как особой формы имитации. Такая точка зрения привела к двум выводам: (1) конкретное изображение конфликтов и форм поведения, связанных с рассматриваемой в психотерапии
348
проблемой, следует считать ценным компонентом психотерапевти-ческого процесса; (2) использование таких "симуляций" в психо-терапии заслуживает одобрения.
Конкретизация (непосредственное проигрывание личностного опыта) расширяет значение предъявляемых проблем, поскольку создает оптимальные возможности как для спонтанной, непроиз-вольной коммуникации, так для и символической, намеренной. Следовательно, для психотерапевтов конкретизация означает повы-шение вероятности того, что их реакции действительно "встреча-ются" с реакциями и опытом клиентов. Клиентам же конкретиза-ция дает прямой способ выражения своих трудностей. В ходе интерактивного процесса конкретизация облегчает устранение вза-имного непонимания и способствует точности восприятия.
Другой характерной чертой психотерапевтического аспекта кли-нической ролевой игры является использование техник имитации в контексте "симулированных" условий. Мы исходим из предпо-ложения, что различные виды таких условий создают различные связанные с опытом (то есть феноменологические) состояния. Это, в свою очередь, облегчает возникновение различных психологичес-ких процессов, имеющих различные исходы. Клинические наблю-дения и начальные эмпирические данные подтверждают правиль-ность подобного предположения.
Приведенное выше определение характеризует клиническую ролевую игру как один из видов "систематической" психотерапев-тической процедуры. Оно подразумевает, что ведение психотера-певтического процесса является направленным, и последователь-ность изображаемых эпизодов подчиняется определенным правилам. Сформулированное положение объясняется необходимостью обес-печить адекватное участие в исполнении ролей.
И наконец, требование, согласно которому метод должен осно-вываться на "психологическом знании", не является чем-то при-сущим только клинической ролевой игре. Я полагаю, что это тре-бование является общим для всех методов психотерапии.
Рассмотрим несколько интересных аспектов психотерапии с использованием клинической ролевой игры. Во-первых, как уже указывалось, ее основная парадигма основана на концепции ими-тационного моделирования - идее, которая может быть включена
349
во многие психотерапевтические подходы. Во-вторых, использу-ются понятия и гипотезы, поддающиеся экспериментальной про-верке. В-третьих, этот метод позволяет клиентам экспериментиро-вать с различными видами поведения, принятия решения и своими реалистическими или фантазийными устремлениями, не сдержи-вая себя из страха перед неизбежными последствиями в реальной жизни. В этом смысле наш метод является уникальной лаборато-рией, где происходит репетиция жизни. Клиническая ролевая игра предлагает осмысленную среду для разрешения неразрешенных проблем и эмоциональных конфликтов. При использовании в групповой психотерапии (а именно там чаще всего применяется клиническая ролевая игра) участие других членов группы как по-мощников для работы с различными техниками вносит инсайты в групповую динамику и ее социометрические структуры.
Важным ограничением клинической ролевой игры является то, что она представляет собой в первую очередь метод работы, а не теорию развития человека или психопатологии. Следовательно, планируя ход психотерапевтических интервенций (их содержание и фокус, психологические процессы и их цели), психотерапевт ис-ходит из предпочтительных для себя теорий личности и психотера-пии. Более того, данный метод не является единственной формой психотерапии. Он может использоваться в качестве главной психо-терапевтической оси, дополняемой другими видами психотерапев-тической работы - как вербальными, так и невербальными.
Далее. Исследования подтвердили ряд предположений, касаю-щихся эффективности различных компонентов метода, например, в уменьшении сопротивления и скованности. Но многие другие компоненты все еще ждут своей эмпирической оценки. Получив такую информацию, мы наверняка узнаем больше как о достоин-ствах, так и о недостатках клинической ролевой игры.
Дэвид А. Киппер - профессор психологии университета Бар-Илан в Рамат-Гане, Израиль. Степень доктора психологии он по-лучил в 1969 г. в Университете Дархема, Англия. Киппер изучал психодраму под руководством Дж. Л. Морено и проходил стажи-ровку в Университете штата Нью-Йорк. Он является сертифици-рованным психодрама-тренером и президентом Американского
350
общества групповой психотерапии и психодрамы. Киппер опубли-ковал много работ, в том числе и книгу "Клинические ролевые игры и психодрама". Он был одним из издателей "Журнала групповой психотерапии, психодрамы и социометрии".
Kipper, D. А. (1986). Psychotherapy through clinical role playing. New York: Brunner/Mazel.
Kipper, D. A. (1987). On the definition of psychodrama: Another view.
Journal of Group Psychotherapy, Psychodrama and Sociometry, 40, 164-168.
Moreno, J. L. (1964). Psychodrama (Vol. 1). New York: Beacon
House.
Дэвид М. Рот
Главными целями когнитивно-межличностной групповой психо-терапии является устранение эмоционального и психосоциального дистресса. Психотерапевты, придерживающиеся данной концеп-ции, полагают, что эти цели могут быть достигнуты в ходе выявле-ния и коррекции дисфункционального мышления и дезадаптивных паттернов отношений. При этом применяются когнитивно-поведен-ческие техники и техники совершенствования навыков отношений. Психотерапевтическая группа, с предлагаемыми ею разнообразны-ми социальными стимулами, служит оптимальной средой, в кото-рой человек может обнаружить, проверить, исправить или изменить свои ошибочные убеждения и неэффективные способы взаимодей-ствия с другими людьми.
Основное положение когнитивно-межличностного подхода за-ключается в том, что симптоматический дистресс представляет со-бой проявление дисфункциональных убеждений индивида отно-
351
сительно себя и других. Так, например, клиент, считающий себя неполноценным, а других - безразличными к нему, подвержен повышенному риску впасть в состояние депрессии.
Можно утверждать, что иррациональные и пораженческие убеж-дения часто порождают соответствующие неэффективные паттерны поведения в межличностной сфере. Отсюда следует второе основ-ное положение когнитивно-межличностной модели: как непродол-жительные, так и длительные нарушения межличностных привязанностей и принадлежностей способствуют дальнейшему подрыву эмоциональной целостности индивида. Человек, считающий себя неполноценным, а других людей - безразличными к нему, вряд ли получит от своего окружения поддержку, ободрение и утешение.
Третье основное положение данного направления психотерапии: дисфункциональные паттерны межличностных отношений и когни-тивные схемы постоянно воссоздают самих себя. Повторяющиеся неэффективные схемы межличностных отношений не только не ведут к возникновению корригирующей обратной связи, но могут вызывать у социального окружения реакции, подкрепляющие ос-новные убеждения. Человек, чувствующий себя неполноценным, вероятно, будет выслушивать от своих друзей поучения; подозри-тельный супруг может способствовать тому, что его жена станет скрытной; а клиенты, считающие, что их нельзя любить, скоро обнаружат, что психотерапевт уделяет им слишком мало внимания.
Психотерапевтическая группа представляет собой удивительную, близкую к естественной среду, где ее участники могут обращаться к сферам соприкосновения с дисфункциональными убеждениями, дезадаптивными межличностными отношениями и симптоматичес-ким дистрессом. В такой среде может раскрыться вся глубина, весь масштаб и вся сложность внутрипсихических процессов и межлич-ностных связей. В ходе психотерапевтической работы, идущей месяц за месяцем, человек вступает во взаимодействие с товари-щами по группе. Оно дает ему важный в клиническом отношении материал, касающийся его когнитивной сферы и особенностей вза-имодействия с другими. В ходе индивидуальной психотерапии получить подобный материал было бы невозможно. Далее. По-скольку застарелые пораженческие паттерны индивида системати-чески провоцируются, а затем ставится под вопрос их оправдан-ность, группа создает условия, в которых может быть рассмотрено и понято поведение индивида в сфере межличностных отноше-ний, - поведение, вызывающее такие паттерны и способствующее их сохранению.
352
Умение применять когнитивно-поведенческие техники является необходимым, но недостаточным условием эффективного проведе-ния когнитивно-межличностной психотерапии. Необходимо также понимание группового процесса и умение использовать его в своей работе. Слишком часто когнитивная групповая психотерапия при-нимает форму индивидуальной терапии то одного, то другого учас-тника группы, а вся остальная аудитория при этом просто скучает.
Компетентное соединение когнитивно-поведенческих методов и приемов, используемых в групповой работе, оказывает мощное психотерапевтическое воздействие. Своевременные когнитивные интервенции могут проходить как на групповом, так и на индиви-дуальном уровне. Вполне в когнитивно-поведенческом духе клиент может получить помощь со стороны членов группы и психотерапев-та, для того чтобы научиться выявлять, проверять, подвергать со-мнению и корректировать когнитивные нарушения и дезадаптивные паттерны во взаимоотношениях. Психотерапевт - специалист ког-нитивно-межличностной групповой психотерапии может не только способствовать приобретению навыков, но и использовать для даль-нейшего смягчения симптоматического дистресса такие качества группы, как сплоченность, альтруизм и универсальность. Более того, такая межличностная среда способствует личностному росту и является относительно безопасной для экспериментов с новыми и потенциально рискованными убеждениями, отношениями и на-выками совладания. Подобным образом группа может выявлять, проверять, ставить под сомнение и модифицировать свои собствен-ные дисфункциональные нормы и ритуалы. Так, например, группа может предположить, что она использует в качестве "козла отпуще-ния" одного из участников, во всеуслышание объявившего о своей "неполноценности". Или же использовать стандартные упражнения на самоутверждение как катализатор открытого выражения агрессии по отношению к сильным фигурам группы. Так или иначе, каждая успешная психотерапевтическая интервенция воздействует как на группу в целом, так и на отдельных ее членов.
Межличностные сравнения - обычный атрибут терапевтической группы. Практика групповой работы позволяет участникам группы живо прояснять относительные достоинства и недостатки уникаль-
353
ных личностных характеристик. Мудрость группы напоминает нам: в одних обстоятельствах данное качество может быть достоинством, а в других - нет. Сравнение концепций позволяет исследователю выявить как сильные, так и слабые стороны той ориентации, ко-торой он придерживается.
Когнитивно-поведенческая психотерапия по традиции считает-ся индивидуальной психотерапией. На заре ее существования ког-нитивно-поведенческий консультант был своего рода учителем, проводившим уроки в соответствии с требованиями дидактики. Этот подход превратился в когнитивно-межличностную психотера-пию, когда было достигнуто важное понимание того, что психо-терапевтическая работа осуществляется в ходе взаимоотношений двух людей (диадических отношений). Учитель повзрослел и ныне помогает своему ученику использовать психотерапевтический кон-такт (встречу) как еще один род значимых отношений, в ходе ко-торых могут подвергаться проверке и коррекции основные дисфункциональные убеждения и паттерны взаимодействия.
Группа же, являясь социальным микрокосмом, создает такие возможности диагностирования и психотерапии, которых нелегко добиться при работе в диаде. Разнообразие и многочисленность социальных стимулов пробуждает массу убеждений и паттернов вза-имодействия. Психотерапевт, выступая в роли диагноста, неред-ко наблюдает важные для психотерапии явления, события, а не узнает о них из сообщений своих клиентов, часто искажающих ис-тину. Строя мост между психотерапией и средой, находящейся за пределами психотерапевтического кабинета, мы способствуем ре-ализации изменений, происшедших с клиентом в ходе психотера-пии, в его повседневной жизни.
Группа представляет собой удобное и относительно безопасное место, где человек может выявить и исправить ошибки своего восприятия окружения. На деле для многих клиентов группа явля-ется единственной дружественной и безопасной социальной средой, где они могут выполнять домашние задания психотерапевта, свя-занные с межличностными отношениями. Убежденность клиента в том, что он одинок в этом мире и никто не способен понять его проблемы, усиливает симптоматический дистресс. Неотъемлемое свойство группы стимулировать сплоченность и акцентировать то обстоятельство, что с проблемами экзистенции сталкивается каж-дый человек, имеет большую психотерапевтическую ценность.
Сказанное не относится к некоторым клиентам с сильными кли-ническими или характерологическими нарушениями, для которых воздействие группы оказывается слишком сильным. Индивиды,
354
страдающие параноидными, шизоидными и шизотипическими нарушениями личности, инвалидизирующими социальными фоби-ями и депрессиями ангедонического типа, могут оказаться не го-товыми к тому, чтобы посещать группу. Некоторые люди за свою жизнь получили так много синяков и шишек или так часто им не уделяли никакого внимания, что они не видят в группе надежной среды, в которой можно получить поддержку. Многие из них ни-когда не смогут войти в психотерапевтические группы. Однако значительной части это удастся, но только после индивидуальной психотерапии, в ходе которой будут установлены глубокие отноше-ния доверия с психотерапевтом.
В заключение - несколько слов о чрезмерном увлечении ког-нитивно-межличностной психотерапией. Симптоматический дис-тресс, расстройства мышления, нарушенные отношения часто яв-ляются результатом биохимических нарушений. В таких случаях, как обострение шизофрении или маниакальные эпизоды, группо-вая конитивно-межличностная психотерапия может быть лишь сла-бым дополнением к фармакотерапий. Однако если клиент в состо-янии поддерживать контакт с реальностью, следует рассмотреть возможности ее применения.
Дэвид М. Рот руководит несколькими программами в больнице города Балтимор, штат Мериленд. Он является также профессо-ром факультета психиатрии Медицинского института имени Джо-на Хопкинса. Степень доктора психологии Рот получил в 1977 г. в Питтсбургском университете. Он часто выступает с лекциями о когнитивной психотерапии. На эту тему им написаны многочис-ленные статьи и главы в книгах.
Beck, А. Т., Rush, A. J., Shaw, В. F., & Emery, G. (1979). Cognitive
therapy of depression. New York: Guilford.
Bowlby. J. (1982). Attachment and loss: Vol. I. Attachment. New
York: Basic Books.
Bums, D. (1980). Feeling good: The new mood therapy. New York:
William Morrow.
Roth, D., &Ross, D. (1987). Short-term cognitive-behavioral group
therapy/creat-ing disorders. Unpublished manuscript.
Roth, D., &
Ross, D. (1988). Long-term cognitive-interpersonal group therapy for eating
disorders. International Journal of Group Psychotherapy, 38(A), 491-510.
Гипнотерапия основывается на определенной технике и связана с определенными теоретическими положениями. Психотерапевты, относящиеся к данному направлению, могут быть последователями многих теорий личности или не придерживаться ни одной из них и тем не менее успешно применять технику гипноза. Все они прини-мают положение о существовании бессознательного, к которому можно получить доступ и использовать его возможности для облег-чения психологического состояния двумя способами. Первый за-ключается в непосредственных изменениях в поведении, аффектах или симптомах, а второй - в получении крайне важной вытеснен-ной информации, необходимой для решения проблемы. Кроме того, сторонники эриксоновского подхода считают бессознательное высококлассным экспертом во всем, что касается испытывающего дистресс индивида, и полагают, что следует прибегать к его помо-щи в управлении гипнотическим опытом. Хотя в гипнотерапии важны все аспекты информации, поступающей от клиента (и пси-хотерапевта), первичными единицами анализа являются символы и неопределенные, двусмысленные высказывания. Это относится прежде всего к эриксоновскому подходу, в котором используются непрямые техники, для того чтобы пробудить дремлющие в пациен-те силы и заставить их действовать.
Нередко основоположником медицинского гипноза называют Франца Антона Месмера. Месмер познал славу, а затем испытал унизительный позор, когда специальная комиссия Французской Академии отказалась признать его заслуги. Вначале в гипнозе ви-дели силу, с которой полный энергии гипнотизер воздействует на пассивного субъекта. Однако проведенные исследования вскоре опровергли такие представления. Английский врач Джеймс Брейд - автор термина "гипноз" и португальский священник аббат Фариа признавали, что способность к гипнотическому состоянию зависит больше от гипнотизируемого, нежели от гипнотизера.
Как во времена Месмера положительное отношение к гипнозу сменилось отрицательным, так и Фрейду не понравился сексуаль-
356
ный оттенок в эмоциональной "отдаче" клиента. Фрейд, к тому же, считал неразумным без разбора устранять симптомы. Его позиция в немалой степени способствовала тому, что в начале двадцатого столетия гипноз использовался лишь немногими психотерапевтами. Сегодняшние гипнотерапевты многим обязаны Кларку Халлу, Милтону Эриксону, Льюису Волбергу, Андрэ Вайценхофферу и Эрнсту Хилгарду, которые изучали, применяли и легитимизировали гипноз в те времена, когда к нему относились с подозрением. Они во многом способствовали тому, что гипноз получил признание.
Настоящая глава содержит два раздела: эриксоновские подходы и гипнотерапия. Различие между двумя этими направлениями очень простое: к первому относятся подходы, на формирование которых оказал влияние Милтон Эриксон, во втором случае такое влияние отсутствовало. Читатель заметит, что большая часть данной главы посвящена эриксоновским подходам. Составители надеются, что такая ситуация отражает широкое влияние М. Эриксона на психо-терапевтов, а не случайный "перекос" или личные предпочтения издателей.
В первой статье эриксоновского раздела Эрнест Росси дает убе-дительную концептуализацию взаимосвязи между телом и психикой и описывает метод, с помощью которого можно добиться измене-ний. Стивен Лэнктон в следующей статье обсуждает свою стратеги-ческую модель и процессы, общие для гипнозы и семейной терапии. Джеффри Зейг обращается к природе изменений в эриксоновской терапии. В директивном подходе Майкла Япко ценности, убежде-ния и личная референтная система клиента используются в контек-сте отношений взаимной восприимчивости. В стратегическом под-ходе Джона Бира акцентируется парадоксальный характер психоте-рапии. Подход Дэниела Араоза опирается на уникальный и тоталь-ный внутренний опыт. Норма Барретта, Филипп Барретта и Джозеф Бонджиованни совместно обсуждают гипноз и нейро-лингвистическое программирование. Формирование паттернов является су-щественной частью подхода Дэвида Гордона, также основанного на нейро-лингвистическом программировании.
В разделе, посвященном гипнотическим подходам, Элен и Джон Уоткинс излагают подход, при котором в контексте гипноза применяются психоаналитическая, когнитивная, бихевиоральная и гуманистическая теории. Д. Коридон Хэммонд описывает эклек-тическую гипнотическую модель; наконец, в "игровой гипнотера-пии" Мэриан Каплан Шапиро происходит конфронтация клиентов в состоянии регрессии к более раннему возрасту с травматически-ми событиями.
357
Эрнест Л. Росси
В психобиологической перспективе психотерапия понимается как средство получения доступа к тем связанным с психологичес-кими состояниями процессам в психике и теле, которые служат кодировкой проблем, для их последующего рефрейминга (реструк-турирования) в терапевтических целях. Под влиянием эмоций, стресса и травм, с которыми связано большинство переживаний нашей жизни, из множества клеток нашего тела выделяются ин-формационные субстанции (молекулы-посыльные), кодирующие память, научение, поведение, психологические комплексы и пси-хосоматические проблемы в зависимости от состояния. Эти же информационные субстанции регулируют и биологию тела на кле-точном и генетическом уровнях, что обусловливает состояния здо-ровья и болезни. Мы можем с помощью новых, процессуально ориентированных форм психотерапии получить доступ к этим ин-формационным субстанциям, которые представляют собой связу-ющее звено между психикой и телом, чтобы облегчить достижение оптимальных уровней интеграции ума и тела.
Если мы сделаем логические выводы из результатов новейших исследований в области психобиологии, то сможем получить реше-ние проблемы дуализма психики и тела, связанной с именем жив-шего несколько столетий тому назад Декарта. Общим знаменате-
358
лем для психики и тела выступает информация. Жизнь - это кибер-нетический процесс передачи информации. Психотерапевт может дать следующее определение психики: это саморефлексивный процесс преобразования информации. Речь идет о преобразовании или цир-куляции информации между различными модальностями опыта, такими, как слова, метафоры, образы, эмоции, ощущения, по-ведение, симптомы и т.д.
Большинство исследователей полагают, что психологический опыт и поведение закодированы в сети нейронов головного мозга. Но действительно новой является идея о том, что под влиянием стресса (любой формы эмоционального или нового, непривычно-го переживания) в теле распространяется множество несущих ин-формацию веществ. Многие из них могут достичь нейронных сетей мозга и закодировать опыт нашей жизни в зависимости от испыты-ваемых нами психологических состояний. Иными словами, то, что мы помним, чему научаемся и что переживаем, зависит от различ-ных психологических состояний, закодированных в головном моз-ге несущими информацию веществами. Те же самые несущие инфор-мацию вещества, кодирующие психологический опыт, одновременно регулируют биологию обмена веществ в клетке на молекулярно-генетическом уровне. Эти несущие информацию вещества представляют собой новый мост между психикой и телом. Таким образом, любой жизненный опыт, нарушающий ход процессов гомеостаза, от ко-торых зависят здоровье индивида и его подверженность болезням, может быть закодирован этими информационными субстанциями на многих уровнях. Ощущения и восприятие, настроение и поведе-ние, психологические комплексы и психосоматические проблемы связаны этой общей сетью передачи информации на молекулярном уровне. С позиций психобиологии, цель всех форм психотерапии - начиная с гипноза и психоанализа и заканчивая когнитивным, поведенческим и телесно-ориентированным направлениями - за-ключается в создании условий для прохождения информации по раз-личным путям, связывающим психику и тело.
Дэвид Чик и автор настоящей статьи недавно опубликовали трид-цать трехшаговых схем эриксоновского гипноза для стимулирования процесса передачи информации при решении психическо-телесных проблем, начиная от традиционных проблем психосоматической медицины (стресс, сексуальные нарушения, расстройства настро-ения) до гуманистически ориентированных процессов самореали-зации. Предлагаемый здесь подход является чрезвычайно общей
359
трехшаговой процедурой, которую большинство психотерапевтов легко смогут интегрировать в свою практику.
Первый шаг заключается в доступе к источнику проблемы. Врач в возрасте примерно сорока пяти лет, перегруженный работой, обратился ко мне с жалобами на головные боли, боли в спине и на ригидность затылочных мышц, усиливавшиеся в последние не-сколько лет. Треть времени на первой сессии я просто слушал его непрерывный рассказ о том, как он понимает происхождение сво-их проблем (на уровне сознания). Когда с отчаянием на лице он сделал паузу, чтобы перевести дыхание, я поднял и развел руки (как если бы держал ими большой резиновый мяч) и сказал: "Под-нимите руки вот так. Пусть расстояние между ними будет пример-но восемь дюймов. Если ваше бессознательное знает что-нибудь о причинах и путях решения этих проблем, вы обнаружите, что ваши руки сами по себе начнут сближаться. В противном случае они начнут расходиться".
Вначале он отнесся к сказанному с недоверием, но когда его руки начали медленно сближаться, скепсис сменился восторгом. А когда руки наконец сошлись, он казался полностью зачарованным. Я, между тем, продолжал: "И если ваше бессознательное готово поде-литься с вами пониманием причин этих проблем, чтобы решить их здесь и сейчас, вы обнаружите, что ваши глаза закрываются сами по себе". Несколько раз моргнув, он закрыл глаза, глубоко вздохнул, а затем мышцы его лица расслабились.
Вторым шагом является психотерапевтический рефрейминг пробле-мы, связанной с определенным психологическим состоянием. Я продол-жал: "И если ваше бессознательное может вспомнить всю историю этих проблем, не разглашая ее, оставляя воспоминания в пределах вашего разума, одна из ваших рук начнет сама по себе медленно опускаться, по мере того как одно за другим начнут приходить важ-ные воспоминания". Одна рука клиента стала медленно опускать-ся на колено, в то время как его лицо выразило целую гамму эмо-ций: оно покраснело, на глаза навернулись слезы. Я добавил:
"Очень внимательно приглядитесь ко всем вашим симптомам и об-ратите внимание на те изменения, которые будут происходить, по мере того как к вам одно за другим станут приходить важные вос-поминания".
Когда его рука наконец опустилась на колено, я сказал: "И если ваше бессознательное может помочь вам осуществить внутренние и внешние изменения, чтобы вы больше не нуждались во всех этих симптомах, то по мере того как вы будете видеть себя осуществляю-
360
щим эти изменения, ваша вторая рука станет медленно двигаться в сторону колена". Когда рука начала движение вниз, что его явно обрадовало, я добавил: "Наслаждайтесь этими приятными эмоцио-нальными состояниями. Вы будете испытывать их при осуществле-нии необходимых изменений, трансформирующих вашу жизнь".
Третий шаг заключается в том, чтобы способствовать продолжа-ющемуся самоисцелению. Когда его рука коснулась колена, я спро-сил, испытывает ли он сейчас комфорт. Он утвердительно кивнул в ответ. Тогда я объяснил ему, что в течение дня бывают перио-ды, когда в интересах здоровья важно сделать паузу и расслабить-ся. В заключение я сказал: "Когда ваш разум - бессознательный и сознательный - убедится в том, что он может продолжать свое внутреннее целительство, вы обнаружите, что пробудились и по-чувствуете себя восстановившим силы, активным".
Клиент "пробудился" и подтвердил, что и в самом деле не ис-пытывает прежних симптомов. Он спросил: "Было ли это гипно-зом, хотя я, кажется, все время бодрствовал?" Я ответил: "Не знаю, было ли это гипнозом или просто процессом эмоциональной транс-формации, когда информация, блокированная в ваших симптомах, преобразовалась в инсайты, которые позволят вам осуществить не-обходимые изменения". Я рассказал ему об описанной в моих ра-ботах "ультрадианной реакции восстановления" как о возможнос-ти самоисцеления, доступной каждому из нас каждые полтора часа, если мы делаем в это время паузу для того, чтобы позволить нашим системам - вегетативной нервной, эндокринной, иммунной и нейропептидной - выполнять свою внутреннюю работу. Он поразил-ся этому, но сказал, что будет делать все, что необходимо для под-держания хорошего самочувствия.
Критика психобиологического подхода сводится к трем основ-ным положениям:
1. Мы недостаточно хорошо изучили биологию и не вправе свя-зывать ее с психикой и поведением.
2. Любые попытки свести психику к биологии и физике необос-нованны.
3. Исследования взаимосвязи между несущими информацию субстанциями и психикой все еще не дают однозначных результа-
361
тов, и никакие исследования не подтвердили, что в работе с людь-ми возможен психотерапевтический подход, основанный на связи психика-ген.
Мы недостаточно хорошо изучили биологию. Большинство пора-зительных открытий в науке и терапии является результатом синергического слияния двух или большего числа направлений исследо-ваний. Сегодня, однако, большинство форм психотерапии все еще не может выйти из сферы феноменологии, так же как не могли сделать этого такие основатели глубинной психотерапии, как Жанэ, Фрейд и Юнг. Все они видели, что психологические процессы не могут быть отделены от физиологии тела, но признавали, что не-высокий уровень развития физиологии не позволяет соединить ее с психологией. Теперь дело обстоит иначе. Я бы даже сказал, что сегодня подлинным новатором является тот, кто приходит в пси-хологию из молекулярной биологии, те, кто открыл существова-ние сложных отношений между психикой и молекулой. Назову лишь некоторых из них, - тех, кого может понять любой критик психо-биологического подхода.
Джеймс Мак-Го, психофизиолог, опубликовал в 1983 г. рабо-ту, подводящую итог исследованиям, продолжавшимся более десяти лет в ряде ведущих лабораторий. Эти исследования вы-явили, как гормоны (информационные субстанции), выделя-емые телом во время стресса, могут влиять на память, процес-сы Научения и поведение. Таким образом, психологические состояния зависят от наличия или отсутствия этих информаци-онных субстанций, обусловливающих кодирование опыта в головном мозге.
Френсис О. Шмитт является пионером молекулярной биоло-гии. Это ему принадлежит выражение "информационная суб-станция". В опубликованной в 1984 г. статье, получившей широкое признание, он подвел итоги работы целого поколе-ния исследователей, занимавшихся молекулярными регулято-рами функций головного мозга. Используя метафору из обла-сти компьютеров, можно сказать, что информационные субстанции могут считаться программным обеспечением, по-стоянно меняющимся в ходе творческого взаимодействия с окружением, в то время как нервная система является отно-сительно постоянным техническим обеспечением.
Кендейс Перт руководит исследованиями в области биохимии мозга в Национальном институте психического здоровья. В
362
1985 г. она вместе со своими сотрудниками опубликовала ос-новополагающую статью, где показана, как множество нейропептидов (информационных субстанций) могут связывать друг с другом ощущения, восприятия, эмоции и поведение. Эти нейропептиды и их клеточные рецепторы образуют пси-хосоматическую сеть, которая может считаться новой инфор-мационной сетью, координирующей отношения между психи-кой и телом.
Эрик Кандел, психиатр-исследователь из Колумбийского уни-верситета, был первопроходцем в изучении внутриклеточных молекулярных процессов научения и их значения для клиничес-кой медицины. Кандел установил, как стимулы из окружаю-щей среды передаются информационными субстанциями на клеточный уровень, а затем в клетках функцию переноса вы-полняют "вторичные посыльные", которые могут включать или выключать особые гены, регулирующие клеточный метаболизм.
^
Психику нельзя сводить к молекулам. Я дал обзор процессов, охватывающих психику и тело, которые я называю "связью между психикой и геном". Обзор отражает дух современных психобиоло-гических исследований уже упомянутых мной авторитетных ученых. Именно "связь между психикой и геном" служит молекулярной основой всех форм целительства, осуществляющегося по принци-пу психика-тело, начиная с древних шаманских практик и кончая современной психосоматической медициной. Оглядываясь назад, мы можем понять, что многие фундаментальные процессы, гипно-терапии и психоанализа - диссоциация, вытеснение, психологи-ческие комплексы, травмы и стресс - поддаются осмыслению в рамках более широкой системы психика-тело. Но это не означает, что мы сводим психику к молекуле! Впервые мы располагаем действи-тельно научной основой для изучения способов влияния психики и ее состояния на материю и наоборот. В настоящее время психо-логия и биология ждут многого от новой синергии, новой психо-биологии, которая их объединяет, а основой такого объединения служат концепции информации и коммуникации.
Не существует исследований, подтверждающих наличие связи меж-ду психикой и геном. Это серьезная критика. Основу моего психо-биологического подхода составляет новый синтез импликаций име-ющихся данных. Пока еще не были проведены непосредственные проверки гипотез, касающихся связи психика-ген. Недавно я со-
363
ставил план исследований, необходимых для выявления связи меж-ду психикой и информационными субстанциями вплоть до генети-ческого уровня. Этот план включает 128 исследовательских проек-тов. Я уже помогаю нескольким аспирантам, которые пишут на эту тему докторские диссертации, и готов помочь любому другому ис-следователю данной проблемы.
Одно из преимуществ психобиологического подхода заключает-ся в том, что он позволяет добиться более высокого уровня понима-ния и жизни, и психотерапии, а также объединить их. В XIX веке наука уподобилась Вавилонской башне: ученые разных специально-стей с трудом понимали друг друга. Еще меньше понимали их про-стые смертные. Объединение, осуществленное в XX веке с помо-щью концепции информации, дает возможность исследователям, работающим в чрезвычайно удаленных друг от друга дисциплинах, без труда общаться друг с другом, с клиницистами и вообще со все-ми, кто занимается вопросами физического здоровья. Всех нас объединяет одна цель - способствовать нашему общему благососто-янию с помощью процессов коммуникации и самореализации.
Эрнест Л. Росси в настоящее время является частнопрактикую-щим психотерапевтом в Малибу, Калифорния. Он издает журнал "Психологические перспективы: идеи Юнга и его последователей". Росси получил ученую степень бакалавра по биохимии, а затем стал доктором психологии в 1962 г. в Темпльском университете. Стипен-дия, полученная им после защиты докторской диссертации от Го-сударственного общества здравоохранения США, позволила ему два года изучать психосоматическую медицину под руководством Франца Александера. Росси является автором или составителем пятнадца-ти книг по психотерапии, снам и психобиологии целительства. Обладая большим опытом юнгианского анализа, он входит в состав классификационного совета Института К.Г. Юнга в Лос-Анджеле-се. Его перу принадлежат работы, посвященные гипнотерапии Милтона Эриксона, совместно с которым он написал четыре кни-ги. Кроме того, Росси подготовил к изданию и издал четыре тома собрания трудов Эриксона, а также принимал участие в издании четырех томов лекций М. Эриксона и стенограмм его семинаров.
364
Erickson, М., & Rossi, Е. (1989). The February man: Evolving consciousness
and identity in hypnotherapy. New York: Brunner/Mazel.
Kandel,
E. (Ed.). (1987). Molecular neurobiology in neurology and psychiatry.
New York: Raven Press.
McGaughJ.
(1983). Preserving the presence of the past: Hormonal influences on memory
storage. American Psychologist, 38(2), 161-173.
Pert,
С., Ruff, M., Weber, R., & Herkenham, M.
(1985). Neuropeptides and their receptors: A psychosomatic network. Journal
of Immunology, 135(2), 820s-826s.
Rossi,
E. (Ed.). (1980). The collected papers of Milton H. Erickson on hypnosis
(4 vols.). New York: Irvington. Rossi, E. (1982). Hypnosis and ultradian
cycles: A new state(s) theory of hypnosis? American Journal of Clinical
Hypnosis, 25(1), 21-32.
Rossi,
Е. (1986а). Altered
states of consciousness in everyday life: The ultradian rhythms. In B. Wolman
(Ed.), Handbook of Altered States of Consciousness (pp. 97-132). New
York: Von Nostrand.
Rossi,
E. (1986b). Hypnosis and ultradian rhythms. In B. Zilbergeld, M. Edel-stein,
& D. Araoz (Eds.), Hypnosis questions and answers. New York: Norton.
Rossi,
Е. (1986с). The
psychobiology of mind-body healing: New concepts of therapeu-tic hypnosis.
New York: Norton.
Rossi,
E. (1990). Mind-molecular communic'ation: Can we really talk to our genes? Hypnos,
27, 3-14.
Rossi,
E., & Cheek, D. (1988). Mind-body therapy: Methods of ideodynamic
healing in hypnosis. New York: Norton.
Rossi,
E., & Ryan, M. (1986). Mind-body communication in hypnosis: Vol. 3. The
seminars, workshops, and lectures of Milton H. Erickson. New York:
Irvington.
Schmitt, F. (1984). Molecular regulators of brain function: A new view. Neuroscience, 13, 991-1001.
Стивен Р. Лэнктон
Психотерапия является одной из дисциплин социальных наук и занимается применением на практике принципов психологии, груп-повой динамики и социологии для улучшения эмоционального со-стояния индивида, его социального поведения и функционирова-ния. В ходе психотерапии мы часто устраняем или ослабляем конфликты и дезадаптивные паттерны когнитивного и эмоциональ-ного поведения, поведения индивидов и семей. В практике пси-хотерапии или семейной терапии важную роль играет вербальное
365
общение, но эта практика может также включать активные действия психотерапевта или клиента (в зависимости от особенностей исполь-зуемого подхода).
Эриксоновский стратегический подход является одним из мето-дов работы с клиентами. Используя его, мы ориентируемся на присущие клиенту способности, порой даже неосознаваемые им, и на его дарования. Цели психотерапии устанавливаются в зависи-мости от уровня интеллекта и здоровья индивидов. Работа по фор-мированию изменения строится так, чтобы она вела к уменьшению сопротивления клиента и его зависимости от психотерапии, не требовала инсайта и позволяла клиентам все происшедшие измене-ния считать своей заслугой.
Проблемы в большинстве случаев рассматриваются не как внут-ренняя патология, а как естественный результат не вполне адекват-ного для данного индивида решения задач, с которыми тот стал-кивался в ходе своего развития. Эриксоновский стратегический подход отличается опорой на определенного рода интервенции, осуществляющиеся в ходе психотерапевтических сессий или во время выполнения клиентом домашних заданий, полученных от психоте-рапевта. Речь идет о домашних заданиях по развитию тех или иных навыков или умений, о парадоксальных предписаниях, о заданиях с неоднозначной функцией, косвенных внушениях, гипнозе, рефрейминге, метафорах и терапевтических тупиках. Это скорее не интервенции, а характерные элементы взаимодействия психотера-певта с клиентами. Они используются для побуждения клиентов к активному участию в изменении их способа сосуществования с со-бой и другими.
Обоснование стратегической психотерапии, обязанной своим возникновением Милтону Г. Эриксону (1901-1980 гг.), заключа-ется в трех положениях. Эти основные принципы обусловливают как практику психотерапии, так и подход к проблемам и людям. Проблемы понимаются не как нечто, существующее в голове че-ловека. Для этого подхода характерно депатологизирование про-блем. Они скорее трактуются как результат расстройства межлич-ностных отношений. Соответственно, диагностика - это структу-рирование проблемы в терминах развития индивида и специфики
366
межличностных отношений в его семье. Психотерапия, таким обра-зом, направлена на творческую реорганизацию отношений, при-званную максимально способствовать развитию. Отказ от отожде-ствления проблем с патологией влечет за собой уменьшение так на-зываемого сопротивления.
Далее, в стратегическом подходе психотерапевт играет активную роль, и на нем, в конечном счете, лежит ответственность за при-ведение в действие механизма психотерапии. Это достигается вклю-чением в психотерапевтическую сессию соответствующего матери-ала и различными заданиями, которые клиент выполняет вне психотерапевтических сессий. Таким образом, мы не ждем, пока клиент начнет "выдавать" материал; часто психотерапевт устанав-ливает темп и побуждает клиентов к росту и изменениям.
Наконец, стратегическая психотерапия стремится привести кли-ентов в движение. Речь идет о том, чтобы они изменили свою жизнь за пределами психотерапевтического кабинета, и именно на дос-тижение этой цели направлена работа в психотерапевтическом ка-бинете. В промежутках между сессиями клиенты выполняют до-машние задания, предусматривающие определенную, специально выбранную для каждого из них деятельность. Гипнотерапия, а так-же использование терапевтических историй, метафор и косвенно-го внушения предназначены для того, чтобы побудить клиентов в ходе сессий опробовать новые формы поведения, связанного с межличностными отношениями, или должным образом выполнять домашние задания. Изменения происходят в результате научения при выполнении новых действий, а не под влиянием инсайта или понимания. Поэтому не так уж важно, чтобы клиент добился ин-сайта или понимания той или иной проблемы. Исключительно важно, чтобы клиент приобрел новый опыт, способствующий формированию адекватных паттернов отношений.
Для эриксоновского подхода к психотерапии, считающегося одной из разновидностей стратегической терапии, характерна ин-теграция семейной терапии и гипнотерапии. Многие думают, что между этими областями психотерапии мало общего и что они во-обще являются диаметрально противоположными друг другу. Хотя предложенный Эриксоном подход развивался в каждой из этих двух областей вне связи с другой, в работах Грегори Бейтсона, Хайнца фон Ферстера и других эпистемологических мыслителей, которые исследовали теорию познания и указывали на необходимость отка-за от прямой причинной связи - основы медицинской модели пси-хотерапии, содержатся философские обоснования интегрированно-
367
го подхода. Эриксон в своей работе решал эту задачу, пожалуй, лучше, чем кто-либо другой из современных клиницистов. Общие для гипноза и семейной терапии психологические процессы, рас-сматриваемые ниже, показывают особенности и основные досто-инства эриксоновского подхода:
Модель психотерапии, в которой проблемы клиента не считаются "патологией". Проблемы понимаются как часть и резуль-тат попыток людей адаптироваться к изменяющимся потреб-ностям их семейной и социальной среды. Было бы неправильно и неточно считать, что проблемы индивида сосредоточены "в его голове". Вместо такой трактовки симптомы нередко пони-маются как естественные механизмы структурирования той или иной системы (например, семьи), приспособившейся к тре-бованиям развития.
Косвенный подход. Косвенный подход заключается в том, что помощь индивиду или членам семьи в открытии талантов и ре-сурсов, возможностей и ответов, бывает незаметной. Клиен-ты не видят, что эта помощь исходит от психотерапевта.
Утилизация. Мы используем общепринятые представления и способы поведения, присущие конкретному клиенту, чтобы усилить его мотивацию или сделать психотерапию более эффек-тивной.
Действия. Мы ждем от клиентов действий и побуждаем их к действиям, связанным с желательными ростом или измене-ниями.
Стратегия. Психотерапевты проявляют активность и играют определяющую роль во время сессий или при переходе от од-ной стадии психотерапии к другой.
Ориентация на будущее. Проводя психотерапию, мы ориенти-руемся скорее на действия и переживания клиентов в настоя-щем и будущем, а не концентрируемся на том, что они дела-ли в прошлом или что будут делать в связи с тем, что совершали в прошлом.
Увлеченность. Психика клиента вовлечена в связанную с пси-хотерапией деятельность, которая представляется ему прият-ным вызовом.
Сторонники эриксоновского подхода используют различные тех-ники, их выбор определяется особенностями данного случая, но некоторые из них характерны именно для данного подхода и раз-
368
работаны М. Эриксоном. К их числу относятся парадоксальные задания, задания с неопределенной функцией, задания по разви-тию умений и навыков, терапевтические метафоры и истории, диссоциация сознания и бессознательного, наведение транса, пси-хотерапевтические тупики, косвенное внушение и рефрейминг.
Если при постановке диагноза и оценке мы часто поступаем тра-диционным способом, то уже план психотерапевтической работы обычно предусматривает отвлечение внимания от идентифициро-ванной проблемы, идентифицированного пациента. Техники ис-пользуются для того, чтобы способствовать созданию благоприят-ной для психотерапии обстановки, установить раппорт, добиться сотрудничества на сознательном и бессознательном уровнях и пе-реключить внимание на сильные стороны индивида, что необходимо для выполнения психотерапевтических заданий. Для того чтобы способствовать формированию нового поведения, психотерапевты обычно не создают парадигмы искусственного подкрепления, а скорее полагаются на такие "внутренние" подкрепления, как ес-тественное удовлетворение человека от осознания того, что он твор-чески справляется с практическими или глубинными аспектами стоящих перед ним задач, связанных с развитием. Когда эти из-менения претворяются в действия, проблемы исчезают и приходит удовлетворение, или же формулируется новый диагноз и происхо-дит новая психотерапевтическая работа, позволяющая достичь же-ланной цели.
Достоинства эриксоновского стратегического подхода связаны с гибкостью используемой в нем модели психотерапии. Это качество проявляется двояко: во-первых, к каждому клиенту осуществляет-ся особый подход, и, во-вторых, проявляется возможность обхо-дить или избегать сопротивления, свойственного прямым подходам в психотерапии. Важность этих двух аспектов станет понятнее при рассмотрении критики данного направления.
Сила эриксоновского стратегического подхода объясняется в первую очередь тем, что он основан на внимательном изучении методов мышления клиента, особенностей его переживаний и дей-ствий, а также на адаптации каждой интервенции к особенностям индивидуальной истории и действий клиента. Благодаря этому со-противление отсутствует или же бывает минимальным, клиент же
369
участвует в работе очень активно. Поэтому данный подход позво-ляет проводить интервенции даже в работе с самыми трудными клиентами.
Вполне естественно, что такая модель психотерапии вызывает определенную критику. Критика имеет три основных направления:
(1) недостаточное количество исследований, посвященных данному подходу, и трудности, связанные с его исследованием; (2) навы-ки работы, подготовка, супервизорство, необходимые для того, чтобы стать специалистом в этом подходе, труднодостижимы;
(3) озабоченность в этическом плане вызывает манипулирование клиентом или проведение интервенций без его согласия. Далее мы рассмотрим эти взаимосвязанные направления критики.
Научными исследованиями легче всего охватить те направления, где психотерапия осуществляется в течение длительного времени, используются строго определенные интервенции и признается эпи-стемологический принцип линейной зависимости. Исследователи, занимающиеся общественными науками, часто сталкиваются с классической проблемой: чем более индивидуальный характер имеет подход, тем труднее его изучать.
Эриксоновский стратегический подход характерен тем, что рабо-та с каждым клиентом носит строго индивидуальный характер и, следовательно, этот подход не содержит в себе перечисленных черт, облегчающих научные исследования в рамках существующих па-радигм.
Применение каждой метафоры, каждого парадокса требует очень хорошего понимания потребностей того человека, которому они адресованы (этот подход называется утилизацией). Такая потреб-ность в индивидуальном подходе исключает использование схем, доступных для исследования. Дело в том, что метафора, адресо-ванная определенному человеку в определенное время, может про-будить в нем печаль, а та же самая метафора, но произнесенная в другое время или адресованная другому индивиду, вряд ли возы-меет точно такое же действие. Это, разумеется, затрудняет изме-рение результатов той или иной интервенции. Кроме того, харак-тер интервенций слегка меняется в работе с каждым индивидом, чтобы соответствовать его особенностям. Можно сказать, что эф-фективность данного направления психотерапии обусловлена имен-но индивидуальным подходом при проведении интервенций, а не их стандартным характером.
Так же обстоит дело и с косвенными внушениями, проводимыми для того, чтобы повысить мотивацию индивида, побудить его
370
действовать (непрямой подход). Такие внушения будут воздейство-вать на людей в том случае, если будут строго соответствовать поведению и переживаниям данного индивида в данное время (ути-лизация). Но если мы станем внушать что-то группе людей, то ре-зультаты внушения для каждого из них будут неодинаковыми в силу различий в их мотивациях, жизненных историях, степени испыты-ваемой боли и т.д. В итоге можно сказать, что парадигмы исследо-ваний построены на обобщенных данных о людях, в то время как Эриксоновский подход исходит из уникальности каждого человека.
В эриксоновском подходе психотерапевт рассматривается не как наблюдатель, а как участник, а теоретической основой подобной позиции служит эпистемологическая схема круговой организации, называемой рекурсией. Здесь мы имеем дело с принципом, диа-метрально противоположным сложившемуся представлению о том, что наблюдатели располагают объективным знанием о субъекте, знанием, на котором не сказываются личные особенности наблю-дателя. В традиционной медицинской модели индивид на основа-нии своего поведения может быть охарактеризован как "невротик", как "пограничная личность" и т.д. Затем индивиду прописывают те или иные медикаментозные средства, чтобы излечить его от внут-ренней патологии. Сторонники эриксоновского подхода считают, что восприятие психотерапевтом индивида никогда не бывает объек-тивным. Так, если психотерапевт разделяет с клиентом присущие тому переживания, говорит с ним на языке переживаний, он не скажет, что клиент склонен к сопротивлению. Но если язык пси-хотерапевта- это язык психиатрии, то для него все клиенты (за исключением некоторых психиатров) будут стремиться к сопротив-лению. Следовательно, лечить человека, потому что он "склонен оказывать сопротивление" и "безумен", "антисоциален" и т.д., означало бы совершить эпистемологическую ошибку, суть кото-рой - в игнорировании роли психотерапевта-участника (а психо-терапевт скорее участник, чем наблюдатель) и значения социаль-ного контекста. Во избежание подобной эпистемологической ошибки следует пользоваться парадигмой исследования, не осно-вывающейся, в отличие от принятой модели, на линейной причин-ной связи (терапии, центрированной на наблюдателе).
Мы сталкиваемся еще с одной трудностью: речь идет о пробле-ме согласия клиента. Рассуждать об ином эпистемологическом под-ходе легко, но в ходе психотерапевтической сессии мы постоянно должны оставаться прагматиками, действовать эффективно и отве-чать за свои поступки. Нередко интервенция бывает эффективной
371
в тех случаях, когда сопротивление минимально. Такая ситуация часто возникает, когда с помощью косвенных интервенций удает-ся обойти ограничения, установленные предубеждениями и созна-тельными убеждениями.
Для эффективной интервенции в случае кровоточащей руки не требуется согласие клиента, хотя в подобных ситуациях получить согласие на интервенцию довольно легко. В психотерапии сопро-тивление порой возникает в ситуациях, связанных с личностным ростом в таких сферах, где клиенты испытывают сомнение или же боятся продолжить начатый процесс. Вот пример: не составит боль-шого труда научить клиента при необходимости отстаивать свои пра-ва перед вторгающимся в его дела родителем. Но слова психотера-певта могут вызвать у клиента значительное сопротивление и страх.
Если мы будем испрашивать у клиентов согласие до того, как создадим у них мотивацию к действиям, то это будет эффективным способом прекращения психотерапии. В таких ситуациях психоте-рапевты, приверженцы эриксоновского подхода, зачастую руко-водствуются следующим соображением: клиенты поддаются внуше-нию, наиболее релевантному для них и соответствующему их интересам. Следовательно, с клиентом возможен бессознательный контракт, основанный на его молчаливом или имплицитном одоб-рении, и тогда удается избежать сопротивления, порождаемого со-знательным взглядом на ситуацию и контролем. Но, повторяю, в таких случаях возможны возражения со стороны тех, кто будет го-ворить об этике и информированном согласии клиента, в традици-онном их понимании.
В свете сказанного еще более очевидным становится то, что психотерапевты эриксоновской ориентации нуждаются в основа-тельной подготовке и супервидении. Еще более понятными стано-вятся и трудности измерения эффективности подготовки и практи-ки. Психотерапевты, проходящие эриксоновский тренинг, должны научиться чувствовать себя уютно и уверенно, получая вербальную обратную связь в меньшем объеме, чем в других подходах. Они должны научиться в большей мере полагаться на свои наблюдения. Навыки наблюдения должны быть хорошо развиты в ходе специаль-ной подготовки.
Да, эриксоновский стратегический подход подвергается крити-ке. Но тем не менее, в рамках данного подхода было проведено и опубликовано множество замечательных исследований. И хотя не бывает двух интервенций, похожих друг на друга, эриксоновская
372
стратегическая терапия остается открытой для понимания в силу того, что упор в ней делается на прагматических и реальных целях для клиентов. Кроме того, несмотря на уникальность каждой ин-тервенции, существуют подробные записи схем интервенций. Они становятся известными все более широкому кругу специалистов и могут составить основу для дальнейшего повышения эффективнос-ти и результативности психотерапии. И последнее: поскольку из-менение психотерапевтической парадигмы породило в нашей про-фессии новые тенденции и профессия продолжает развиваться, можно ожидать, что эриксоновский стратегический подход ждут новые успехи.
Стивен Р. Лэнктон - помощник профессора на факультете пси-хологии университета Западной Флориды. Он является супружес-ким и семейным терапевтом. Лэнктон получил международное признание за развитие эриксоновского подхода в семейной терапии и клиническом гипнозе. Как автор многих опубликованных работ и преподаватель, он многое сделал для объединения многочислен-ных, не связанных друг с другом сложных и важных психотерапев-тических техник в стройную систему психотерапии. Вместе со сво-ей женой Кэрол Лэнктон является автором книг "Ответ внутри:
клиническая система эриксоновской гипнотерапии" и "Очарование и интервенция: эриксоновская система семейной терапии".
Его перу принадлежит работа "Практическая магия: превраще-ние базового подхода нейро-лингвистического программирования в клиническую психотерапию". Вместе с Джеффри Зейгом он был составителем сборника "Развитие эриксоновской психотерапии". Недавно он завершил в соавторстве с Кэрол Лэнктон работу над антологией психотерапевтических метафор.
В 1983 г. Лэнктон был назначен редактором "Эриксоновских монографий" (официального издания Фонда Милтона Эриксона). Он является членом многих американских профессиональных объе-динений - Общества клинического и экспериментального гипно-за, Американской ассоциации семейной терапии, Американского общества клинического гипноза, Международной ассоциации трансактного анализа. Он провел сотни лекций, семинаров и тренингов во многих странах мира.
373
Джеффри К. Зейг
Психотерапия - это межличностный символический ритуал, значимое в эмоциональном плане событие, происходящее в соот-ветствии с принципом: "Пережив эту драму, ты сможешь изменить свою жизнь". Терапевт инициирует процесс изменения, ставя определенную задачу, будь то гештальтистское упражнение, стра-тегическая директива, реорганизация семьи, психоаналитическая интерпретация, систематическая десенситизация, гипноз или даже рецепт на психоактивное фармацевтическое средство). Скрытый смысл здесь таков: осуществление данной процедуры будет способ-ствовать благотворным изменениям (или усилению контроля). Пси-хотерапевты, добивающиеся успеха в своей работе, искренне ве-рят в те методы изменений, которые они применяют. Сам я использую эриксоновскую гипнотерапию, поскольку гипноз явля-ется одним из лучших способов создания условий, благоприятству-ющих изменениям. В сущности, эриксоновскую психотерапию можно назвать технологией достижения состояния готовности реа-гировать на распоряжения психотерапевта, смысл которых - выя-вить ресурсы, доступа к которым прежде не было. Социальное влияние в эриксоновской психотерапии используется для того, чтобы получить доступ к ресурсам, необходимым для изменения.
Психотерапия имеет место всякий раз, когда происходят изме-нения в привычных паттернах поведения. Задача психотерапевта заключается в обеспечении достаточного мощного "рычага", необ-ходимого для того, чтобы помочь клиенту начать процесс страте-гических изменений. Эти изменения могут быть отрицательными или положительными. Отрицательные изменения в состоянии про-блемы тоже могут быть терапевтичными. Так, например, предпи-сание симптома временно усугубляет проблему. Но мы можем ис-пользовать в своей работе любое изменение. Вслед за изменениями, происшедшими в клиенте, возможен "эффект снежного кома", движение в нужном направлении.
374
Эта позиция основана на двух предпосылках: (1) бессознательная психика, в принципе, благожелательна и ищет путей к здоровью, (2) в бессознательном содержатся решения проблем, к которым можно получить доступ. Стоит разрушить ригидные конструкции симптомов, и люди пытаются выйти на более эффективные уровни существования за счет сил, прежде применявшихся в недостаточной степени.
Часто клиенты рассказывают психотерапевту о своих симптомах в такой форме: "Я не могу х", или: "Я никогда не могу х", или: "Я всегда х", где х - это преодоление депрессии, полет на самолете, хороший брак и т.д. В результате клиенты становятся жертвами проблемы. Соответственно, психотерапевты принимают меры, чтобы помочь клиентам изменить понимание себя как жертвы. Формула принимает вид: "Я могу х", что ведет к "Я хочу х". В некоторых случаях лучшим из возможных результатов будет: "Я буду жить счастливо, несмотря на х", как это нередко происходит в случае проявления реакции печали.*
Психотерапевт "вышибает клин клином": он осуществляет мощ-ные психотерапевтические предписания, чтобы противостоять от-рицательным последствиям позиции жертвы, сопровождающей симптом клиента. Психотерапевтические задания часто являются драмами, окрашенными в цвета социальной символики. Их смысл состоит в том, чтобы выявить недоступные прежде психологичес-кие и физиологические ресурсы, установить позитивные ассоциа-ции между ресурсами, имеющимися в субъективной и социальной жизни индивида. Предполагается, что индивидуальная жизненная история свидетельствует о потенциальных возможностях изменений. Так, например, клиенты, страдающие фобиями, когда-то в сво-ей жизни расслаблялись. В личной истории недостаточно социа-лизированных людей есть эпизоды хороших межличностных отно-шений. Эти ресурсы могут быть скрытыми, находящимися где-то на заднем плане. Однако к ним можно получить доступ. Помочь здесь могут действия психотерапевта, обращающегося к конструк-тивным моментам в жизни клиента, которые тот игнорирует.
Эриксоновский психотерапевт проводит пятишаговую процеду-ру. Следует заметить, что эти пять видов действий осуществляют-ся скорее одновременно, чем последовательно:
1. Решить, что сообщить клиенту.
2. Решить, как это сделать. Обычно используется косвенный подход, но возможен и любой другой психотерапевтический маневр.
375
3. Выяснить, какая система ценностей принята клиентом или, другими словами, какую позицию занимает клиент.
4. Разделить решение на доступные шаги. Каждый шаг может инициироваться психотерапевтической интервенцией.
5. Провести интервенцию в последовательности, отвечающей задачам психотерапии, адаптируя ее к принятым клиентом ценно-стям. Обычно это достигается с помощью процедуры, состоящей из трех этапов: двигаться малыми шагами в указанном направлении;
осуществлять интервенцию; произвести проработку. Данная проце-дура получила название "SIFT".
Так, например, если проблемой х является депрессия, то пси-хотерапевт может размышлять на тему: "А что является противопо-ложностью х?" (или: "Как клиент может не чувствовать себя жерт-вой х?", если х нелегко изменить, как в некоторых случаях хрони-ческой боли). Для клиента противоположность депрессии нередко означает "быть счастливым". Затем идею счастья психотерапевт разделяет на ряд процессов, являющихся компонентами счастья: быть активным, изменить настроение, ориентироваться на внешние стороны жизни, ориентироваться на будущее, позитивно относить-ся к себе и к другим. Каждый из этих шагов может оказаться иде-ей, с которой психотерапевт знакомит клиента. Делать это мож-но, например, рассказывая ему какую-нибудь отвлеченную исто-рию или давая психотерапевтическую директиву, так что клиент вызывает у себя соответствующее состояние, считая при этом, что он обязан им лишь самому себе.
Наметив цель, психотерапевт выясняет, какие ценности приня-ты клиентом, и утилизирует эти ценности. Например, клиент го-тов идти на риск. Психотерапевт внушает готовому идти на риск клиенту, страдающему депрессией, следующую идею: интересное приключение будет заключаться в том, что клиент станет больше осознавать свое внешнее окружение, обращая внимание на форму облаков каждый раз,'когда садится в машину. Так психотерапевт связывает между собой ценности и цели.
Недостаточно всего лишь осуществить внушение, соответствую-щее особенностям данного клиента. Внушение должно иметь про-должение. В принципе, этот метод предусматривает движение маленькими шагами, с постоянной оценкой мотивации. Психоте-рапевт определяет местонахождение клиента, работает над тем, чтобы устранить негибкие схемы мышления и помогает установить психотерапевтические цели.
376
Что касается способов решения психотерапевтической задачи, то психотерапевт может начать с предложения прямой интервенции. Если он встречает сопротивление, ему приходится вспомнить пра-вило: чем сильнее сопротивление, тем в большей степени должно применяться косвенное внушение. Сталкиваясь с сопротивлением, психотерапевт может претворять в жизнь ту же самую идею, но использовать при этом непрямое вмешательство в виде символов, метафор, терапевтических историй, заданий и т.д.
Это психотерапия с использованием реципрокных ассоциаций: психотерапевт находит то, что является противоположностью про-блеме, разделяет решение на доступные шаги и, используя косвен-ные техники, подобранные в соответствии с особенностями кли-ента, "соединяет" его с этими шагами. Он делает это до тех пор, пока не образуется достаточное для эффективного поведения коли-чество связей.
Проводя эриксоновскую терапию, психотерапевт концентриру-ется на формировании у клиента реактивности, чтобы получить доступ к ресурсам. Гипнотическое внушение становится процессом формирования готовности клиента реагировать на самые слабые сигналы. Если, например, во время гипноза психотерапевт гово-рит клиенту: "Поднимите руку" и тот поднимает руку, это еще не значит, что действительно имеет место гипноз. Но если психоте-рапевт говорит: "Я хотел бы, чтобы вы поняли, что вам на руку то, что гипноз, право, дает возможность испытать чувство подъема", а пациент в ответ на полученное внушение поднимает правую руку, то вот это и есть гипноз. В гипнозе психотерапевт все более "сма-зывает" сигналы, вызывающие ответы, так что ответы клиента становятся более автономными. Когда ответы даются на самые сла-бые сигналы, считается, что клиент подготовлен к внушению, что дверь в конструктивное бессознательное открыта. К этому момен-ту сопротивление оказывается разрушенным, и считается, что кли-ент поддается изменениям.
Затем задачей психотерапии становится выявление ресурсов. Психотерапевт применяет ассоциативные техники - метод включе-ний, истории, метафоры или задания, вокруг которых кристалли-зуются ресурсы. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы обратиться к прошлому клиента, к его дремлющим возможностям и создавать такие ситуации, когда клиент, поверив в себя, сможет получить доступ к своим скрытым силам и позволит им проявиться.
377
Критики эриксоновской психотерапии выдвигают в ее адрес следующие обвинения: она манипулятивна, поверхностна, созда-ет культ личности М. Эриксона, не доступна научным исследова-ниям и выступает против инсайта. Я рассмотрю каждое из этих обвинений.
Манипулятивностъ. Психотерапия манипулятивна в силу самой своей природы. Клиент приходит к психотерапевту, чтобы подвер-гнуться манипуляциям. Психотерапия не является ни отношением равных, ни переживанием "Я-Ты" отношений. Отношения рав-ных, глубоко человеческие отношения, складываются вне рамок психотерапии. Клиент платит деньги и заключает с психотерапев-том контракт, в силу которого психотерапевт становится агентом влияния, действующим в интересах общества. Тем самым психо-терапевт поднимается на ступеньку выше, в то же время он рабо-тает на клиента. Интервенции должны быть хирургическими; это значит, что психотерапевт как можно быстрее входит в жизнь кли-ента и как можно быстрее прекращает свое вмешательство.
Поверхностность. Последователи долгосрочных направлений психотерапии, ориентированных на инсайт, критикуют эриксоновские методы, заявляя, что они носят поверхностный характер, поскольку эриксоновская психотерапия является подходом, ориен-тированным на симптом. Однако, работая с симптомом, эриксоновские психотерапевты ожидают, что произойдет эффект "снеж-ного кома". Научившись справляться с симптомами, клиенты избавляются от ригидных психических установок. Затем благотвор-ные изменения могут затронуть и другие стороны жизни клиента, в том числе и его социальную систему.
В большинстве случаев работа эриксоновских психотерапевтов не бывает направлена на формирование личности, свободной от пере-носов. Психотерапевты скорее уделяют внимание конкретным про-блемам, помогая клиентам преодолевать "блоки", с которыми те сталкиваются на различных стадиях жизни. Это краткосрочный подход; позже он может быть использован вновь, если клиенты опять обращаются к психотерапевту для работы над другими проблемами.
Культ личности. Милтон Эриксон был харизматической лично-стью. К сожалению, многие пытаются подражать ему. Эриксон твердо верил в индивидуальность, придавал ей большое значение, и он не одобрил бы подражательства. Он считал, что каждый че-ловек должен развить свой собственный, уникальный стиль.
378
Гуманизм Эриксона и его виртуозная техника привлекали мно-гих знаменитостей, среди которых были Маргарет Мид, Грегори Бейтсон, Олдос Хаксли, Джей Хейли, Джон Уикленд и Эрнест Росси. Всех их захватывали его сила и облик. Однако большинство последователей Эриксона заимствовали у него приверженность ин-дивидуализму и разработали свои собственные подходы, внесли свой вклад в психотерапию. Среди последователей Эриксона нет орто-доксов, которых так много в других психологических движениях с сильными отцовскими фигурами.
Недоступность научным исследованиям. Попытки исследовать эриксоновские подходы наталкиваются на определенные трудности, поскольку эриксоновская терапия приспособлена к индивидуальным особенностям клиента. Механическое осуществление стандартных процедур отвергается. Эриксон говорил, что для каждого клиента он разрабатывает новый вид психотерапии.
Эриксон провел обширные исследования, касающиеся природы гипноза и психотерапии. Однако его исследования были скорее ан-тропологическими полевыми экспериментами, чем эмпирическими исследованиями, преобладающими в современной психологии. Эриксоновские подходы представляют собой новое направление психотерапии. Только в 1980 г. термин "эриксоновский" вошел в моду. Теперь многие изучают эриксоновские идеи и методы и пыта-ются найти способы тиражирования некоторых его важных открытий.
"Против инсайта". Считается, что психологический инсайт не-совместим с эриксоновским подходом, который стимулирует бес-сознательное клиента, чтобы обойти понимание на уровне созна-ния. На самом же деле инсайт вполне может найти применение в рамках эриксоновской методологии: это всего лишь один из мето-дов, способствующих здоровью. Если инсайт мог способствовать ус-корению изменений, Эриксон использовал его. Чаще, однако, знание ответа на вопрос " Почему?" не помогает людям открыть, "как" поступать иначе. Среди эриксоновских методов инсайт играет скорее роль десерта, который подают после изменений, а не ос-новного блюда. Изменения происходят вне связи с инсайтом.
Джеффри К. Зейг - директор Фонда Милтона Г. Эриксона в Фениксе, штат Аризона. Степень доктора психологии он получил в 1977 г. в университете штата Джорджия. В настоящее время он
379
ведет большую частную практику. Зейг регулярно проводит в раз-ных странах семинары по эриксоновской психотерапии; он являл-ся организатором всех ежегодных конгрессов и семинаров, посвя-щенных эриксоновским подходам, а также представительных международных конференций "Эволюция психотерапии". Он яв-ляется членом редакционных советов двух зарубежных и трех аме-риканских журналов. Зейг был составителем или участвовал в со-ставлении шести книг. Вместе со Стивеном Лэнктоном он выпустил в свет четыре номера "Эриксоновских монографий", написал книгу "Испытание Эриксоном". Книги Зейга переведены на семь языков.
Erickson, М. Н. (1966). The interspersal technique for
symptom correction and pain control. American Journal of Clinical Hypnosis,
3, 198-209.
Fisch,
R., Weakland, J. H., & Segal, L. (1982). The tactics of change: Doing
ther-apy briefly. San Francisco: Jossey-Bass.
Massey,
M. (1979). The people puv.le: Understanding yourself and others. Reston,
VA: Reston Publishing.
Zeig,
J. K. (Ed.). (1980). A teaching seminar with Milton H. Erickson. New
York:
Brunner/Mazel.
Zeig, J. K. (1985). Ethical
issues in Ericksonian hypnosis: Informed consent and training standards. In J.
K. Zeig (Ed.), Ericksonian Psychotherapy: Vol. I. Structures (pp.
459-473). New York: Brunner/Mazel.
Майкл Д. Япко
Психотерапия - занятие или ремесло, суть которого составляет использование отношений психотерапевт-клиент, характеризуемых взаимной восприимчивостью, для облегчения целенаправленных изменений во множественных аспектах опыта клиента. Следователь-но, в ходе психотерапии мы ориентированы на цель и на будущее. Это предполагает динамический и индивидуализированный подхо-ды, в рамках которых принимаются, ценятся и используются силь-ные стороны индивида и его система взглядов. Психотерапия обяза-
380
тельно предполагает устранение сложившихся у клиента дисфункциональных паттернов и создание новых паттернов, способствующих достижению желаемых результатов.
Когда говорят, что психотерапия - это в первую очередь искус-ство, то тем самым отодвигают на задний план понимание психо-терапии как науки. Поскольку психотерапия всегда проводится в определенном контексте, где действуют многочисленные факторы, невозможно отделить используемые психотерапевтом методы от контекста. Психотерапевт А. может в точности повторять слова и действия психотерапевта Б., но получаемый им результат будет иным в силу того, что он другой человек. Психотерапия - процесс, ход которого определяется рядом субъективных факторов. Успех психотерапии зависит от нескольких переменных величин - ожи-даний, используемого подхода, точности в оценке главных движу-щих сил и т.д. Самая главная из них - качество отношений между психотерапевтом и клиентом. Во многих направлениях психотера-пии считается, что психотерапевт должен воздерживаться от оце-нок и безоговорочно принимать клиента, но сторонники директив-ной психотерапии полагают: нельзя ограничиваться только приня-тием клиента. В интересах дела следует использовать присущие клиенту ценности, убеждения, воспоминания и другие важные аспекты его системы взглядов. Включив в определение психотера-пии концепцию отношений психотерапевт-клиент, характеризую-щихся взаимной восприимчивостью, мы тем самым подчеркнули значение способности психотерапевта оказывать влияние на клиен-та, которое может идти либо на пользу последнему, либо во вред. Психотерапевт использует эти отношения не для того, чтобы на-вязать клиенту то, чему он отдает предпочтение сам, и не для того, чтобы дать ему понять, что клиент получит одобрение психотера-певта, если станет "более похожим на него". Нет, эти отношения психотерапевт использует для того, чтобы помочь клиенту открыть или развить способности (или реакции) по целому ряду измерений (как внутриличностных, так и межличностных) для достижения целей, совместно признанных обоими участниками отношений желательными и важными.
В центре нашего внимания не находится вопрос, почему кли-ент в результате своего развития стал таким, какой он есть. Мы не
381
пытаемся объяснять переживания клиента. Такие объяснения трак-туются как ненужные отклонения от основного направления дви-жения вперед, от прокладывания пути к желанной цели и опреде-ления конкретных шагов, необходимых для ее достижения. Мы, однако, не отказываемся от инсайта и не преуменьшаем его значе-ния. Но динамическими процессами и глубинными причинами трудностей, с которыми сталкивается клиент, можно заниматься на уровне бессознательного. Директивная психотерапия (включая гипнотерапию и эриксоновский подход) может с успехом приме-няться для работы с психодинамическими процессами, лежащими в основе проблем клиента, но ее отличие в том, что в данном слу-чае для этого нет необходимости обращаться к сознанию. Устра-нение дисфункциональных паттернов (мышления, чувств и пове-дения) и построение вместо них эффективных паттернов дает клиенту возможность осуществить желательные изменения. При этом клиент может сам решать, необходимо и желательно ли для него понимание на уровне сознания. Мы подчеркиваем, что воз-можность клиента делать выбор имеет для психотерапии первосте-пенное значение. Подбирая определенные психотерапевтические подходы, призванные облегчить изменение паттернов, психотера-певт руководствуется исключительно потребностями и способнос-тями клиента. Таким образом, наш подход является центрирован-ным на клиенте.
Психотерапия должна быть такой же многомерной, как и кли-енты, обращающиеся к ней. Одномерные интервенции не могут соответствовать системному характеру жизни человека; ведь он сам и его мир складываются из многочисленных компонентов. Так, например, интервенции могут одновременно изменить паттерны мышления, чувств и отношений с другими. Вызывание паттерно-образующих переживаний в гипнозе с помощью директив (конкрет-ных заданий), которые должны быть выполнены в реальной жиз-ни, относится к числу техник, наиболее часто применяемых в директивной психотерапии.
Самой желанной целью психотерапевтической работы с клиен-том является продуцирование лучшего из возможных в данных ус-ловиях выбора: наиболее адаптивного, дающего наибольший эффект и наибольшее удовлетворение. Чтобы добиться этого, клиент дол-жен развить в себе способность гибко реагировать на свои внутрен-ние потребности и требования жизни, поступающие извне.
382
Принятие директивной позиции терапевтом сопряжено с опре-деленным риском. Среди профессионалов в области психического здоровья существуют серьезные разногласия по вопросу о допусти-мости намеренных действий для того, чтобы повлиять на ход тера-пии. Именно по этому поводу чаще всего критикуют сторонников директивной психотерапии. Какую позицию должен занимать пси-хотерапевт: активно руководить ростом клиента или просто оказы-вать ему поддержку в то время, когда он ищет подходящее для себя направление движения? Критики часто утверждают: наш подход яв-ляется манипулятивным, клиенты рассматриваются не как челове-ческие существа, а как шахматные фигуры, передвигаемые на доске психотерапевтом. Критики утверждают также, что практика дирек-тивной психотерапии неэтична, поскольку клиент не получает пол-ной информации о причинах выбора стратегий психотерапевтиче-ской работы и ее ожидаемых результатов. (Тем самым исключается возможность получения согласия на терапию в условиях полной информированности.)
На самом же деле директивные подходы, если они применяют-ся адекватно, настолько соответствуют потребностям и возможно-стям клиента, что превосходят в этом отношении любой другой центрированный на клиенте подход. Мы постоянно требуем ува-жительного отношения к прирожденной целостности клиента. Та-кое отношение облегчает позитивные изменения. Именно клиен-ты выбирают направление работы или цели, и мы полностью принимаем системы взглядов клиентов. Более того, именно от кли-ента исходит контроль за тем, что делается и что не делается в пси-хотерапии, да и вообще почти за всеми аспектами психотерапии. Главное преимущество директивных техник заключается в научении на опыте - мы исходим из того, что наиболее успешно процесс на-учения происходит в условиях реальной жизни.
Другое преимущество - это доступ к базовым динамикам с по-мощью научения на опыте, а не благодаря инсайту. Такое науче-ние является более многомерным, и его результатом вряд ли ста-нет всего лишь понимание "умом". Критики часто неодобрительно отзываются о том, что мы ставим во главу угла решения и резуль-таты, а не процесс роста, но они упускают из виду, что рост пред-полагает прогрессивное развитие новых решений старых проблем. Быстро справляясь со стоящей перед ним задачей, клиент, просто
383
желающий как можно скорее почувствовать облегчение, получает подкрепление. После этого человек скорее примет внутренние обя-зательства по отношению к психотерапии, тем самым повышая ее долговременный эффект. Акцент на краткосрочной психотерапии также является большим преимуществом, но лишь в том случае, когда краткосрочная психотерапия уместна. К сожалению, психо-терапевты часто используют приемы краткосрочной психотерапии в тех случаях, когда показана длительная работа. Ясно, что было бы крайне неразумным использовать тактические приемы директив-ной психотерапии в тех случаях, когда личные качества клиента, его межличностные отношения и условия жизни исключают их эффективность.
Критики обвиняют сторонников директивной психотерапии в том, что в своей работе они стремятся следовать готовым рецептам, как если бы они готовили обед, руководствуясь поваренной кни-гой. Что же, этот упрек заслуживает внимания. В данном случае можно сделать следующий вывод: высокие уровни осознания необ-ходимы при рассмотрении показаний и противопоказаний. Общее правило: ту или иную стратегию просто не следует применять, если все возможные реакции клиента на нее потенциально не являются полезными для решения задач психотерапии.
Самое большое достоинство директивного подхода, возможно, заключается в том, что здесь подчеркивается активная роль клиен-тов в психотерапии. Клиенты не должны чувствовать себя беспо-мощными жертвами неизвестных сил и страдать, в то время как психотерапевт пассивно наблюдает и слушает.
Клиенты узнают, что они не больные люди, а просто люди, ограниченные в своих возможностях отсутствием осознания, более полной информации или выбора. Вопреки представлениям многих критиков, такой подход придает клиентам силы. Развитие позитив-ного потенциала для полноценного участия в психотерапии и в жизни - вот самая большая польза, которую клиенты могут наде-яться получить от психотерапии.
Майкл Д. Япко - клинический психолог, занимающийся час-тной практикой в Сан-Диего, Калифорния. Он является директо-ром Института Милтона Г. Эриксона в Сан-Диего. Во многих стра-
384
нах Япко проводит тренинга по гипнозу и директивному подходу в психотерапии. Степень доктора была ему присвоена в 1980 г. в Международном университете США. М. Япко является автором двух книг и многочисленных статей по краткосрочной психотера-пии; он редактор информационного бюллетеня, издаваемого Фон-дом Милтона Эриксона.
Джон О. Бирс
Психотерапия - это парадокс в отношениях людей: осуществ-ляемый в соответствии с соглашением процесс, в ходе которого один человек, профессиональный психотерапевт, намеренно ис-пользует свои знания и навыки общения в попытке вызвать изме-нения в другом человеке - клиенте. Другими словами, он пыта-ется сделать для этого индивида то, что может, сделать только сам индивид. В этой связи возникает вопрос, остающийся пока нере-шенным: в какой степени один человек может и должен быть от-ветственным за другого?
Парадокс, о котором шла речь выше, присущ всем направлениям психотерапии. В каждом из них психотерапевт пытается сделать то, что могут сделать для себя только сами клиенты. В поведенческих направлениях это достигается подкреплением, планируемым обо-ими участниками процесса. В межличностных направлениях пси-хотерапии происходит игра, в ходе которой (1) психотерапевт кор-ректно перекладывает бремя ответственности на клиента, но без лишних слов сам берется за осуществление желаемых изменений, используя свое влияние, проводя манипуляции, в то время как (2) клиент на словах принимает цель, которой являются изменения, но на деле использует большую часть своих ресурсов для того, что-бы предотвратить подобные изменения. Отношения переноса
385
нередко становятся орудием психотерапии, а межличностные гра-ницы настолько стираются, что становится трудно определить, кто что и для кого сделал и что на самом деле привело к изменениям или к неудаче в попытках их осуществить. Западная этика поддер-живает эту игру, поскольку предъявляет к психотерапевтам требо-вания двоякого рода: быть максимально эффективными и с полным уважением относиться к автономному статусу своих клиентов.
Подход, которому отдаю предпочтение я - стратегическая са-мопсихотерапия, - основывается на трех принципах: на умеренной интенсивности, строгом разделении ролей и четких границах, а также реорганизации контекста как средства изменений. На этот подход, как и на все виды психотерапии, также распространяется парадокс, о котором шла речь в определении, но разница в том, что здесь границы хорошо обозначены и неукоснительно соблюда-ются. Психотерапевт добивается максимального воздействия, от-крыто заявляя о своей неспособности изменить клиента и о своем нежелании даже пытаться это сделать. Он говорит, например: "Я не стал бы это делать даже в том случае, если бы мог, поскольку это нарушило бы ваше неотъемлемое право (которое вы имеете как автономная личность) принимать решения, касающиеся своей жизни, и нести ответственность за их последствия". Таким обра-зом, на клиента ложится бремя, связанное с выбором своего соб-ственного курса движения в аутотерапии, предусматривающей оп-ределение личностной идентичности, направленности и ценностей, а затем переопределение и изменение направленности дискордантных аспектов "Я". Все это делается в поисках в клиенте того са-мого центрального элемента, модификация которого приведет к глубоким и устойчивым изменениям на многих уровнях. Предот-вратить вредные последствия разрушительных действий самих кли-ентов может исключительно их ответственность. Она же служит непременным условием осмысленной терапии, исходной точкой пути к желаемому конечному результату. Психотерапевт выступает в роли катализатора или консультанта, но не в роли "того, кто делает". Независимые социальные системы выступают в качестве основных источников ресурсов в случае кризиса.
Если психотерапевт не пытается изменить клиента, то не суще-ствует ничего такого, чему бы клиент сопротивлялся. Следователь-но, проблема "изменяться или не изменяться" переносится с уровня психопатологии на уровень вполне законной жизненной дилеммы или на уровень выбора, которые могут служить материалом для истории или литературы высокого класса. Симптом в данном слу-
386
чае становится вполне законным навыком или умением, которым индивид, стремящийся в жизни к определенным целям, может пользоваться или не пользоваться. Итак, психотерапевт добивает-ся многого, не прилагая чрезмерных усилий, а клиент изменяется благодаря собственным стараниям.
Парадокс остается. Если мы предположим, что никаким дру-гим путем это изменение не произошло бы, значит, вызвал его все-таки психотерапевт в полном соответствии с законом причиннос-ти и ... с явным нарушением высказанного нами в начале и явно справедливого предположения, что только клиенты могут изменять сами себя. Это заставляет нас задуматься над важной проблемой, которая, вероятно, никогда не будет решена: "В какой степени человек ответственен за мысли, чувства, устремления и действия другого?"
Исследования в области гипноза дают три научных обоснования стратегической самотерапии. Во-первых, сознание и воля состав-ляют единый комплекс, следовательно, внутрипсихическая струк-тура действительно существует и может служить мишенью для ин-тервенции. Во-вторых, форма этой структуры изменяется вместе с психосоциальным контекстом, в котором она определяется. И наконец, с помощью различных стратегических подходов этим кон-текстом можно управлять. Реорганизация контекста является реципрокно осуществляемым обоими участниками психотерапии процес-сом установления контекста, предполагающего максимум здоровья и ответственности. Включая в себя формулировки, предложенные клиентом и психотерапевтом, а также самотерапию клиента, ре-организация контекста действительно изменяет форму интрапсихи-ческой структуры клиента до того, как будет осуществляться план, предусматривающий более специфическую психотерапевтическую работу. В стратегической самотерапии это непрерывный процесс.
Современные исследования свидетельствуют об эффективности, действенности и безопасности стратегической самотерапии. Успе-хи психотерапии в значительной мере зависят от степени активно-сти клиента в самопсихотерапии. Научные данные об удельном весе самотерапии в успешной психотерапии пока не получены. Сравне-ние интенсивной психодинамической психотерапии со стратегиче-
387
ской самотерапией показывает, что последняя имеет два важных преимущества. Речь идет об отношении эффективности к цене и безопасности. Даже в тех случаях, когда для психотерапевтических изменений требуется одно и то же время, стратегическая самотера-пия оказывается более экономичной в силу своей меньшей интен-сивности. Исключительно подходящей она оказалась для клиентов, склонных к регрессии (клиенты с пограничными состояниями и др.), поскольку позволяет избежать порочного круга регрессивной зависимости и отреагирования, так сильно мешающих интенсивной терапевтической работе. Следовательно, стратегическая самотера-пия может оказаться для этих клиентов столь же эффективной и значительно более безопасной.
Некоторые клиенты могут обладать качествами, необходимыми для самотерапии (способность к абстрактному мышлению, доста-точная мотивация, умение контролировать свое поведение), но, будучи деморализованными, они не в состоянии заниматься ею систематически без основательной поддержки извне. Если эти кли-енты обладают достаточными ресурсами для не столь экономично-го психотерапевтического подхода и не склонны к чрезмерной рег-рессии, то предпочтение следует отдать интенсивной терапии. Даже если на первый план выходит поддержка, а не изменение, то про-исходящий в результате конфликтный перенос может быть исполь-зован для того, чтобы помочь идентификации клиента и его осво-бождению от дезадаптивных выборов, сделанных им на начальном этапе жизни.
Еще один вопрос возникает в связи с клиентами, столь нарушен-ными, что они не могут сдерживать свои импульсы насилия и, следовательно, нуждаются в контроле извне. К счастью, эта про-блема встречается намного реже, чем обычно думают, и выступа-ет главным образом в случаях острых психозов, которые, как теперь считают, имеют главным образом биологическое происхождение. Стратегическая самотерапия, подобно интенсивной психотерапии, для данной категории клиентов просто не подходит.
Закон о защите психически больных - формализация этой про-блемы в русле Западного права - редко применяется для погранич-ных или диссоциативных клиентов, чьи насильственные действия произвольны и направленны, а способность к сдерживанию сохран-на. Для этой последней группы вопрос о безопасном использова-нии стратегической самотерапии является вопросом выбора клиента.
Каждая психотерапия в конечном счете является самопсихоте-рапией. Психотерапевт может играть роль объекта переноса, по-
388
ставщика информации или катализатора, но его главная задача за-ключается в том, чтобы помочь создать психосоциальный контекст, в котором клиент самоопределяется так, что вероятность самопси-хотерапии возрастает. Даже в том случае, когда структура клиента изменяется с самого начала, только сам клиент может быть ответ-ственен за свои действия. Парадокс остается.
Джон О. Бирс - профессор психиатрии в Орегонском универ-ситете наук о здоровье. Степень доктора медицины он получил в 1969 г. в Стэнфорде, изучал гипноз у Эрнеста Р. Хилгарда и кли-нический гипноз у Милтона Эриксона. Он входит в Совет дирек-торов Американской коллегии медицинского гипноза. Он автор трех книг и многочисленных статей, трижды лауреат присуждаемой Американским обществом клинического гипноза премии Милтона Эриксона за работы по гипнозу. Он живет в Портленде вместе с женой Клодеттой. В круг его интересов входят прогулки, занятия фотографией и сочинение музыки.
Beahrs, J. О. (1982). Unity and multiplicity: Multilevel consciousness of
self in hypno-sis, psychiatric disorder and mental health. New York: Brunner/Mazel.
Beahrs, J. 0. (1986). Limits of scientific psychiatry: The role of
uncertainty in mental health. New York: Brunner/Mazel.
Beahrs, J. 0. (1988). Spontaneous hypnosis in the forensic context.
Paper presented at the annual scientific meeting of the American Academy of
Psychiatry and the Law, San Francisco.
Beahrs, J. 0. (1990). Strategic self-therapy for personality disorders.
Submitted to Journal of Strategic and Systemic Therapies and presented
at annual scientific meeting, American Psychiatric Association, Montreal,
Canada.
Berne, E. (1966). Principles of group treatment. New York: Grove
Press.
Freud, S. (1966). In J. Strachey (Ed. and Trans.), Introductory
lectures on psycho-analysis. New York: Norton. (Original work published
1916).
Hilgard, E. R. (1977). Divided consciousness: Multiple controls in
human thought and action. New York: Wiley.
Rossi, E. (Ed.). (1980). The collected papers of Milton H. Erickson
on hypnosis. New York: Irvington.
Spanos, N. P. (1986). Hypnotic behavior: A social-psychological
interpretation of amnesia, analgesia, and "trance logic." Behavior
and Brain Science, 9, 449-502.
389
Дэниел Л. Араоз
Психотерапия имеет место, когда человек, столкнувшийся с какой-либо проблемой (клиент), получает помощь специалиста (психотерапевта). Следовательно, психотерапия, представляет со-бой запланированную психотерапевтом интерактивную деятель-ность, результатом которой оказывается процесс, приносящий пользу клиенту, стремящемуся решить свою субъективную пробле-му. В ходе центрированного на клиенте процесса используются преимущественно слова и активируется правое полушарие головного мозга клиента, который испытывает гипнотические переживания, ведущие к изменениям второго порядка. Это происходит в том слу-чае, когда психических ресурсов, какими обычно располагает кли-ент, оказывается недостаточно для решения его проблемы. Я стрем-люсь осуществлять изменения не столько за счет обращения к рациональному началу клиента или к внешнему (поведенческому) опыту, сколько путем его внутренних переживаний в гипнотичес-ком состоянии, обозначаемых испанским словом "vivencias".
Психотерапия складывается из четырех элементов: клиент, про-блема, психотерапевт и процесс. Клиент понимает, что психичес-ких ресурсов, которыми он обычно располагает, недостаточно для решения его проблемы. Тогда он ищет помощи специалиста - об-ращается для решения проблемы к психотерапии. Проблема - что-то такое в жизни клиента, что делает его несчастным и что этот человек хотел бы (по крайней мере, на уровне сознания) изменить. Психотерапевт - некто, получивший специальную подготовку, позволяющую ему заниматься сложными вопросами изменения человека. Для осуществления процесса целенаправленного измене-ния человека необходима специальная подготовка, как теоретичес-кая, так и практическая, поскольку клиенты, по определению, находятся в уязвимом состоянии, когда опасность получения эмо-циональной травмы повышена.
390
Задача психотерапии, следовательно, заключается в том, что-бы перейти от проблемы к решению. Средствами для достижения этой цели являются специальные интервенции психотерапевта, подобранные таким образом, чтобы помочь клиенту эффективно использовать свои внутренние ресурсы, до этого остававшиеся не-использованными. Особым видом интервенции является примене-ние новых техник гипноза, ведущих к внутренним изменениям.
Люди могут изменять свое поведение, не меняя при этом своих верований и убеждений (изменения первого порядка), или же из-менять свои установки, межличностные отношения (изменения второго порядка). Изменения первого порядка происходят под вли-янием принуждения, страха, желания получить что-то, но не в результате внутренней убежденности. Изменения второго порядка являются следствием vivencia. Это испанское слово означает "уни-кальное и всеохватывающее (телесно-психическое) внутреннее пе-реживание чего-либо (субъективно значимого); мышление, осуще-ствляемое правым полушарием головного мозга, гипнотическое по своей природе. Психотерапия, следовательно, представляет собой процесс, делающий возможным vivencia. Vivencia - это часть из-менений второго порядка, столь значительная, что без него изме-нения второго порядка невозможны ни в психотерапии, ни в обыч-ной жизни. Это всеохватывающее и уникальное внутреннее переживание имеет место, например, если мы влюбляемся, при-нимаем какую-то религию, проявляем героизм или необыкновен-ную щедрость.
Как же психотерапия делает возможными vivencia? Какие осо-бые интервенции в психотерапии я осуществляю для того, чтобы помочь людям внутренне измениться? Ответ указывает эвристичес-кая модель, основанная на двух главных чертах подхода, применяв-шегося Эриксоном. Он был в высшей степени центрирован на клиенте, с глубоким интересом и уважением относился к внутрен-нему, субъективному опыту клиента, а также много внимания уде-лял своей функции - помочь клиенту в переживании этого опыта. Он считал, что внутренние переживания, vivencia, являются глав-ным условием значимых изменений. Парадигма НВОК (наблюдать, вести, обсуждать, контролировать) служит путеводной нитью для психотерапевта, стремящегося работать эффективно, в соответствии с эриксоновскими принципами сфокусированности на клиенте и личностного переживания.
391
Первым шагом является внимательное наблюдение неосознавае-мого поведения клиента. Существуют три основные области, в которых ведется наблюдение: стиль речи, важные высказывания, соматика. Этим областям психотерапевт уделяет столько же вни-мания, сколько содержанию разговора. Стиль речи включает лю-бые слова, выражения или обороты речи, которые могут быть пе-реведены в ментальные образы. Если клиент говорит: "Я не могу больше это выносить", то, в соответствии с данной психотерапев-тической моделью, следует побуждать клиента войти в контакт с внутренними переживаниями, отражающими эти слова.
Другая важная область наблюдений - те значимые высказыва-ния, которые клиент делает в ходе разговора. В соответствии с парадигмой НВОК, мы не спешим спрашивать клиента, почему он сказал, например: "Я знаю, что должен это сделать". Мы обраща-емся сначала к субъективным переживаниям: просим клиента по-вторить про себя это высказывание и обращаем внимание на чув-ства и другую внутреннюю динамику, пробудившиеся в то время, когда эти слова звучат внутри клиента.
Последняя область наблюдений - соматика, включающая все виды невербального поведения в ходе обмена высказываниями. Фокусируя свое внимание на соматике, клиент устанавливает кон-такт с возможными неосознаваемыми значениями, мотивами, стра-хами, надеждами и другими чувствами.
Второй шаг представляет собой утилизацию психотерапевтом результатов наблюдений, для того чтобы облегчить гипноз. Это основной момент гипнотерапии, занимающий большую часть вре-мени. Третий шаг - обсуждение двух предшествовавших шагов. Здесь происходит интеграция опыта, полученного во время гипно-за, и интеллекта; функции правого и левого полушарий объединя-ются логическим, объективным, оценочным образом, осмыслен-ным для клиента. Заключительный шаг - контроль - служит для подтверждения того, что интеграция состоялась. Клиент как бы получает приглашение вернуться в гипнотическое состояние, для того чтобы проверить, положительно ли реагирует все его существо на решение, принятое во время обсуждения. Если внутренняя ре-акция положительна, то данная психотерапевтическая проблема решена. Если нет - психотерапевт вновь повторяет с клиентом все шаги НВОК до тех пор, пока проблема не будет решена.
392
Главное возражение, выдвигаемое против данного метода, за-ключается в том, что не все клиенты нуждаются в изменениях вто-рого порядка. Многие обращаются с просьбой помочь им решить поведенческие проблемы. Они желают, например, бросить курить или избавиться от лишнего веса. На это можно ответить, что пси-хотерапевт, используя те же самые приемы, строит свою работу в каждом случае в соответствии с диагнозом.
Научные исследования подтверждают эффективность предложен-ного мною подхода. Мейхенбаум, Барбер и другие исследователи представили данные, показывающие, что люди претерпевают внут-ренние изменения только в тех случаях, когда начинают восприни-мать себя иначе, когда им предоставляется возможность осуществить внутреннюю, субъективную переоценку самих себя. Подобные данные представили также Де Шазер и Вацлавик. Изменяться лю-дей заставляют не аргументы и не рассуждения, а восприятие са-мих себя изменившимися. Этот процесс хотя и не может быть на-зван гипнозом, но по своему характеру является гипнотическим, поскольку действует в обход логики, предоставляя людям уникаль-ную возможность вглядеться в самих себя ('in-sight').
Достоинство предлагаемой модели НВОК заключается в том, что она показывает психотерапевту последовательность действий, ко-торой легко придерживаться. При серьезном отношении к каждо-му проявлению динамики бессознательного клиента психотерапевт получает возможность вести его к внутренним переживаниям и, таким образом, к изменениям второго порядка.
Дэниел Л. Араоз - профессор консультирования в области пси-хического здоровья и директор Программы последипломной под-готовки специалистов по семейной терапии в университете Лонг-Айленда. Степень доктора педагогики он получил в 1969 г. в Колумбийском университете. Среди написанных им книг - "Гип-ноз и сексуальная терапия" (1982 г.), "Новый гипноз" (1985 г.) и "Новый гипноз в семейной терапии" (1988 г.). Он автор свыше пятидесяти научных статей и глав в книгах, член редакционных советов многих журналов, в том числе "Американского журнала
393
семейной терапии", основанного им в 1973 г. Он живет и работает в Молверне, штат Нью-Йорк.
Araoz, D. L., & Negley-Parker, Е. (1988). The new hypnosis in family therapy. New York:
Brunner/Mazel.
Araoz, D. L. (1985). The new hypnosis. New York:Brunner/Mazel.
Barber, T. X. (1985). Hypnosuggestive procedures as catalysts for
psychotherapies. In S. J. Lynn & J. P. Garske (Eds.), Contemporary
psychotherapies: Models and meth-ods. Columbus, OH: Merrill.
de Shazer, S. (1988). Clues. New York: Norton.
Fisch, R., Watziawik, P., Weakland, J. H., & Fisch, R. (1974). Change:
Princi-ples of problem formation and problem resolution. New York: Norton.
Meichenbaum, D. (1985). Cognitive-behavioral therapies. In S. J. Lynn
& J. P. Garske (Eds.), Contemporary psychotherapies: Models and methods.
Columbus OH-Merrill.
Watzlawick, P. (1978). The language of change. New York: Basic
Books.
Норма Баретта, Филип Ф. Баретта, Джозеф Бонджиовапни
Человек обращается к психотерапевту в тех случаях, когда по тем или иным причинам временно теряет доступ к своим ресурсам или оказывается не способен изменить свое поведение. Психотерапия, следовательно, становится процессом исцеления и обучения, а психотерапевт выполняет функцию ведущего, помогающего клиенту добиться таких состояний (или восстановить их), которые открывают доступ к ресурсам и тем самым делают возможными изменения. Психотерапевт выступает не только как сопереживающее, пользу-ющееся доверием лицо, но и как учитель, обучающий определен-ным навыкам на уровне сознания и сообщающий определенную информацию на уровне бессознательного, что дает возможность клиенту заменить свое неоптимальное поведение функциональным, полезным и адекватным. Задача психотерапии заключается не в том, чтобы заново создать индивида в полном соответствии с каким-
394
то совершенным образом, а в том, чтобы предоставить индивиду инструменты, необходимые для того, чтобы он заново создал само-го себя в соответствии со своим выбором.
Традиционная психотерапия представляет собой вербальную передачу или обмен высказываниями, для того чтобы объяснить не-функциональное поведение клиента посредством выявления ряда со-бытий в истории его жизни. Обращение к этим событиям на уров-не сознания может исправить, а может и не исправить нежелатель-ное поведение. Продолжительность психотерапии и ее успех могут оказаться весьма разными в зависимости от множества факторов. Не последнее место среди них принадлежит ресурсам психотерапевта и клиента (как эмоциональным, так и физическим). Ограничен-ность традиционной модели объясняется в первую очередь двумя ее особенностями: (1) важная информация собирается без учета той обработки, которой эта информация подверглась на бессознатель-ном уровне; (2) из всех сенсорных модальностей полным призна-нием пользуются лишь аудиальные.
Мы убеждены: для того чтобы психотерапия была как можно более всесторонней и практически целесообразной, она должна использовать все ресурсы психотерапевта и клиента, а для этого признать, что обмен ценной информацией осуществляется как на вербальном, так и на невербальном уровнях и обработка данной информации бессознательным является источником всех видов по-ведения, в то время как содержание самого события показывает всего лишь, как эти виды поведения были использованы в том или ином событии. Гипноз и нейролингвистика предлагают средства, благодаря которым психотерапия может быть всесторонней и прак-тически целесообразной. Не считайте ваши слова, а сделайте так, чтобы с вашими словами считались.
Нейролингвистическая модель требует, чтобы психотерапевт ис-пользовал невербальные, бессознательные поведенческие сигналы, поступающие от клиента. Они служат значительно более надежным источником информации, чем одна лишь вербализация, ибо язык ненадежен (в словаре "Random House Unabridged Dictionary" при-водится 172 значения слова "RUN"). Такая лингвистическая не-определенность может лишь сбивать с толку психотерапевта, исполь-зующего традиционный подход. С другой стороны, невербальные
395
сигналы могут быть восприняты и "откалиброваны" внимательным психотерапевтом и в результате станут надежным ориентиром при обращении к клиенту состоянии гипнотического транса. Это обес-печивает "точность попадания" в терапевтической работе, и пора-зительные изменения состояния пациента могут быть достигнуты за сравнительно короткое время. Поскольку внешнее поведение оп-ределяется внутренним состоянием, клиент открывает для себя возможность выбора и изменений.
Перефразирую Марка Аврелия: "Не от меня зависит, что пре-подносит мне внешнее окружение. Я могу лишь управлять моим восприятием происходящего. Здесь все зависит от меня".
Бессознательный разум часто продолжает управлять поведением, основанным на старой информации, которая может содержать, а может и не содержать здоровые, адекватные, полезные сигналы, полученные в детстве. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы привести в соответствие с новыми условиями и изменить воспринятые в детстве сигналы, мешающие функционированию в настоящее время. Например, двухлетнему ребенку было сказано:
"Ты не можешь переходить улицу". (Это полезная ложь, посколь-ку если ребенок умеет ходить, он может перейти улицу, хотя для него это сопряжено с риском.) Большинство детей в конце концов научаются благополучно переходить улицы, и сами приводят полу-ченную в детстве информацию в соответствие с новыми условиями. Но у некоторых это не получается. Такие люди в возрасте 32 лет приходят к психотерапевту, чтобы избавиться от агорафобии. Ком-петентный психотерапевт на уровне бессознательного приводит ста-рую информацию в соответствие с новыми условиями (или с помо-щью метафор, или используя состояние гипнотического транса), а затем учит клиента некоторым приемам вхождения в ресурсное со-стояние, чтобы добиться соответствия новым условиям.
А как обстоит дело с клиентами, оказывающими сопротивление? При работе по нашей системе таких клиентов не бывает, бывают лишь психотерапевты, не всегда умеющие проявить необходимую гибкость. Если психотерапевт способен изменять свою реакцию на клиента, всегда стремясь к экологичному решению, то проблема сопротивления не возникнет.
Гибкий психотерапевт настолько восприимчив и способен к твор-честву, что может заметить даже мельчайшие реакции клиента и научит его по-новому реагировать на старые стимулы, понимая, что использование доступных альтернатив поможет клиентам самим
396
начать и продолжить изменения, а также сделать выбор, позволя-ющий функционировать оптимально.
Одни лишь словесные дискуссии могут дать клиенту сведения о нефункциональном поведении и определенное понимание такого поведения - инсайт. Понимание само по себе может вызвать из-менения, но без сотрудничества бессознательного изменения вряд ли принесут успех и вряд ли окажутся устойчивыми. С помощью одних лишь недирективных разговоров невозможно добиться пол-ного и всеохватывающего понимания на сознательном и бессозна-тельном уровнях. Попытку понять поведение клиента таким спо-собом можно сравнить с попыткой понять балет, слушая музыку с закрытыми глазами и надев на ноги свинцовые башмаки. Поведе-ние - это изящный танец, движение в пространстве между созна-тельной и бессознательной психикой, когда жизнь предстает либо радостной, либо плачевной. Оно сложно. Оно циклично. Оно должно объединить в себе процессы и сознания, и бессознательно-го, с тем, чтобы клиент научился реагировать как единое целое.
Факт обращения к гипнозу и нейролингвистике свидетельству-ет о сложности ситуации, в которой находится человек, и в то же время подтверждает замечательные потенциальные возможности психики и духа. Некоторые сторонники традиционных методов открыто осуждают гипноз и нейролингвистику за их манипулятивный характер. Следует, однако, указать, что то же самое можно сказать о любом направлении психотерапии, поскольку сама при-рода психотерапии требует, чтобы отношения между клиентом и психотерапевтом представляли собой ряд стимулов и реакций на них. В книге "Язык изменений" Пол Вацлавик указывает: "Ни один человек не может не оказывать влияния на другого человека". Итак, манипулятивной является любая модель психотерапии. Воп-рос лишь в том, осуществляются ли в данном случае манипуляции в интересах клиента и при уважительном отношении к нему. Ясно, что там, где проявляется уважение и к сознательной, и к бессоз-нательной психике, подобный вопрос будет излишним.
Сила рассматриваемой модели - в ее способности быстро вызы-вать благоприятные изменения в состоянии сознания клиента с по-мощью процесса, происходящего в его бессознательном. При рас-смотрении поведения основным вопросом становится не "Почему?"
397
(на него всегда трудно ответить), а значительно более конкретные "Как?" и "Когда?". Поскольку наблюдение за бессознательными процессами дает дополнительную информацию, становится возмож-ной глобальная замена дисфункционального поведения функцио-нальным, что обеспечивает постоянный доступ к ресурсным состо-яниям и, тем самым, возможность решения не только той пробле-мы, с которой клиент обратился к психотерапевту, но и других проблем поведения. Клиент быстро овладевает умениями, находя-щими применение и за рамками психотерапии. Навыки, приобре-тенные в ходе научения, аккумулируются и генерализуются.
Авторы данной модели убеждены в том, что главная функция психотерапии заключается в таком руководстве изменениями, ко-торое должно осуществляться как можно более тактично, всесто-ронне и быстро. Поэтому психотерапевт в работе с клиентом точ-но определяет, какие изменения необходимы и что пациент может сделать, чтобы их вызвать. Мы стимулируем ресурсы клиента, приводим их в соответствие с новыми условиями, усиливаем и используем в работе, направленной на достижение желаемого со-стояния. Успешное поведение в одной области может быть пере-несено в другую область, где успехов не было. Клиенты научают-ся поддерживать самих себя, что важно для нового здорового роста, замены старого поведения, не приносившего успеха, новым и его закрепления. Мы побуждаем клиентов к воссозданию их собствен-ного мира в соответствии со сделанным ими самими выбором, что исключает навязывание чего-либо со стороны. Используются все доступные средства для защиты экологии, что предотвращает со-противление и гарантирует успех.
Стратегии, которые не вели к успеху, заменяются стратегиями, обеспечивающими успех. Кроме того, мы учим клиентов более эффективному общению на сознательном и бессознательном уров-нях. В результате клиент приобретает способность лучше реагиро-вать на реальность и тем самым избегать искажения или "стирания" информации, поступающей к нему из окружающей среды. Клиент обретает большую силу в результате того, что процесс, происходя-щий в его бессознательном, становится его надежным союзником, к которому он всегда может обратиться. Наконец, восприятие ин-формации о том, что внутри нет врага, дает чувство безопасности.
Модель психотерапии, основанной на гипнозе и нейролингвистике, можно назвать элегантной, поскольку таланты самого па-циента используются в ней для перестройки его собственного мира. Это высшая форма уважения.
398
Норма Барретта - клинический психолог-консультант, специ-ализирующийся в использовании эриксоновских интервенций и техник нейро-лингвистического программирования в психотерапии. Степень доктора философии она получила в 1970 г. в университе-те Южной Калифорнии и с 1971 г. занимается частной практикой в Южной Калифорнии. Вместе со своим мужем, Филиппом Бар-ретта, за последние 16 лет она провела тренинга по эриксоновской гипнотерапии и нейро-лингвистическому программированию для тысяч специалистов. В свое время ей самой посчастливилось учиться у Милтона Эриксона. Она является членом Американской психологической ассоциации, Ассоциации гуманистической пси-хологии и Международного совета психологов.
Филипп Ф. Барретта занимается частной практикой как семей-ный терапевт. Степень магистра он получил в 1972 г. в универси-тете штата Калифорния (Лонг Бич) и в последние 16 лет вместе со своей женой, Нормой Барретта, проводит во многих странах мира тренинговые программы для специалистов. Эти тренинга посвяще-ны техникам эриксоновской гипнотерапии и использованию ней-ро-лингвистического программирования в психотерапии. Он очень благодарен судьбе за то, что мог учиться у Милтона Эриксона.
Джозеф А. Бонджиованни получил степень магистра в 1987 г. в Лос-Анджелесе и в настоящее время работает над докторской диссертацией в Профессиональной школе психологических иссле-дований в Сан-Диего, Калифорния. Он получил подготовку в нейро-лингвистическом программировании под руководством Джона Гриндера. В настоящее время его более всего интересуют пробле-мы работы с детьми и депрессия в детском возрасте.
Andreas, S., & Andreas, С. (1987). Change your mind
and keep the change. Moab, UT: Real People Press.
Bandler, R., Andreas, S., &Andreas, C. (Eds.). (1985). Using your
brain for a change. Moab, LIT: Real People Press.
Bandler, R., & Grinder, J. (1975). The structure of magic: Vol.
I. A book about lan-guage and therapy. Palo Alto, CA: Science and Behavior
Books.
Bandler, R., & Grinder, J. (1976). The structure of magic: Vol.
2. A book about com-munication and change. Palo Alto, CA: Science and
Behavior Books.
Bandler, R., & Grinder, J. (1979). Frogs into princes'.
Neurolinguistic programming. Moab, UT: Real People Press.
399
DeLozier,
J., & Grinder, J. (1987). Turtles all the way down: Prerequisites to
person-al genius. Bonnie Doon, CA: Grinder, DeLozier & Associates.
Dilts,
R., Grinder, J., Bandler, R., & DeLozier, J. (1980). Neurolinguistic pro-gramming:
Vol. 1. The study of the structure of subjective experience. Cupertino, CA:
Meta Publications.
Erickson,
M., & Rossi, E. (1979). Hypnotherapy: An exploratory casebook. New
York:
Irvington.
Haley,
J. (Ed.). (1967). Advanced techniques of hypnosis and therapy: Selected
papers of Milton Erickson, M.D. New York: Grune & Stratton.
Haley,
J. (1973). Uncommon therapy. New York: Norton.
Heller,
S., & Steele, T. (1987). Monsters and magical sticks, there's no such
thing as hypnosis? Phoenix, AZ: Falcon Press.
Laborde,
G. Z. (1983). Influencing with integrity: Management skills for communica-tion
and negotiation. Palo Alto, CA: Syntony Publishing.
Laborde,
G. Z. (1988). Fine tune your brain: When everything's going right and what
to do when it isn 't. Palo Alto, CA: Syntony Publishing.
Watzlawick,
P. (1978). The language of change. New York: Basic Books.
Дэвид Гордон
Личностный мир представляет собой конструкцию, состоящую из элементов (убеждений), удерживаемых на месте с помощью зна-чимых в истории жизни индивида событий, называемых также ре-ферентным опытом.
Психотерапия - это процесс, в ходе которого индивид испыты-вает новый референтный опыт, обычно изменяющий его убежде-ния. Успех того или иного психотерапевтического подхода зависит от того, насколько подходящими для данного клиента окажутся референтные переживания, референтный опыт, предлагаемые этим подходом, и насколько эффективными будут техники, предназна-ченные для того, чтобы вызвать референтный опыт.
Отправной точкой развития психотерапевтического направления, основанного на моделировании, явилось убеждение, что "карта - это не территория", получившее доказательство прежде всего в
400
работах Александра Корзыбского. Согласно этой исходной предпо-сылке (на которой эксплицитно строится нейро-лингвистическое программирование и, я полагаю, также работа Милтона Эриксона), реальный мир существует, но познать этот мир мы можем только в субъективных переживаниях. Ваше переживание мира проходит не только через такой фильтр, каким является физиоло-гическая необъективность ваших органов чувств, но также через пласты лингвистических различий, культурных ценностей и лично-стных убеждений. Все эти фильтры вместе взятые и определяют вашу карту. В терминах субъективного опыта, ваша карта являет-ся вашей территорией. Измените карту - и вы измените ваш мир.
Наши индивидуальные карты в основном состоят из наших убеж-дений о том, кто мы, как функционируем, что представляет со-бой мир, как он устроен и т.д. Психотерапевтические изменения, коррективные или эволюционные, являются функцией изменения убеждений (например, вы приходите к убеждению, что можете управлять своим аппетитом или являетесь достойным человеком). Каждый вид психотерапии "работает" за счет того, что создает для клиента возможности (а в некоторых случаях - необходимость) изменить убеждения. (Даже поведенческие подходы в конце кон-цов оказываются неэффективными, если не происходят соответству-ющие изменения в убеждениях, позволяющие сохранить происшед-шие изменения.)
Следовательно, ключ к изменениям лежит в изменениях убеж-дений. Те убеждения, которых вы придерживаетесь, являются ре-зультатом прежнего референтного опыта. Именно опыт меняет людей. Разговор о какой-либо проблеме будет совершенно беспо-лезным, если мы не создадим для клиента основанный на реаль-ном на опыте контекст, побуждающий его отказаться от старых убеждений или принять новые. Различные направления психоте-рапии отличаются друг от друга главным образом убеждениями, которые они стараются привить своим клиентам, а также исполь-зуемыми подходами и техниками. Подходы и техники психотера-певта формируют и определяют референтный опыт клиента, в то время как он проходит психотерапию. Большинство направлений психотерапии столь озабочены применением своих техник, что упус-кают из виду ту задачу, для решения которой данные техники пред-назначены: дать клиенту референтный опыт, подходящий для дан-ного индивида и в достаточной мере сильный, чтобы изменить его
401
представления. Для того чтобы соответствовать предъявляемым ему требованиям, психотерапевт должен сосредоточиться на карте клиента, а не на своей собственной карте. Для того чтобы посто-янно добиваться успеха, терапевтическое взаимодействие должно быть направлено на создание такого референтного опыта, который изменит карту клиента, а не пытаться вместить его в прокрустово ложе техники.
Большинство моих критических замечаний относительно моде-лирования как основы психотерапевтической интервенции касает-ся психотерапевтов, использующих этот подход, а не его воздей-ствия на клиентов. Поскольку подход не ориентирован на технику, то его успех зависит в основном от психотерапевта, чьи когнитив-ные и поведенческие умения заменяют стандартные техники. Са-мый главный из этих когнитивных видов поведения - "снятие мер-ки", или паттернинг - способность разглядеть присущие данному человеку паттерны поведения, вербального выражения и процес-сов мышления. Эти паттерны составляют основу создания модели клиента в его мире, а именно такую модель должен изменить пси-хотерапевт. Научиться паттернингу непросто. Те, кто уже умеют это делать, становятся сторонниками данного направления психо-терапии. Тех, кто это делать не умеет, моделирование озадачива-ет. И если они хотят освоить этот подход, им придется проделать большую работу. А это требует такой увлеченности и таких усилий, которые для большинства людей оказываются чрезмерными (и, возможно, ненужными). Одно из преимуществ психотерапевтичес-кой работы на уровне паттернов заключается в том, что она созда-ет ситуацию ничем не ограниченного научения. Каждый новый клиент учит вас чему-то новому, добавляет свои краски в разнооб-разную палитру субъективного опыта человека, а не дает всего лишь дополнительные примеры уже известных проблем.
Есть в природе этого подхода нечто такое, что лучше всего можно выразить словами: "Научи меня, как быть тобою". И это обраще-ние не клиента, а психотерапевта. Первоначально психотерапевт выступает в роли учащегося. Задача заключается в том, чтобы по-нять, как клиент создает свой субъективный мир. После того как
402
такое понимание достигнуто, психотерапевт может перейти к ин-тервенциям на этом уровне. Подход труден для психотерапевтов, полагающих, что они немедленно должны проводить интервенции, и для тех, кто убежден в существовании "правильных" способов мышления и поведения. Такой психотерапевт, выслушав рассказ клиента о проблеме, сразу же будет "знать", в каких изменениях тот нуждается и, соответственно, начнет стремиться осуществить эти изменения. Сильная же сторона модельного подхода заключа-ется в признании того, что два человека могут испытывать одну и ту же проблему, но когнитивные паттерны, стоящие за этой про-блемой, будут у них различны.
Следует указать на опасность, связанную с нашим подходом. Она заключается в очень большой личной ответственности челове-ка за свои опыт и поведение, что является следствием известного положения: "Карта- это не территория". Эмоции, поведение, навыки и убеждения - теперь уже не что-то такое, что происходит с вами, а то, что вы создаете (даже если делаете это не намерен-но). Для многих людей сам факт, что они могут изменить свои переживания и поведение, становится указанием на то, что они должны осуществить такие изменения, и возлагает на них тяжелую ношу бесконечных оценок самих себя и манипулирования собой. Для других же способность выбирать остается просто тем, чем она является - свободой выбора.
Дэвид Гордон - частнопрактикующий психотерапевт в Оклен-де, штат Калифорния. Магистерскую степень он получил в 1978 г. в колледже Лоун Маунт (Сан-Франциско). Д. Гордон один из ос-новоположников нейро-лингвистического программирования. С самого начала развития этого направления он тесно сотрудничал с Ричардом Бэндлером и Джоном Гриндером; проводил тренинги по НЛП в различных районах США. В последние несколько лет он изучает возможности НЛП как основы для моделирования опыта и поведения человека. Гордон является автором пяти книг, посвя-щенных НЛП, метафорам, эриксоновским терапевтическим интер-венциям и структуре опыта, а также множества статей, научных работ и киносценариев.
403
Handler, R., & Grinder, J. (1975). The structure of magic
(Vol. 1). Palo Alto, CA: Science and Behavior Books.
Cameron-Bandler,
L. (1985). Solutions. San Rafael, CA: Future-Pace.
Cameron-Bandler,
L., Gordon, D., & LeBeau, M. (1985). The EMPRINT meth-od: A guide to
reproducing competence. San Rafael, CA: Future Pace.
Cameron-Bandler,
L., & LeBeau, M. (1986). The emotional hostage. San Rafael, CA:
Future Pace.
Gordon,
D., & Meyers-Anderson, M. (1981). Phoenix: Therapeutic patterns of
Mil-Ion H. Erickson. Cupertino, CA: Meta Publications.
Korzybski,
A. (1958). Science and sanity. Lakeville, CT: The International
Non-Aristotelian Library Publishing Company.
Хелен Г. Уоткинс, Джон Г. Уоткинс
Психотерапия - это целенаправленное взаимодействие между двумя людьми, один из которых (клиент), ищет помощи у другого (психотерапевта). Клиенты страдают от тех или иных нарушений или болезненных симптомов, нарушающих комфорт или мешающих их социальной адаптации к среде, в которой они живут. Они вступа-ют в межличностное взаимодействие с психотерапевтом, получив-шим профессиональную подготовку и знания, поскольку полага-ются на его помощь.
Сущность психотерапии составляют отношения между двумя уча-стниками данного процесса. Важное значение имеют понимание психотерапевтом психологии и его технические навыки. Каждый психотерапевт работает в рамках определенной системы (психоана-литической, поведенческой, когнитивной или гуманистической), определяющей его понимание человеческой природы и ее несовер-шенства. В соответствии с этой системой психотерапевт прибегает к различным процедурам или взаимодействиям, чтобы помочь кли-енту избавиться от симптомов, улучшить его адаптацию к окруже-нию и способствовать укреплению отношений с другими. Процеду-ры могут носить характер активных интервенций или же быть настолько центрированными на клиенте, что последний ведет и контролирует психотерапию. Не существует таких процедур, кото-
405
рые помогали бы всем клиентам, но тесные, интерактивные отно-шения между клиентом и психотерапевтом способствуют лучшему пониманию существующих нарушений и облегчают их исправление.
Наш подход предусматривает использование широкого арсенала средств (психоаналитических, когнитивных, поведенческих или за-имствованных из гуманистической психологии), часто применяемых в сочетании с гипнозом. Мы понимаем гипноз как опыт интенсивных межличностных отношений, дающий доступ к закрытым (бессозна-тельным) уровням функционирования личности. В состоянии гип-ноза клиенты часто могут вспомнить важные (и забытые) события жизни, высвободить связанные или диссоциированные аффекты и действовать в соответствии с конструктивными внушениями.
В нашем представлении структура личности представляет собой множественность, организованную в различные паттерны эго-состояний. Эго-состояние мы понимаем как совокупность различных видов поведения и опыта, связанных некоторыми общими принци-пами и отделенных от других подобных образований более или менее прозрачными границами. В состояниях, определяемых преимуще-ственно настроениями, эти границы бывают прозрачными, в случае же множественной личности они жестки и непроницаемы, что ограничивает или почти исключает общение между подобными об-разованиями. Таким образом, проницаемость границ образует кон-тинуум. Существует множество градаций между настроениями на одном конце континуума и подлинными, открыто множественны-ми личностями - на другом.
С помощью гипноза это-состояния могут быть активизированы, а внутриличностные конфликты между ними - выявлены и устране-ны. В психотерапии эго-состояний техники групповой и семейной психотерапии используются для разрешения конфликтов между раз-личными эго-состояниями, образующими в индивиде своего рода "семью".
Гипноалитические процедуры психотерапии эго-состояний, если они используются в тесной межличностной связи с психотерапев-тическим "Я" резонирующего психотерапевта, ведут к улучшению общего состояния большинства клиентов.
Хелен Г. Уоткинс - психолог, состоящий в штате Консультаци-онного центра университета Монтаны. Магистерскую степень по психологии она получила в университете Монтаны. X. Уоткинс
406
является автором или соавтором более чем тридцати пяти публика-ций, членом Общества клинического и экспериментального гипно-за. Самостоятельно и совместно со своим мужем Джоном Г. Уоткинсом она проводила многочисленные тренинга и семинары для тех, кто совершенствуется в гипнотерапии. Работала в Международ-ном университете последипломного образования в Швейцарии, в технологическом институте Флориды и университете Монтаны.
Джон Г. Уоткинс - президент Общества клинического и экспе-риментального гипноза, Американского совета психологического гипноза и Международного общества гипноза. Степень доктора психологии он получил в университете Колумбии. Будучи дипло-мированным психоаналитиком, Уоткинс написал шесть книг и более ста статей по психотерапии, клиническому гипнозу, теори-ям личности, психологическому тестированию, судебной психоло-гии и психотерапии эго-состояний. Вместе со своей женой Хелен Г. Уоткинс он читал лекции и проводил семинары во многих уни-верситетах, медицинских школах, больницах в США, Европе, Южной Африке, Азии, Австралии и Новой Зеландии.
Watkins, J. G. (1978). The therapeutic self. New York: Human Sciences
Press.
Watkins, J. G., & Watkins, H. H. (1979). The theory and practice of
ego-state therapy. In H. Grayson (Ed.), Short Term Approaches to
Psychotherapy (pp. 176-220). New York: Human Sciences Press.
Watkins, J. G., & Watkins, H. H. (1981). Ego-state therapy. In R. J.
Corsini (Ed.), Handbook of innovative psychotherapy (pp.,252-270). New
York: Wiley.
Д. Корайдон Хеммонд
Интегративная гипнотерапия представляет собой особый вид психотерапии: гипноз используется в ней для того, чтобы сконцен-трировать внимание, облегчить восприятие идей и усилить мотива-цию. Этот многомерный, интегративный подход объединяет в себе методы многих гипнотических подходов. В нем используются пря-
407
мые, косвенные и ориентированные на инсайт техники изменения поведения, аффект, физиологические процессы, воображение, когнитивные процессы и внутренний диалог. Гипноз использует-ся для изучения функций бессознательного, объяснения факторов истории и утилизации бессознательных ресурсов. Развитие навы-ков самовнушения повышает возможности индивида и помогает ему лучше организовать свою деятельность.
Интегративная гипнотерапия является частью нового, набира-ющего силу движения, направленного на создание эклектической, всеобъемлющей психотерапии. Влияние на ее возникновение и развитие оказали такие новаторы как Торн, Лазарус, а в более позднее время Бойтлер, Прохаска, ДиКлементе, Норкросс, Хеммонд и Стенфилд. Интегративная гипнотерапия продолжает тради-цию, берущую начало от Милтона Эриксона, который отказывал-ся ограничивать свою деятельность рамками одной теоретической системы. Это следовало бы иметь в виду тем, кто пытается в пос-леднее время создать эриксоновскую теорию и ориентацию.
Интегративная гипнотерапия считает, что большинство проблем порождается множественными детерминантами, и указывает на необходимость принимать во внимание особенности личности кли-ента. В этом направлении психотерапии выбор используемых тех-ник осуществляется на основании показаний и противопоказаний, устанавливаемых эмпирическим путем и с помощью эксперимен-тальных оценок, а не исходя из теории. Интегративная гипноте-рапия многомерна: она уделяет внимание проблемному поведению, аффекту, сенсорно-физическим факторам, воображению, когни-тивным процессам, контексту, складывающемуся из межличност-ных отношений и окружения, а также медикаментам или биологи-ческим факторам. Все это вместе обозначается аббревиатурой "BASIC ID"*.
Многие гипнотерапевты используют ограниченный набор интер-венций. В интегративной гипнотерапии используется опыт психо-терапевтов, относящихся к различным направлениям: авторитарно-му (Крогер, Хартланд, Ла Скола, Эриксон); недирективному
*BASIC (основное) - сокращение, составленное из первых букв соответствую-щих английских слов: problematic behavior, affect,
sensory-physical factors, imagery, cognitions, interpersonal-environmental
context, and drugs or biological factors.
408
(Эриксон, Росси, Зейг, Томпсон, Япко, Гиллиган); пермиссивному (Дж. Барбер, Роджер, Сектер, Араоз); метафорическому (Эриксон, Лэнктон, Барретта, Розен, Баркер, Гордон); директив-но-структурному (Шпигель, Красильнек, Уэстер, Соскис, Вайценхоффер); аналитическому и ориентированному на инсайт (Чик, Лекрон, Вольберг, Уоткинс, Браун, Фромм, Эдельштайн, Даймонд, Сейкердоут, Райт, Барнетт, Меррей-Джобсис, Штайн);
поведенческому (Кларк, Джексон, Крогер, Фезлер, Денгроув, Лазарус, Котела); когнитивным (Лазарус, Эллис, Гулден); меди-тативным (Мирис, Бенсон, Борисенко); управляемого воображе-ния (Бреслер, Россмен, Шейкх, Корн, Ахсен, Шорр); аутоген-ного тренинга (Дженкс, Лютер, Шульц); эксперименталистскому (Хилгард, Эванс, Перри, Шихен, Линн, Орне); легкого транса (некоторые из последователей Эриксона); глубокого транса (Эрик-сон, Сейкердоут, Тарт, Уоткинс, Вольберг, Хартленд).
После установления психотерапевтического альянса в интегра-тивной гипнотерапии могут использоваться следующие стратегии и связанные с ними техники:
Бессознательное исследование и усиление инсайта (идеомоторное исследование, техника "внутреннего советника", направ-ленное воображение, гипнопроективные техники).
Изменение восприятия (постгипнотические внушения, рефрейминг, метафоры, укрепление Эго, техника идеала Эго, разрешение на транс, амнезия, переориентация времени, искажение времени).
Разрешение конфликта: межличностного (психотерапия эго-состояний и переговоры, альтернативное удовлетворение по-требности, техника слияния крайностей) и внутриличностного (возрастная регрессия и отреагирование, гипнодрама).
Отреагирование и благоприятствование эмоциональным про-цессам (возрастная регрессия, "аффективный мост", отреаги-рование, интенсификация аффекта).
Уменьшение и изменение аффекта (рефрейминг, рациональ-но-эмоциональные внушения, терпимость в отношении аффек-та, техники изменения условных рефлексов).
Контроль и стимулирование поведения (постгипнотическое внушение, моделирование ситуации в воображении и "репе-тиция" предстоящего события, движение по линии времени).
Физиологический контроль и физиологическая перестройка (анестезия, управление сосудодвигательными реакциями, гиперстезия).
409
Гипнотерапевтические стратегии и техники выбираются в соот-ветствии с потребностями клиента, особенностями его личности, склонностями, ожиданиями, способностью к диссоциации, отно-шением к гипнозу, количеством факторов BASIC ID, "задейство-ванных" в их проблеме, характером проблемы (является ли она ситуационной и острой или укоренившейся и хронической, явля-ется она привычкой или связана с различными этиологическими факторами и выполняет адаптационные функции). Упор делается на соответствии психотерапии индивидуальным особенностям клиен-та. Другим важным обстоятельством является уровень реактивного сопротивления: один клиент может стремиться контролировать свое состояние и будет сопротивляться любым попыткам оказать на него влияние, другой же станет ожидать внешнего контроля. Исходя из уровня реактивности, мы определяем, должен ли (и насколько) психотерапевт быть в своей работе недирективным, пермиссивным и использовать метафоры, или же наоборот - директивным, жест-ким и даже авторитарным. Для терапевта также важно знать, как воспринимает клиент гипноз. На этом основании психотерапевт определяет степень директивности или недирективности.
Исследования эффективности подхода не проводи-лись, не существует и надежных критериев показаний и противо-показаний, а также выбора техник в соответствии с особенностя-ми клиента. Так, например, большинство проведенных в последнее время исследований определенно показывает отсутствие различий в эффективности недирективного и пермиссивного подхода в срав-нении с директивным подходом и авторитарными внушениями. Но ведь эти интервенции осуществлялись без учета особенностей кли-ентов (их ожиданий, предпочтений, черт личности и уровня сопро-тивления). Таким образом, для выбора стратегий и техники все еще не используются четкие критерии, и выбор осуществляется на ос-новании эмпирических данных и клинического опыта. Психотера-пия все еще остается в значительной мере искусством, ее научное развитие находится пока в эмбриональной стадии. Должны быть обнародованы систематические и четко сформулированные крите-рии, которыми можно было бы воспользоваться при выборе стра-тегий и техник в работе с различными клиентами. Сейчас этот процесс происходит.
410
Клиницисты-новички будут чувствовать себя неуверенно, не имея в качестве руководства какого-либо направления психотера-пии, где принят ограниченный арсенал средств. Интегративная гипнотерапия требует разносторонней образованности, вниматель-ной оценки и тщательного планирования работы, а не просто при-лежного следования правилам. Гипнотерапия имеет ограничения, связанные не только с недостаточной предрасположенностью к гипнозу некоторых клиентов, но и главным образом как системная или средовая интервенция. Гипноз лучше всего сочетается с эклек-тической психотерапией, где используется широкий спектр средств.
Каждый гипнотерапевтический подход имеет своих приверженцев. Одни отдают предпочтение прямому внуше-нию, другие - косвенному, третьи - метафорам или гипнопроективным техникам. И каждый подход имеет свои слабые стороны и ограничения. Время для общей теории еще не наступило, и об изменениях, происходящих в нашей дисциплине, можно сказать следующее: приверженность тем или иным теориям сменяется при-знанием значения техник и эклектического подхода. Так, напри-мер, бихевиоризм за последние три десятилетия расширил свои границы, включив в себя когнитивные факторы, а рациональная психотерапия ассимилировала поведенческие методы и методы ра-боты с эмоциями. Слишком часто различные школы понимаются как соперничающие друг с другом, а не как дополняющие. И каж-дая школа полагает, что только она несет свет истины. Торн ска-зал, что приверженность одному-единственному направлению мож-но сравнить с приверженностью скрипке с одной струной, в то время как доступен широкий спектр инструментов.
Реальность требует от нас эклектического подхода как в гипно-терапии, так и в психотерапии. Вот почему от 30 до 54 процентов психотерапевтов считают себя эклектиками, а самые опытные пси-хотерапевты не соглашаются на ограничения, налагаемые той или иной теоретической системой. Таким образом, интеграционные процессы в гипнотерапии соответствуют интеграционным тенденци-ям в психотерапии вообще, что позволяет психотерапевтам прояв-лять большую гибкость и в большей мере соответствовать в своей работе потребностям и чертам личности своих клиентов при всем их многообразии. Использование лучших концепций эклектической психотерапии в специфических условиях гипнотерапии также позво-ляет гипнотерапии легче интегрироваться в широкое, эклектичес-кое направление психотерапии. Кроме того, некоторые исследова-
411
ния свидетельствуют о том, что отсутствие индивидуального подхода ведет к плачевным результатам, а результаты индивидуального под-хода в гипнозе - позитивные. Многие из тех, кто считает себя сторонниками индивидуального подхода в гипнозе, являются ими только на словах. Если вы используете в работе с каждым клиентом косвенные внушения, метафоры, прямые внушения или гипнопроективные техники, то это еще не индивидуализация. Много ценных методов может быть заимствовано из работ психотерапевтов, весь-ма отличающихся друг от друга.
Д. Корайдон Хеммонд - адъюнкт-профессор физической меди-цины и восстановления здоровья Медицинского университета в Солт-Лейк-Сити, где он ведет и частную практику. Степень док-тора философии Хеммонд получил в 1974 г. в университете штата Юта. Он является членом исполнительного комитета Американс-кого общества клинического гипноза. Более пяти лет он был глав-ным редактором бюллетеня этого Общества. Он проводит семина-ры и тренинги во многих городах США и Канады. На протяжение трех лет он был президентом Общества клинического гипноза штата Юта. Он написал четыре книги (в том числе "Как научиться кли-ническому гипнозу" и "Наведение гипноза и внушение"), одиннад-цать глав в книгах и свыше двух десятков статей в специальных жур-налах. Он также редактор-консультант и член редакционного совета "Монографий Эриксона". Хеммонд сертифицированный семейный терапевт и гипнотерапевт; он занимается также супервизией в об-ласти семейной терапии и терапии супружеских пар в штате Юта.
Beutler, L. Е. (1986). Systematic eclectic psychotherapy. In J. C. Norcross
(Ed.), Handbook of eclectic psychotherapy (pp. 94-131). New York:
Brunner/Mazel.
Hammond,
D. C. (1984). Myths about Erickson and Ericksonian hypnosis. Amer-ican
Journal of Clinical Hypnosis, 26, 236-245.
Hammond,
D. C. (1985). An instrument for utilizing client interests and individu-alizing
hypnosis. Ericksonian Monographs, 1, 111-126.
Hammond,
D. C. (1987). Manual for self-hypnosis. Des Plaines, IL: American
Society of Clinical Hypnosis.
Hammond,
D. C. (198Sa). Hypnotic induction and suggestion. Des Plaines, IL:
American Society of Clinical Hypnosis.
Hammond,
D. C. (1988b). Learning clinical hypnosis: An educational resources com-pendium.
Des Plaines, IL: American Society of Clinical Hypnosis.
412
Hammond,
D. С. (1988с). Will
the real Milton Erickson please stand up? Interna-tional Journal of Clinical
and Experimental Hypnosis, 26, 173-181.
Hammond,
D. C. (1990). Handbook of hypnotic suggestions and metaphors. New York:
Norton.
Hammond,
D. C., Hepworth, D. H., & Smith, V. G. (1977). Improving thera-peutic
communication. San Francisco: Jossey-Bass.
Hammond,
D. C., & Stanfield, K. (1977). Multidimensional psychotherapy. Cham-paign,
IL: Institute for Personality and Ability Testing.
Lazarus,
A. A. (1981). The practice of multimodal therapy. New York: McGraw-Hill.
Norcross,
1. C. (1986). Handbook of eclectic psychotherapy. New York:
Brunner/Mazel.
Norcross,
J. C., & Prochaska, J. 0. (1982). A national survey of clinical psychol-ogists:
Affiliations and orientations. Clinical Psychologist, 35(3), 4-6.
Smith,
D. S. (1982). Trends in counseling and psychotherapy. American Psycholo-gist,
37, 802-809.
Thorne,
F. C. (1967). Integrative psychology. Brandon, VT: Clinical Psychology
Publishing.
Мариан Каплан Шапиро
Психотерапия является процессом восстановления потерянного "Я". Мы не пытаемся получить определенный результат. Вместо этого мы стараемся создать место, где клиенты могли бы чувство-вать себя в безопасности и в "питающей", "взращивающей" обста-новке нашли бы то, что потеряли. Быть психотерапевтом - зна-чит иметь честь оказывать им помощь в таком поиске.
Человек - единственное из живых существ, физически не спо-собное в годовалом возрасте позаботиться о себе. И нет ни одного общества, в котором считалось бы, что ребенок может стать полно-стью самостоятельным, прежде чем пройдет как минимум еще один-надцать лет. И даже после этого, по крайней мере в западной куль-туре, еще в течение шести-двенадцати человек считается ребенком.
Я думаю о взрослых как о людях, которым удалось выжить несмот-ря ни на что. В процессе взросления их черты - и присущие всем
413
людям, и характерные только для данного индивида - то сдержива-ются в развитии, то стимулируются, а иногда их сознательно или бессознательно пытаются изменить по меркам, принятым в ближай-шем окружении или социальной среде человека. Дети - маленькие, взрослые - большие. Дети долгое время остаются зависимыми. Неудивительно, что они подчиняются, теряя при этом часть самих себя. Неудивительно и то, что, став родителями, они по тем же самым схемам растят новое поколение детей и передают им свой опыт.
Но я все же оптимистка и верю в то, что взрослые еще могут вос-полнить многие психологические потери, которые понесли в дет-стве. Я признаю (особенно в случаях серьезных травм), что невоз-можно просто убрать все источники страданий, полностью освободив человека от боли. Но в своей работе я исхожу из убеждения, что нет необходимости мириться с ущербностью жизни. Порочный круг, по которому передаются проблемы от родителей к детям, может быть разомкнут. Я видела впечатляющие результаты, которые свидетель-ствуют о том, что мои предположения отражают реальность.
Я прагматик, и мне представляется целесообразным руководство-ваться в работе следующей аксиомой: если возможно, отнесите про-блему к тому времени, когда она возникла. Будучи гипнотерапевтом и психологом, я разработала метод, который называю гипно-игровой психотерапией. Гипно-игровая психотерапия заключается в целенап-равленном использовании игровой психотерапии при работе со взрослыми, пребывающими в гипнотическом состоянии, во время которого они "переносятся" в соответствующий возраст (возрастная регрессия). Гипнотерапевты часто используют прием возрастной регрессии, в результате чего клиент чувствует то, что он чувствовал в соответствующем возрасте. Таким образом, клиент получает воз-можность проходить психотерапию в том возрасте, в котором возник-ла проблема, когда он еще не мог получить помощи. Эта работа может охватывать все периоды жизни клиента, вплоть до младенче-ства. И может быть ограничена определенными периодами, либо охватывать большой срок (как бывает в работе с характерологически-ми нарушениями).
Мало кто из психотерапевтов не согласится сегодня с утвержде-нием, что идеальным бывает такое развитие "Я", которое проис-ходит в соответствии с врожденными чертами индивида. Имеем ли
414
мы в условиях демократической культуры основания утверждать, что мы лучше других знаем, что следует делать, и становиться Генри Хиггинсами по отношению к компании податливых Элиз? Даже если бы у нас и были такие склонности - а кто из нас не пытался навя-зать клиенту "лучший" образ действий, - мы потерпим неудачу. Растение не станет собакой, даже если мы убеждены в том, что для него было бы лучше, если бы оно умело лаять!
Ни гипнотерапия в целом, ни гипно-игровая терапия в частно-сти, не являются подходящими для любых клиентов и для всех без исключения проблем. Некоторым людям подойдет медикаментоз-ное лечение. Я отношу себя к гуманистам, но категорически не согласна с теми, кто во имя гуманизма некритически отрицает все биологические интервенции. Для других больше подойдут методы биологической обратной связи, психоанализ, психодрама, группо-вая психотерапия, психодинамическая психотерапия. Существует множество подходов, и выбирать следует с учетом особенностей человека и его ситуации. Если бы. у меня была волшебная лампа Алладдина, то вот мое единственное желание: пусть наше отноше-ние будет непредвзятым. Будем считать, что знание теории позво-ляет нам всего лишь задавать новые вопросы. Благодаря этому мы сохраним способность к живому восприятию и сможем лучше по-могать тем, кто приходит к нам со своими проблемами.
Мариан Каплан Шапиро - практикующий психолог и гипнотерапевт в Лексингтоне, штат Массачусеттс. Она работает также в Массачусетсской Школе профессиональной психологии. Степень доктора педагогики она получила в 1978 г. в Гарвардском универ-ситете. М. Шапиро автор нескольких журнальных статей и вышед-шей в 1988 г. книги "Второе детство: гипно-игровая психотерапия".
Shapiro, М. К. (1988а). Hypno-play therapy with adults:
Theory, method, and practice. American Journal of Clinical Hypnosis, 31{1),
1-10.
Shapiro, М. К. (1988b). Second childhood: Hypno-play therapy with age-regressed
adults. New York: Norton.
Джеффри К. Зейг, В. Майкл Мьюнион
В заключительной главе мы попытаемся дать общее определе-ние психотерапии, которое соответствовало бы определению "на уровне семейства", приведенному в главе I; мы расширим таксо-номическую метафору, чтобы исследовать те экологические ниши, где сформировалась психотерапия, и вновь рассмотрим единицы анализа.
В главе I мы предложили определение психотерапии "на уров-не семейства", т.е. определение, не связаное с какой-либо одной теорией, а основанное на тех положениях, по которым между авто-рами настоящего сборника существует согласие. Это определение было предложено в качестве образца для сравнения определений, предлагаемых представителями различных подходов. В прошлом прилагались немалые усилия для того, чтобы дать плодотворное определение психотерапии, которое можно было бы применить ко всем ее легитимным вариантам. Вопрос "Психотерапия - что это?" был задан, в частности, Джеромом Франком в его вышедшей в 1961 г. книге "Убеждение и целительство":
"Поскольку практически все формы влияния, испытывае-мого человеком, могут воздействовать на его чувство благопо-лучия, определение психотерапии, неизбежно будет в какой-то степени произвольным. Мы будем рассматривать как психотерапию лишь формы влияния, характеризуемые следу-ющим: '
1. Имеется получивший подготовку, социально санкцио-нированный целитель, чьи целительские способности при-
416
знаются испытывающим страдание человеком и социальной группой, к которой этот человек относится, или же существен-ной частью этой группы.
2. Имеется испытывающий страдания человек, обращаю-щийся к целителю за помощью.
3. Происходит ограниченное количество встреч целителя с испытывающим страдания человеком, имеющих ту или иную структуру, в ходе которых целитель, часто прибегая к помощи той или иной группы, пытается осуществить определенные изменения в эмоциональном состоянии страдающего человека, в его установках и поведении. Все, кого интересуют результа-ты психотерапии, верят в то, что эти изменения помогут стра-дающему. Возможно применение физических и химических средств, но целительное воздействие оказывается в первую очередь с помощью слов, действий и ритуалов, участие в ко-торых совместно принимают испытывающий страдания, цели-тель и группа, если таковая имеется".
Джулиан Мельцофф и Мелвин Корнрич предложили следующее определение:
"Психотерапия означает квалифицированное и плановое применение техник, основанных на признанных принципах психологии, лицами, которые благодаря полученной подготов-ке и имеющемуся опыту способны понять эти принципы и применить данные техники, для того чтобы помочь людям изменить такие личностные характеристики, как чувства, при-нятая система ценностей, отношения и поведение, по оценкам психотерапевта, плохо соответствующие среде или индивиду".
Определение психотерапии, предложенное Жюлем Массерманом, цитируется в книге Гарри Гарнера "Психотерапия: сопостав-ление техник решения проблем":
"Психотерапия представляет собой оптимальное использо-вание под руководством врача всех допустимых с позиций этики средств, для того чтобы помочь клиенту понять, что его пре-жние невротические паттерны поведения, когда-то, возмож-но, и уместные, не являются больше ни необходимыми, ни полезными. В то же время задача заключается в том, чтобы с помощью субъективного анализа, прогрессии опыта и лич-
417
ного примера помочь клиенту понять, что имеются другие, более эффективные и творческие по своей природе пути, ко-торые оказываются также более приятными и полезными".
В вышедшей в 1977 г. книге "Техника психотерапии" Льюис Волберг приводит следующее определение:
"Психотерапия - это осуществляемое с помощью психоло-гических средств решение затрагивающих эмоциональную сфе-ру проблем, в ходе которого получивший соответствующую подготовку индивид целенаправленно устанавливает професси-ональные отношения с клиентом с целью (1) устранить, из-менить существующие симптомы или замедлить их развитие; (2) устранить нарушения в паттернах поведения и (3) способ-ствовать позитивному росту и развитию личности".
Волберг приводит также 36 других определений психотерапии, данных известными специалистами. Но все они вместе взятые мало что добавляют к концепции Волберга.
Все эти определения "на уровне рода" в скрытом виде подтвер-ждают одну основополагающую истину: любое определение, данное на основании общего представления о предмете, неизбежно явля-ется неоднозначным. Так, например, в определении Массермана подчеркивается значение "понимания". Но что, собственно гово-ря, это означает? Изменение установки, какое-то эмоциональное переживание или сочетание и того, и другого? Или еще один при-мер: определение, предложенное Франком, является неточным, оно в равной мере применимо как к шаману, так и к психотерапевту.
Недостаточная четкость определений объясняется еще одним обстоятельством: психотерапевты работают в условиях, благоприят-ствующих разнообразию подходов и увлечению их числа. На заре развития психотерапии единственным признанным подходом был психоанализ. После того как поведенческий и гуманистический подходы бросили вызов господству психоанализа и, добившись положительных результатов, получили признание, эксперты "дали зеленую улицу" развитию новых теорий и подходов. В результате с поразительной быстротой стали возникать новые направления пси-хотерапии, а это еще больше затруднило установление основных параметров психотерапии. Вот почему определения психотерапии "на уровне рода" будут становиться все более широкими и нечетки -
418
ми. На практическом же уровне распространение различных моде-лей психотерапии влечет за собой определенные последствия.
Сто с небольшим лет назад Фрейд начал проявлять интерес к психологическим аспектам медицины. С тех пор психотерапия за-няла многие ниши в окружающей человека среде. Такой экспан-сии можно ожидать на первой стадии развития в любой области. Ведь стремление к расселению в прежде необитаемых экологических нишах, даже в таких, которые кажутся враждебными, присуще всем видам животных и растений. Жизнь, например, существует в кра-терах вулканов, в глубинах океанов, куда не может проникнуть свет, рыбы живут в бесплодных водах Антарктики. И в нормальных, и в экстремальных ситуациях виды процветают до тех пор, пока их не вытесняют более сильные конкуренты: 99,9% всех существовавших когда-либо видов исчезли с лица Земли. Сегодня психотерапия имеет большую силу. Она продолжает распространяться, занимая многие ниши в социальной жизни человека. В своем росте психо-терапия почти не встречает препятствий, вот почему предлагаемые определения ее сущности остаются неудовлетворительными. Пси-хиатрия начала свое существование как неврологическая дисциплина и породила психотерапию. Затем психотерапия проникла в другие дисциплины, включая психологию, социальную работу и образо-вательный консалтинг. В самое последнее время психотерапия проникла в бизнес и даже в средства массовой информации. Кро-ме того, психотерапия захватила другие экологические ниши и сли-лась с совершенно отличными от нее дисциплинами, что привело, например, к созданию телесно-ориентированной психотерапии, музыкальной терапии и арт-терапии. Произошло слияние психо-терапии с разными школами философии, в первую очередь с экзи-стенциализмом и конструктивизмом. Психотерапия вторглась и в сферу духовности, создав здесь трансперсональные подходы. Изме-нились также требования к подготовке, они стали менее строгими. Некоторые специалисты проводят тренинга с парапрофессионалами и непрофессионалами, которые потом занимаются психотера-пией. Существует несметное количество групп самопомощи. Так маленькое зернышко дало росток, и вот уже психотерапия занимает ведущее место в той экосистеме, где сосредоточены профессии, представители которых оказывают людям помощь. Психотерапия
419
перестала быть чем-то неведомым, она стала признанной частью постындустриальной культуры.
Каковы же последствия такого роста в рамках социальной эко-системы? Чтобы ответить на этот вопрос, обратимся вновь к био-логии. Оказывается, что почти невозможно предвидеть последствия даже маленьких, на первый взгляд, изменений в экосистеме. Вот пример: в 1932 г. В Пуэрто-Рико состоялась конференция специа-листов по технологии производства сахара, на которой были вы-сказаны жалобы по поводу большого урона, наносимого сахарно-му тростнику в Австралии жучками-вредителями. Тогда в Милгрейв Ривер, в австралийском штате Квинсленд для борьбы с вредителя-ми были доставлены тростниковые жабы (Bufo marinus) родом с Гавайских островов. Жабы хорошо прижились: первоначально им отвели для проживания восемь мест, теперь они заселили свыше 40% территории Квинсленда. К сожалению, тростниковые жабы так и не стали борцами с вредителями. Зато они стали главными конку-рентами местных жаб, поскольку обладали некоторыми врожден-ными качествами, отсутствующими у туземных жаб. Местные жи-тели оценивают жаб по-разному: некоторым они нравятся, другие их ненавидят. Другой оборот приняла история с эвкалиптовыми деревьями, завезенными в Калифорнию из Австралии. Они, как известно, отличаются быстрым ростом, и их надеялись использо-вать для производства железнодорожных шпал, необходимых в связи с освоением Запада. Идея была хорошая, но древесина оказалась слишком мягкой, неподходящей для этих целей. Тем не менее не слышно, чтобы многие жаловались на дурные последствия распро-странения эвкалипта; он приносит людям пользу, и многие дума-ют, что это дерево всегда произрастало здесь, забывая о том, что оно было импортировано.
Психотерапия продолжает развиваться в экологических нишах помогающих отношений, с быстротой, внушающей тревогу, и трудно с какой-либо степенью достоверности оценить последствия подобного развития. И хотя во многих случаях "необычные" под-ходы оказались весьма полезными, мы считаем, что неукротимый рост числа направлений психотерапии не может не вызывать здо-рового скептицизма. Можно, например, сомневаться в ценности психотерапии по телефону, в телевизионных передачах и в неко-торых группах самопомощи. Остается надеяться, что в ходе свое-го развития психотерапия, занимая экологические ниши, не вы-теснит другие важные отношения между людьми, такие как
420
близкие отношения в семье и с друзьями. Будем надеяться, что не вытеснит она и священников.
Не меньшего внимания, чем те ниши, где мы распространи-лись, и которые нам еще предстоит занять, заслуживает и та сфе-ра реальности, которую мы делим с другими. Как указал, напри-мер, в своей статье Э. Лэйкин Филлипс, исследователи обнаружи-ли в психотерапии естественный феномен "износа": в статистически значимом количестве случаев психотерапия прекращается после определенного количества встреч клиента с психотерапевтом. Там, где психотерапия проводится в рамках государственной системы здравоохранения, подобные исследования могут быть использова-ны политиками и чиновниками для того, чтобы установить грани-цы продолжительности психотерапии, что (по крайней мере, в некоторых случаях) причинит ущерб людям, не соответствующим общим статистическим нормам. Даже в частном секторе существует весьма серьезная опасность, что лечение станет в определяться больше государственными директивами и политикой страховых компаний, чем нуждами клиента. (Обратите внимание на то, на-пример, какое изменение претерпели многие программы стационар-ного лечения лиц с зависимостями от химических препаратов. Те-перь лечение "завершается" через тридцать дней. Это как раз "по-толок" выплаты пособий, установленный недавно страховыми ком-паниями.) Если мы хотим, чтобы нам поверили, что устанавливать параметры лечения имеем право мы, профессионалы, а не полити-ки, страховые компании и прочие непрофессионалы, то нам сле-дует дать рациональное определение того, чем является психотера-пия. Перед нами стоит задача: предложить метаперспективу лично-сти и терапевтического вмешательства, которая включала бы в себя все, что мы на сегодняшний день знаем, и способствовала бы ро-сту и развитию нашей профессии. Мы не можем, однако, некри-тически принимать любой метод просто потому, что он новый и кажется перспективным. Возможно, это ограничит распростране-ние и вызовет определенное замедление роста. Если психотерапии не удастся ограничить себя, она может распространиться настоль-ко, что утратит свои границы и будет ассимилирована общей куль-турой. Вероятно, в этом не будет беды: психотерапия исчезнет, зато произойдет психологизация культуры, что в конце концов сделает отношения между людьми более гуманными. Что касается метаперспективы, то следует сказать об одном направлении современной психотерапии. По мере развития психотерапии все большее распро-странение получал эклектизм. Это устойчивая реакция на модели,
421
для которых характерна ориентация на какую-либо одну теорию, реакция на дух соревнования и ханжество. Согласно Норкроссу (1986 г.), результаты тридцати исследований показали, что в насто-ящее время от 30 до 40 процентов психотерапевтов отдают предпоч-тение эклектическому подходу. Он позволяет психотерапевту "иметь" несколько наборов "оптических стекол" и рассматривать клиента и процесс изменений под разными углами зрения. Весьма вероятно, что это обстоятельство окажет сильное влияние при со-здании метаперспективы.
Во введении к каждой главе дается определение единиц анали-за. Причем делается это на уровне дисциплины, т.е. того или иного направления психотерапии, а не на уровне модальности (вида) или отдельных психотерапевтов (подвидов). Проницательный читатель обнаружит, что некоторые психотерапевты используют элементы, отличающиеся от тех, что приводятся в разделе, посвященном дан-ной теории. В некоторых случаях может даже создаться впечатле-ние, что описываемый подход относится к совершению другому направлению психотерапии. Отметим, что за очень редкими исклю-чениями авторы представленных работ сами выбирали дисциплину (направление психотерапии), к которой, по их мнению, относит-ся статья. Явные расхождения между основными теоретическими положениями и подходами, описанными в некоторых случаях, свидетельствуют о том, что человек, однажды проникшись какой-либо теорией или учением, продолжает цепко держаться за них. Психотерапевт может измениться под влиянием опыта, полученного в процессе работы, но тем не менее будет по-прежнему отождест-влять себя с дисциплиной, положения которой когда-то усвоил.
Как уже отмечалось, единицы анализа, описанные в работах тех или иных авторов, часто существенно отступают от параметров, указанных в теоретических формулировках. Каждая из многочис-ленных и разнообразных теорий, описанных в этой книге, может оказаться ценной и посредством присущих ей единиц анализа обес-печит доступ к тем или иным аспектам личности клиента. Для каж-дого из нас характерны как осознаваемые, так и проходящие без участия сознания процессы. Мы все демонстрируем то или иное поведение, думаем, чувствуем, устанавливаем отношения с дру-гими и время от времени задумываемся о том месте, какое зани-
422
маем в космосе. Все это единицы анализа, различные грани чело-века. Психотерапевты, однако, часто проявляют скорее догматизм, чем гибкость, когда описывают то, что, по их мнению, является "правильными" характерными чертами клиентов.
Единицы анализа в психотерапии выбираются в соответствии с той или иной теорией и на практике дают возможность войти в мир клиента. Такой вещи, как психотерапевтический нейтралитет, не существует: у каждого из нас есть свои пристрастия. Теоретичес-кая ориентация психотерапевта служит "оптическим стеклом", благодаря которому он может понять поведение клиента. Но такая ориентация может также и ограничить восприятие клиента и про-блемы и стать препятствием на пути развития психотерапии. Если подобное происходит, значит, настало время убрать это "оптичес-кое стекло", поскольку психотерапевт перестал смотреть на клиен-та, а вместо этого сосредоточил внимание на "очках". Психотера-певт, столкнувшись с непреодолимым сопротивлением клиента, может заключить, что он более ориентирован на модель, чем на индивида, пришедшего на психотерапевтическую сессию. Важно избегать автоматической реакции на определенный набор симпто-мов, проявляющейся в виде одного и того же паттерна действий.
Эта книга посвящена перспективам психотерапии. Мы начали вводную главу с метафоры из области медицины, из которой сле-дует, что занимаемая индивидом позиция определяет понимание им проблемы и, соответственно, пути ее решения. Мы предложили модель, описывающую единицы анализа, в которых, по существу, проявляется взаимосвязь между "оптическими стеклами" (читай:
теориями) и позицией психотерапевта (его личные склонности к той или иной теории и интервенции). Понятие "единицы анализа" облегчает осмысление и понимание различных представлений о психотерапии, приведенных в этой книге. Хотя это понятие приме-няется только к определениям, данным на уровне видов и подви-дов, а определения на уровне родов и семейств должны даваться с использованием менее субъективных параметров, в действительно-сти же любое определение на любом уровне будет испытывать вли-яние занимаемой психотерапевтом позиции.
В представленных определениях и характеристиках заключается сильная сторона и смысл этой книги. В содержащихся в ней ста-
423
тьях читатель может различить единицы анализа, использованные авторами. Разнообразие представленных здесь подходов свидетель-ствует о широте распространения практики психотерапии в насто-ящее время. Сейчас сложились благоприятные условия для роста психотерапии и разнообразия ее форм. Почти любой подход, если только он не выходит за пределы этических норм и представляется эффективным, считается психотерапией.
Быстрое распространение психотерапии привело к тому, что она внедрилась в такие области, где раньше были представлены только профессионалы - непсихотерапевты (духовные лидеры, друзья, средства массовой информации). Мы привели примеры с тростни-ковой жабой, которая оказалась если и не вредным, то и не впол-не полезным животным, и с эвкалиптовым деревом, интегриро-ванным в экосистему Калифорнии без видимого вреда для нее. Составителей этого сборника и практикующих психотерапевтов интересует, какое влияние окажет развитие нашей профессии в долгосрочной перспективе - негативное или благоприятное? Совер-шенно очевидно, что если сама психотерапия не примет мер по сдерживанию такого развития, то влияние внешних сил - страхо-вых компаний и государственных постановлений - будет становить-ся все сильнее.
Рассматривая общие определения психотерапии, мы обнаружи-ли, что они или исключают из понятия "психотерапия" некоторые вполне законные ее варианты, устанавливая слишком строгие па-раметры, или же носят столь общий характер, что допускают прак-тики, не всегда соответствующие целям, этическим принципам и стандартам, принятым в психотерапевтическом сообществе. Воз-можно, что дать всеохватывающее определение психотерапии - задача неразрешимая.
Мы полагаем, что любой из подходов, описанных в этой кни-ге, может предложить что-нибудь ценное. Разнообразие предлага-емых дисциплин и модальностей в такой же степени отражает раз-нообразие стоящих за ними направлений философии или теорий, в какой и различия между психотерапевтами.
Об этом в ответ на наше предложение участвовать в сборнике написала ныне покойная Вирджиния Сатир:
"Психотерапия - это название, данное процессу, участие в котором принимает один или несколько человек (психотера-певты) и один или несколько человек (клиенты или пациен-
424
ты). Процесс осуществляется в связи с недостатками в функ-ционировании человеческого сообщества и цель его заключа-ется в том, чтобы вызвать положительные изменения.
При всем моем желании я не могу отнести себя ни к одной из перечисляемых вами категорий... Моя психотерапия вклю-чает элементы всех перечисленных вами направлений психо-терапии. Я думаю, что было бы важно прекратить подразде-лять психотерапию на различные школы и приглядеться к работе психотерапевтов в рамках этих школ. При таком под-ходе, возможно, окажется, что моя психотерапия отличается тем, что я концентрируюсь на развитии здоровья и считаю все симптомы препятствиями на пути к здоровью. Следовательно, моя работа направлена на улучшение здоровья, а здоровье, в свою очередь, устраняет эти препятствия".
Alexander, F. G., &
Selesnick, S. Т. (1966). History of
psychiatry: Evaluation of psychiatric thought and practice from prehistory to
the present. New York: Harper & Row.
Frank, J. D. (1973). Persuasion
and healing: A comparative study of psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins
University Press. (Original work published 1961).
Garner, H. (1970). Psychotherapy:
Confrontation problem solving technique. St. Louis, МО: W. H. Green.
Meltzoff, J., & Komreich,
M. (1970). Research in psychotherapy. New York: Atherton Press.
Noreross, J. C. (Ed.). (1986). Handbook
of eclectic psychotherapy. New York: Brunner/Mazel.
Wolberg, L. R. (1977). The
technique of psychotherapy (Pan 1, 3rd Ed.). New York: Grune
& Stratton.
Из бестиария- в музей. Предисловие Л. М. Кроля.....................................5
Предисловие составителей ............................................................................7
Благодарности ................................................................................................ 8
I. ПСИХОТЕРАПИЯ - ЧТО ЭТО? Джеффри К. Зейг, В. Майкл Мьюнион.......................................................... 9
II. ПСИХОДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ................................ 25
1. Обзор........................................................................................................ 29
Джадд Мармор
Развернутое определение психотерапии............................................... 29
Гарольд Г. Мосак
Кто в это уверует, будет иметь жизнь вечную..................................... 33
Джералд Элберт
Вспоминая забытое: психодинамический подход ............................... 38
Джозеф Кобос Межличностный психологический подход ..........................................40
2. Классические подходы ........................................................................... 43
Ричард Д. Чессик
Динамическая психотерапия ................................................................. 43
Мэри Энн Маттун
Юнгианская психотерапия .................................................................... 49
Ги Дж. Манастер
Психотерапия по Адлеру........................................................................ 54
Раймонд Дж Корсини Психотерапия по Адлеру........................................................................ 59
3. Психодинамические направления .........................................................63
Ричард К. Робертиелло
Динамически ориентированный интегративный подход.................... 63
Доналд Л. Натансон
Психотерапия, ориентированная на эмоции ...................................... 66
Роберт Дж. Лэнгс
Коммуникативный подход к психоанализу и психотерапии.............. 71
Ганс Г. Страпп Ограниченная во времени динамическая психотерапия..................... 73
426
Роберт У. Файрстоун
Психотерапия "голосов" ........................................................................ 77
Питер И. Сифниос
Краткосрочная психотерапия с использованием метода провоцирования тревоги........................................................................ 84
III. ГУМАНИСТИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИЕНЦИАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ............................ 88
1. Психотерапия, центрированная на клиенте ........................................ 90
Рут Сэнфорд Психотерапия, центрированная на клиенте........................................ 90
2. Экспериенциальные подходы ................................................................ 96
Томас П. Мэлон, Патрик Т. Мэлон
Экспериенциальная психотерапия........................................................ 96
Элвин Р. Марер
Экспериенциальная психотерапия...................................................... 101
Джеймс Р. Айберг Экспериенциальная психотерапия, центрированная на клиенте.... 105
3. Гештальтистские подходы .................................................................... 112
Мириам Польстер, Ирвин Польстер
Гештальт-терапия ................................................................................. 112
Эдвард У.Л. Смит Воплощенная гештальт-терапия.......................................................... 116
IV. ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ .......................................... 121
1. Эмпирическое мышление..................................................................... 123
Е. Лэйкин Филлипс
Система предоставления терапевтических услуг как основная детерминанта психотерапии......................................... 123
Джон Дж. Фереди
Биологическая обратная связь и аргументы в пользу чисто эмпирической валидизации ...................................................... 128
Пол М.Г. Эммелькамп Экспериментальный клинический подход......................................... 133
2. Практическое применение ................................................................... 138
Джозеф Р. Котела, Альберт Дж. Кирни
Скрытое обусловливание ..................................................................... 138
Томас Г. Стэмпфл
Имплозивная психотерапия: поведенческо-психодинамическая модель избегания как объяснительная модель в психотерапии ........ 143
Стивен С. Хайес Контекстуальная поведенческая психотерапия.................................. 148
427
V. КОГНИТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ................................................ 153
Альберт Эллис
Рационально-эмотивная психотерапия .............................................. 154
Кеннет Гач
Когнитивная психотерапия ................................................................. 159
Ричард Л. Уэсслер
Когнитивно-объясняющая психотерапия........................................... 162
Роберт А. Наймейер
Психотерапия личностных конструктов ............................................. 167
Майкл Дж. Махони Эволюционная когнитивная психотерапия........................................ 172
VI. НАПРАВЛЕНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ
ФИЛОСОФСКОЙ ОРИЕНТАЦИИ .................................................. 177
1. Подходы, ориентированные на культуру........................................... 179
Томас С. Зац
Миф о психотерапии ........................................................................... 179
Джефферсон М. Фиш
Социально-контекстуальная психотерапия........................................ 183
Стенли Криппнер Народное целительство........................................................................ 187
2. Личностный смысл ............................................................................... 194
Ролло Мэй
Экзистенциально-гуманистическая психотерапия ............................ 194
Джеймс Ф.Т.
Бъюдженталь
Экзистенциально-гуманистическая психотерапия ............................ 197
Стивен Т. де Берри
Гуманистический экзистенциализм.................................................... 201
Кейт Хоуллер
Экзистенциальная психотерапия......................................................... 205
Джордж С. Говард Нарративная психотерапия.................................................................. 207
3. Трансцендентные подходы................................................................... 210
Аллан Б. Чинен
Трансперсональная психотерапия....................................................... 210
Рональд Д. Лэйнг
Любовь к мудрости ............................................................................... 214
Дэвид Файнштейн Личная мифология: анализ, трансформация и реинтеграция ......... 217
VII. ЭКЛЕКТИЧЕСКАЯ И ИНТЕГРАТИВНАЯ
ПСИХОТЕРАПИЯ............................................................................. 223
1. Обзор...................................................................................................... 225
428
Джон К. Норкросс Эклектическо-интегративная психотерапия....................................... 225
2. Модели оценки...................................................................................... 228
Арнольд А. Лазарус
Мультимодальная психотерапия ......................................................... 228
Ларри Бойтлер Систематическая эклектическая психотерапия.................................. 232
3. Интегративные модели ......................................................................... 242
Пол Л. Уочтел Психотерапия: интегративно-психодинамический подход............... 242
4. Общие факторы ..................................................................................... 247
Сол Л. Гарфилд
Мультивариантная эклектическая психотерапия ............................... 247
Дэвид Л. Бластейн Эклектическое определение психотерапии:
эволюционный контекстуальный подход........................................... 251
Адам Блатнер Ролевая динамика ................................................................................. 256
VIII. СИСТЕМНАЯ И СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ ................................... 261
1. Общая семейная терапия...................................................................... 263
Карл А. Витакер
Символическая экспериенциальная психотерапия............................ 263
Джеймс Л. Фрамо
Межпоколенческая семейная терапия ................................................ 264
Джеральд Р. У икс Парадокс................................................................................................ 269
2. Стратегический и структурный подходы ............................................ 273
Пол Вацлавик
Психотерапия "как если бы"............................................................... 273
Ричард Фиш
Психотерапия решения проблем......................................................... 276
Маурицио Андольфи
Системная семейная терапия .............................................................. 281
Стив де Шазер
Краткосрочная психотерапия .............................................................. 284
Ева Липчик
Краткосрочная психотерапия, центрированная на решениях......... 289
Мичелин Рими-Стифенсон
Стратегическая и системная семейная терапия ......................... . 294
Джоэл С. Бергман Краткосрочная системная терапия.............................................. . 300
429
Г. Чарльз Фишман Структурная семейная терапия............................................................ 305
3. Терапия супружеских пар ..................................................................... 312
Эллин Бейдер, Питер Пирсон Эволюционный подход........................................................................ 312
4. Подходы, ориентированные на проблемы и техники....................... 317
Чарльз Р. Фигли
Семейная терапия для клиентов с посттравматическими
стрессовыми нарушениями.................................................................. 317
Рут Мак-Клендон, Лесли Б. Кадис
Психотерапия нового решения ........................................................... 321
Флоренс У. Каслоу
"Диаклектическая" психотерапия....................................................... 324
Фрэнк С. Питтмен III Психотерапия семейного кризиса....................................................... 328
IX. ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ..................................................... 333
1. Обзор...................................................................................................... 335
Сол Скидлинджер
Психодинамическая групповая психотерапия ................................... 335
Джон Г. Глэдфелтер Интегрированная психотерапия.......................................................... 340
2. Модальности.......................................................................................... 345
Зерка Т. Морено
Психодрама ........................................................................................... 345
Дэвид А. Киппер
Клиническая ролевая игра: психодраматическая психотерапия....... 347
Дэвид М. Рот Групповая когнитивно-межличностная терапия ............................... 351
X. ГИПНОТЕРАПИЯ И ЭРИКСОНОВСКАЯ ТЕРАПИЯ................... 356
1. Эриксоновские подходы....................................................................... 358
Эрнест Л. Росси
Психобиологическая психотерапия .................................................... 358
Стивен Р. Лэнктон
Эриксоновская стратегическая терапия.............................................. 365
Джеффри К. Зейг
Эриксоновская терапия........................................................................ 374
Майкл Д. Япко
Директивная психотерапия................................................................... 380
Джон О. Бирс
Стратегическая самотерапия................................................................ 385
430
Дэниел Л. Араоз
Новый гипноз ....................................................................................... 390
Норма Баретта, Филип Ф. Баретта, Джозеф Бонджиованни Психотерапия: понять, что мы можем выбрать................................ 394
Дэвид Гордон
Нейро-лингвистическое программирование ...................................... 400
2. Гипнотерапевтические подходы .......................................................... 405
Хелен Г. Уоткинс, Джон Г. Уоткинс
Психотерапия эго-состояний .............................................................. 405
Д. Корайдон Хеммонд
Интегративная гипнотерапия .............................................................. 407
Мариан Каплан Шапиро Гипно-игровая терапия ........................................................................ 413
XI. В ПОИСКАХ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ: ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ. Джеффри К. Зейг, В. Майкл Мьюнион...................................................... 416
ПСИХОТЕРАПИЯ - ЧТО ЭТО? Современные представления
Редакторы-составители Джеффри К. Зейг и В. Макл Мьюнион
Перевод с английского Л. С. Каганова
Научный редактор Т.С.Драбкина
Редактор А.Н. Печерская
Ответственная за выпуск И. В. Теткина
Компьютерная верстка С.М. Пчелинцев
Главный редактор и издатель серии Л.М. Кроль
Научный консультант серии Е.Л. Михайлова
Изд. лиц. ? 061747 Гигиенический сертификат ? 77.99.6.953.П.169.1.99. от 19.01.1999 г. Подписано в печать 29.12.1999 г. Формат 60х88/16 Гарнитура Тайме. Печать офсетная Усл. печ. л. 27. Уч.-изд. л. 21,5. Тираж 2000 экз.
Заказ ? 1564
М.: Независимая фирма
"Класс", 2000. - 432 с. 103104, Москва, а/я 85. E-mail: kroll@aha.ru Internet: http://www.igisp-klass.aha.ru
ISBN
1-55542-283-7 (USA) ISBN 5-86375-126-6 (РФ)
Отпечатано в типографии ППП "Типография "Наука" 121099,
Москва, Шубинский пер., 6.
Сканирование: Янко Слава
yanko_slava@yahoo.com | | http://www.chat.ru/~yankos/ya.html | Icq# 75088656